ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКГИВНАЯ КОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

434) Сравните наиболее существенные клинические особенности хронического бронхита и эмфиземы легких, которые объединяют под названием "хроническая обструктивная болезнь легких" - XOБЛ.

? Увеличенное сопротивление потоку воздуха во время выдоха - характерная особенность ХОБЛ, независимо от основного заболевания. Хронический бронхит и эмфизема легких - отдельные патологические процессы. Первый поражает дыхательные пути, второй охватывает прежде всего альвеолярные и капиллярные структуры (легочную паренхиму). Эти две болезни часто развиваются одновременно у одного и того же больного и могут ассоциироваться с обратимой обструкцией дыхательных путей, обычно рассматриваемой как компонент "реактивной болезни дыхательных путей", которая может быть выявлена при исследовании функции легких (как положительная реакция на бронхолитики). Диагноз хронического бронхита основан на наличии упорного продуктивного кашля, длящегося большинство дней по крайней мере 3 мес в году в течение двух последних лет или дольше. При этом другие инфекционные заболевания (например, туберкулез) должны быть исключены. Клинические проявления эмфиземы легких включают прогрессирующую одышку и кашель различного характера. Признаки эмфиземы - гиперинфляция легких, ограничение скорости потока воздуха и снижение диффузионной способности легких, оцениваемой тестом с окисью углерода. Потеря при эмфиземе легочной эластической тяги ограничивает скоростные параметры дыхания, способствует динамическому коллапсу дыхательных путей* и увеличивает объем легких при относительно ненарушенной эластической тяге грудной клетки. Деструкция альвеолярно-капиллярных мембран приводит к снижению диффузионной способности легких, что характерно для эмфиземы легких. На ранней стадии эмфиземы вентиляционно-перфузионные отношения не нарушаются и нормальный газообмен сохраняется.

* Т.е.

435) Является ли ХОБЛ распространенным заболеванием и частой причиной смерти?

? Да. В индустриально развитых странах ХОБЛ носит характер эпидемии и является частой причиной смерти (например, в США это пятая по частоте причина смерти). К счастью, в настоящее время разработаны разнообразные методы терапии острой дыхательной недостаточности при ХОБЛ, что способствовало уменьшению смертности отданного заболевания.

436) Каково естественное развитие ХОБЛ?

? ХОБЛ - прогрессирующее и инвалидизирующее состояние, характеризующееся нарушением функции легких, которое значительно ускоряет возрастное снижение дыхательных функций. Прекращение воздействия некоторых патогенетических факторов (например, курения, работы во вредных условиях) может замедлить прогрессирование ХОБЛ, однако часто отмечается эпизодическое обострение заболевания, и это может привести к дыхательной недостаточности (нередко в сочетании с недостаточностью кровообраще ния) и преждевременной смерти. Меры, направленные на профилактику ХОБЛ, - наиболее действенный метод борьбы с этой патологией.

43 7) Каков прогноз при поздних стадиях ХОБЛ? Увеличивается ли риск смерти при "легочном сердце"?

? Несмотря на оптимальное лечение, прогноз при позд них стадиях ХОБЛ неблагоприятен. Летальность среди больных с FEVi ниже 0,75 л составляет 30% в течение одного года и 95% в течение 10 лет. Наличие "легочного сердца" у пациентов с ХОБЛ ухудшает прогноз.

438) Какие симптомы, подтверждающие диагноз ХОБЛ, могут быть обнаружены при клиническом исследовании больных с этим заболеванием?

? У больных с поздними стадиями ХОБЛ обычно выявляется один или несколько из следующих симптомов: 1) бочкообразная грудная клетка, увеличение сагиттального и фронтального размеров, сниженное голосовое дрожание при пальпации и "коробочный" звук при перкуссии; 2) участие в дыхании добавочных мышц; 3) удлиненная фаза выдоха; 4) ослабленное дыхание во всех отделах легких, рассеянные сухие хрипы при аускультации во время форсированного выдоха; 5) "пульсация" трахеи (нисходящее движение перстневидного хряща при каждом вдохе); 6) уменьшение расстояния между перстневидным хрящом и яремной вырезкой грудины (меньше ширины двух пальцев); 7) признак Гувера (парадоксальное смещение внутрь нижнебоковых отделов реберного каркаса при вдохе); 8) снижение артериального давления (до 20 мм рт.ст.) во время вдоха, известное как парадоксальный пульс, и экспираторное вздутие шейных вен, связанное с колебаниями внутригрудного давления.

