<<
>>

НЕОБХОДИМЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПОПЫТКИ "ОТЛУЧЕНИЯ" ОТ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

710) Какие факторы необходимо рассмотреть перед попыткой "отлучения" больного от респиратора ?

? Перед тем как рассмотреть возможность "отлучения" от респираторной поддержки, следует убедиться, что клинический статус пациента устойчив и обратимые нарушения гомеостаза по возможности устранены.

Неудивительно, что для оценки возможности "отлучения" рассматриваются те же самые критерии, которые применяются для обоснования начала искусственной вентиляции легких, включая функцию газообмена в легких и резервы "дыхательного насоса" относительно потребности больного. Чтобы предсказать успех или неудачу попытки "отлучения", был предложен ряд различных критериев, которые обсуждаются в другом разделе этой книги.

711) Объясните, как должна быть проведена клиническая оценка перед "отлучением" от аппаратной респираторной поддержки.

? Клиническая оценка состоит в том, чтобы установить, что пациент гемодинамически стабилен, нет серьезных аритмий сердца, неврологическое состояние устойчиво и осложнения, являющиеся результатом любой сопутствующей недостаточности основных органов и систем, поддаются управлению (например, нет стимуляции центральной регуляции дыхания при печеночной недостаточности, перегрузки жидкостью или гиперкалиемии, вызванных почечной недостаточностью). Все специалисты согласны с тем, что оценка состояния больного перед "отлучением" не должна быть ограничена легочными факторами; необходимо также оценить общее состояние пациента, обратив особое вниманием на характеристики, отражающие оксигенацию тканей (например, интенсивность выделения мочи), и функцию сердца.

712) Какая информация о функции "дыхательного насоса" помогает прогнозировать успех "отлучения" от респираторной поддержки?

? Информация о функции "дыхательного насоса", которая широко использовалась, чтобы прогнозировать успех "отлучения", включала следующие показатели: 1) жизненная емкость легких выше 10-15 мл/кг массы тела; 2) максимальное отрицательное инспираторное давление (при вдохе из закрытой маски) ниже - 30 см вод.ст.; 3) минутная вентиляция легких ниже 10 л/мин; 4) максимальная произвольная вентиляция легких больше, чем удвоенная минутная вентиляция в покое; 5) отношение частоты дыхания к дыхательному объему (EVt) ниже, чем 100 дыханий/мин/л.

Однако ни один из этих показателей, кроме отношения f/Vx, на самом деле не помогает определить, насколько успешным будет "отлучение".

713) Какие исследования помогают определить правильное время для начала "отлучения" от респиратора? Объясните подробнее использование отношения частоты дыхания к дыхательному объему как показателя для суждения о возможном начале "отлучения".

? В целом прерывание искусственной вентиляции легких не показано больным с нестабильной гемодинамикой или с РаОг ниже 60 мм рт.ст. при ИОг 0,4 или более.

Однако удовлетворительная оксигенация - ненадежный признак успешного "отлучения". Исход попытки чаще прогнозируют по способности дыхательных мышц пациента справиться с увеличенной работой дыхания. Измерения максимального давления вдоха из закрытой маски, жизненной емкости и минутной вентиляции легких традиционно используются, чтобы судить о готовности пациента к "отлучению", но точность таких прогнозов ограничена. Более точный показатель - отношение f/Ут в течение 1 мин самостоятельного дыхания; значение меньшее, чем 100 дыханий/мин/л указывает, что прекращение респираторной поддержки, вероятно, будет успешным. Такие показатели, как ITVt5 служат, однако, только ориентиром и не устраняют необходимости в тщательной клинической оценке. Искусственная вентиляция легких спасает жизнь, но может привести к серьезным осложнениям, и поэтому ее необходимо прекращать возможно раньше.

714) Какие параметры действительно помогают решить вопрос о том, готов ли пациент перенести попытку "отлучения"?

? Мы не рекомендуем использовать показатели ни минутной вентиляции легких, ни максимального инспираторного давления, решая вопрос о том, готов ли больной перенести попытку прекращения ИВЛ, хотя эти измерения и целесообразно учитывать в случаях, когда уже была сделана неудачная попытка "отлучения", чтобы понять, почему она оказалась неудачной. Для принятия решения о попытке перехода к самостоятельному дыханию мы предпочитаем оценивать отсутствие частого поверхностного дыхания.

