ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ

852) Насколько серьезно развитие острой дыхательной недостаточности у больных с ХОБЛ? Каковы принципы лечения в этой ситуации?

? Острая дыхательная недостаточность - одна из ведущих причин смерти больных с ХОБЛ; однако интенсивное лечение может полностью изменить ход событий и снизить смертность в ближайшем периоде.

853) Перечислите основные элементы в схеме лечения тяжелого обострения ХОБЛ.

? Лечение тяжелого обострения ХОБЛ включает: 1) устранение сужения дыхательных путей и воспаления ингаляционными бронхолитическими средствами (антихолинергическими средствами, бета-адренергическими препаратами) и системным введением кортикостероидов; 2) если необходимо, лечение инфекционных процессов, ответственных за обострение (например, антибактериальными средствами с широким спектром действия); 3) ингаляции кислорода; 4) коррекцию дыхательного ацидоза с возмож-ным применением искусственной вентиляции легких, если она показана; 5) коррекцию других факторов, которые привели к обострению ХОБЛ (например, седативными средствами).

854) Одинаково ли лечение дыхательного ацидоза для всех больных с ХОБЛ?

? Лечение дыхательного ацидоза у больных с ХОБЛ различается в зависимости от причины, тяжести и нарастания задержки двуокиси углерода.

855) Какие специальные мероприятия можно применить для лечения гиперкапнической дыхательной недостаточности?

? Лечение гиперкапнической дыхательной недостаточности каждый раз, когда это возможно, должно быть направлено на быстрое устранение основной причины. Немедленные терапевтические усилия нужно сосредоточить на обеспечении проходимости дыхательных путей, на восстановлении адекватной оксигенации посредством подачи обогащенной кислородом вдыхаемой газовой смеси и на обеспечении адекватной вентиляции, чтобы откорректировать патологический состав газов крови. Как уже отмечалось, острый дыхательный ацидоз создает главную угрозу выживанию не из-за гиперкапнии или ацидемии, а из-за сопутствующей гипоксемии. Иногда возможно быстрое удаление начальной причины (например, инородное тело в дыхательных путях, плохо настроенный респиратор, напряженный пневмоторакс), которое позволяет быстро восстановить оксигенацию и вентиляцию. В других случаях лечебные мероприятия определяются причиной, - например кардиогенным отеком легких, плевральным выпотом, ателектазом, миастеническим кризом, гипокалиемической миопатией, миопатией как следствием истощения фосфатов, но в дополнение к настойчивому их проведению следует принять неспецифические поддерживающие меры, пока не будет полностью излечено основное заболевание.

256) Суммируйте общие принципы лечения острой гиперкапнической дыхательной недостаточности. Какова роль гликозидов в терапии сердечно-легочной недостаточности?

? При острой гиперкапнии (продолжающейся от несколь-ких минут до нескольких часов) рекомендуется быстрое восстановление РаСС>2 до нормального уровня. Должны быть приняты меры в отношении всех возможных устранимых факторов, ответственных за острый дыхательный ацидоз. Таким образом, при бронхоспазме следует прибегнуть к бронхолитическим средствам, например к бета-адренергическим агонистам, кортикостероидам. Больным с чрезмерной бронхиальной секрецией помогает терапия бронхолитическими средствами, механотерапия грудной клетки и постуральный дренаж. Необходимо настойчиво лечить легочные инфекции. Прекращение гиперкапнии, ацидемии и гипоксемии обычно устраняет нарушение функции сердца и легочную артериальную гипертензию. За исключением сочетания легочного сердца с низким сердечным выбросом, введение сердечных гликозидов не приносит пользы при сниженной сократимости сердца, сопровождающей тяжелый дыхательный ацидоз. Тщательный контроль жидкостного баланса больного имеет решающее значение, поскольку перегрузка объемом увеличивает давление в легочных капиллярах и предрасполагает к развитию отека легких. По мере необходимости нужно применять мочегонные средства. Важно надлежащее питание, чтобы минимизировать снижение силы и выносливости дыхательных мышц и депрессию иммунитета.

857) Насколько важно при лечении обострений ХОБЛ применять ингаляционные антихолинергические средства, бета-адренергические агонисты, системные кортикостероиды, антибиотики и метилксантины?

