ЖИЗНЕННАЯ ЕМКОСТЬ ЛЕГКИХ И ХАРАКТЕРИСТИКА (ПАТТЕРНЫ)* ДЫХАНИЯ
963) Какую роль играет измерение жизненной емкости легких в дыхательном мониторинге? Что снижает жизненную емкость? Сравните нормальную жизненную емкость со значением этого показателя, по которому судят о потребности продолжать респираторную поддержку.
? Жизненная емкость легких - наибольший объем газа, зависящий от усилия больного, который может выдохнуть после максимального вдоха. Этот показатель снижен у пациентов с болезнями, вовлекающими дыхательные мышцы или механизм их нервной стимуляции, у больных с обструктивными и рестриктивными нарушениями дыхания и у тех, кто не в состоянии полноценно участвовать в оказываемой помощи. Жизненная емкость в норме составляет от 65 до 75 мл/кг, и значение 10 мл/кг или выше обычно рассматривается как благоприятный признак предстоящего "отлучения" от ИВЛ. Однако прогностическое значение этого показателя невелико.
*Английское слово pattern (характер, модель) мало принято в отечественной научной литературе, но имеет право на существование. Под паттернами дыхания понимают частоту и объемные параметры дыхания, особенности изменения давления в дыхательных путях, скоростные характеристики потоков, длительность фаз дыхательного цикла и другие показатели вентиляции легких. См. Бреслав И.С. Паттерны дыхания. Л.: Наука, 1984. - 208 с.
964) Является ли оценка вентиляции простой задачей респираторного мониторинга? Перечислите методы косвенного измерения вентиляции.
? Вентиляцию легко измерить у интубированных больных с помощью спирометра, присоединенного к эндотрахеальной трубке, но при попытке непрерывно контролировать вентиляцию у неинтубированных больных возникают проблемы. Пациенты в критическом состоянии плохо переносят устройства, которые требуют использования загубника или маски. Кроме того, эти устройства сами по себе меняют характер дыхания. Поэтому для дыхательного мониторинга было разработано несколько методов косвенного измерения вентиляции.
Наибольший опыт применения был получен для методов индуктивной плетизмографии и магнитометрии, в которых записываются движения грудной клетки и брюшной полости. В сочетании с анализом характера дыхания эти способы обеспечивают информацию об объеме и временных характеристиках вентиляции, координации движений стенок грудной клетки и брюшной полости и изменениях ФОЕ легких.965) Объясните использование дыхательной индуктивной плетизмографии для оценки легочной вентиляции.
? Дыхательная индуктивная плетизмография (ДИП) - наиболее распространенный косвенный неинвазивный метод количественного определения вентиляции. Датчики состоят из двух катушек изолированного провода, пришитых к лентам, которые укреплены вокруг грудной клетки и брюшной полости. При надлежащей калибровке ДИП может обеспечить точные измерения дыхательного объема и координации движений стенок грудной клетки и брюшной полости. Реже используемые методы косвенного измерения легочной вентиляции включают применение наклеиваемых полосок с тензометрическими датчиками и магнитометров. Эти различные методы косвенного измерения легочной вентиляции применяют в лабораториях, изучающих сон, и для клинических исследований, но в отделениях интенсивной терапии их используют ограниченно.
966) В чем заключается мониторинг центральной регуляции дыхания? Имеет ли он клиническое значение?
п Мониторинг центральной регуляции дыхания обеспечивает информацию относительно функции дыхательного центра. Ее можно определить у больных, которым проводят искусственную вентиляцию легких, измеряя давление в дыхательных путях через 0,1 с (100 мс) после начала инспираторного усилия из перекрытой линии вдоха (Род или Рюо)- Другой подход заключается в измерении средней скорости потока вдыхаемого воздуха, которую получают давлением дыхательного объема на длительность вдоха (Vx/Ti). Оба показателя - Род и Vx/Ti, могут давать неправильное представление (заниженное) о функции дыхательного центра при нарушенной легочной механике, но повышенный показатель в этой ситуации ясно свидетельствует об усиленной центральной стимуляции дыхания.
В настоящее время установлено, насколько мониторинг центрального управления дыханием помогает в оценке состояния и лечении больных в отделении интенсивной терапии.967) Какие методы, кроме измерения максимального дыхательного давления, позволяют оценивать функцию дыхательных мышц?
? В исследованиях, направленных на изучение усталости дыхательных мышц, используются такие параметры и методы, как максимальная поддерживаемая вентиляция, реакция трансдиафрагмального давления на стимуляцию диафрагмального нерва, энергетический спектральный анализ электромиограммы и скорость снижения дыхательных давлений. Однако ни один из этих способов не оказался полезным для клинической диагностики утомления вследствие зависимости от мотивации больного, инвазивного характера и невозможности диагностировать усталость в данный момент из- за необходимости сравнения с измерениями, выполненными до начала утомления.
968) Являются ли парадоксальные движения стенок грудной клетки и брюшной полости надежным индикатором утомления мышц?
? Выявление парадоксального движения стенок грудной клетки и брюшной полости было предложено в качестве простого метода, позволяющего у постели больного определить утомление дыхательных мышц. Однако усталость мышц нельзя считать ни достаточным, ни обязательным условием развития данных парадоксальных движений, поскольку главный механизм, ответственный за патологическое движение стенок груди и брюшной полости, - это увеличенная дыхательная нагрузка.