Такое дыхание можно количественно охарактеризовать отношением f/Vr, и значение меньше 100 дыханий/мин/л показывает, что частое поверхностное дыхание отсутствует, следовательно, "отлучение", вероятно, будет успешным. Если, находясь у постели больного, мы приходим к выводу, что он достиг существенного клинического восстановления и отношение f/Vx меньше чем 100 дыханий/мин/л, мы предпринимаем попытку прекратить респираторную поддержку. Когда считается, что клиническое восстановление достигнуто не полностью, а отношение f/Vx превышает 100 дыханий/мин/л, мы откладываем "отлучение". Как в случае любого диагностического теста, отношение f/Vx не самодостаточный признак, и врач не должен чувствовать себя связанным пороговой величиной: результат измерения следует интерпретировать в контексте данных, полученных при тщательной клинической оценке.

715) Что служит наиболее точным предиктором успеха или неудачи попытки "отлучения"? Насколько полезен показатель отношения f/Vr?

? Частое поверхностное дыхание, которое проявляется в высоком значении f/Vx, представляется наиболее точным показателем неудачи, но малоценным как точный предсказатель успеха. Традиционные показатели исхода "отлучения" от респиратора, которые включают минутную вентиляцию (Ve) и максимальное давление вдоха (Pimax), значительно менее точны, чем отношение f/Vx. У больных, у которых отношение f/Vx составляет 100 или большее число дыханий в минуту на 1 л, вероятность неудачи составляет 95%, в то время как в случае более низкой величины этого отношения вероятность успешного "отлучения" достигает 80%. Как показатель отношение f/Vx имеет несколько преимуществ: его легко определить, он не зависит от усилия и сотрудничества больного, имеет высокую прогностическую ценность и по счастливой случайности круглую пороговую величину 100, которую легко запомнить.

716) Объясните использование перемежающейся принудительной вентиляции легких (ППВЛ-IMV) как метода "отлучения".

? Перемежающаяся принудительная вентиляция легких (ППВЛ-IMV) была первым альтернативным подходом к попыткам "отлучения" по сравнению с применением T- образной трубки. Она заключается в постепенном снижении поддержки, обеспечиваемой респиратором, и соответствующем нарастании работы дыхания, совершаемой пациентом. В процессе "отлучения" частоту принудительных вдохов уменьшают ступенями, по 1 - 3 в минуту, и приблизительно через 30 мин проверяют газы артериальной крови. Поскольку частота принудительных вдохов уменьшается, работа дыхания прогрессивно увеличивается не только в интервалах самостоятельного дыхания, но также и в циклах вспомогательной вентиляции. Сторонники ППВЛ(ІМУ) полагают, что применение показателей эффективности "отлучения" продлевает этот процесс. Они предпочитают контроль газов артериальной крови при понижении частоты обеспечиваемых респиратором циклов, при условии, что уровень pH в артериальной крови оставался выше 7,35.

717) Как использовать перемежающуюся принудительную вентиляцию легких (ППВЛ- IMV) в качестве метода прекращения респираторной поддержки?

? В настоящее время 111IBJI(IMV) применяют как основной способ искусственной вентиляции легких, но поначалу ее ввели как метод "отлучения", аргументируя такое применение тем, что она более эффективна, более безопасна и превосходит традиционные способы прекращения ИВЛ. Когда 111 IBH(IMV) используют для "отлучения" от респиратора, частоту принудительных вдохов ступенчато уменьшают, обычно по 1 - 3 дыхания в минуту в каждом шаге, и на каждой ступени не ранее чем через 30 мин проверяют газы артериальной крови. Если pH артериальной крови остается выше 7,35, частоту принудительных вдохов продолжают снижать, пока она не достигнет нулевого значения. Этот метод "отлучения" основан на изменениях pH в артериальной крови в ответ на пошаговые снижения частоты вдохов, обеспечиваемых респиратором, и прогнозы не базируются на определении физиологических показателей.