? Ингаляционные антихолинергические препараты и бета-адренергические агонисты, а также системные кортикостероиды в терапии обострений ХОБЛ являются средствами первой линии. Антибиотики (10-дневный курс) могут быть показаны больным с гнойным бронхиальным секретом. В этом состоянии метилксантины характеризуются слишком высоким отношением риска и терапевтических преимуществ.

858) Какие микроорганизмы с наибольшей вероятностью играют роль при обострении ХОБЛ? Какие антибиотики можно рекомендовать для лечения этого состояния?

? Дыхательные пути больного хроническим бронхитом обеспечивают богатую питательную среду для бактериальной колонизации. Хотя у больных ХОБЛ вспышки бронхита обусловлены главным образом вирусами, такие микроорганизмы, как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, также играют патогенную роль в обострениях воспаления дыхательных путей. Таким образом, антибиотики хорошо дополняют терапию во время резких обострений ХОБЛ и должны применяться от 7 до 10 дней. Рекомендуемые препараты включают ампициллин (500 мг каждые 6 ч), амоксициллин (500 мг каждые 8 ч), тетрациклин (500 мг каждые 6 ч), триметоприм (160 мг в день) в комбинации с сульфаметоксазолом (800 мг в день) и ципрофлоксацином (500 мг каждые 12 ч). При повторяющихся внезапных обострениях болезни иногда полезно изменить режим лечения антибиотиками. Длительная профилактика антибактериальными препаратами в целом не рекомендуется.

859) Каковы показания к применению антибиотиков у больных с обострением ХОБЛ? Какие антибиотики должны быть выбраны?

? Курс антибиотиков вообще желателен для больных, у которых развивается обострение ХОБЛ и отмечаются следующие признаки (один или больше): гнойная мокрота, увеличенная продукция бронхиального секрета и развитие или усиление одышки. Обычно используются антибиотики широкого спектра действия, и их выбор основан на стоимости медикаментозной терапии и хорошей переносимости лекарственного препарата в прошлом.

860) Какова роль антибактериальных средств в лечении больных с ХОБЛ при возникновении острой дыхательной недостаточности?

? Так как обострение ХОБЛ обычно сопровождается симптомами инфекции дыхательного тракта, она считается главной причиной возникновения у этих больных дыхательной недостаточности.

861) Насколько полезен анализ мокроты с окрашиванием и ее посев при лечении обострений ХОБЛ, которым сопутствует въщеление гнойной мокроты? Как лечить инфекции бронхиального дерева?

? Микроскопическая оценка мокроты с окрашиванием и выращиванием культуры обычно не приносит пользы при лечении обострений ХОБЛ из-за высокой скорости колонизации бактериями дыхательных путей. Пероральный 10-дневный курс сумамеда в комбинации с амоксициллином или доксициклином (одним из них) ускоряет лечение большинства больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ при увеличенном объеме гнойной мокроты независимо от конкретной причины бронхиальной инфекции.

862) Насколько важно питание в лечении больных с ХОБЛ и с острой дыхательной недостаточностью ?

? Истинная роль питания в лечении пациентов с ХОБЛ оценивается по-разному.

Было показано, что ограничение питания снижает центральную стимуляцию дыхания, так же как и мышечную массу и силу, однако диеты, содержащие высокую долю углеводов, приводят к увеличению продукции двуокиси углерода и могут провоцировать дыхательную недостаточность.

862) Какова роль аналептических средств в лечении больных с ХОБЛ и острой дыхательной недостаточностью? Какие препараты используют с этой целью?

? Для увеличения альвеолярной вентиляции у больных ХОБЛ пользуются разнообразными дыхательными аналепиками. Эти препараты проявляют свое действие на всех уровнях головного и спинного мозга, увеличивая активизирующую и сенсорную реактивность. Аналептики стимулируют дыхание, но диапазон их безопасности невелик и непредсказуем. Никетамид и доксапрам - два наиболее известных средства этой группы. Никетамид имеет короткую продолжительность действия, и его эффект редко длится более 5-10 мин. Это средство можно назначать перорально, внутривенно или внутримышечно в дозах от 5 до 10 мг. Побочные эффекты никетамида включают артериальную гипертонию, тахикардию, повышенное потоотделение, рвоту, тремор, ригидность мышц и судороги (особенно, когда препарат вводится неоднократно).

