ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

886) Женщина 56 лет, много лет страдавшая ХОБЛ, поступила в больницу в связи с нарастающей застойной сердечной недостаточностью. В течение 30 лет она выкуривает 1 - 2 пачки сигарет ежедневно, в последние 5 лет выделяет мокроту по крайней мере 6 мес в году, 3 года пользуется кислородом на дому и 2 последних года страдает застойной сердечной недостаточностью.

ЭКГ выявляет политопную предсердную тахикардию и снижение вольтажа в стандартных и грудных отведениях.

Какова наиболее вероятная причина развития сердечно-дыхательной недостаточности у этой больной?

? Инфекция дыхательного тракта - наиболее вероятное объяснение сердечнодыхательной недостаточности у этой больной, длительно страдающей хронической болезнью легких. Данный диагноз подтверждается недавним эпизодом озноба и лихорадки (хотя повышенная температура тела не была подтверждена), лихорадкой при поступлении, желтым цветом мокроты (показатель воспалительной реакции с накоплением лейкоцитов), изобилием грамположительных и грамотрицательных бактерий при микроскопическом исследовании бронхиального секрета, лейкоцитозом и нейтрофилезом. Этот инфекционный процесс увеличивает сопротивление дыхательных путей и повышает работу дыхания, вызывая более интенсивную одышку. Увеличенная кислородная потребность тканей, как и повышенная продукция двуокиси углерода, которые сопровождают лихорадочное состояние, еще более увеличивают одышку. Следовательно, гипоксемия и гиперкапния или развиваются или, если они существовали и до этого, усиливаются, вызывая дальнейшее повышение давления в легочной артерии, которое поддерживает правостороннюю сердечную недостаточность, наблюдаемую у этой больной.

887) Какое значение имеют нарушения газов крови у этой больной с легочным сердцем в стадии декомпенсации?

? Скорее всего расстройства газов крови, обнаруженные при поступлении у этой больной (РОг 38 мм рт.ст., РСО2 66 мм рт.ст., pH 7,28), играют важную роль в декомпенсации легочного сердца. Гипоксемия, гиперкапния и ацидемия повышают сопротивление легочных сосудов, тем самым увеличивая постнагрузку правого желудочка, которая может провоцировать сердечную декомпенсацию. Резкое повышение сопротивления дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ также увеличивает постнагрузку правого желудочка. Кроме того, увеличение сердечного выброса в результате гипоксемии усугубляет гипертензию легочной артерии и поэтому может провоцировать правожелудочковую недостаточность.

888) Чем объясняются сонливость, тремор верхних конечностей и двусторонний отек диска зрительного нерва у этой больной с сердечно-легочной недостаточностью?

? Сонливость, тремор (также известный как asterixis, - неврологический признак, который может наблюдаться у больных с печеночной энцефалопатией или уремией) и двусторонний отек диска зрительного нерва можно объяснить гиперкапнической энцефалопатией. Эти проявления отсутствуют у больных с застойной сердечной недостаточностью без гиперкапнии. Эффективное лечение сердечно-дыхательной недостаточности сопровождается исчезновением этих признаков и симптомов.

889) Какую роль играет сердечная аритмия в виде политопной предсердной тахикардии в декомпенсации гемодинамики у этой больной? Следует ли назначать меры, направленные не-посредственно на лечение аритмии?

? Суправентрикулярные тахиаритмии, чрезвычайно частые у больных с хроническими заболеваниями легких (например, ХОБЛ), в целом не оказывают существенного гемодинамического воздействия, не требуют специального лечения и скорее всего возникают из-за расстройств газового состава крови и других факторов (например, лекарственных препаратов), воздействующих на таких пациентов. Успешное лечение сердечно-легочной недостаточности без каких-либо вмешательств, направленных на лечение аритмии (гликозиды, антиаритмические средства), в большинстве случаев устраняет расстройства сердечного ритма. Кроме того, меры, направленные главным образом на коррекцию аритмии сердца, вообще бесполезны, потому что они не устраняют расстройство ритма и могут даже ухудшить состояние больных и увеличить летальность.

890) Какие типы аритмий наблюдаются у больных с ХОБЛ? Каковы их причины и клиническое значение?

