КАТЕТЕРИЗАЦИЯ НЕТОЧНОЙ АРТЕРИИ
975) Каковы наиболее частые показания к катетеризации легочной артерии у больных в критическом состоянии? Какие гемодинамические параметры можно оценить с помощью этой методики?
? Измерение давления заклинивания - наиболее частая цель установки катетера в легочную артерию.
Давление заклинивания легочной артерии используется как косвенный показатель преднагрузки левого желудочка. Для точных измерений давление заклинивания легочной артерии кончик катетера нужно локализовать в зависимой области легкого (в зоне 3), где давление в артерии выше, чем легочное венозное давление, а последнее выше, чем альвеолярное давление. Из-за заметных изменений внутригрудного давления во время самостоятельного дыхания и искусственной вентиляции легких уровень давления, показанный на цифровом мониторе, может вводить в заблуждение, и оценку следует делать на основании кривой давления в конце выдоха. Кроме того, катетеризация легочной артерии может быть сделана с целью определения сердечного выброса и получения пробы смешанной венозной крови для измерения ее газового состава.976) Какая информация нужна для мониторинга гемодинамики у больных со значительными дыхательными колебаниями уровня давления в легочной артерии?
? На кривой давления в легочной артерии у больных с респираторным дистрессом или находящихся на искусственной вентиляции могут выявляться значительные изменения уровня давления, связанные с дыханием. Заметные изменения происходят под влиянием больших колебаний внутригрудного давления, связанных с самостоятельной или искусственной вентиляцией легких, в сочетании с тем обстоятельством, что сосудистое давление измеряется относительно атмосферного уровня. Однако следует признать, что функция гемодинамики зависит от трансмуральных давлений, которые получают, вычитая внутригрудное давление из полученного с помощью измерения внутрисосудистого давления.
В большинстве приборов для регистрации, используемых для клинических целей, не предусмотрена коррекция влияния внутригрудного давления на уровень внутрисосудистого давления, поэтому результаты измерения, индуцируемые на цифровом табло и полученные с помощью катетера Свана-Еанца, могут быть весьма ошибочными. Циркуляторное давление, зафиксированное на кривой в конце выдоха (самостоятельного или при ИВЛ), в целом менее подвержено подобному влиянию, так как в конце выдоха внутригрудное давление закономерно близко к атмосферному.977) Как катетеризация легочной артерии у больных с дыхательной недостаточностью помогает выявить регургитацию крови при недостаточности митрального клапана, тампонаду сердца и стенозирующий перикардит? В чем заключается "признак квадратного корня" при мониторинге легочной артерии?
? Установка катетера в легочной артерии помогает диагностике в следующих состояниях: 1) при митральной регургитации, когда могут быть обнаружены гигантские
V-волны, особенно на кривой заклинивания; 2) при тампонаде сердца, при которой может наблюдаться уравнивание давлений в правой стороне системы кровообращения (правое предсердное, конечно-диастолическое правожелудочковое, диастолическое в легочной артерии и давление заклинивания легочной артерии) при значении приблизительно 20 мм рт.ст.; 3) при стенозирующем перикардите, который вызывает характерное западение в начале диастолы и плато в конце ее ("признак квадратного корня") на записи кривой давления в правом желудочке.
978) Какие бывают ошибки в интерпретации данных, полученных при катетеризации легочной артерии?
? Для получения необходимой информации раздутый баллончик катетера должен полностью обтурировать и заклинить легочную артерию малого калибра. Чтобы давление заклинивания легочной артерии отражало давление в левом предсердии, сосудистая система, дистальная к кончику катетера (т е. легочные капилляры и вены), должна быть свободно проходимой, при этом прямое сосудистое соединение между кончиком катетера и левым предсердием должно быть заполнено кровью.
Обструкция легочных вен приведет к тому, что давление заклинивания легочной артерии будет значительно выше, чем давление в левом предсердии. Высокое альвеолярное давление мешает измерению давления заклинивания легочной артерии, потому что альвеолярные сосуды весьма сжимаемы, и в этих условиях имеется большая разница в кровотоке между различными участками легкого. Следует отметить, что зона 3 в основании легких, в которой артериальное давление выше венозного, а последнее выше альвеолярного, является единственной областью, где давление заклинивания легочной артерии может отражать давление в левом предсердии. К счастью, большинство катетеров с баллончиком на конце направляются потоком и стремятся занять положение в зависимых частях легкого, обычно на уровне середины предсердия или ниже его и, таким образом, размещаются в зоне 3. Однако гиповолемия, ПДКВ (PEEP) и задержка воздуха в легких, вызванная обструкцией дыхательных путей, предрасполагают к развитию в зоне 3 условий зоны 1 или 2. Дополнительная проблема интерпретации данных, полученных с помощью катетера в легочной артерии, связана со значительными различиями в кривых, записанных по ходу дыхательного цикла (см. ответ на соответствующий вопрос).979) На чем основан мониторинг сердечного выброса с использованием катетера легочной артерии у больных в критическом состоянии?
? Катетер может быть введен в легочную артерию, чтобы измерить сердечный выброс в связи с режимом лечения, направленным на оптимизацию доставки кислорода. Значительное увеличение транспорта кислорода с целью увеличить поглощение кислорода тканями пропагандировалось исходя из того, что больные в критическом состоянии имеют патологическую зависимость потребления кислорода от его доставки и что поглощение кислорода непосредственно связано с его доставкой. Однако от этого подхода отказались, так как исследования, на которых была основана эта концепция, имели серьезные недостатки.
980) Выделите наиболее важные возможные проблемы катетеризации легочной артерии.
? Главные потенциальные проблемы катетеризации легочной артерии бывают связаны с: 1) недостатками оборудования; 2) осложнениями, возникающими во время установки катетера и в то время, когда катетер находится на месте; 3) неадекватной интерпретацией полученных данных. Недостатки оборудования включают ошибки, связанные с калибровкой, установкой нуля, частотной характеристикой и раздуванием баллончика; на всех этих этапах возникает риск получения недостоверных данных. Осложнения, являющиеся результатом установки катетера в легочную артерию, обусловлены венозной воздушной эмболией, пневмотораксом, кровотечением, неправильным расположением катетера, его перегибанием и разрывом, аритмиями и нарушениями сердечной проводимости. Осложнения, которые могут встречаться, в то время как катетер находится на месте, - это венозный тромбоз, образование инфаркта легких, повреждение эндокарда, разрыв баллончика, перфорация легочной артерии, гемоторакс, кровоизлияние в средостение и инфекция. Проблемы интерпретации рассмотрены в ответах на другие вопросы.