Преимущество ППВЛ(ІМУ) как способа "отлучения" состоит в том, что в отличие от повторяющихся манипуляций при использовании системы с Т-образной трубкой, Ш1ВЛ(1МУ) выполняется без изменения дыхательного контура. Это преимущество реализуется в случае применения 111IRJI(IMV) с непрерывным потоком газа через дыхательный контур. Однако повсеместное включение в состав современных аппаратов ИВЛ клапанов "по требованию" может вызвать увеличение работы самостоятельного дыхания через дыхательный контур респиратора вдвое или еще больше. Сторонники 111UHI(IMV) рекомендовали, чтобы частота дыхательных циклов, подаваемых респиратором, подбиралась в соответствии с результатами анализа газов артериальной крови. Это чревато ложным чувством безопасности, поскольку ИВЛ с частотой даже 2-3 цикла в минуту может обеспечить приемлемые показатели газов крови, однако эти данные не обеспечивают никакой информации относительно работы дыхания пациента, которая может быть чрезмерной.

718) Разъясните применение вентиляции с поддержкой давлением (ВПД-PSV) в качестве метода "отлучения".

? Вентиляция с поддержкой давлением (ВПД-PSV) усиливает самостоятельное дыхание больного с помощью установленного врачом уровня положительного давления , и пациент может управлять частотой дыхания, длительностью вдоха и скоростью потока вдыхаемого газа. "Отлучение" от ВПД выполняют, постепенно уменьшая ступенями по 3 - 6 см вод.ст. уровень заданного положительного давления (в соответствии с переносимостью пациента), и экстубация трахеи обычно делается, когда уровень этого давления достигает 5 - 8 см вод.ст.

719) Опишите основные преимущества и недостатки техники "отлучения" от ИВЛс использованием поддержки давлением.

? В режиме поддержки давлением респиратор усиливает самостоятельное дыхание с помощью положительного давления установленной величины. Когда поддержка давлением используется для "отлучения" от аппарата ИВЛ, уровень давления постепенно уменьшают с шагом 3 - 6 см вод.ст., подбирая его на основании частоты дыхания.

Несколько исследователей показали, что поддержка давлением может использоваться, чтобы снизить работу дыхания, обусловленную дыхательным контуром респиратора и интубационной трубкой. Это привело к пониманию, что если больной может поддерживать самостоятельную вентиляцию при этом "компенсационном" уровне давления поддержки, он перенесет и экстубацию. Недостаток этой стратегии состоит в том, что компенсационный уровень давления поддержки находится между 3 и 14 см вод.ст., и нет возможности определить конкретный уровень для того или иного пациента.

720) Опишите использование попыток самостоятельного дыхания как метода "отлучения" от респиратора.

? Самый старый метод "отлучения" заключается в том, чтобы попытаться несколько раз в день с увеличивающейся продолжительностью переводить больного на самостоятельное дыхание. Обычно этот подход начинают с коротких попыток (длительностью приблизительно 5 мин), которые постепенно удлиняют в соответствии C состоянием больного, оценивая его на месте. Оптимальный перерыв между этими попытками не определен, но обычно он продолжается всего от 1 до 3 часов. Когда пациент способен выдержать самостоятельную вентиляцию в течение определенного времени, например 1-2 часа, выполняют экстубацию. Возможность дыхания пациента через дыхательный контур респиратора снижает финансовые затраты, но это часто кончается заметным увеличением работы дыхания. Вместо этого лучше подавать смесь воздуха с кислородом через Т-образную трубку. Недавние исследования показали, что попытка самостоятельного дыхания, выполняемая один раз в день, не менее эффективна, чем попытки перехода на самостоятельное дыхание по нескольку раз в день.

721) Опишите главные преимущества и недостатки метода "отлучения" от респиратора, состоящего из попыток самостоятельного дыхания через Т-образную трубку.

? Главные преимущества попыток самостоятельного дыхания через Т-образную трубку - это быстрота "отлучения" (быстрее, чем другие методы), простота и отсутствие увеличенной работы дыхания, вызванной необходимостью включения клапана "по требованию" респиратора (такие клапаны в контуре с Т-образной трубкой не используются). Потенциальные недостатки этой методики включают невозможность контроля выдыхаемого объема, отсутствие периодического раздувания легких и аварийной сигнализации. Преимущества Т-образной трубки перевешивают ее недостатки, делая этот метод наиболее полезным способом отлучения.

722) Какой метод "отлучения" от искусственной вентиляции легких может быть наиболее успешным при короткой попытке?

