ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

254) Что такое ХОБЛ? Каковы ее частота и наиболее значимые факторы риска?

? К ХОБЛ относятся состояния, для которых характерны постоянная обструкция дыхательных путей или ограничение скорости воздушного потока, вызванное эмфиземой легких, хроническим бронхитом или сочетанием этих процессов.

255) Что такое эмфизема легких? Как устанавливается этот диагноз?

? Эмфизема легких - состояние, для которого характерно патологическое расширение дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, сопровождающееся разрушением альвеолярных стенок и перегородок. Хотя данное определение имеет строго анатомический характер, клинический диагноз эмфиземы ставится на основании косвенных данных, которые подтверждают наличие этого заболевания без прямого исследования ткани легкого. Клинический диагноз эмфиземы основывается на анамнезе (например, курение сигарет, одышка, отсутствие бронхиальной гиперсекреции), результатах клинического и рентгенологического обследования (обеднение сосудистого рисунка, наличие воздушных кист) и исследования функции легких (обструктивные изменения, уменьшение диффузионной способности легких).

256) Каковы причины эмфиземы легких?

? Эмфизема чаще всего развивается вследствие курения и приводит к деструкции легких, одной из причин которой, по крайней мере частично, считается воздействие эластазы нейтрофилов на белки интерстиция легкого. Менее частой причиной этой болезни, примерно у 1% больных, является дефицит альфа-1-антитрипсина, который является аутосомальным кодоминантным нарушением. Риск развития эмфиземы легких у людей с дефицитом альфа-1-антитрипсином повышается при снижении содержания этого фермента в плазме ниже защитного порога 80 мг/дл (в норме от 150 до 350 мг/дл).

257) Каким образом курение сигарет вызывает повреждение легких, ведущее к развитию ХОБЛ?

? Патогенез ХОБЛ, в частности курение, включает нарушение баланса протеаз - антипротеаз в паренхиме легких. Табачный дым напрямую подавляет блокирующую способ ность ингибитора альфа-1-протеазы (API) и вызывает накопление нейтрофилов в альвеолярной структуре. Нейтрофилы, поступающие из крови, вырабатывают эластазы, которые способны разрушать эластиновые волокна легких. Курение также сопровождается метаплазией бокаловидных клеток и бронхиолитом, способствующими обструкции мелких дыхательных путей.

258) Как поставить диагноз эмфиземы легких, вызванной дефицитом альфа-1- антитрипсина ?

? У больного и членов его семьи необходимо исследовал легочные и экстрапульмональные проявления дефицита альфа-1-антитрипсина. К легочным проявлениям относятся семейный анамнез эмфиземы легких, особенно ранней (воч никшей до 50 лет), а также просветление в базальных отделах легких на рентгенограмме (в отличие от просветлений в верхних отделах при центриацинозной эмфиземе, связанной с курением). Внелегочные признаки включают панникулит, желтуху новорожденных, хронический гепатит, криптогенный цирроз печени или гепатому как у самого больного, так и в семейном анамнезе. Диагноз подтверждается определением содержания альфа-1- антитрипсина в сочетании с исследованием фенотипа, если его уровень ниже 120 мг/дл (16,5 мкмоль/л).

259) Каковы структурные и функциональные изменения при эмфиземе легких? Как определить это заболевание?

? Морфологические изменения при эмфиземе легких заключаются в разрушении альвеол, вызывающем стойкое расширение воздушного пространства после терминальной бронхиолы и сопровождающемся деструктивными изменениями альвеолярных стенок. Функциональные нарушения включают ограничение скорости воздушного потока, увеличение легочной растяжимости и уменьшение диффузионной способности для окиси углерода (СО), которое отражает потерю альвеолярно-капиллярных единиц. Ограничение скорости воздушного потока вызвано уменьшением силы радиального растяжения дыхательных путей, приводящим к их динамическому коллапсу (преждевременное экспираторное закрытие дыхательных путей), и образованием "газовых ловушек" (задержка части объема газа в легких после завершения фазы выдоха). Более чем у 2/3 больных эмфиземой легких ингаляция бронхолитиков приводит к частичному устранению обструкции. Структурные дефекты, описанные выше, при эмфиземе легких являются определяющими при постановке диагноза.

