Клинико-биохимические предикторы манифестации СД 2 типа в отдаленном периоде инфаркта миокарда

ИМ продолжает ассоциироваться с высокой вероятностью верификации СД в остром периоде заболевания. В среднем 19-23% больных с ИМ страдают СД 2 типа (Александров А. А., 2012). Однако у значительной части пациентов диагностируется нарушение толерантности к глюкозе.

клинических проявлений (Кобалава, Ж. Д., 2009).

Через год после перенесенного ИМ у 29 пациентов (14,5%) верифицирован диагноз СД 2 типа, развитию которого в постгоспитальном периоде способствовало наличие в анамнезе факторов риска ССЗ и СД 2 типа. Инициации СД в отдаленном периоде ИМ предшествовало более тяжелое течение госпитального и постгоспитального периодов заболевания: у пациентов с ИМ и СД 2 типа чаще в течение года регистрируются случаи нестабильной стенокардии, повторного ИМ и декомпенсации СИ, потребовавшие госпитализации, при этом различий в проводимой терапии на постгоспитальном этапе не было выявлено.

У пациентов с впервые выявленным СД 2 типа через год после перенесенного ИМ в госпитальном периоде ИМ с помощью ПГТТ обнаружена НТУ, которую характеризовали закономерно более выраженная базальная и постпрандиальная гипергликемия и гиперинсулинемия, а так же нарушенная резистентность к инсулину. В группе пациентов с впервые выявленным СД 2 типа индекс QUICKI составил 0,293±0,012 и соответствовал выраженной тканевой ИР, через год индекс QUICKI снижался и составил 0,280±0,014 (р=0,004), что свидетельствует об усилении степени ИР.

Кроме нарушений углеводного обмена обнаружены изменения липидного метаболизма. Так у пациентов с дебютом СД 2 типа наблюдалось увеличение концентрации СЖК, ТАГ, ХС-ЛПОНП, индекса апоВ/апоА и снижение ХС-ЛПВП по сравнению с показателями пациентов без СД 2 типа и лиц контрольной группы.

* - ctistiuct; и ^uSC¹Tlj значимые различия иежд/гру.тпаии п^jj_jeUn_10e |p-xQ.QS)

Рисунок 4 - Адипокины, грелин, СЖК, маркеры воспаления и протромбогенного статуса у пациентов на 1 сутки с ИМ, у которых через год был выявлен СД 2 типа, (в % к показателям больных без СД 2 типа)

зо

На 12-е сутки госпитального периода у больных с манифестацией СД 2 типа изучаемые показатели оставались существенно выше контрольных значений и показателей больных без СД 2 типа.

В ряду клинических показателей наиболее тесную связь с манифестацией СД 2 типа в течение года после перенесенного ИМ продемонстрировали тяжесть острой CH₅ размер ИМ и отсутствие ЧКВ. Однако наличие ИР в госпитальном периоде вносило наиболее весомый вклад и в 4 раза увеличивало риск развития СД 2 типа через год после перенесенного ИМ (таблица 8).

Таблица 8 - Отношение шансов развития сахарного диабета через год после перенесенного инфаркта миокарда (клинические данные)______________________________________________________________

Примечания: ОШ - отношение шансов; ДИ - доверительный интервал; A UC - площадь под характеристической ROC-кривой р - достигнутый уровень значимости.

Наиболее информативными маркерами СД 2 типа среди показателей углеводного метаболизма были концентрации глюкозы, инсулина и С-пептида, измеренные на 12-е сутки развития ИМ. Увеличение уровня глюкозы и инсулина повышало риск ИР в среднем в 3 раза, а С-пептида - в 1,5 раза. Из параметров липидного обмена концентрация СЖК имела независимую связь с развитием ИР при ИМ. Повышение уровня СЖК в 1-е сутки на 1 ммоль/л увеличивало шансы развития СД в 1,8 раза, на 12-е сутки в 2 раза (таблица 9). По площади под кривой (AUC>0,75) наиболее чувствительными и специфичными маркерами оказались адипонектин, грелин, РСБ, ФНО-альфа, ИЛ-6 и ИАП-1. Низкий уровень адипонектина в госпитальном периоде ИМ увеличивал шансы развития СД в среднем на 50%, грелина - на 80%. Высокий уровень ФНО-альфа, ИЛ-6, РСБ и ИАП-1 увеличивал риск развития СД в 1,5; 1,4; 1,8 и 2 раза соответственно.