969) Объясните использование в респираторном мониторинге измерения минутной вентиляции и характеристик (паттернов) дыхания. Насколько веско высокая частота дыхания свидетельствует о возможной неудаче прекращения ИВЛ и угрожающей смерти?
? Минутная вентиляция в норме составляет приблизительно 6 л/мин, и желательно, чтобы у больных, которым планируется "отлучение" от ИВЛ, она не превышала 10 л/мин (при нормокапнии) и была бы меньше 50% от максимальной произвольной вентиляции (что указывает на достаточный дыхательный резерв).
Однако если стоит вопрос о результатах прекращения респираторной поддержки, эти измерения имеют ограниченную прогностическую ценность. У здоровых людей дыхательный объем равен приблизительно 400 мл, а частота дыхания - примерно 17 в минуту. При искусственной вентиляции дыхательный объем менее чем 300 мл и частота дыхания выше 25 циклов в минуту предсказывают неудачный результат "отлучения". Увеличенная частота дыхания часто служит самым ранним признаком декомпенсации, угрожающей смерти, вызванной дыхательной недостаточностью, и степень увеличения частоты дыхания пропорциональна тяжести основного заболевания. Несмотря на простоту измерения, записи медицинских сестер о частоте дыхания обычно неточны, что снижает клиническую ценность этого показателя.970) Насколько полезна в респираторном мониторинге оценка характера (паттернов) дыхания?
? Оценка характера дыхания больного - один из наиболее важных методов дыхательного мониторинга. Повышенная частота дыхания (более 22 дыханий в минуту) часто является самым ранним признаком дыхательной недостаточности, и степень повышения этого показателя пропорциональна тяжести состояния пациента. В одном из исследований было установлено, что у большинства больных с остановкой сердца за несколько часов перед этим увеличивалась частота дыхания. По другим данным, включая данные ЭКГ, предшествующих нарушений, которые можно было бы считать предупредительным сигналом, не выявлено. Оценивая качественные изменения характера дыхания, необходимо ясно понимать, что стенки грудной клетки и брюшной полости обычно двигаются синхронно, расширяясь во время вдоха и спадаясь при выдохе. Однако у многих больных с дыхательной недостаточностью выявляется "брюшной парадокс".
Парадоксальное движение (стенки грудной клетки и брюшной полости движутся в противоположных направлениях) указывает на увеличенную дыхательную нагрузку или на паралич диафрагмы, но не может с определенностью свидетельствовать об утомлении дыхательных мышц.
971) Как выполняется мониторинг пациента во время попытки "отлучения" от респиратора - при самостоятельном дыхании через Т-образную трубку или через контур аппарата ИВЛ?
? Во время попытки "отлучения" от респиратора врач или медсестра должны внимательно наблюдать за клиническим состоянием больного и часто измерять частоту дыхания, оценивать активность дополнительных мышц, движение стенок грудной клетки и брюшной полости, частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Если состояние больного удовлетворительно, попытка должна продолжаться от 20 до 30 мин, и в это время можно сделать анализ газов артериальной крови. Если больной дышит удовлетворительно, его можно немедленно экстубировать. Когда состояние больного пограничное, попытку "отлучения" можно продолжать до 1 ч, но длительного применения Т-образной трубки следует избегать.
972) Насколько информативен простой визуальный осмотр для оценки характера дыхания?
? Клиническое исследование характера дыхания обычно включает подсчет частоты дыхания за 15 - 60 с, оценку наличия ненормально глубокого или поверхностного дыхания и патологического дыхания, например Куссмауля или Чейна - Стокса. Более детальный анализ паттернов дыхания может обеспечить ценную дополнительную информацию. Все же простой визуальный осмотр имеет серьезные ограничения. Многие врачи определяют частоту дыхания, наблюдая движение стенок грудной клетки за 15 с и умножая полученную величину на 4. При таком подходе может легко возникнуть ошибка на 4 цикла в минуту или даже больше, что довольно много для параметра, который обычно составляет 16 - 20 в минуту. Недостаток этого подхода обусловлен именно методом измерения и не дискредитирует значения измерения частоты дыхания. Дыхательный объем также определяют у постели больного, и клиницисты обычно сообщают о глубоком или поверхностном дыхании. Однако существует очень слабая корреляция между субъективной оценкой дыхательного объема, произведенная персоналом отделения интенсивной терапии, включая врачей, и эта оценка часто не совпадает с результатами объективных измерений. Кроме того, из-за периодического характера прикроватных оценок можно пропустить внезапные изменения у больных в критическом состоянии.
973) Какими неинвазивными методами можно контролировать характер дыхания?
? Импедансная пневмография - методика, наиболее часто используемая для неинвазивного мониторинга паттернов дыхания. Два стандартных электрода ЭКГ, установленных на стенку грудной клетки, позволяют передать переменный ток через грудь, обеспечивая измерение электрического сопротивления. Форма волны, получаемая этим устройством, качественно схожа с получаемой спирометрией. Калибровка этого
инструмента с целью получить количественные измерения объема невозможна, может оказаться неточным и измерение частоты дыхания.