439) Какие признаки, подтверждающие диагноз ХОБЛ, могут быть обнаружены у этих больных при обычном рентгенологическом исследовании?

? Диффузную гиперинфляцию легких, связанную с ХОБЛ, можно увидеть на прямой и боковой рентгенограммах грудной клетки в виде низкого стояния и уплощения диафрагмы, удлиненной и узкой тени сердца, расширения ретростернального воздушного пространства (на боковом снимке) и буллезных образований. Последние состоят из округлых теней повышенной прозрачности диаметром больше 1 см, соответствуя тем отделам легких, где больше выражены эмфизематозные изменения. Наиболее определенный признак эмфиземы на рентгенограмме - обеднение легочной сосудистой сети, но, к сожалению, этот признак характеризуется ограниченной чувствительностью.

440) Каковы характерные особенности эмфиземы при рентгенологическом исследовании грудной клетки? Сравните рентгенелогические признаки при эмфиземе легких и хроническом бронхите.

? Типичные особенности эмфиземы легких, выявляемые при рентгенографии грудной клетки, - увеличенная рентгенопрозрачность паренхимы легкого и ослабление легочных сосудистых теней. Эти изменения обычно сопровождаются гиперинфляцией легких, проявляющейся уплощением куполов диафрагмы и расширением ретростернального воздушного пространства, видимого лучше всего на боковом снимке. Компьютерная томография грудной клетки, обладающая высоким разрешением, - более чувствительный метод для исследования эмфизематозных изменений, чем рентгенография, но он редко бывает необходимым для этой цели. У больных с хроническим бронхитом рентгенограмма грудной клетки обычно представляется нормальной, но иногда можно видеть утолщение стенок бронхов (так называемые кольцевые тени) и параллельные линии, которые могут также быть признаками бронхоэктазов. Типичные рентгенологические особенности эмфиземы легких не характерны для "чистого" хронического бронхита.

441) Какие параметры характеризуют обструктивные изменения при исследовании функции легких у больных с ХОБЛ?

? Для больных с обструктивными процессами, вызванными ХОБЛ, характерно снижение FEVi и уменьшение отно-шения FEVi/FVC.

442) Какие изменения газов артериальной крови наблюдаются у больных с ХОБЛ во время сна? Каковы клинические последствия этих нарушений?

? У больных ХОБЛ снижение центральной регуляции дыхания и гипотония дыхательных мышц во сне могут быть связаны с задержкой двуокиси углерода. Этот процесс независим от наличия или отсутствия обструктивного сонного апноэ. Во время сна при ХОБЛ происходит снижение РаС>2 и насыщение артериальной крови кислородом (8аОг), но отдаленные последствия этих сдвигов, если таковые вообще имеются, неизвестны. Самые низкие значения РаС>2 и SaC>2 во время сна наблюдаются при ХОБЛ у пациентов с самой выраженной дневной гипоксемией.

443) Вызывает ли бактериальная инфекция наиболее тяжелые обострения ХОБЛ? Какие факторы обычно ускоряют развитие этого состояния?

? Хотя принято считать, что только бактериальная инфекция может быть ответственна за обострение ХОБЛ, многие специалисты оспаривают эту точку зрения. В недавнем исследовании сообщается, что среди больных с ХОБЛ и острой дыхательной недостаточностью, которым потребовалась искусственная вентиляция легких, только у 50% выявлена бактериальная инфекция, подтвержденная бронхоскопией с взятием посева защищенным методом. Поэтому прежде чем приписывать обострение ХОБЛ воздействию бактериальной инфекции, важно исключить другие факторы, которые могли бы ускорить развитие острой дыхательной недостаточности, такие как пневмоторакс, прием седативных или наркотических препаратов, перелом ребер, легочная эмболия или появление застойной сердечной недостаточности.

444) Какие факторы приводят к часто наблюдаемым обострениям ХОБЛ? Перечислите обычные причины острой дыхательной недостаточности у больных с ХОБЛ.

? Эпизодическое ухудшение функции дыхания, обычно расцениваемое как обострение ХОБЛ, может быть вызвано: 1) инфекциями дыхательных путей (например, острым бронхитом и бронхиолитом, пневмонией); 2) воздействием окружающей среды (например, аллергенами, раздражителями, холодной погодой); 3) невыполнением лечебных рекомендаций (например, прекращение применения бронхолитиков); 4) другими осложнениями (например, пневмотораксом, расширением легочных булл, травмой, вздутием живота).