? Недавно проведенные обширные статистические исследования продемонстрировали, что выполняемые один раз в день попытки самостоятельного дыхания приводят к экстубации приблизительно в три раза скорее, чем ППВЛ, и примерно вдвое быстрее, чем ВПД. Попытки самостоятельного дыхания, предпринимаемые в день по нескольку раз, были столь же успешны, как выполняемые один раз в день. Больным в случайном порядке назначался один из четырех методов отлучения: 1) ППВЛ; 2) ВПД; 3) повторяющиеся попытки, проводимые два раза в день или чаще и 4) попытки самостоятельного дыхания один раз в день. В последнем случае (этот метод принес оптимальные результаты) больным прекращали ИВЛ и позволяли дышать самостоятельно через Т-образную трубку до 2 ч каждый день. Если развивались признаки непереносимости, вновь включали на 24 ч вспомогательно-управляемую вентиляцию легких, после чего предпринимали следующую попытку. Экстубировали таких пациентов, которые переносили 2-часовую попытку без признаков дискомфорта.

273) Какой метод "отлучения" от искусственной вентиляции легких является наилучшим?

? (Spontaneous Breatheng Trial 8ВТ)Предпочитаемый нами метод "отлучения" основан на использовании попытки самостоятельного дыхания через Т-образную трубку один раз в день. Попытка выполняется в то время, когда в отделении интенсивной терапии находится врач, и если больной может выдержать самостоятельную вентиляцию в течение 30-60 мин без чрезмерного беспокойства, выполняют экстубацию. Если у больного выявляются признаки дискомфорта, мы прекращаем попытку и снова включаем искусственную вентиляцию легких. Чтобы позволить дыхательным мышцам восстановиться после чрезмерной нагрузки, мы приблизительно на 24 ч включаем пациентам режим вспомогательно-управляемой вентиляции (Assist-Control CMV) с высоким уровнем помощи аппаратом. Повторно оцениваем состояние больного на следующее утро, чтобы понять, готов ли он к следующей попытке самостоятельного дыхания.

274) Является ли метод "отлучения" (т.е. процесс отключения искусственной вентиляции легких) наиболее важной предпосылкой успешного прекращения респираторной поддержки?

? Нет. Наиболее важным фактором, определяющим успех прекращения респираторной поддержки, является устранение или коррекция причины возникновения дыхательной недостаточности. Следовательно, "отлучение" должно быть предпринято только после излечения вызвавшего ее заболевания.

275) Опишите характерные признаки, наблюдаемые у больных, которые не переносят попытки "отлучения" от искусственной вентиляции легких.

? У больных, у которых попытки прекращения ИВЛ не удаются, выявляются характерные расстройства типа дыхания, а именно: частое поверхностное дыхание; парадоксальные сокращения мышц грудной и брюшной стенок, что заметно уменьшает эффективность сокращения дыхательных мышц, потливость кожных покровов и сальность носа, цианоз, усиленная деятельность грудиноключичнососцевидных мышц, втяжение при вдохе надгрудинного и надключичных пространств, межреберных промежутков, тахипноэ и тахикардия.

726) Какие нарушения газов крови и изменения сердечного выброса обычно наблюдаются у пациентов, у которых попытка "отлучения" не удалась?

? В случае неудачной попытки "отлучения" от респираторной поддержки у больных обычно развивается повышение РаСОг с существенным снижением РаС>2 или без такого снижения. Поддержание постоянного РаСЬ (несмотря на нарушение у многих больных отношения вентиляция - перфузия в результате прерывания искусственной вентиляции легких и возобновления самостоятельного дыхания) вызвано одновременным увеличением сердечного выброса. Однако во время попытки "отлучения" расстройства газообмена могут сопровождаться изменениями функции сердца. Увеличение работы дыхания с заметными отрицательными колебаниями внутри грудного давления предрасполагает к увеличению постнагрузки левого желудочка. Действительно, было показано, что прерывание искусственной вентиляции легких может приводить к уменьшению фракции выброса левого желудочка.

727) Какие психологические факторы могут делать попытку "отлучения" от респираторной поддержки неудачной?

