ДЫХАТЕЛЬНЫЕ И СМЕШАННЫЕ НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СЩСТОЯНИЯ. ПСЕВДО ДЫХАТЕЛЬНЫЙ АЛКАЛОЗ
363) Назовите простые нарушения кислотно-основного состояния.
? Простыми нарушениями кислотно-основного состояния считаются дыхательный ацидоз, дыхательный алкалоз, метаболический ацидоз и метаболический алкалоз.
364) Классифицируйте различные нарушения кислотно-основного равновесия. Объясните концепции изолированных и смешанных нарушений кислотно-основного состояния.
? Различные нарушения кислотно-основного состояния можно разделить на простые и смешанные. Простые нарушения характеризуются первичными или инициирующими расстройствами или дыхательного (газового) компонента (уровень РСОг), или метаболического компонента ([НСОз’]р плазмы), после чего возникают вторичные изменения другого компонента. Таким образом, первичные расстройства вместе с вторичными физиологическими реакциями составляют простое нарушение КОС. Термином "смешанные нарушения кислотно-основного состояния" обозначают одновременное наличие двух или более нарушений кислотно-основного равновесия.
Такое сочетание может включать два или больше простых (кардинальных) расстройств кислотно-основного состояния, два или больше объекта единственного простого нарушения, которые имеют различный патогенез или время появления, или комбинацию предыдущих двух форм. Вторичная или адаптационная реакция на простое нарушение кислотно-основного состояния не может считаться одним из компонентов смешанного нарушения.
365) Дайте определение понятий ацидемия и ацидоз, а также понятий алкалемия и алкалоз и противопоставьте значение каждой пары терминов.
? Ацидемия означает сниженный уровень pH (или увеличение [H+]) в крови. Ацидоз - патофизиологический процесс, характеризующийся первичным накоплением кислот или первичной потерей щелочей. Ацидоз обычно сочетается с ацидемией, однако этот процесс может сопровождаться нормальным pH крови или даже алкалемией (смешанное нарушение).
Алкалемия указывает на повышение pH (или снижение [H+]) в крови. Алкалоз - патофизиологический процесс, характеризующийся или первичной потерей кислот, или первичным накоплением щелочей. Алкалоз обычно сопровождается алкалемией, однако он может сочетаться с нормальным pH или даже ацидемией (смешанное нарушение).366) Укажите на примере, как правильно описать нарушение кислотно-основного состояния, при котором ненормальное PCO2 представляет собой вторичную реакцию.
? Рассмотрим следующие данные кислотно-основного состояния у больного с холерой: pH 7,15; ([H+] 71 нмоль/л); РСОг 18 мм рт.ст. и [НСОз']р 6 мэкв/л. Правильное заключение: метаболический ацидоз. Альтернативное заключение: метаболический ацидоз с ожидаемой дыхательной реакцией. Неправильное заключение: метаболический ацидоз с дыхательным алкалозом, а также метаболический ацидоз с вторичным дыхательным алкалозом, потому что дыхательная реакция (т.е. вторичная гипокапния) на метаболический ацидоз не может быть названа первичным нарушением кислотноосновного состояния (т.е. дыхательным алкалозом).
367) Какие нарушения кислотно-основного состояния являются дыхательными? Развиваются ли они обычно изолированно от других расстройств кислотно-основного статуса организма?
? Дыхательными нарушениями кислотно-основного состояния являются расстройства, которые инициируются изменениями напряжения двуокиси углерода в жидкостных средах организма. Однако очень часто нарушения кислоно-основного состояния метаболической природы добавляются к дыхательному ацидозу или алкалозу, эффективное лечение больного требует своевременного распознавания и устранения этих смешанных кислотно-основных нарушений.
368) Что такое псевдодыхательный алкалоз?
? Псевдодыхательный алкалоз характеризуется особым типом состояния газов крови, при котором отмечаются артериальные гипокапния и алкалемия в сочетании с венозными (и тканевыми) гиперкапнией и ацидемией. Следовательно, у больного с повышенными запасами двуокиси углерода в организме анализ газов только артериальной крови приведет к ошибочному диагнозу дыхательного алкалоза, или первичной гипокапнии (таким образом, правильный диагноз - дыхательный ацидоз).
Этот тип нарушений кислотно-основного состояния часто наблюдается у многих пациентов с тяжелой недостаточностью кровообращения.369) Как развивается псевдодыхательный алкалоз?
? В основе патогенеза этого нарушения лежит изолированное тяжелое падение сердечного выброса в сочетании с постоянной продукцией двуокиси углерода. Это приводит к снижению выделения углекислого газа, а также к пропорциональному увеличению артериовенозного различия по РСО2 просто из-за более длительного времени прохождения крови через ткани. В этих условиях к единице крови, проходящей через системные капилляры, двуокись углерода добавляется в количестве, превосходящем нормальное, что ведет к венозной гиперкапнии. В то же время двуокись углерода усиленно выводится из крови, проходящей через малый круг кровообращения, в результате увеличения отношения V/Q, создавая относительную артериальную гипокапнию.
