НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ
488) Сравните концептуальное значение недостаточности кровообращения, сердечной недостаточности и недостаточности функции миокарда - состояний, которые можно наблюдать у больных с дыхательной недостаточностью.
? Недостаточность кровообращения (циркуляторная недостаточность) означает нарушение кровотока через сердечно-сосудистую систему (с нарушениями функции серда или без них), которое ставит под угрозу функционирование тканей. Примерами циркуляторной недостаточности, при которой функция сердца может быть нормальной, служат перегрузка объемом и застой в тканях в результате почечной недостаточности, вазодилатация, вызванная сепсисом, обусловленное выраженной полицитемией повышение вязкости крови. Все эти состояния приводят к уменьшения перфузии тканей. Сердечная недостаточность - нарушена нагнетательной (насосной) функции сердца (с нарушениями функции миокарда или без них). Примером сердечной недостаточности без недостаточности сердечной мышцы ми ляется поражение клапанов сердца. Недостаточность миокарда обозначает нарушение нагнетательной (насосной функции сердца в результате дефектов сердечной мышцы. Очевидно, что недостаточность миокарда - это один из механизмов сердечной недостаточности, которая в свою очередь является одним из видов недостаточности кровообращения. Кроме того, у некоторых больных единовременно имеется только одно из этих нарушений или, напротив, все они могут присутствовать. Циркуляторная недостаточность без сердечной или миокардиальной недостаточности - типичное явление в ранней стадии тяжелого кровотечения (например, массивная кровопотеря, вызванная желудочно-кишечным кровотечением), ведущего к шоку в результате гиповолемии. Все три нарушения проявляются у больных с застойной сердечной недостаточностью, обусловленной ишемической болезнью сердца, потому что поражение миокарда из-за сниженного коронарного кровотока является причиной сердечной недостаточности и гипоперфузии тканей.
489) Относятся ли термины сердечная недостаточность и недостаточность кровообращения к одному и тому же процессу?
? Нет. Недостаточность кровообращения - более широкое понятие, чем сердечная недостаточность, потому что относится к неспособности сердечно-сосудистой системы выполнять ее основную функцию - обеспечивать питание тканей и удалять отходы метаболизма из них. Нарушения в любом компоненте системы кровообращения, включая сердце (т.е. сердечная недостаточность), сосуды (например, сниженный венозный возврат, вазодилатация) и кровь (например, сниженный объем циркулирующей крови), могут вызывать недостаточность кровообращения. Другие состояния, например тяжелая гипоксемия, также могут обусловить циркуляторную недостаточность. Термин шок обычно используется для обозначения тяжелой циркуляторной недостаточности.
490) Объясните подробнее концепцию сердечной недостаточности. Являются ли одышка, набухание яремных вен и периферические отеки признаками сердечной недостаточности ?
? Сердечная недостаточность - это состояние, при котором, несмотря на адекватный венозный приток, нарушение функции сердца делает этот орган неспособным нагнетать кровь в сосуды со скоростью, удовлетворяющей метаболические потребности тканей. Сердечная недостаточность также присутствует, если адекватная скорость нагнетания крови может быть обеспечена только при условии ненормально повышенного давления наполнения. Это состояние также называют кардиальной недостаточностью. Одышка, набухание яремных вен и периферические отеки не являются отличительными признаками только сердечной недостаточности, потому что эти проявления (признаки и симптомы) могут наблюдаться и при перегрузке жидкостью без сердечной недостаточности (например, при почечной недостаточности).
491) Опишите левожелудочковую и правожелудочковую сердечную недостаточность. Объясните, какое различие существует между острой и хронической сердечной недостаточностью.
? Левожелудочковая сердечная (левосердечная) недостаточность относится к нарушениям функции левых камер сердца.
Аналогичным образом правожелудочковая (правосердечная) недостаточность относится к нарушению функции правых отделов сердца. Лево- и правосердечная недостаточность могут проявляться признаками нарушений пред- и постнагрузки соответствующих камер левого и правого отделов сердца. Как правило, сердечная недостаточность начинает проявляться с признаков левожелудочковой (например, в результате гипертонии, ишемической болезни сердца, порока аортального или митрального клапанов), и обычно это одышка и повышенная утомляемость. Затем наступает правожелудочковая недостаточность, которая приводит к печеночному застою и выпоту в серозных полостях. Острая сердечная недостаточность возникает в течение немногих минут, часов или нескольких дней, время ее начала чаще всего можно определить весьма точно. Напротив, хроническая недостаточность развивается постепенно, в течение месяцев и лет, установить время ее начала труднее.492) Какие наиболее характерные изменения на рентгенограмме грудной клетки обнаруживают у пациентов с сердечной недостаточностью?