Доксапрам - более мощное и избирательное аналептическое средство, и с ним связан меньший риск судорог, чем с никетамидом. Стимулирующее действие доксапрама на дыхание проявляется через активацию и периферических, и центральных хеморецепторов. Обычная доза для внутривенного введения составляет 1-3 мг/мин и может титроваться, чтобы достичь желательного уровня газов артериальной крови, но не превышает общей дозы 4 мг/кг. Доксапрам обладает таким же побочным действием, как никетамид. В контролируемых исследованиях у больных с острой дыхательной недостаточностью доксапрам не уменьшал потребность в интубации и искусственной вентиляции легких. Таким образом, ограниченные терапевтические эффекты и существенная потенциальная токсичность привели большинство врачей к выводу о прекращении применения аналептических средств при дыхательной недостаточности у больных с ХОБЛ.

864) Какие меры помогают предотвратить развитие осложнений у больных с ХОБЛ при острой дыхательной недостаточности?

? Оптимальное лечение обострений ХОБЛ снижает риск осложнений. Кроме того, следующие специальные меры помогают их предотвратить. Мониторинг ЭКГ, например, помогает обнаружить аритмии сердца, на которые можно было бы ответить или изменением первичной терапии, или проведением антиаритмических мер (применив, например, лекарственные препараты, кардиоверсию, кардиостимуляцию). Из-за высокого риска тромбоэмболии легочной артерии необходимо рассмотреть целесообразность подкожного введения гепарина в низкой дозе (например, 5000 ЕД каждые 8 - 12 ч). Подобным же образом антациды, сукральфат и Н2-блокаторы снижают риск желудочно- кишечного кровотечения.

865) Рабочий, 61 года, помещен в больницу с тяжелой одышкой, ночной потливостью и выделением гнойной мокроты. При обследовании: лихорадка (39,0°С), частота пульса 108 ударов в минуту, частота дыхания 32 в минуту, артериальное давление 120/82 мм рт.ст. Дыхание форсированное, с участием грудиноключично-сосцевидных мышц, втяжением надключичных областей и рассеянными хрипами в обоих легких. На рентгеновском снимке выявляется гиперинфляция грудной клетки с низкой плоской диафрагмой. Параметры газов артериальной крови следующие:

Какие терапевтические меры следует принять немедленно?

? В данном случае главные терапевтические меры - контролируемая кислородная терапия, ингаляция антихолинергических средств и антибиотики. Так как гипоксемия является наиболее угрожающим жизни расстройством, то использование управляемой кислородной терапии, чтобы уменьшить гипоксемию без усиления задержки двуокиси углерода, имеет исключительное значение при лечении больных с тяжелым обострением ХОБЛ. Показано дыхание воздушно-кислородной смесью (FiO₂ = 0,24 - 0,28) при помощи инжекционной маски (маски Вентури) или через носовые канюли при низком потоке кислорода (1-2 л/мин). Обычная терапевтическая цель - получить Sa02 90%, потому что более высокие значения системной оксигенации заметно не улучшают состояние и предрасполагают к задержке двуокиси углерода. Целесообразно использовать антибиотики (например, амоксициллин), учитывая наличие у этого пациента лихорадки и гнойной мокроты.

867) Как улучшить оксигенацию тканей у больных с ХОБЛ при острой дыхательной недостаточности ?

? Гипоксемия (уменьшенное парциальное давление кислорода в артериальной крови) часто непосредственно угрожает жизни больных с дыхательной недостаточностью, так как она вызывает гипоксию тканей (мозга, миокарда и т.д.); таким образом, прежде всего следует стремиться повысить уровень напряжения кислорода в крови. Главный способ лечения в последние 30 лет заключается в использовании контролируемой кислородной терапии для ликвидации угрожающей жизни гипоксемии без увеличения задержки двуокиси углерода. C этой целью применяют ингаляцию кислорода через носовые канюли с низким расходом (1-2 л/мин) или через инжекционную маску с концентрацией кислорода 24 или 28%. Если PaO₂ превышает 60 мм рт.ст. во время дыхания больного комнатным воздухом, наиболее вероятно, что ингаляция кислорода не будет вызывать существенную задержку двуокиси углерода. Обычно цель состоит в том, чтобы довести PaO₂ приблизительно до 60 мм рт.ст., потому что этот уровень достаточен для удовлетворительного насыщения гемоглобина кислородом. У большинства пациентов контролируемая кислородная терапия не вызывает существенной задержки двуокиси углерода. Во всех случаях острой дыхательной недостаточности следует уделить внимание адекватности сердечного выброса и концентрации гемоглобина, поскольку эти факторы также определяют доставку кислорода в ткани.

