НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ "ДЫХАТЕЛЬНОГО НАСОСА" И ГИПОКСЕМИЧЕСКАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

220) Какова роль исследования газов крови в диагностике дыхательной недостаточности ?

? Диагноз дыхательной недостаточности не может быть поставлен только на основании анамнеза больного и его клинического обследования, он требует также исследования газов крови.

221) Каковы основные причины гипоксемии?

? Главные причины гипоксемии следующие: 1) снижение парциального давления кислорода во вдыхаемом газе (РЮ2); 2) альвеолярная гиловентиляция; 3) затруднение диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану, (см.

222) Каковы детерминанты сочетания гиперкапнии и гипоксемии при дыхательной недостаточности ?

? Упрощенное уравнение альвеолярного газа определяет, что на уровне моря при дыхании комнатным воздухом

P_aO₂ = 150 - 1,25 PaCO₂,

где P_aO₂ - напряжение кислорода в альвеолярном газе в миллиметрах ртутного столба (мм рт.ст.). Отсюда ясно, что главную угрозу жизни при задержке двуокиси углерода для пациента, дышащего комнатным воздухом, представляет сопутствующая ей гипоксемия.

В отсутствие дополнительной подачи кислорода больному с остановкой дыхания у него it течение нескольких минут развивается критическая гипоксемия, и это происходит задолго до возникновения тяжелой гиперкапнии. Уравнение альвеолярного газа свидетельствует, что при дыхании комнатным воздухом PaCO₂ не может достигать уровня существенно выше 80 мм рт.ст., потому что степень гипоксемии, которая развилась бы при более высоком PaCO₂, несовместима с жизнью. Таким образом, критическая гиперкапния встречается только в условиях кислородной терапии, и, действительно, тяжелая задержка двуокиси углерода - часто результат неконтролируемого применения кислорода.

223) Обязательно ли сочетание гиперкапнии и гипоксемии при всех формах дыхательной недостаточности? Какова связь между тяжестью гипоксемии и уровнем РаС02У больных с дыхательной недостаточностью?

? Нет. При двух главных клинических формах дыхательной недостаточности связь между тяжестью гипоксемии и уровнем PaCO₂ бывает разной.

224) Каковы основные типы дыхательной недостаточности?

? Основные типы дыхательной недостаточности - нарушение функции "дыхательного насоса" и неэффективный газообмен (гипоксемическая дыхательная недостаточность), а также комбинация этих процессов. Нарушение функции "дыхательного насоса" может быть вызвано поражением дыхательного центра, механическими дефектами грудной стенки и утомлением дыхательных мышц. В свою очередь гипоксемическая дыхательная недостаточность может быть обусловлена изменениями величины функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ), вентиляционно-перфузионными нарушениями и внутрилегочным шунтированием.

Расчет величины градиента Р_А-а0₂ помогает различить два главных типа дыхательной недостаточности, так как его величина будет нормальной при чистой альвеолярной гиповентиляции (при недостаточности "дыхательного насоса") и увеличенной при заболеваниях, сопровождающихся неэффективным газообменом (при нарушениях отношения V/Q).

225) Каковы основные особенности и причины нарушения функции "дыхательного насоса"?

? Нарушение функции "дыхательного насоса" приводит к альвеолярной гиповентиляцгот, обусловленной снижением минутной вентиляции легких (Ve). Уменьшение альвеолярной вентиляции (Va), вызванное снижением Ve, приводит к увеличению PaCO₂, если продукция двуокиси углерода остается неизменной, следующим образом:

P_aO₂ * VCO₂/ V_a

где VCO₂ - продукция двуокиси углерода. Общая величина Ve включает два компонента:, объем газа, достигающий газообменных единиц легких (V_a), и вентиляцию, потраченную "впустую" .в мертвом пространстве (Vd). Таким образом, величина V_a может уменьшаться или из-за снижения Ve (гиповентиляция), или из-за увеличения Vd в результате равномерного распределения газа в легких и нарушенного отношения вентиляция/перфузия (V_a/Q). Основные причины поражения "дыхательного насоса" -это нарушения центральной регуляции дыхания, механические дефекты грудной стенки и дисфункция дыхательных мышц.

226) Какие патогенетические механизмы связаны с гипоксемией, вызванной альвеолярной гиповентиляцией ?

? Специфические условия, которые могут вызвать альвеолярную гиповентиляцию и таким образом гипоксемию, так же как и задержку двуокиси углерода, удобно делить на острые и хронические формы гиперкапнической дыхатель ной недостаточности. Кроме того, эти острые и хронические ситуации могут быть далее разделены на те, которые возни кают при нормальных дыхательных путях и легких, и тс, при которых в дыхательных путях и легких происходят патологические процессы. Данная классификация идентична описывающей причины задержки двуокиси углерода (т е. острый и хронический дыхательный ацидоз). Эти причины кратко рассмотрены в ответах на следующие вопросы.

227) Сравните основные патогенетические механизмы при двух формах дыхательной недостаточности (гипоксемической и гиперкапнической).

? Дыхательная недостаточность характеризуется наличием гипоксемии, гиперкапнии или обоих этих нарушений. Гипоксемическая дыхательная недостаточность может возникнуть под влиянием гиповентиляции, но чаще связана с нарушениями отношения вентиляция/перфузия легких или внутрилегочным шунтированием. Вместе с тем наиболее частой причиной гиперкапнической дыхательной недостаточности служит альвеолярная гиповентиляция, хотя нарушения Уд/Q могут способствовать ее развитию.

228) Почему у больных с "гипоксемической дыхательной недостаточностью" в отличие от пациентов с поражением "дыхательного насоса" обычно наблюдается артериальная гипо-капния?

? Как было указано выше, почти линейная в физиологическом диапазоне форма кривой диссоциации двуокиси углерода обеспечивает больший, чем нормальный, объем выведения углекислого газа из участков легких с относительно ненарушенным газообменом (при вентиляции, увеличенной в результате гипоксемии). Тем самым нивелируется эффект одновременной задержки двуокиси углерода в недышащих или гиповентилируемых участках легких. C другой стороны, форма кривой диссоциации оксигемоглобина объясняет тот факт, что гипервентиляция областей легкого, в которых гемоглобин уже максимально насыщен кислородом, не способствует снижению шунтирования "справа налево" недостаточно насыщенной кислородом крови из капилляров в гиповентилируемых участках. Как следствие артериальная гипоксемия в сочетании с гипокапнией чаще наблюдается при "гипоксемической" дыхательной недостаточности, однако могут также развиваться нормокапния и даже гиперкапния.