ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Примерно у 90 % больных хроническим панкреатитом выявляют хро­нический алкоголизм, при котором больные пьют спиртное каждый день. Следует заметить, что у многих из таких пациентов нет заметных дегра­дации личности и социальной дезадаптации.

Механизм патогенного влияния постоянно повышенной концентрации этилового спирта в крови на железу остается неясным. Согласно одной из известных гипотез патогенеза хронического панкреатита, болезнь являет­ся следствием преципитации белков и липидов панкреатического секрета в протоках поджелудочной железы под влиянием повышенной концен­трации этанола во внутренней среде. Полагают, что преципитация вызы­вает обтурацию панкреатических протоков как одну из непосредственных причин хронического панкреатита.

Не исключено, что патогенез хронического панкреатита вследствие хронического алкоголизма, связан с нарушением обмена лактоферрина вследствие постоянной интоксикации этанолом. Лактоферрин - это про­теин, который содержит молоко женщины, широкий спектр экзокринных секретов, а также специфические гранулы полиморфонуклеаров. Молеку­лы лактоферрина содержат атомы железа. У больных хроническим пан­креатитом содержание лактоферрина в просвете панкреатических прото­ков резко возрастает. Известно, что концентрация лактоферрина в пан­креатическом секрете увеличивается после роста секреции холецистоки- нина. В этой связи можно предположить, что хронический алкоголизм как причина системной дизрегуляции расстраивает взаимодействие между органами-эффекторами системы пищеварения, которое осуществляется через секрецию полипептидных гормонов. Маркером такого расстройства систем локальной регуляции является рост концентрации лактоферрина в панкреатическом секрете. Возможно, что лактоферрин, находящийся в составе панкреатического секрета, высвобождают ацинарные клетки под­желудочной железы.

Анализ белковых преципитатов, которые закупоривают панкреатиче­ские протоки, выявляет в их составе белки, которых нет в нормальном пан­креатическом секрете.

Полагают, что у части больных с хроническими панкреатитом и алко­голизмом, патологические изменения поджелудочной железы - это не только следствие постоянной интоксикации этанолом, но результат гипер- триглицеридемии, то есть наиболее частой формы гиперлипопротинемии (гиперлипопротеинемия четвертого типа). Известно, что в эксперименте панкреатит можно вызвать перфузией железы раствором с высоким содер­жанием триглицеридов. Предположительно интоксикация алкоголем и по­требление пищи с высоким содержанием жиров резко повышают концен­трацию триглицероидов в крови и без того уже высокую вследствие гипер- липопротеинемии четвертого типа. Рост содержания триглицеридов в кро­ви служит причиной панкреатита. Предположительно гипертриглицериде- мия приводет к панкреатиту через высвобождение жирных кислот.

Хроническая гиперкальциемия, то есть патогенно высокое содержание кальция во внеклеточной жидкости и циркулирующей плазме крови, мо­жет приводить к хроническому панкреатиту. Длительную гиперкальцие- мию, вызывающую хронический панкреатит, обуславливают:

♦ гиперпаратиреоз (патологическое состояние вследствие избыточной секреции паратгормона околощитовидными железами);

♦ отравление витамином Б;

♦ молочно-щелочной синдром, то есть обратимое на ранней стадии нефрозоподобное патологическое изменение структуры и функций почек вследствие продолжительной терапии больных с пептиче­скими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки антацидами и назначением внутрь больших количеств молока.

При хронической гиперкальциемии морфопатогенез хронического панкреатита во многом складывается из кальцификации железы. У боль­ных хроническим панкреатитом вследствие хронического отравления этанолом общая концентрация кальция в панкреатическом секрете повы­шена. В частности общую концентрацию кальция в панкреатическом сек­рете составляет содержание в нем комплексных соединений, в состав ко­торых входит СаСОз.

Наследственный хронический панкреатит начинает проявлять себя соответствующими симптомами в возрастном диапазоне от 11 месяцев до 61 года. Чаше всего наследственный хронический панкреатит впервые возникает в возрасте 11 лет. Диагноз данного заболевания обычно стано­вится окончательным в возрасте 31 года. Это наследственное заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу при неполной пенетрант- ности соответствующего гена. Пенетрантность (лат. репагаге - прони­кать) - частота проявления в популяции того или иного гена. Для боль­ных наследственным хроническим панкреатитом характерна высокая предрасположенность к идиопатической кальцификации железы и ее зло­качественной опухоли.

Голодание, и в особенности качественное белковое, - это не столько причина хронического панкреатита, сколько фактор развития атрофии ацинарных клеток железы и падения ее экзокринной функции. Аутопсия у больных квашиоркором, кроме атрофии ацинарных клеток, выявляет расширение панкреатических протоков, очаги фиброзного перерождения железы, локусы минимально выраженного воспаления и потерю железой определенного числа островков Лангерганса. По мере прогрессирования недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы в пан­креатическом секрете неуклонно снижается содержание проферментов протеаз, а в паренхиме железы падает содержание зимогенных гранул, несмотря на неизменность массы секрета и содержания в нем бикарбо- натных анионов.

Предположения о том, что хронический панкреатит представляет со­бой следствие обструкции выведению в просвет двенадцатиперстной кишки желчи и панкреатического секрета, не нашли своего подтвержде­ния результатами клинико-физиологических исследований.

Синдром недостаточного кишечного всасывания у больных с хрони­ческим панкреатитом в частности характеризует то, что низкое кишечное всасывание вследствие хронического воспаления поджелудочной железы не вызывает клинически значимой гипокальциемии и вторичной по от­ношению к ней остеомаляции. Это отличает падение кишечного всасыва­ния данного генеза от снижения всасывания нутриентов из просвета ки­шечника при целиакии, спру и других хронических заболеваниях кишеч­ной стенки. Кроме того, у пациентов с хроническим панкреатитом как при­чиной низкого кишечного всасывания обычно не развивается анемия со снижением концентрации гемоглобина в циркулирующей крови до уровня более низкого, чем 100 г/л. Дело в том, что при хроническом панкреатите обычно нет снижения абсорбционной поверхности кишечника, основной причины эндогенного голодания при кишечной мальабсорбции (синдроме недостаточного кишечного всасывания), вызывающей анемию и гипокаль- циемию. Хронический панкреатит при своем медленном прогрессировании (в течение нескольких лет) обуславливает нарастающее падение активно­сти панкреатических ферментов в просвете поджелудочной железы.

Падение активности амилолитических ферментов приводит к росту содержания в просвете кишечника крахмала и других неабсорбируемых углеводов (сахаридов). Это повышает количество осмолей в кишечном содержимом, увеличивает его массу, снижает всасывание воды и ведет к диарее.

Повышенная активность панкреатической амилазы в сыворотке кро­ви достоверно свидетельствует о развитии острого панкреатита, а также о хроническом панкреатите и его обострении только тогда, когда уро­вень активности фермента превышает верхнюю границу нормы в два- три раза.

Недостаточная активность в просвете кишечника липолитических панкреатических ферментов липазы, фосфолипазы А и холестеринэстера- зы через снижение кишечного всасывания жиров и недостаточность ли- полиза в просвете кишки приводит к диарее и стеаторее.

Низкая активность в просвете кишечника у больных хроническим панкреатитом эндопептидаз, экзопептидаз и эластазы служит причиной белкового голодания, может приводить к анемии, а также через увеличе­ние содержания в просвете кишки неабсорбируемых осмолей вызывает осмотическую диарею. При этом недостаточность эндопептидаз, обуслав­ливая патологически низкое всасывание витамина В₎₂, может приводить и к пернициозной анемии.

Через 6-12 лет своего течения хронический панкреатит у одной трети больных приводит к появлению классической триады, которую составля­ют сахарный диабет, кальциноз поджелудочной железы и стеаторея. Вто­ричный сахарный диабет у больных с хроническим панкреатитом - это следствие потери поджелудочной железой определенного числа инсулин- продуцирующих клеток в результате воспалительной альтерации и реак­тивного фиброза.