ЭМБОЛИЯ И ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

464) Каковы основные предрасполагающие факторы и условия для развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и легочной эмболии?

? Предрасполагающие факторы и условия для развития эмболии легочной артерии, являющейся результатом ТГВ, включают: 1) венозный застой (например, низкий сердечный выброс, недавняя операция, длительный постельный режим, неподвижность);

2) местное повреждение сосудистой интимы (например, травма, варикоз, тромбофлебит);

3) гиперкоагуляция (например, вследствие приема противозачаточных пилюль, беременности, рака, серповидно-клеточной болезни, эритремии, нарушения факторов свертывания крови).

465) Какие факторы создают риск развития легочной тромбоэмболии?

? Риск тромбоэмболии легочной артерии повышается при наличии следующих факторов: 1) преклонного возраста; 2) ожирения; 3) длительной иммобилизации; 4) беременности и послеродового периода; 5) операции и травмы нижних конечностей и тазовых органов; 6) ожогов; 7) ТГВ в анамнезе; 8) нарушения коагуляции (например, недостаточности антитромбина С); 9) злокачественных процессов; 10) правожелудочковой недостаточности; 11) приема эстрогенсодержащих препаратов; 12) длительной общей анестезии.

466) Как часто развивается легочная эмболия у больных с ТГВ? Насколько эффективно лечение этих двух состояний?

? Легочная эмболия развивается у 10% больных с ТГВ и 10% из них погибают. Эмболия легочной артерии возникает чаще, если ТГВ происходит в подколенной вене или более проксимальных венах по сравнению с более дистальными венами нижних конечностей. Поскольку распознается только 25% случаев легочной эмболии, об этом осложнении необходимо постоянно помнить при лечении больных с факторами, предрасполагающими к ТГВ (см. соответствующий вопрос). В целом пациенты с легочной эмболией и ТГВ хорошо поддаются лечению (см. соответствующий вопрос).

467) Каковы симптомы инфаркта легкого?

? Проявлениями инфаркта легкого могут быть невысокая лихорадка, кровохарканье и плевральные боли в грудной клетке.

468) Что показывает рентгенограмма грудной клетки у больных с эмболией легочной артерии?

? На рентгеновском снимке грудной клетки у больных с острой легочной эмболией патологических изменений обычно не находят, однако у небольшой группы больных могут быть обнаружены такие характерные изменения, как увеличение рентгенопрозрачности в некоторых областях (из-за отсутствующей перфузии крови), резкий "обрыв" сосуда и различия в диаметре сосудов между симметричными областями обоих легких. Эти изменения, если они есть могут быть обнаружены опытным клиницистом, иначе они останутся незамеченными.

469) Как ставится диагноз легочной эмболии?

? У больных с Tl В и подозрением на легочную эмболии нарушения регионарной перфузии в легком, приводящие к изменению отношений вентиляция - перфузия (Va/Q) могут быть выявлены при использовании радиоизотопных методов исследования. Другие данные, которые заставляют подозревать эмболию легочной артерии, - ненормалмш высокий альвеолярно-артериальный градиент по кислороду (Ра - аОг), гипокапния и гипоксемия (не всегда). Если упомянутые выше исследования не дают четкого ответа, может потребоваться ангиография легких. Последняя методика при условии селективного введения контрастного веществ под контролем сканирования обычно безопасна даже при наличии легочной гипертензии.

470) Какие процедуры можно использовать, чтобы поставить диагноз легочной тромбоэмболии ?

? Для диагностики острой легочной тромбоэмболии целесообразно . исследовать отношение вентиляция - перфузия легких (WQ) методом сканирования. Это неинвазивное исследование высокочувствительно, но неспецифично; кроме того, интерпретация результатов при наличии у пациентов заболевания легких затруднена. Наиболее надежным исследованием для выявления эмболии является ангиография легких - инвазивная процедура, которая все же не лишена риска.

471) Какие формы легочной эмболии, не являющиесярезулътатомпопадания в венозный кровоток сгустка крови (тромба), могут наблюдаться в клинике?