260) Что такое хронический бронхит? Как его диагностировать?

? Хронический бронхит - состояние, характеризующееся постоянным кашлем, который сопровождается гиперсекрецией в нижних дыхательных путях. Диагноз хронического бронхита можно поставить, если эти симптомы присутствуют почти постоянно в течение 3 мес подряд или дольше на протяжении по крайней мере 2 лет подряд. Таким образом, анамнез заболевания - единственное основание для постановки диагноза хронического бронхита.

261) Каковы структурные и функциональные изменения при хроническом бронхите? Как определить это заболевание?

? Структурные изменения при хроническом бронхите заключаются в сужении мелких дыхательных путей, увеличении желез, секретирующих слизь, в бронхиальных стенках, накоплении секрета, а также в бактериальной колонизации дыхательных путей (например, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), воспалении слизистой оболочки крупных центральных дыхательных путей, атрофии хрящей и гиперплазии гладких мышц.

262) Каково наиболее важное функциональное нарушение у больных с ХОБЛ?

? Наиболее важное функциональное нарушение у больных ХОБЛ относится к биомеханике дыхания и обусловлено ограничением скорости воздушного потока в большей степени из-за динамического коллапса дыхательных путей, чем из-за их увеличенного сопротивления. В прошлом считалось, что доминирующее нарушение при ХОБЛ - это повышение аэродинамического сопротивления дыхательных путей, но теперь такая концепция отвергается.

263) Кратко рассмотрите патогенез дыхательной недостаточности при ХОБЛ. Может ли гиперкапния быть приспособительной реакцией?

? ХОБЛ сопровождается характерными нарушениями легочной механики, функции дыхательных мышц, легочного газообмена и центральной регуляции дыхания. Нарушения легочной механики вызваны, по крайней мере частично, возбуждением сенсорных рецепторов дыхательных пути вдыхаемыми раздражителями или выбросом воспалительных медиаторов, повышающих сопротивление дыхательных путей. Уменьшение давления эластической тяги, как и при эмфиземе, снижает экспираторное (положительное) давлние в мелких дыхательных путях и максимальную скорость потока выдыхаемого воздуха. Уменьшенная эластичность легких также приводит к ограничению скорости потока воздуха, поскольку давление эластической тяги в норме усиливает радиальное растяжение дыхательных путей. Нарушения функции дыхательных мышц развиваются в связи с гиперинфляцией легких, так как мышцы функционируют на неблагоприятном отрезке кривой давление - объем, и эластическая тяга грудной стенки направлена внутрь, создавая таким образом дополнительную упругую нагрузку. При этом дыхание совершается в верхней, менее растяжимой части кривой объем - давление легкого.

Гиповентиляция и последующее уменьшение работы дыхания могут отражать адаптивную реакцию, которая приоритетнее понижения PaCOi Происходящее в результате увеличение РаСОг позволяет организму избавляться от большего количества двуокиси углерода при данном уровне вентиляции легких.

264) Каковы вентиляционные и энергетические потребности больных ХОБЛ? Сравните их со значениями у здоровых людей.

? В состоянии покоя у больных ХОБЛ минутная вентиляция слегка увеличена (примерно 9 л/мин) по сравнению со здоровыми людьми (примерно 6 л/мин). Однако работа и энергетическая цена дыхания у пациентов с ХОБЛ заметно выше из-за увеличенного сопротивления дыхательных путей и гиперинфляции легких (растяжимость респираторной системы уменьшается при больших объемах легких). Кислородная цена дыхания увеличивается примерно от 2,5 мл/мин у здоровых людей до 30 мл/мин у больных с ХОБЛ (приблизительно с 1-2 до 15% всего потребления кислорода организмом соответственно). Кроме того, дыхательный резерв у этих больных заметно уменьшен, так что минутная вентиляция в покое достигает приблизительно 40% максимальной вентиляции легких, тогда как у здоровых субъектов она составляет примерно 5%.

265) Сравните вентиляторные реакции на гипоксию и гиперкапнию у больных ХОБЛ с соответствующими реакциями у здоровых людей. Снижен ли центральный дыхательный стимул при ХОБЛ?

? У больных с ХОБЛ вентиляторная реакция на гипоксию и гиперкапнию снижена, что вызвано нарушениями легочной механики (а не уменьшенным центральным дыхательным стимулом, как считалось раньше). Хотя у больных с гиперкапнией дыхательный стимул усиливается, его недостаточно, чтобы достичь нормального РаСОг. Факторами, которые могут способствовать развитию гиперкапнии у пациентов с ХОБЛ, являются увеличенная работа дыхания, нарушения отношения вентиляция/перфузия легких, влияние сопутствующей гипоксемии, метаболические расстрой ства и дисфункция дыхательных мышц.

266) Какие факторы способствуют уменьшению силы дыхательных мышц и выносливости больных ХОБЛ? Как влияют на функции дыхательных мышц питание, электролиты, лекарственные препараты, изменение газов крови и гиперинфляция легких?

? Факторами, способствующими истощению дыхательных и недыхательных мышц у больных ХОБЛ, являются гипоксемия, гиперкапния, недостаточность питания, миопатия, связанная с применением стероидов, нарушения содержи ния электролитов (калия, кальция, магния, фосфатов) в организме и плазме крови и сокращения доставки кислорода

к мышцам. Кроме того, гиперинфляция легких оказываем многочисленные вредные воздействия на функции дыхи тельных мышц, обусловленные укорочением мышечных волокон, уменьшением кривизны (уплощением) и сужением зоны смещения диафрагмы, медиальной ориентацией диафрагмальных волокон, горизонтальных ребер и эластической тяги грудной клетки, направленной внутрь, а также, возможно, нарушениями кровоснабжения.

267) Какие другие состояния, кроме XOБЛ, могут привести к задержке двуокиси углерода при нормальной или даже увеличенной общей минутной вентиляции легких (Vb)?

? Увеличение Vd, развивающееся у пациентов с запущенными стадиями легочных заболеваний различного генеза, тромбоэмболией легочной артерии и шоком, повышает отношение Vd/Ve, а также Vd/Vt (отношение мертвого пространства к дыхательному объему), которое может быть вдвое больше нормальной величины, равной 0,3; такие нарушения часто сочетаются с задержкой двуокиси углерода. Но как и увеличенная продукция двуокиси углерода, увеличенное Vd/Vt не является главной причиной гиперкапнии.

268) Опишите наиболее частые причины острой дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ. Какие факторы, кроме инфекции дыхательных путей, могут ускорить развитие этого синдрома?

? У больных с выраженной ХОБЛ острая дыхательная недостаточность обычно наступает как заключительный этап быстро прогрессирующего клинического течения заболевания. Однако угрожающая жизни острая дыхательная недостаточность может также возникать и при менее запущенных стадиях ХОБЛ, когда ее течение осложняется вирусной или бактериальной пневмонией, которая усиливает основную обструктивную болезнь и резко нарушает функцию системы дыхания. Наиболее частой причиной острой дыхательной недостаточности у пациентов с ХОБЛ является инфекция дыхательных путей, как правило, обусловленная H.influenzae, S.pneumoniae или вирусом. Однако применение седативных средств или наркотических анальгетиков, развитие пневмоторакса, перелом ребер в результате травмы или чрезмерного кашля, легочная эмболия, застойная сердечная недостаточность и хирургическое вмешательство также могут ускорить развитие эпизодов острой дыхательной недостаточности.

269) Каковы клинические проявления острой дыхательной недостаточности, осложняющей ХОБЛ?

? Клинические проявления острой дыхательной недостаточности, осложняющей ХОБЛ, можно классифицировать следующим образом: 1) особенности осложняющего заболевания; 2) проявления, вызванные ухудшением ХОБЛ (например, увеличение бронхиальной секреции, одышка); 3) признаки и симптомы задержки двуокиси углерода (например, сонливость, мышечный тремор). Дополнительная информация содержится в ответах на другие вопросы, относящиеся к этой проблеме.

270) Мужчина 56 лет обратился с жалобами на постоянный кашель с мокротой, одышку, появляющуюся при ходьбе на короткие расстояния и отеки нижних конечностей. Эти симптомы наблюдаются в течение как минимум 18 мес. По крайней мере 30 лет он много

111

курит. Клиническое обследование показало наличие рассеянных хрипов на выдохе, нормальную функцию сердца, небольшие отеки обеих стоп. Рентгенограммы грудной клетки без видимой патологии. Спирометрия выявляет резкую обструкцию дыхательных путей без реакции на ингаляцию бронхолитических средств. Каков наиболее вероятный диагноз? C чего начинать лечение этого пациента?

? Длительный анамнез курения сигарет, одышки, кашель с выделением мокроты и обструкцией дыхательных путей (данные клинического и функционального обследования) указывают на наличие ХОБЛ с основными компонентами хронического бронхита. Для выбора начальной терапии нужно назначить исследование газов артериальной крови (чтобы установить исходные значения и оценить потребность в применении кислорода), рекомендовать отказ от курения и назначить ингаляции антихолинергическиесредства, например ипрадола (алупента) - адреномиметики, избирательно стимулирующего (Рг-адренорецепторы (лекарственное средство с выраженным бронхолитическим действием). Пероральный прием кортикостероидов непоказаны больному, у которого процесс носит относительно хронический характер, пока не испробована другая терапия и неустановлена ее безуспешность (в отличие от обострения ХОБЛ, при котором может быть целесообразным раннее лечение системными кортикостероидами). Хотя у этого больного имеются периферические отеки, скорее всего как проявление "cor pulmonale", первоначально мочегонные препараты назначать не обязательно, потому что задержка жидкости может быть успешно устранена лечением основного заболевания (ХОБЛ). Сохраняющаяся или усиливающаяся задержка жидкости, несмотря на адекватную терапию ХОБЛ, должна побудить клинициста назначить диуретики.

271) Больной 65 лет, страдающий ХОБЛ и хронической гиперкапнией, получал кислородную терапию дома и бронхолитические средства более 6 мес. Он оставался в стабильном состоянии, но 5 дней назад у него стала прогрессировать одышка. Из-за значительного ухудшения состояния потребовалась срочная госпитализация. Бригада скорой помощи, обнаружив выраженную одышку и цианоз, начала ингаляцию кислорода 6 л/мин и привезла его в медицинский центр. При поступлении в больницу пациент находился в спутанном сознании, отмечен "порхающий тремор" мышц, множественные хрипы в обоих легких, обильное потоотделение. Начальное лечение заключалось в ингаляции бета-адренергического агониста и парентерального введения кортикостероидов в дополнение к ингаляции кислорода через носовые канюли со скоростью 6 л/мин. Через 30 мин произведен анализ газов крови - РаС>2 148 мм рт.ст., РаСОг 96 мм рт.ст., pH 7,03 и [НСОз'] 25 мэкв/л. Почему у этого больного возникли нарушения сознания, мышечные подергивания и выраженная задержка двуокиси углерода (гиперкапния)?

? Неконтролируемое применение кислорода со скоростью 6 л/мин, приведшее к повышению РаОг до 148 мм рт.ст. у больного с ХОБЛ и хронической умеренной гиперкапнией (РаСОг около 50 мм рт.ст.), обычно сопровождается выраженной задержкой двуокиси углерода и гиперкапнической энцефалопатией (возбуждением, преходящим психозом, заторможенностью, мышечными подергиваниями, комой, отеком диска зрительного нерва). Больным с ХОБЛ и дыхательной недостаточностью кислородную терапию следует проводить дозированно, подбирая Fi02 и тщательно контролируя клинические реакции. Увеличение РСО2 у большинства пациентов бывает умеренным, повышаясь примерно на 1 - 5 мм рт.ст. на каждые 10 мм рт.ст. увеличения РО2 до тех пор, пока РаС>2 не превысит приблизительно 60 мм рт.ст. Начальный уровень РаСОг, pH или бикарбонатов при кислородной терапии не служит фактором, предрасполагающим к острой задержке двуокиси углерода. Наоборот, низкое начальное РаОг и его значительное увеличение под воздействием оксигенотерапии коррелируют с развитием значительной гиперкапнии при ингаляции кислорода.