445) Какие причины острой дыхательной недостаточности, кроме инфекции, могут вызвать обострение ХОБЛ?

? При обострении ХОБЛ и развитии острой дыхательной недостаточности, кроме инфекции, следует думать о передозировке седативных препаратов, эмболии легочной артерии и застойной сердечной недостаточности. Присутствие этих этиологических факторов требует быстрого применения соответствующей терапии.

446) Каковы проявления заболеваний, вызывающих развитие острой дыхательной недостаточности на фоне ХОБЛ?

? Признаки заболеваний, вызывающих развитие острой дыхательной недостаточности у больных с ХОБЛ, могут быть подобны симптомам, наблюдаемым при любой инфекции дыхательных путей. Больной может лихорадить, жаловаться на боль в спине, у него увеличивается продукция гнойной мокроты, появляются лейкоцитоз, признаки очаговых изменений в легких при клиническом исследовании или инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки.

447) Каковы проявления обострения ХОБЛ? Какова роль усталости мышц в развитии острой дыхательной недостаточности у больных с обострением ХОБЛ?

? Обострение ХОБЛ сопровождается многочисленными клиническими проявлениями, включая усиление одышки, увеличение продукции мокроты, затруднение откашливания бронхиального секрета, тахипноэ, хриплое дыхание, участие в дыхании добавочных мышц, втягивание межреберий и надключичных областей, "пульсацию трахеи", парадоксальные пульс и движение реберного каркаса и брюшной стенки. Усиление обструкции увеличивает риск развития у больного усталости дыхательных мышц.

448) Что такое "румяный пыхтун" и "синюшный толстяк"?

? Словосочетаниями "румяный пыхтун" и "синюшный толстяк" описывают два типа внешнего вида больных с запущенной ХОБЛ. Для первой группы характерно отсутствие

178

цианоза в сочетании с постоянной мучительной одышкой. Центральный и периферический цианоз в сочетании с венозным застоем и периферическими отеками, вызванными недостаточностью правого сердца, объясняет прозвище "синюшный толстяк". Этим двум клиническим группам свойственны дополнительные характеристики, которые описаны в ответах на соответствующие вопросы. Большинство пациентов с ХОБЛ имеют определенные особенности, которые соответствуют определениям и "румяный пыхтун" (ХОБЛ, тип А), и "синюшный толстяк" (ХОБЛ, тип В); следовательно, клинически можно выделить смешанную группу (ХОБЛ, тип С). Следует признать, что практическое значение этой классификации ограничено, поскольку четкой связи между названными признаками и основным заболеванием нет.

449) Сравните основные признаки, внешний вид и изменения функции сердечнососудистой системы больных с ХОБЛ типов Au В.

? Главная жалоба пациентов с ХОБЛ типа А ("румяный пыхтун") касается одышки, но кашель отсутствует или незначителен. У таких больных нет цианоза. Они, как правило, отличаются худощавостью и отмечают потерю массы тела. При клиническом обследовании обнаруживаются признаки гиперинфляции легких, но нарушения сердечнососудистой деятельности, характерные для легочного сердца, у них отсутствуют. Больные с ХОБЛ типа В ("синюшный толстяк") главным образом страдают кашлем с обильной мокротой и частыми инфекционными заболеваниями дыхательных путей и легких. У них выражен центральный и периферический цианоз. Потеря массы тела для них нетипична, и они часто имеют коренастое телосложение. Для больных с запущенной ХОБЛ типа В характерно легочное сердце.

450) Сравните рентгенограммы, гематокрит и газы артериальной крови у больных с ХОБЛ типов А и В.

? Гиперинфляция легких и обеднение сосудистого рисунка - типичные результаты рентгенологического исследования грудной клетки у больных с ХОБЛ типа A. C другой стороны, при ХОБЛ типа В на рентгенограмме вообще не видно этих особенностей, но имеется усиление легочного рисунка в базальных отделах (так называемое загрязнение).

Гематокрит нормален у "румяных пыхтунов" и увеличен у "синюшных толстяков", что коррелирует с РаОг (см. ниже). Анализ газов артериальной крови выявляет только умеренные нарушения при типе А (небольшое снижение РаОг и нормальное или сниженное РаСОг), но при типе В обнаруживаются более серьезные сдвиги - снижение РаОг и уве-личение РаСОг. Однако все описанные различия можно обнаружить только у небольшой части больных, и эти особенности имеют ограниченную диагностическую ценность.

17.