? Жировая эмболия и эмболия околоплодными водами - наиболее часто наблюдаемые клинические формы нетромботической легочной эмболии. Жировая эмболия развивается в пределах первых 48 ч после обширной травмы и переломов костей. Ее признаками являются одышка, гипоксемия, снижение числа тромбоцитов и петехии. Эмболия околоплодными водами - тяжелое осложнение беременности, вызванное попаданием амниотической жидкости в большой круг кровообращения. Последнее состояние может привести к синдрому ДВС и сосудистой недостаточности. Все формы легочной эмболии, тромботическая и нетромботическая, являются серьезной угрозой жизни.

472) Каковы диагностические тесты на ТГВ?

? Полезными неинвазивными тестами на тромбоз глубоких вен являются допплерография (с использованием ультразвука) и импедансная плетизмография. Однако золотой стандарт для диагностики Tl В - инвазивное рентгенологическое исследование, которое требует введения контрастного вещества (контрастная флебография). Последний метод имеет свой недостаток: в некоторых случаях его применить технически очень сложно.

473) Каковы наиболее частые причины венозной воздушной эмболии?

? Венозная воздушная эмболия чаще всего возникает у хирургических больных, особенно во время трепанации черепа, выполняемой в положении сидя (положение Фаулера). Судя по проспективным исследованиям, в 20 - 40% случаев венозная воздушная эмболия развивается при краниотомии. Имеются сообщения о случайном внутривенном введении от 100 до 300 мл воздуха, которое приводило к смерти больных. Это особенно опасно, если место введения находится выше сердца (катетеризация внутренней яремной или подключичной вен) и у больного отмечаются большие колебания отрицательного внутригрудного давления.

474) Каковы признаки венозной воздушной эмболии?

? Клинические проявления венозной воздушной эмболии неспецифичны. Если объем поступившего в венозную систему воздуха настолько велик, что вызывает обструкцию пути оттока из правого желудочка, может произойти остановка сердца. "Шум мельничного колеса", хотя и специфичен для воздушной эмболии, слышен нечасто. Массивная эмболия может вызвать повышение давления в правых отделах сердца и системную гипотонию. Обструкция легочного сосудистого русла ведет к тяжелой гипоксемии. Повышение давления в правых отделах сердца, связанное с массии ной воздушной эмболией, способствует открытию оваль ного отверстия и приводит к эмболизации большого кругл кровообращения (парадоксальная эмболия). Может разни ваться отек легких из-за увеличенной проницаемости микрососудов (ОРДС). Этот процесс обычно разрешается спонтанно при условии, что воздух не введен в очеш. больших объемах или не поступал в течение длительного периода.

475) Какие меры могут предотвратить венозную воздушную эмболию?

? К мерам, которые предотвращают развитие воздушной эмболии во время катетеризации центральных вен, относятся придание больному положения

Тренд ел енбурга, задержка пациентом дыхания (прием Вальсальвы) во время введения в иглу проводника или катетера и закрытие пальцем оператора канюли иглы и катетера в момент смены шприца на проводник или канюлю инфузионной системы. Помещая датчик Допплера над правыми отделами сердца во время процедур, сопряженных с повышенным риском воздушной эмболии, можно предупредить врача о появлении в кровотоке пузырьков воздуха.

476) Каковы причины легочной гипертонии?

? Легочная гипертония (среднее давление в легочной артерии больше 20 мм рт.ст.) может быть вызвана прекапиллярными или посткапиллярными нарушениями.

477) На каком основании подозревают или устанавливают диагноз легочной гипертонии?

? Легочную гипертонию следует подозревать у больных при возникновении обмороков, одышки или непереносимости физической нагрузки неясной причины. Врач должен подтвердить диагноз, установить причину и определить выраженность легочной гипертонии. Катетеризация правых отделов сердца - точный метод измерения легочных сосудистых давлений (среднее легочное давление артерии более 20 мм рт.ст. подтверждает легочную гипертонию). Кроме того, эта процедура облегчает легочную ангиографию, позволяет обнаружить шунт слева направо (по изменениям в насыщении крови кислородом) и помогает определять эффективность терапии. Дополнительные диагностические методы при подозрении на легочную гипертонию включают эхокардиографию, исследование функции дыхания, измерение газов артериальной крови и другие процедуры.