ИЗБЫТОК ЖИДКОСТИ ПРИ ОРДС И ОТЕК ЛЕГКИХ
746) Каким должен быть общий объем вводимой жидкости у больных с ОРДС?
? Так как у пациентов с ОРДС следует предотвратить увеличение содержания жидкости в организме, желательно ограничить ее введение.
Все же больные с ОРДС часто гемодинамически нестабильны и склонны к гипотензии, что затрудняет определение оптимального количества вводимой жидкости. Если имеется избыток жидкости, ее отрицательный баланс может быть достигнут использованием мочегонных средств или ультрафильтрации, нацеленной на максимально большое удаление жидкости при поддержании кровоснабжения жизненно важных органов и, если необходимо, циркуляторной поддержки вазопрессорными средствами. Есть основания предполагать, что ограничение жидкости улучшает выживание пациентов с ОРДС, предположительно за счет сокращения избытка жидкости в легких.747) Как избыток жидкости (т.е. выраженная ее задержка в организме) влияет на прогноз при ОРДС?
? Несколько ретроспективных исследований показали, что обширный положительный баланс жидкости связан с повышением летальности. Кроме того, с помощью рандомизированных исследований выявлено, что снижение положительного баланса жидкости уменьшает число дней респираторной поддержки и пребывания в отделении интенсивной терапии. Хотя способность достичь более низкого положительного баланса жидкости скорее определяет прогноз, чем саму терапевтическую стратегию, эти результаты указывают, что уменьшение перегрузки жидкостью может улучшить выживание больных с ОРДС.
748) Каково значение положительного баланса жидкости в прогнозе при ОРДС?
? Заполненные в норме воздухом альвеолы у больных с ОРДС затапливаются жидкостью в связи с ее проникновением из легочных капилляров, проницаемость которых повышена. Соответственно в последнее время усилия сосредоточились на уменьшении порозности капиллярной стенки путем снижения давления в сосудах легких.
В нескольких ретроспективных исследованиях показано, что большой положительный баланс жидкости связан с увеличенной смертностью. Кроме того, рандомизированные исследования выявили, что снижение положительного баланса жидкости уменьшает число дней респираторной поддержки и длительность пребывания в отделении интенсивной терапии. Более низкий положительный баланс жидкости может быть фактором, который скорее определяет прогноз, чем саму терапевтическую стратегию, и снижение перегрузки жидкостью может улучшить выживание больных с ОРДС.749) Каковы причины перегрузки жидкостью при ОРДС и лечение этого состояния? Какова роль аминофиллина, инфузии допамина, глюкокортикостероидов, альбумина, гемофильтрации, диализа и комбинации диуретиков?
? Перегрузка жидкостью, резистентная к обычной диуретической терапии (например, отсутствие реакции на более чем 200 мг фуросемида в день), может возникнуть в результате: 1) большого поступления хлорида натрия, обнаруженного
измерением выделения Na+ с мочой; 2) уменьшения активности диуретика в просвете почечных канальцев (в связи с тяжелой недостаточностью кровообращения, почечной недостаточностью или заболеванием печени), исправляемой массивными дозами салуретиков, комбинацией мочегонных средств, гемо фильтрацией или диализом; 3) увеличения ре-абсорбции соли и воды в почках с низкой скоростью клубочковой фильтрации (СКФ). Эти дефекты могут поддаваться лечению следующими средствами: ацетазоламидом, тиазидами, калийсберегающими диуретиками, комбинацией мочегонных средств, аминофиллином, инфузией допамина и изредка глюкокортикостероидами (которые могут увеличивать СКФ).
750) Является ли застой в легких, вызванный избытком жидкости или левожелудочковой недостаточностью, необычным и легко распознаваемым осложнением ОРДС? Насколько полезным для оценки состояния пациентов может быть введение катетера Свана-Ганца а? Как можно обнаружить низкий сердечный выброс?
? Застойные явления в легких, вызванные избытком жидкости или левожелудочковой недостаточностью, присутствуют нередко, но легко упускаются из виду в качестве осложнения острой гипоксемической дыхательной недостаточности.
Распознавание этого осложнения затруднено из-за ненадежности результатов физикального обследования (например, влажные хрипы обнаруживаются даже и без избытка жидкости или левожелудочковой недостаточности, ритм галопа у таких пациентов выявить трудно) и рентгенографической оценки (например, отек легких, вызванный избытком жидкости, напоминает легочную инфекцию, и силуэт сердца кажется увеличенным даже в отсутствие сердечной недостаточности, потому что снимки грудной клетки, сделанные передвижным оборудованием в прямой проекции, обычно изображают легкие в меньшем размере, чем при полном вдохе). Если подозревается недостаточность левого желудочка, чтобы контролировать состояние гемодинамики, должен быть установлен катетер Свана-Ганца. Этот инструмент позволяет непрерывно определять давление в легочной артерии и периодически контролировать давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) и содержание кислорода в смешанной венозной крови. Ненормально высокое ДЗЛК указывает, что конечнодиастолическое давление в левом желудочке увеличено из-за избытка жидкости или сердечной недостаточности. Кроме того, катетер в легочной артерии позволяет измерить сердечный выброс термодилюционным методом. Ненормально низкое содержание кислорода в смешанной венозной крови в сочетании с адекватным артериальным содержанием кислорода указывает на низкий сердечный выброс, хотя эта особенность наблюдается не всегда.751) Когда должны использоваться диуретики при возрастании объема жидкости (например, при риске отека легких)? Назовите главные классы или типы мочегонных средств, которые принимают при возрастании объема и сравните их по фракционному выделению натрия почками (FEnK) - процент фильтрованного натрия, выделенного с мочой.
