ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Одной из наиболее частых форм проявления миокардиальной формы сердечной недостаточности является ИБС.

ИБС (коронарная болезнь сердца) — это типовая форма патологии сердца, сопровождающаяся нарушением кровоснабжения миокарда, в результате чего возникает несоответствие между потребностями миокарда и его обеспечением энергетическими и пластическими субстратами и в первую очередь кислородом.

Факторы риска ИБС способствуют возникновению или создают угрозу дальнейшего развития заболевания. По возможности воздействия они делятся на две группы:

1. Неуправляемые факторы риска:

а) пол;

б) возраст;

в) отягощенная по ИБС наследственность.

2. Управляемые (частично управляемые) факторы риска:

а) артериальная гипертензия;

б) сахарный диабет;

в) атерогенный характер питания (избыток калорий, избыток насыщенных жиров и холестерина);

г) уровень холестерина в крови более 5,2 ммоль/л;

д) избыточная масса тела;

е) хронический эмоциональный стресс и тип личности;

ж) низкая физическая активность;

з) вредные привычки (курение и др.);

и) прием некоторых препаратов (оральные контрацептивы) и т. д.

Причины ИБС:

- коронарогенные — уменьшается доставка крови к миокарду вследствие атеросклероза, тромбоза, спазма коронарных сосудов и других факторов, т. е. развивается абсолютная коронарная недостаточность;

- некоронарогенные (функциональные) — отмечается увеличение потребности в О₂ и субстратах обмена, при этом по коронарным артериям доставляется к сердцу нормальное (и даже увеличенное) количество крови, но оно не обеспечивает потребности миокарда, работающего в условиях повышенной нагрузки (относительная коронарная недостаточность). Отмечается: при резком возрастании уровня катехоламинов в крови при стрессе, феохромоцитоме (кардиотоксический эффект); при резком возрастании работы сердца у гипертоников во время гипертонического криза, при резком возрастании функциональной нагрузки у больных с пороками сердца.

Выделяют следующие клинические формы ИБС:

- внезапная коронарная смерть;

- стенокардия напряжения (впервые возникшая, стабильная, прогрессирующая и спонтанная (особая));

- инфаркт миокарда (крупноочаговый, мелкоочаговый);

- аритмия;

- постинфарктный кардиосклероз;

- сердечная недостаточность.

Наиболее частой причиной ИБС является коронарная недостаточность.

Коронарная недостаточность — это типовая форма патологии сердца, характеризующаяся превышением потребности миокарда в кислороде и субстратах метаболизма над их реальным притоком по коронарным артериям, а также нарушением оттока от миокарда метаболитов, ионов и биологически активных веществ. Она может быть абсолютной и относительной.

Абсолютная коронарная недостаточность — это коронарная недостаточность, вызванная уменьшением или полным закрытием просвета коронарных артерий и снижением доставки крови к миокарду.

Относительная коронарная недостаточность — это коронарная недостаточность, вызванная повышением «запроса» и расхода миокардом кислорода и субстратов метаболизма в сравнении с уровнем их притока. Она может развиваться при измененных и неизмененных артериях сердца и при нормальном или даже повышенном уровне притока крови к миокарду. Это состояние возникает при гипертоническом кризе, чрезмерной физической нагрузке, при двусторонней пневмонии и др.

Различают обратимые (транзиторные) и необратимые формы коронарной недостаточности.

Обратимые формы коронарной недостаточности:

а) стабильная стенокардия, возникающая при ишемии миокарда до 20-28 минут при обратимых повреждениях кардиомиоцитов в зоне постишемической реперфузии;

б) нестабильная стенокардия, предынфарктное состояние — при ишемии до 40-60 минут и необратимых повреждениях многих клеток в зоне постишемической реперфузии; последствия — кардиосклероз;

в) состояние после реваскуляризации миокарда у пациентов с хронической коронарной недостаточностью.

Необратимые формы коронарной недостаточности возникают при ишемии миокарда более 60-120 минут; наблюдаются необратимые нарушения для большинства кардиомиоцитов, следствием чего является развитие инфаркта миокарда и кардиосклероза.

Экспериментальные методы воспроизведения ИБС делятся на три основные группы. Первая группа включает внешнюю компрессию коронарной артерии (перевязка лигатурой, компрессия специальной манжетой и т. д.). Суть второй группы заключается в окклюзии венечного сосуда эмболом (ртутью, агаром, липидными каплями и др.). Третья группа представляет собой методы перфузии участка миокарда измененной кровью (например, лишенной кислорода, содержащей моноклональные антитела к миокарду и т. д.).

Патогенез коронарной недостаточности складывается из механизмов ишемического и реперфузионного синдромов. Основными механизмами развития ишемического синдрома при коронарной недостаточности являются:

- нарушение энергообеспечения кардиомиоцитов на этапах синтеза, транспорта и утилизации энергии АТФ;

- повреждение мембранного аппарата и ферментативных систем;

- дисбаланс ионов и жидкости;

- расстройство механизмов регуляции функций и метаболизма сердца.

Постишемический реперфузионный синдром — состояние, возникающее после возобновления кровотока в ранее ишемизированном участке миокарда. Может быть при обратимых формах нарушения коронарного кровотока (стабильная и нестабильная стенокардия) и при хронической коронарной недостаточности после хирургического (например, аортокоронарное шунтирование, чрескожная внутрисосудистая ангиопластика, тромбо- или эмболэктомии) или медикаментозного (например, тромболизис, дезагрегация клеток крови с помощью тромбо- и фибринолитиков, дезагрегантов) возобновления или значительного увеличения кровотока в коронарных артериях. В основе патогенеза постишемического реперфу- зионного синдрома лежит значительная активация ПОЛ, обусловленная притоком крови в ранее ишемизированную зону миокарда с накоплением неутилизированых избытков кислорода, что приводит к усилению повреждения мембран, органоидов кардиомиоцитов, ферментов, катионных каналов, подавлению ресинтеза и транспорта АТФ, дисбалансу ионов и жидкости, усилению нарушения нейрогуморальной регуляции, а это в свою очередь ведет к электрической нестабильности миокарда и аритмиям.

Положительное значение возобновления кровотока после ишемии состоит в том, что прекращается патогенное действие факторов ишемии, реперфузия препятствует развитию инфаркта миокарда и формированию аневризмы в ранее ишемизированной зоне сердца, способствует образованию соединительной ткани в стенке аневризмы (если она развилась) и восстановлению сократительной функции сердца.

Отрицательное значение. Начальный этап постокклюзионной реперфузии коронарных сосудов миокарда нередко сопровождается существенными нарушениями ритма сердца (включая фибрилляцию желудочков), преходящей дестабилизацией нейтрального и органотканевого кровообращения, дисбалансом многих биохимических и

электрофизиологических параметров.

Таблица 2