? У больных с ХОБЛ могут проявляться самые разнообразные аритмии, включая синусовую тахикардию, которая возникает чаще всего, суправентрикулярную экстрасистолию, мерцание предсердий, политопную предсердную тахиаритмию, желудочковую экстрасистол и ю и пароксизмальную желудочковую тахикардию.

891) Какое лечение больше всего показано этой больной, имеющей декомпенсированную стадию легочного сердца с сердечно-дыхательной недостаточностью?

? Наиболее важные терапевтические меры, нацеленные на устранение сердечнодыхательной недостаточности, включают следующее.

1. Контролируемое применение кислорода с концентрацией 24 или 28 % через инжекционную маску (или носовую канюлю с расходом 2 л/мин), чтобы улучшить РаС>2 с периодической оценкой газов артериальной крови. Так как данная больная страдает гиперкапнической энцефалопатией, высока возможность дальнейшего угнетения дыхания как реакции на ингаляцию кислорода. Поэтому весьма вероятна необходимость эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких.

2. Применение бронхолитиков, включая антихолинергические средства, бета- адренергические агонисты и кортикостероиды, которые могли бы сыграть важную роль в улучшении состояния больной.

3. Назначение салуретиков с целью улучшить отрицательный солевой и водный баланс, уменьшить застойную печень, периферические отеки, а также корригировать нарушенный альвеолярно-капиллярный газообмен.

4. Введение антибиотиков с целью устранить легочную инфекцию (и лихорадочный синдром), которая представляется главной причиной ухудшения состояния больной и приводит к синдрому сердечно-дыхательной недостаточности.

892) Как лечить легочную гипертензию?

? Для лечения легочной гипертензии следует действовать одновременно в трех направлениях, а именно: 1) осуществлять ингаляции кислорода, если имеется гипоксемия; 2) если нет противопоказаний, прибегнуть к длительной антикоагулянтной терапии, так как при данном состоянии часто существуют тромбозы или эмболии; 3) ввести сосудорасширяющие препараты, такие как блокаторы кальциевых каналов, нитраты, гидралазин, аденозин и простагландины. Недавно проведенное 12-недельное проспективное исследование показало, что постоянные внутривенные инфузии эпопростенола (простациклина) сопровождаются улучшением гемодинамики и общего состояния, а также снижением летальности по сравнению с результатами, полученными при стандартном лечении больных с тяжелой первичной легочной гипертензией.

893) Опишите лечение легочной гипертензии у больных с ХОБЛ и острой дыхательной недостаточностью.

? Легочная артериальная гипертензия обычно развивается у больных ХОБЛ в результате хронической гипоксемии как главного патогенетического фактора. Поэтому в таких случаях применение кислорода служит наиболее важным средством для терапии легочной гипертензии. Сосудорасширяющие средства, в частности гидралазин, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, простагландины и простациклины, могут уменьшать давление в легочной артерии, но они также вызывают системную гипотензию и приводят к противоречивым результатам у больных с ХОБЛ. Следовательно, ни одно из этих средств рутинно не показано для лечения легочной артериальной гипертензии у таких больных.

894) Каковы показания к применению мочегонных средств и флеботомии при лечении ХОБЛ?

? Использование мочегонных средств у больных ХОБЛ резервируется для случаев недостаточности левого желудочка (например, при венокапиллярной легочной гипертензии, отеке легких) или системного венозного застоя и периферических отеков, сопутствующих легочному сердцу.

895) Какая медикаментозная терапия могла бы принести пользу больным с преобладающей недостаточностью правого желудочка и существенной прекапиллярной и посткапиллярной легочной гипертензией?

? Посткапиллярная (также известная как венокапиллярная) легочная гипертензия может реагировать на венодилататоры (например, нитроглицерин, нитроизосорбид), так же как и на средства, снижающие постнагрузку левого желудочка, в частности комбинированные сосудорасширяющие средства (ингибиторы АПФ, празозин). Прекапиллярная легочная гипертензия может быть излечена антагонистами Са⁺⁺, гидралазином и простациклином. Кроме того, все формы легочной гипертензии облегчают диуретики в результате перемещения крови из малого круга в системное венозное русло (например, расширяющее вены воздействие фуросемида) и снижения объема циркулирующей крови под влиянием отрицательного водно-солевого баланса. Далее коррекция увеличенного сопротивления дыхательных путей, которое часто сопровождает застойную сердечную недостаточность, бронхолитическими средствами (например, с помощью бромида ипратропиума) помогает смягчить все формы легочной гипертензии. Лечение гипоксемии, если она имеется, вдыхаемыми смесями, обогащенными кислородом, снижает легочное сосудистое сопротивление, сокращая тем самым давление в легочной артерии. Благотворное воздействие кислорода на гемодинамику больных с легочным сердцем (например, на пациентов с недостаточностью правого желудочка, обусловленной ХОБЛ) может быть весьма значительным, вызывая интенсивный диурез и ликвидируя анасарку.

896) Каковы показания к применению сердечных гликозидов (например, дигоксина) при лечении ХОБЛ?

? Применение препаратов дигиталиса обычно ограничивают больными с ХОБЛ и симптомами недостаточности левого желудочка, вызванной систолической дисфункцией или предсердными тахиаритмиями.

897) Каковы побочные эффекты терапии аминофиллиному больных с заболеваниями сердца и органов дыхания?

? Побочные эффекты аминофиллина включают тошноту и рвоту, головную боль, гипотензию, сердцебиение и боли в области сердца. Увеличенная перфузия альвеол плохо вентилируемого легкого может вызвать гипоксемию. Наиболее опасные токсические воздействия аминофиллина включают судороги, гипотензию (из-за расширения системных сосудов) и внезапную смерть как осложнение желудочковых аритмий.

898) Как часто у больных с ХОБЛ развивается тромбоэмболия легочной артерии?

? Клинически значимая легочная эмболия при острой дыхательной недостаточности встречается примерно у 25% больных с ХОБЛ. Диагноз особенно труден из-за основного легочного заболевания, и для подтверждения эмболии у этих больных может стать необходимой ангиография легких.

899) Как лечить тромбоз глубоких вен (ТГВ) и легочную эмболию?

? Если нет противопоказаний, системную антикоагуляцию гепарином (например,

1500 ЕД/ч) следует назначать всем больным с легочной эмболией или ТГВ в подколенной ямке или выше нее. Активированное частичное тромбопластическое время (АЧТВ) должно поддерживаться гепарином на уровне в 1,5 - 2,5 раза больше исходного. Одновременно с гепарином можно начать лечение варфарином, которое нужно продолжать по крайней мере 3 мес. Доза варфарина должна быть подобрана так, чтобы достигнуть протромбинового времени, в 2 - 3 раза превышающего исходное. Следует рассмотреть использование кавафильтра у больных с ТГВ или легочной эмболией в случаях, когда: 1) антикоагулянтная терапия противопоказана; 2) тромбоз или эмболия рецидивируют, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию; 3) в результате тромбоэмболии развивается легочная артериальная гипертензия.

900) Опишите диагностику и лечение рецидивирующей тромбоэмболии малого круга кровообращения.

? У некоторых пациентов с многократной легочной эмболией легочная гипертензия и легочное сердце развиваются из-за того, что существенная часть легочного сосудистого русла обтурирована стабильными тромбами. У большинства больных, которые остаются в живых после легочной эмболии, тромбы все же лизируются. Пациенты с хронической тромбоэмболической болезнью легких обычно обращаются к врачу по поводу одышки и обморока, вызванных легочной гипертензией. Эти признаки неспецифические, и их причину можно спутать с ХОБЛ, особенно когда предыдущие эпизоды острой легочной эмболии или тромбоза глубоких вен остались нераспознанными. Сканирование легочного кровообращения больных с этим заболеванием выполняет явную патологию, что делает радио изотопное сканирование легких информативным методом диагностики хронической легочной эмболии. Однако у пациентов с ранее развившейся паренхиматозной болезнью легких типа ХОБЛ сканирование легких также часто выявляет патологические изменения, и дифференциация этих нарушений - даже с дополнительным сканированием вентиляции - может быть весьма затруднительной. Соответственно может стать необходимой легочная ангиография. Лечение больных с явно враженными симптомами включает системную антикоагулянтную терапию, сосудорасширяющие средства и, если имеется гипоксемия, ингаляцию кислорода. Тромболитические средства в лечении хронической легочной тромбоэмболической болезни существенной роли не играют.

26.