? Врач должен рассмотреть использование мочегонных средств, когда ограничения введения хлористого натрия с пищей и постельного режима недостаточно, чтобы ликвидировать задержку натрия и воды. Диуретики усиливают выделение натрия с мочой
294
и увеличивают объем мочи, воздействуя на почечные канальцы.
Главные показания для использования мочегонных средств включают нарушения дыхания из-за застоя в легких или их отека, ухудшение функции сердца из-за перегрузки жидкостью и механические воздействия массивного асцита. Для лечения перегрузки жидкостью применяют тиазиды, петлевые мочегонные средства (салуретики), калийсберегающие мочегонные средства и ацетазоламид. Тиазиды и петлевые диуретики могут использоваться при большинстве заболеваний, сопровождающихся задержкой жидкости. Напротив, калийсберегающие мочегонные средства и ацетазоламид показаны в определенных условиях (см. соответствующие вопросы). Калийсберегающие диуретики, включая спиронолактон, триампур и амилорид - наиболее слабые мочегонные средства с уровнем FEn3+ между 2 и 3%. Ацетазоламид - также очень умеренный препарат с FEn3+ около 3 - 5 %. Широко распространены тиазиды и метолазон с FENa+ между 5 и 8 % и салуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид) с FEn3+ около 20 - 25 %.752) Какова роль высоких доз фуросемвда или улътрафилътрации в лечении OPДС, сопровождающегося тяжелой и резистентной перегрузкой жидкостью?
? Больным с OPДС, сопровождающимся перегрузкой жидкостью, устойчивой к обычному лечению, показаны высокие дозы фуросемвда (от 250 до 4000 мг/сут) в комбинации с сосудорасширяющими средствами типа допамина в низкой или средней дозе (от 1 до 5 мкг/кг/мин внутривенно) или с инотропными препаратами. Комбинация двух - четырех диуретиков, применяемых одновременно и действующих на различные сегменты почечного канальца (например, петлевые средства, тиазид, ацетазоламид, калийсберегающие диуретики), может обеспечить существенное выведение натрия у больных, которые не реагируют на высокие дозы фуросемида. Ультрафильтрация - эффективный метод удаления жидкости у больных, которые не реагируют на мочегонные средства или же страдают тяжелой почечной недостаточностью (в этой ситуации реакция на диуретики слабая или отсутствует). Прием ультрафидьтрации (например, артериовенозное или вено-венозное подключение к кровообращению) относительно прост и рентабелен, и в некоторых случаях обеспечивает существенное улучшение состояния.
753) Опишите лечение перегрузки жидкостью у больных с дыхательной недостаточностью. Как почечная недостаточность влияет на выведение натрия, обусловленное тиазидами и петлевыми диуретиками?
? Почечная недостаточность притупляет реакцию на все диуретики. Тиазиды сами по себе неэффективны, если СКФ меньше 30 мл/мин (около 1/3 нормального уровня), в то время как салуретики в высокой дозировке еще могут вызывать выведение натрия с мочой. Комбинация салуретиков и тиазидов может синергично воздействовать на выделение натрия и воды у больных с патологически низкой СКФ. Пациентам с олигурией (недостаточным диурезом) мочегонные средства противопоказаны.
754) Объясните подробнее влияние почечной недостаточности на реакцию больных с перегрузкой жидкостью на мочегонные средства. Опишите применение тиазидов, фуросемида, этакриновой кислоты и калийсберегающих диуретиков.
? Почечная недостаточность уменьшает реакцию на мочегонные средства и увеличивает их токсичность. Все же диуретики - это ценные терапевтические средства для больных с перегрузкой жидкостью и почечной недостаточностью, за исключением больных в терминальной стадии почечной недостаточности (состояние, при котором мочегонные средства противопоказаны из-за отсутствия заметных результатов и высокого риска токсичности). Тиазиды вообще не показаны, если СКФ меньше 30 мл/мин, они могут еще больше нарушить функцию почек. Петлевые средства (например, фуросемид) оказывают диуретическое воздействие на больных с низкой СКФ, но обычно требуются более высокие дозы (например, 160 - 200 мг/сут). Этакриновая кислота не рекомендуется для лечения перегрузки жидкости, связанной с почечной недостаточностью, из-за увеличенного риска ототоксичности. Калийсберегающис препараты в целом противопоказаны больным с почечной недостаточностью из-за риска гиперкалиемии. Почечная недостаточность часто сопутствует недостаточности кровообращения, будучи результатом недостаточного кровоснабжения почек из-за заболеваний сердца, сопутствующих сосудистых заболеваний (например, атеросклероза, гипертензивного гломерулонефрита), метаболической или другой патологии (например, диабетической нефропатии) и осложнений диуретической терапии.
755) Каковы наиболее существенные свойства петлевых мочегонных средств, наиболее часто используемых для лечения отека легких?
? Петлевые диуретики (салуретики), наиболее сильнодействующие лекарственные средства этой группы, включают фуросемид (лазикс), этакриновую кислоту и буметанид (Bumex). Эти средства угнетают реабсорбцию хлорида натрия в широкой восходящей части петли Генле. Диуретик воздействует на мембрану путем влияния на клубочковую фильт-рацию после того, как достигает петли Гейле посредством секреции в проксимальную часть канальца. Петлевые диуретики могут также поддерживать диурез и выведение натрия из-за повышенного почечного кровотока, частично вызванного увеличенной секрецией сосудорасширяющих простагландинов. Введение нестероидных противовоспалительных средств, призванных уменьшить синтез простаглан-дина почками, может снизить мочегонное действие петлевых диуретиков. Действие начинается через несколько минут, достигая максимума в пределах 2 ч. Продолжительность воздействия - до 8 ч. Обычно назначают следующие дозы этих препаратов: 1) фуросемид 20 - 80 мг/сут, максимальная суточная доза 1000 мг; 2) этакриновая кислота 50 - 100 мг/сут, но можно давать до 400 мг/сут; 3) буметанид 0,5-2,0 мг/сут, максимальная суточная доза 10 мг. Распределение суточной дозы основано на реакции на начальную дозу, выраженности перегрузки жидкостью, уровне почечной функции и потребности в быстром и увеличенном диурезе. Наиболее существенные побочные влияния салуретиков - избыточное выведение калия, гипокалиемия и метаболический алкалоз, гипонатриемия и мышечные судороги. Фуросемид может также вызвать непереносимость глюкозы, глухоту и тромбоцитопению. Петлевые диуретики действуют синергично с тиазидами, так что их комбинация иногда целесообразна у больных с отеками, которые не реагируют на отдельное средство.
756) Каковы наиболее существенные свойства ацетазоламида - диуретика, назначаемого для коррекции метаболического алкалоза, осложняющего дыхательный ацидоз?
? Ацетазоламид (Диакарб) - ингибитор угольной ангидразы (карбоангидразы), который уменьшает реабсорбцию бикарбоната натрия (NaHCOs) в проксимальной части почечных канальцев. Этот диуретик действует относительно слабо, примерно как калийсберегающие мочегонные агенты. Так как увеличенное выделение натрия с мочой сопровождается выделением бикарбоната, ацетазоламид может быть показан при постгиперкапническом алкалозе и метаболическом алкалозе, вызванном салуретиками, тиазидами и другими причинами. Ацетазоламид, как правило, назначают в дозировке 250 мг 3 раза в день в течение 2-4 дней. Действие начинается в пределах 1 ч, пиковая активность длится от 2 до 4 ч, продолжительность действия 6 - 8 ч. Наиболее существенные побочные воздействия - развитие метаболического ацидоза и почечных конкрементов.
757) Опишите действие ацетазоламида на дыхательную функцию, выведение электролитов с мочой, кислотно-основное состояние и экстрареналъные ткани. Каковы показания к применению этого препарата при заболеваниях органов дыхания?
? Транспорт двуокиси углерода кровью зависит от активности угольной ангидразы (карбоангидразы) эритроцитов. Следовательно, ацетазоламид, мощный ингибитор карбоангидразы, создает неустойчивость в системе транспорта двуокиси углерода, увеличивая РСОг в тканях и уменьшая его уровень в выдыхаемом газе. Внепочечные проявления ацетазоламида также включают стимуляцию дыхательного центра (полезную при острой горной болезни и, возможно, при угнетении дыхания и легочном сердце C гиперкапнией) и снижение внутриглазного давления (полезное при лече^нии глаукомы). Ацетазоламид увеличивает выделение с мочой Na+, K+ и бикарбоната (НСОз). Основное влияние этого диуретика на кислотно-основное состояние - стимуляция метаболического ацидоза. Это кислотно-основное нарушение понижает фармакологическое воздействие ацетазо^ламида на проксимальные нефроны, усиливая нарушения кислотно-основного состояния. Системное кислотно-основное воздействие этого лекарственного средства нужно принимать во внимание при лечении постгиперкапнического алкалоза и метаболического алкалоза, вызванного другими мочегонными средствами.