? У больного, зависящего от искусственной вентиляции легких, иногда возникают страх, неуверенность, беспокойство и паника. Многие больные полагают, что они останутся зависимыми от искусственной вентиляции легких навсегда и что прерывание респираторной поддержки немедленно приведет к смерти. Распространенность и природа психологических отклонений у пациентов, зависящих от ИВЛ, и степень вклада психологических факторов в зависимость от респиратора остаются малоизученными.

728) Является ли угнетение дыхательного центра главной причиной неудачного "отлучения"?

? В случае неудачи "отлучения" от ИВЛ у больных обычно развивается гиперкапния, которая, естественно, заставляет подозревать угнетение дыхательного центра. Однако показатели активности дыхательного центра у таких пациентов обычно сохраняются на уровне выше нормального диапазона. Следовательно, уменьшение активности дыхательного центра не является первичной причиной неудачи "отлучения". Увеличение РаСОг у таких больных вызвано частым поверхностным дыханием с соответствующим увеличением физиологического мертвого пространства.

729) Назовите условия, которые нарушают функции нервно-мышечного аппарата, и условия, которые увеличивают нагрузку на дыхательные мышцы.

? Недостаточность функции "дыхательного насоса" может быть результатом поражения нервно-мышечного аппарата (силы мышц), повышения дыхательной нагрузки или того и другого вместе. Поражение нервно-мышечного аппарата бывает обусловлено сниженной активностью дыхательного центра, дисфункцией диафрагмального нерва и уменьшением силы или выносливости дыхательных мышц (например, из-за перераздувания легких, недостаточности питания, сокращения доставки кислорода, дыхательного ацидоза, метаболических расстройств, эндокринопатии, токсичности лекарственных средств, атрофии неработающих мышц, утомления дыхательных мышц).

У величенная дыхательная нагрузка может быть следствием возросших дыхательных потребностей (например, в результате увеличенной продукции двуокиси углерода, увеличения вентиляции мертвого пространства, слишком высокой активности дыхательного центра) и увеличенной работы дыхания.

730) Каковы основные причины недостаточной функции "дыхательного насоса" (неудачное "отлучение")? Объясните случаи неудачной попытки прекращенияИВЛ, связанные с чрезмерными требованиями к дыхательной системе и с дисфункцией дыхательных мышц.

? Безуспешные попытки прекращения респираторной поддержки чаще всего объясняются неполным излечением основного заболевания или появлением новых медицинских проблем. Неудачное "отлучение", связанное с развитием гипоксемии у больного, который в условиях ИВЛ имел достаточную оксигенацию артериальной крови, обычно указывает на наличие стойкого легочного заболевания, и для обеспечения полного выздоровления желателен несколько более длинный период искусственной вентиляции легких. Чрезмерные требования к "дыхательному насосу", вызванные высокими вентиляционными потребностями или чрезмерной работой дыхания, - важные детерминанты неудачи "отлучения". Продукция двуокиси углерода увеличивается при повышенном уровне метаболизма, лихорадке и введении больших объемов углеводов с пищей. Работа дыхания может быть увеличена ненужной нагрузкой на систему органов дыхания, поэтому чрезвычайно важна оптимальная настройка респиратора. Требования к дыхательным мышцам увеличиваются, когда возрастают вентиляционные потребности и растет работа дыхания. Неадекватное снабжение энергией может быть следствием недостаточности питания (особенно если ему сопутствуют гипофосфатемия, гипокалиемия или гипомагнезиемия) или уменьшения доставки кислорода дыхательным мышцам в результате гипоксемии или снижения сердечного выброса.

731) Каковы специфические причины недостаточности функции "дыхательного насоса" после искусственной вентиляции легких?

? Недостаточность функции "дыхательного насоса" после окончания респираторной поддержки обычно возникает из-за дисфункции дыхательных мышц, которая создается дисбалансом между способностью нервно-мышечного аппарата выполнять свои функции и нагрузкой на систему органов дыхания. Причины снижения функции нервно- мышечного аппарата, приобретающей значение у трудно "отлучаемых" от ИВЛ больных, включают динамическое перерастяжение мышц (которое уменьшает их сократительную силу), недостаточность питания, электролитные расстройства (гипокалиемия, гипокальциемия и гипофосфатемия уменьшают сократимость мышц), дыхательный ацидоз и последействия применения миорелаксантов. Увеличение дыхательной нагрузки может быть результатом чрезмерных вентиляционных потребностей, пониженного сопротивления, сниженной растяжимости и наличия ауто-ПДКВ, которое требует большого инспираторного усилия.