? На рентгенограмме грудной клетки у больных с сердечной недостаточностью можно увидеть: 1) выделяющиеся верхние легочные вены - распространенная дилатация этих сосудов на прямом рентгеновском снимке грудной клетки указывает на легочную венозную гипертонию; 2) расширенные системные вены (верхняя полая вена, непарные вены); 3) тени в легочных полях, указывающие на интерстициальный или альвеолярный отек; 4) скопление жидкости в плевральных полостях (субплевральной локализации, свободный выпот в плевральной полости, расширение междолевой щели, "псевдотумор"); 5) расширенная тень сердца (т.е. кардиоторакальное отношение больше 0,5) с возможными изменениями формы и размеров одной или нескольких камер сердца.
492) Каковы основные гемодинамические характеристики, которыми сопровождаются частые формы шока кардиогенной и не-кардиогенной природы?
? Клиническими формами шока, которые обычно наблюдаются у больных с наступившей или надвигающейся дыхательной недостаточностью, являются: 1) кардиогенный шок; 2) тампонада сердца; 3) возобновляющаяся легочная эмболия; 4) гиповолемический шок; 5) септический шок.
Кардиогенный шок характеризуется низким сердечным выбросом и сопровождается повышением давления заклинивания легочной артерии и давления в правом предсердии. Для тампонады сердца типичны парадоксальный пульс (снижение систолического давления во время вдоха более чем на 10 мм рт.ст.) и одинаково повышенное (на 15-30 мм рт.ст.) диастолическое давление во всех отделах сердца, измеренное при катетеризации правого сердца (т.е. давление в правом предсердии, конечно-диастолическое давление правого желудочка, диастолическое давление в легочной артерии и давление заклинивания легочной артерии). Легочная эмболия характеризуется низким или нормальным давлением заклинивания легочной артерии и повышенным легочным сосудистым сопротивлением (высокое систолическое и диастолическое давление в легочной артерии с градиентом между диастолическим давлением и давлением заклинивания больше 5 мм рт.ст. и повышение давления в правом предсердии). При гиповолемическом шоке снижается сердечный выброс, давление в правом предсердии и давление заклинивания легочной артерии (низкое диастолическое давление или давление наполнения в левом и правом желудочках). Наконец, септический шок сопровождается очень низким диастолическим давлением, обусловленным расширением артериол, и увеличенным пульсовым давлением в сочетании с высокими ударным объемом и сердечным выбросом.494 Какова роль радионуклид ной вентрикулографии, коронарографии и катетеризации сердца в обследовании и лечении больных с недостаточностью кровообращения?
? Радионуклидная вентрикулография - неинвазивная методика, которая позволяет оценивать функцию желудочков в покое и во время физической нагрузки. Коронарография дает возможность распознать заболевание венечных артерий и определить показания к последующей ангиопластике или операции обходного анастомоза (например, аортокоронарного шунтирования). Катетеризация полостей сердца приобретает особенное значение для оценки эффекта лекарственных препаратов (например, сосудорасширяющих средств, инотропных агентов) у больных с недостаточностью кровообращения, невосприимчивых к стандартной медикаментозной терапии. Кроме того, с помощью катетеризации сердца устанавливают причину циркуляторной недостаточности.
495) Сравните информацию, полученную с помощью радионуклидной вентрикулографии, эхокардиографии и допплерографии при обследовании больных с недостаточностью кровообращения.
? При помощи радионуклидной вентрикулографии можно измерить фракцию выброса левого и правого желудочков, чтобы установить, какая из полостей сердца главным образом или в большей степени поражена. Эхокардиография и допплерография позволяют оценить функцию сердца и верифицировать клапанные и врожденные пороки. Регионарные нарушения в подвижности стенок камер сердца, вызванные инфарктом миокарда, можно выявить всеми тремя методами.
19.
Еще по теме НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
- Лекция №25Недостаточность кровообращения
- ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ
- СОСТОЯНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ТРЕБУЮЩИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
- ОСТРАЯ КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (СТЕНОКАРДИЯ И ИНФАРКТ МИОКАРДА)
- Острая почечная недостаточность
- Острая сердечная недостаточность
- 10.1.1. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения
- 10.1.3. Лечение и профилактика хронической сосудисто‑мозговой недостаточности
- ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ (класс IX по МКБ-10)
- ОБЩИЕ РАССТРОЙСТВА КРОВООБРАЩЕНИЯ
- НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ
- СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
- ГИПОКСЕМИЧЕСКАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ОТЕК ЛЕГКИХ