370) Какие меры следует принять, чтобы исключить псевдодыхательный алкалоз?
? Чтобы исключить псевдодыхательный алкалоз у больного с недостаточностью кровообращения и артериальной гипокапнией, мониторинг газов крови должен охватывать исследование центральной венозной крови. Кроме того, измерение РСОг в конце выдоха (РетССЬ) помогает следующим образом распознать, является ли артериальная гипокапния компонентом псевдодыхательного алкалоза: при псевдодыхательном алкалозе происходит существенное снижение РетСС>2, потому что при этом состоянии сокращается выделение двуокиси углерода легкими.
371) Какие нарушения кислотно-основного состояния в клинической практике чаще всего могут быть связаны с острым и хроническим дыхательным ацидозом?
? Из смешанных нарушений кислотно-основного состояния в клинической практике чаще всего наблюдается метаболический ацидоз в сочетании с дыхательным ацидозом, а также расстройства, которые включают метаболический алкалоз в сочетании с дыхательным ацидозом. Кроме того, хроническая гиперкапния часто осложняется острым дыхательным ацидозом (острая гиперкапния).
372) Опишите характеристики смешанных нарушений, включающих дыхательный ацидоз и метаболический ацидоз.
? Комбинация дыхательного ацидоза и метаболического ацидоза обычно наблюдается у больных с остановкой сердечной деятельности и дыхания; при ХОБЛ, осложненной недостаточностью кровообращения или сепсисом; при тяжелом отеке легких; сочетании почечной и дыхательной недостаточности или диареи; или с почечным канальцевым ацидозом, осложненным параличом дыхательных мышц; и у пациентов с отравлением различными ядовитыми веществами и наркотиками. Дополнительное воздействие первичной гиперкапнии на кислотно-основное состояние плазмы, с одной стороны, дефицита бикарбоната - с другой вызывает глубокую ацидемию, которая требует быстрой терапии. Всякий раз, когда это возможно, лечение должно быть направлено на нормализацию обоих компонентов - и дыхательного, и метаболического. Если имеются показания, необходимо использовать и искусственную вентиляцию легких, и введение алкалинизирующих растворов.
373) Какое значение имеет сочетание метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза как смешанного нарушения кислотно-основного состояния?
? Первичная гипокапния часто сочетается с другими нарушениями кислотноосновного состояния. Дыхательный алкалоз вместе с метаболическим ацидозом - одно из наиболее тяжелых и относительно частых нарушений кислотно-основного состояния у тяжелобольных. У пациентов с сепсисом, особенно вызванным грамотрицательной флорой, может развиться дыхательный алкалоз плюс метаболический ацидоз, последний является результатом лактатацидоза или почечной недостаточности. Сочетание печеночной и почечной недостаточности представляет собой другую важную клиническую ситуацию, при которой может наблюдаться это смешанное нарушение кислотно-основного состояния. У больных с интоксикацией салицилатами, как было уже упомянуто, обычно развиваются метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз, что отражает воздействие салицилатов и на клеточный метаболизм (разобщение окислительного фосфорилирования), и на дыхание (возбуждение центральных хеморецепторов).
У больных, подвергающихся гв модиализу с использованием "ацетатной ванны" и высокоэффективных систем, может развиваться первичная гипокапния из-за быстрой диффузии двуокиси углерода в диализат, а также метаболический ацидоз. Последний обусловлен быстрым удалением бикарбоната диализатором, которое может осуществляться с большей скоростью, чем скорость пополнения щелочных запасов организма метаболическим преобразованием циркулирующего ацетата.374) Каковы главные причины лактатацидоза (молочнокислого ацидоза)? Опишите специфические причины лактатацидоза, который возникает в результате тканевой гипоксии.
? Наиболее важные причины лактатацидоза включают гипоксию тканей, нарушения обмена веществ, действие некоторых фармакологических агентов и токсинов, генетические дефекты. Приводящая к лактатацидозу тканевая гипоксия может быть результатом: 1) увеличенной потребности в кислороде, вызванной сепсисом, судорогами и чрезмерной мышечной активностью; 2) уменьшения перфузии тканей из-за низкого сердечного выброса или тяжелой недостаточности кровообращения; 3) снижения транспорта кислорода артериальной кровью из-за резко выраженной анемии, глубокой гипоксемии или блокады гемоглобина окисью углерода или другими токсинами.
375) Объясните изменения уровня лактата в крови при тяжелой гипоксемии (например, гипоксический лактатацидоз).
? Если оксигенация тканей становится неадекватной, начинается анаэробный метаболизм, и в клетках образуется лактат. Однако предсказать уровень лактата в крови затруднительно. В то время как увеличение лактата в крови может быть обусловлено гипоксией тканей, оно может быть также связано со снижением метаболизма лактата в печени, с усилением гликолиза в результате алкалемии, с усиленным сокращением мышц (например, при судорогах или ознобе) или с восстановлением перфузии в ранее гипоперфузированных тканях (явление "вымывания"). Повышение уровня лактата в крови не является ни специфичным, ни чувствительным признаком тканевой гипоксии.