732) Суммируйте наиболее важные причины неудач "отлучения".

? Прекращение длительной искусственной вентиляции легких составляет немалую часть рабочей нагрузки персонала в отделениях интенсивной терапии, так как процесс "отлучения" занимает более 40% общей длительности ИВЛ. За неудачи отлучения могут быть ответственны несколько патофизиологических механизмов, но точная роль каждого выяснена еще не полностью. В случаях, когда не удается прекратить респираторную поддержку, у больных обычно наблюдается гиперкапния, вызванная скорее уменьшением дыхательного объема, чем первичным снижением активности дыхательного центра. В таких случаях характеристики дыхательных мышц ухудшаются в результате динамической гиперинфляции легких и парадоксального сокращения мышц грудной клетки и брюшной стенки. Нарушение легочной механики во время попыток "отлучения" может вызвать дальнейшую дисфункцию дыхательных мышц. Однако клиническая значимость утомления дыхательных мышц как причины неудачи при переводе на самостоятельное дыхание остается неясной.

733) В чем заключается лечение тяжелого утомления дыхательных мышц? Какие меры можно использовать для лечения дисфункции дыхательных мышц?

? Единственным удовлетворительным методом лечения при тяжелом утомлении дыхательных мышц является применение искусственной вентиляции легких. Хотя оптимальая продолжительность отдыха неизвестна, она, вероятно, должна быть больше чем 24 ч. Парадоксально, однако, что длительный отдых может привести к атрофии дыхательных мышц. Чтобы устранить дисфункцию дыхательных мышц - состояние, которое может привести к их серьезному утомлению, применяют разнообразные меры. В первую очередь следует рассмотреть и, если это возможно, устранить основаную причину. Кроме того, обязательно нужно корригировать любые электролитные нарушения, а также предпринять соответствующее лечение инфекции органов дыхания. Также важно снизить вентиляционную нагрузку, полностью ликвидируя любые расстройства легочной механики. Дополнительное повышение улучшает силу дыхательных мышц у голодающих пациентов, например у больных нейрогенной анорексией, и в любом случае при дисфункции дыхательных мышц рекомендуется обеспечить адекватное питание. Другие меры включают введение аминофиллина, тренировку дыхательных мышц и электростимуляцию диафрагмы.

24.

<< | >>
Источник: Горасио Дж. Адроге, & Мартин Дж. Тобин. Дыхательная недостаточность. 2003

Еще по теме НЕОБХОДИМЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПОПЫТКИ "ОТЛУЧЕНИЯ" ОТ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ:

  1. Состояния, при которых необходимо обследование для исключения метаболических заболеваний:
  2. 2.1.4. Превышение рО2 в клетке сверх уровня нормальных вариаций
  3. 2.3.2. Образующиеся в плазматической и других мембранах перекиси липидов в норме выполняют ряд необходимых и важных для клетки функций
  4. 3.6. Биоэнергетические аспекты механизма пролиферациии дифференцировки клеток
  5. 5.1. Ушибы. Растяжения. Вывихи.
  6. Жизненный цикл ВИЧ и мишени для антиретровирусной терапии.
  7. Грипп
  8. Терапевтические условия для изменения личности
  9. ВЛАСТЬ КАК НЕОБХОДИМОЕ УСЛОВИЕ УПРАВЛЕНИЯ
  10. 66. Требование, кот необходимо соблюдать для реализации достоверных или валидных выводов. Артефактные выводы
  11. Основное условие для образования условных рефлексов.
  12. Что является источником неудач при попытке внедрения современных технологий управления КМП?
  13. ОГЛАВЛЕНИЕ
  14. НЕОБХОДИМЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПОПЫТКИ "ОТЛУЧЕНИЯ" ОТ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ
  15. ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ
  16. ОГЛАВЛЕНИЕ
  17. Питательные потребности грибов рода Malassezia и условия для их культивирования
  18. Клинические исследования лекарственных препаратов для медицинского применения как этап лекарственного обеспечения: понятие, участники процесса, особенности и законодательное регулирования
  19. Успешность профессиональной деятельности субъекта, условия и критерии успешности патронатных воспитателей
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -