ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ ПРИ ОРДС И КРИТИЧЕСКИХ состояниях
758) Выделите главные особенности экстракорпоральной ультрафилътрации (прерывистой или непрерывной) и ее применения для лечения ОРДС с тяжелой и стойкой перегрузкой жидкостью. Сравните использование ультрафилътрации и гемодиализа.
? Экстракорпоральная ультрафильтрация, или гемофильтрация, - лечебное воздействие, которое позволяет удалять жидкость из системы кровообращения (с использованием фильтрующего мембранного устройства, помещаемого между артериальной и венозной магистралями или с применением вено-венозного доступа) у больных с тяжелой перегрузкой жидкостью, не поддающейся устранению мочегонными препаратами. Жидкость можно удалять со скоростью до 500 мл/ч при применении сеансов по 2 - 6 ч (прерывистая методика) или с относительно низкой скоростью (например, 100 мл/ч) (непрерывная методика) по 24 - 72 ч или более длительными периодами. Ультрафильтрация является эффективным методом для временного устранения перегрузки жидкостью, который требует тщательного наблюдения из-за возможности развития тяжелой гемодина-мической нестабильности и больших потерь жидкости и электролитов. При трудноустранимой задержке жидкости и выраженной почечной недостаточности следует сочетать ультрафильтрацию (прерывистую или непрерывную) с диализом. Экстракорпоральная ультрафильтрация (или просто ультрафильтрация) обеспечивает выведение жидкости под влиянием гидростатического градиента давления на полупроницаемой мембране, которая отделяет кровь от жидкости, собирающейся в приемнике. В отличие от ультрафильтрации гемодиализ обеспечивает удаление растворенных метаболитов из крови в диализат, который расположен по другую сторону полупроницаемой мембраны, под воздействием химического градиента концентраций.
759 Какие гуморальные медиаторы повреждения легких могут быть удалены методами ультрафилътрации или гемофильтрации? Играют ли роль (если да, то какую) методы гемофильтрации в лечении ОРДС?
? У больных с полиорганной недостаточностью непрерывная гемофильтрация может устранить несколько гуморальных медиаторов повреждения тканей.
Эти вещества - комплементактивизирующий фактор, анафилатоксин, простациклин, тромбоксан, интерлейкин-1, интерлейкин-6, альфа-фактор некроза опухоли, фактор активатора тромбоцитов (PAF), лейкотриены и кислородные радикалы, полученные из активированных нейтрофилов. Все же в большинстве клинических исследований, изучавших непрерывную артериовенозную гемофильтрацию (НАВГ) и непрерывную вено-венозную гемофильтрация (НВВГ), также использовалось изменение жидкостного баланса больного. Поэтому невозможно установить роль каждого механизма (т.е. удаления медиаторов повреждения тканей или изменения объема жидкости организма в отдельности) в общей реакции на эти методы лечения ОРДС. В настоящее время многие специалисты по интенсивной терапии думают, что НАВГ и НВВГ - методы первого выбора для лечения нарушений баланса жидкости, электролитов и снижения концентрации гуморальных медиаторов у больных с полиорганной недостаточностью, особенно если имеют место сосудистая нестабильность и недостаточность миокарда.760) Объясните механизмы, способствующие благоприятнымре-зулътатам непрерывной гемофильтрации или улътрафильтрации при лечении ОРДС.
? Непрерывная гемофильтрация включает несколько процедур очищения крови, основанных на механизмах конвекции, которые позволяют удалять из плазмы большие объемы ультрафильтрата. Возможный результат при ОРДС можно объяснить обеспечением коррекции повреждения легких и сокращением объема внесосудистой воды в легких под воздействием ряда механизмов, включая: 1) снижение гидростатического давления в легочных сосудах; 2) увеличение в нутрисо суд истого коллоидного осмотического давления, которое в сочетании со сниженным сосудистым давлением помогает уменьшить проникновение воды в альвеолы, тем самым уменьшая отек легких; 3) устранение веществ с низким или средним молекулярным весом (например, тромбок- сан-Аг, интерлейкины), которые могут вносить свой вклад в повреждение легких, наблюдаемое при ОРДС. Вклад каждого из этих трех механизмов в возможно благоприятное влияние непрерывной гемофильтрации на течение ОРДС до конца не определен.