Действительно, было показано, что уровень лактата в крови при гипоксемии редко значительно увеличивается, если отсутствует сопутствующее уменьшение печеночного кровотока или тяжелых нарушений функции печени.376) Дайте характеристику смешанного нарушения, включающего дыхательный ацидоз и метаболический алкалоз.
? Отклонение pH плазмы в щелочную сторону в противоположность ожидаемой ацидемии обычно наблюдается у больных с дыхательным ацидозом из-за нескольких осложняющих моментов. У больных с ХОБЛ очень часто развиваются гастрит, пептические язвы и желудочно-кишечные кровотечения из-за приема ксантинов и кортикостероидов, а также, возможно, в результате основного заболевания. Таким образом, у них весьма обычен метаболический алкалоз, возникающий в связи с применением всасывающихся антацидов или рвоты. Длительный прием кортикостероидов, воздействуя на почки, также может привести к истощению в организме калия и метаболическому алкалозу. Если у больного имеется cor pulmonale, врач часто назначает мочегонные средства для устранения задержки жидкости, а эти препараты вызывают метаболический алкалоз под воздействием нескольких механизмов. Так как калиевое истощение обычно и для пациентов с хроническим дыхательным ацидозом (из-за низкого поступления калия, лечения кортикостероидами и диуретиками), этот электролитный дисбаланс также является существенным звеном в патогенезе метаболического алкалоза. Быстрое снижение РаСОг искусственной вентиляцией легких или другими методами у больных с длительной гиперкапнией и вторичной гипербикарбонатемией может вызвать преходящую алкалемию. В отсутствие соответствующего анамнеза простое исследование газов крови иногда приводит к ошибочному диагнозу первичного метаболического алкалоза.
371) Выше мы обсудили алкалемию, которая может возникнуть сразу после снижения РСО2У больного с хронической гиперкапнией. Мы также рассматривали гиперкапнический метаболический алкалоз. Существуют ли другие важные причины метаболического алкалоза у пациентов с хроническим дыхательным ацидозом?
? Да. Имеются по крайней мере три основные причины, проанализированные более подробно в другом разделе данной книги, частого развития у этих больных метаболического алкалоза; во-первых, метаболический алкалоз может вызывать применение кортикостероидов для лечения заболевания дыхательных путей; во-вторых, при названном состоянии весьма распространены применение антацидов и рвота; в-третьих, задержка жидкости побуждает врача назначать мочегонные средства.
378) Какое значение имеет сочетание метаболического алкалоза и дыхательного алкалоза как смешанного нарушения кислотно-основного состояния?
? Другое серьезное смешанное нарушение кислотно-основного состояния представляет дыхательный алкалоз, возникающий в результате сопутствующего метаболического алкалоза. Сочетание двух первичных алкалемических расстройств может привести к чрезвычайно выраженному повышению pH крови. Увеличенная возбудимость ЦНС и миокарда при чрезмерной алкалемии - причина плохого прогноза этого состояния. У больных с печеночной недостаточностью обычно из-за рвоты и (среди других причин) применения мочегонных средств развивается метаболический алкалоз, который может сочетаться с хроническим дыхательным алкалозом, характерным для заболеваний печени. У пациентов с первичной гипокапнией другой этиологии, например при беременности, сердечной недостаточности или заболеваниях легких, может возникать это смешанное нарушение кислотно-основного состояния, если развивается метаболический алкалоз. Эффективная коррекция дыхательного алкалоза у больных, которым проводят искусственную вентиляцию легких, может быть достигнута путем изменения способа или параметров работы респиратора.
379) Дайте характеристику смешанных нарушений кислотно-основного состояния, при которых хроническая гиперкапния осложняется острой гиперкапнией.
? Эта клиническая картина обычно наблюдается у больных с тяжелой ХОБЛ, у которых развиваются интеркуррентные легочные инфекционные заболевания или сердечная недостаточность, а также у пациентов, которых лечат препаратами с седативным эффектом, чрезмерным применением кислорода или и тем, и другим способом. Эти пациенты иногда полностью приспосабливаются к определенному уровню РаСС>2, но РаССЬ продолжает повышаться из-за снижения альвеолярной вентиляции. Кислотно-основное состояние крови у этих больных занимает промежуточное положение между тем, которое типично для острого дыхательного ацидоза, и тем, которое характерно для хронического. Следует отметить, что кислотно-основное состояние, характерное для больных C хронической гиперкапнией, осложненной острым повышением РаСС>2, может наблюдаться: 1) у пациентов со стабильным уровнем гиперкапнии, у которых еще не наступила полная компенсаторная метаболическая реакция; 2) у больных с хронической гиперкапнией, у которых на этом фоне развивается небольшой или умеренный метаболический ацидоз; 3) у больных с метаболическим алкалозом, сочетающимся с острым дыхательным ацидозом. Терапия хронического дыхательного ацидоза, осложненного острым повышением РаСС>2, обсуждается ниже.