Таблица 9 - Отношение шансов (ОШ), 95%-ный доверительный интервал (ДИ) и площадь под характеристической ROC-кривой (AUC) при развитии сахарного диабета через год после перенесенного инфаркта миокарда (биохимические маркеры)

Примечание: р - достигнутый уровень значимости при сравнении с группой контроля

C помощью регрессии Кокса был рассчитан индивидуальный прогноз риска развития сахарного диабета в течение 1,7 года, после перенесенного ИМ. В качестве переменных в уравнение вошли концентрация СЖК, адипонектин и РСБ оцененные на 12-е сутки, ИР, возраст и фракция выброса (ФВ) левого желудочка:

h(t)=ho(t)хехр(7,571 хСЖК 12 сутки + (-0,019) хадипонектин 12 сутки +(-1.686) хИР +0,00 lx PCH12 сутки + 0,023хеозраст + (-0,44) хфВ,

где h(t) - кумулятивная функция риска развития СД для конкретного пациента; ho(t) — базовый риск, одинаковый для всех пациентов, с течением времени возрастает с 0,098 до 27,02; 1,571, -0,019, -1,686, 0,001, 0,023, - 0,44 - коэффициенты Pi, р2, Рз, р4, Ps, Рб - показывают влияние каждого предиктора на функцию риска: при увеличении значения предиктора Xj на единицу риск наступления события возрастает в exp (Pj) раз; СЖК, адипонектин, РСБ, индекс ИР, возраст, фракция выброса - предикторы Х1,Х2,ХЗ,Х4,Х5,Х6 соответственно; Exp ф\Х) + (З2Х2) - экспоненциальная функция, показывающая вклад имеющихся у данного индивидуума факторов риска.

Применение модели позволяет прогнозировать на основании

биохимических данных в госпитальном периоде риск развития сахарного диабета у конкретного больного ИМ. Ниже представлены примеры практического использования модели.

Пациент №1, 49 лет. Дата госпитализации 25.04.10. Диагноз при поступлении: Q-образующий ИМ передней стенки левого желудочка неосложненного течения (KiUipI). Анамнез отягощен АГ, гиперхолестеролемией, стенокардией I функционального класса.

Сопутствующей патологии не выявлено, ФВ-68 %. Лабораторные данные на 12 сутки: СЖК —0,47 мкмоль/л (норма до 0,6 мкмоль/л); адипонектин — 11,2 мг/мл (норма 11,35 (7,3; 13,5) мг/мл), РСБ-149,85 нг/мл (норма 47,5 (20,0;76,7) нг/мл), индекс QUlCKl-0,379.

Пациент №2, 59 лет. Дата госпитализации 18.03.10. Диагноз при поступлении: Q-образующий ИМ передней стенки левого желудочка осложненного течения (KiIlip III) с фракцией выброса (ФВ) 40%, содержание СЖК и РСБ адипонектина на 12-е сутки составило, соответственно, 1,1 ммоль/, 270 нг/мл и 9,5 мг/мл. Индекс OUICKI- 0,287.

Подставив значения показателей в функцию, получаем индивидуальный накопленный риск манифестации СД к рассматриваемому моменту времени (рисунок 6). Через год после перенесенного ИМ кумулятивный риск больного № 2 составляет 0,286, что было в 5 раз выше, чем у пациента № 1. Действительно, через год при плановом визите к эндокринологу был верифицирован диагноз СД.

Рисунок 6 - Индивидуальный накопленный риск развития сахарного диабета после

перенесенного инфаркта миокарда

Кроме того, пациент №2 был госпитализирован с приступом нестабильной стенокардии в профильный центр. У пациента №1, напротив, за весь период наблюдения у пациента № 1 не было выявлено базальной и постпрандиальной гипергликемии и гиперинсулинемии.