В то время как эффективность гемофильтрации в лечении внесосудистого накопления воды » легких, вызванного повышением гидростатического капиллярного давления (например, при кардиогенном отеке легких), достаточно четко документирована, все еще остается спорным воздействие гемофильтрации на отек легких, развившийся из-за увеличения проницаемости капилляров (например, при ОРДС). Нужно признать, что гемофильтрация может при ОРДС не срабатывать по ряду причин: 1) гидростатическое давление первично нормально, поэтому нельзя ожидать, что вызванное гемо фильтрацией снижение капиллярного давления понизит скорость фильтрации жидкости в альвеолы; 2) проницаемость стенок легочных капилляров увеличена, поэтому вызванное гемофильтрацией увеличение в нутрисосудистого осмотического коллоидного давления может не поддержать реабсорбцию жидкости, поскольку градиент коллоидного осмотического давления не создается. Несмотря на предыдущее утверждение, следует заметить, что методы гемофильтрации (НАВГ и НВВГ) уменьшают давление заклинивания легочной артерии и объем внесосудистой воды в легких у больных с кардиогенным и некардиогенным (например, при ОРДС) отеком легких, но влияние на последний менее выражено.761) Разъясните использование методов экстракорпоральной ультрафильтрации при лечении ОРДС и отека легких различного происхождения.
? Перегрузка жидкостью, обычно имеющаяся у больных с ОРДС и отеком легких, вызванным многими причинами (например, чрезмерным введением жидкости, почечной недостаточностью), может эффективно устраняться методами ультрафильтрации. Как отмечено выше, существует два главных типа экстракорпоральной ультрафильтрации (или просто ультрафильтрации) - прерывистый и непрерывный. Последний включает непрерывную артериовенозную гемофильтрацию с сопутствующим диализом (ПАВГД) или без него (НАВГ) и непрерывную вено-венозную гемофильтрацию с сопутствующим диализом (НВВГД) или без него (НВВГ). Когда сопутствующий диализ применяется в НАВГД или НВВГД, также называемых гемодиафильтрацией, в контур ультрафильтрации добавляют циркулирующий лиализат и реинфузионный раствор.
Использование диализа требуется больным с острой и хронической почечной недостаточностью, сопутствующей OPДС или отеку легких.
762) Каковы преимущества непрерывных методов улътрафилътрации в лечении пациентов с OPДС и полиорганной недостаточностью? Поясните различные методы непрерывной улътрафилътрации (НАВГ и НВВГ).
? Медленный и длительный процесс гемофильтрации, используемый в так называемых непрерывных методах, отличается довольно хорошей переносимостью в отношении гемодинамической стабильности у больных в терминальной стадии заболеваний сердца и пациентов в критическом состоянии. Существуют две главные формы непрерывной гемофильтрации: 1) НАВГ, в которой артериальное кровяное давление пациента служит движущей силой ультрафильтрации плазмы (перфузионный насос не используется); 2) НВВГ, в которой для ультрафильтрации требуется перфузионный насос. При обоих этих методах ультрафильтрации могут создаваться следующие условия: 1) низкий кровоток; 2) низкое трансмембранное давление; 3) высокая доля фильтрации (приблизительно 20%); 4) "равновесие давления фильтрации" либо в связи с повышением онкотического давления плазмы, либо из-за уменьшения трансмембранного гидростатического давления; 5) свертывание крови при равновесии давления фильтрации; 6) поломка фильтра при свертывании крови в картридже. НАВГ может также вызвать снижение постнагрузки левого желудочка, что улучшает его характеристики и тем самым помогает удалению жидкости из легких в результате уменьшения гидростатического давления в системе легочной микроциркуляции. Вместе с тем НВВГ эта особенность не свойственна, таким образом, ее эффективность может отличаться от эффективности НАВГ.
763) Может ли диализ быть причиной гипоксемии?
? Да. влияние диализа на РаОг неоднозначно и зависит от типа процедуры (например, гемодиализ, перитонеальный диализ), состава диализата (например, ацетатный диализат при гемодиализе), используемой диализной мембраны и общего баланса жидкости, получаемого при данной методике лечения.
Гемодиализ, выполненный с содержащим ацетат диализатом в отсутствие одновременного удаления жидкости, обычно приводит к временному падению РаОг на 5 - 35 мм рт.ст., которое проходит в пределах 2 ч после прекращения диализа. Это падение РаС>2 вызвано, по крайней мере частично, угнетением вентиляции легких в результате артериальной гипокапнии, возникающей из-за удаления бикарбоната и угольной кислоты в процессе диализа. Диализирующий патрон также может играть роль в развитии гипоксемии, так как мембрана из купрофана (материала на основе целлюлозы), используемая в некоторых устройствах, может вызвать агглютинацию лейкоцитов в легочных капиллярах в связи с активацией комплемента, что приводит к увеличению альвеолярно-артериального градиента по кислороду (Рд - аОг). Перитонеальный диализ может быть причиной гипоксемии из-за увеличенного брюшного давления, вызывающего ателектаз базальных отделов легких, а также накопления жидкости в плевральной полости. Если результатом диализа любого типа (гемодиализ, перитонеальный диализ) будет удаление существенного объема жидкости (например, 2-4 л) и у пациента до диализа был отек легких, по завершении диализа может наблюдаться исчезновение гипоксемии.764) Какой метод диализа (гемодиализ или перитонеальный диализ) больше всего подходит больным с OPДС, которым требуется это лечение?
? Для больных с OPДС и другими формами дыхательной недостаточности гемодиализ подходит больше, чем перитонеальный диализ. Хотя гемодиализ способен временно усилить гипоксемию, это влияние может быть скомпенсировано увеличением доли кислорода во вдыхаемом воздухе. Кроме того, нужно избегать применения диализных мембран с низкой биосовместимостью (например, из купрофана), потому что они могут активизировать комплемент пациента, приводя к расстройствам диффузии кислорода. Встречаются и описаны ниже возможные осложнения перитонеального диализа у больных с угрожающей или существующей дыхательной недостаточностью. Введение жидкости в брюшную полость увеличивает внутрибрюшное давление, перемещая диафрагму вверх, и может вызвать накопление жидкости в плевральной полости.
Использование гипертонического диализата (например, 4,5% декстрозы) способствует перемещению жидкости из системы кровообращения в брюшную полость, еще более увеличивая отмеченное выше влияние на диафрагму и плевральную полость. Следовательно, работа дыхания увеличивается, усиливается одышка и расстройства газов артериальной крови. Ателектаз базальных отделов легких, вызванный повышенным внутрибрюшным давлением, уменьшает альвеолярно-капиллярный обмен кислорода. Ухудшение вентиляции, вызванное перитонеальным диализом, может развиваться у больных как дышащих самостоятельно, так и у тех, кому проводится искусственная вентиляция легких.765) Объясните развитие при OPДС острой почечной недостаточности. Влияет ли нарушение функции почек на летальность?
? Кроме легких, при OPДС наиболее часто поражаемый орган - это почки. Острая почечная недостаточность развивается у 33 - 50% больных с OPДС. Возможные этиологические факторы включают артериальную гипотонию, использование нефротоксичных антибиотиков, искусственную вентиляцию легких, которая влияет на системную и почечную гемодинамику, и побочные воздействия гипоксемии и гиперкапнии на почки. Кроме того, часто пытаются поддерживать больных с OPДС "сухими" (с относительно минимальным объемом инфузий), что может стимулировать почечную недостаточность. Комбинация OPДС и острой почечной недостаточности особенно опасна, и сопутствую^щая ей летальность достигает 70 - 80%.