867) Что является показанием к применению кислорода у больных с ХОБЛ и каково его значение?

? Показаниями к кислородной терапии при ХОБЛ являются: 1) выраженное обострение заболевания; 2) PaO₂ ниже 55 мм рт.ст. при стабильном состоянии пациента, несмотря на интенсивное лечение бронхолитиками; 3) PaO₂ ниже 59 мм рт.ст. при стабильном состоянии пациента и интенсивном лечении сопутствующей полицитемии (гематокрит > 55%), а также при отеке, вызванном сердечной недостаточностью или легочным сердцем (например, диагностированная по ЭКГ гипертрофия правого желудочка). Ингаляция кислорода - единственное лечение, продлевающее жизнь больных с ХОБЛ и хронической гипоксемией. Следовательно, для лечения больных с ХОБЛ применение кислорода имеет большое значение.

868) Как следует применять кислороду больных с хронической дыхательной недостаточностью и задержкой двуокиси углерода?

? Ослабление функции дыхательного центра во время ингаляции кислорода - главная опасность у больных с хроническим дыхательным ацидозом. Действительно, неразумное использование кислородной терапии может вызвать дальнейшее уменьшение альвеолярной вентиляции и резко обострить гиперкапнию. Несмотря на этот риск, осторожное и контролируемое введение кислорода через инжекционную маску или носовые конические канюли может значительно улучшить оксигенацию и состояние больного без существенного обострения гиперкапнии. В целом гипоксическое управление вентиляцией остается адекватным, если PaO₂ не превышает 60 мм рт.ст. Носовые

катетеры или канюли при подаче 2 л кислорода в минуту обычно обеспечивают вдыхаемую концентрацию кислорода приблизительно от 23 до 28%, что у многих пациентов с хронической дыхательной недостаточностью превышает РаОг до уровня 50 - 60 мм рт.ст. Больным с более тяжелой гипоксемией может потребоваться более высокая скорость подачи - 4 л кислорода в минуту, которая может увеличить концентрацию вдыхаемого кислорода приблизительно до 31 - 38%. Вдыхаемая концентрация кислорода, полученная с различными скоростями потока кислорода (например, 2 или 4 л/мин), очень вариабельна, и поэтому трудно предсказать уровень кислорода, который поступает в альвеолы, так как последний в значительной степени зависит от скорости инспираторного потока. Везде имеются инжекционные маски, которые надежно обеспечивают вдыхаемую концентрацию кислорода 28 или 35%, и они могут использоваться вместо носовых катетеров. Все же, как отмечено выше, значительное преимущество носовых канюль состоит в том, что они не мешают больному кашлять, пить и есть. Использование инжекционной маски наиболее полезно в начале лечения, затем целесообразно перейти к применению носовых катетеров.

869) Объясните влияние ингаляции кислорода на PaCO2 у больных с ХОБЛ. Насколько опасна задержка двуокиси углерода? Какие механизмы ответственны за этот эффект?

? Если больной с острой дыхательной недостаточностью, вызванной обострением ХОБЛ, дышит газовой смесью, обогащенной кислородом, РаОг обычно увеличивается. В боль-таинстве случаев это увеличение небольшое, приблизительно от 1 до 5 мм рт.ст. на каждые 10 мм рт.ст. увеличения РаС>2. Однако у некоторых пациентов наблюдается большее увеличение РаСОг, и неконтролируемая терапия кислородом может вызвать выраженную задержку двуокиси углерода. Степень увеличения РаСС>2 коррелирует с начальным РаС>2 и с увеличением РаОг во время оксигенотерапии. Но с начальным РаСОг тяжесть задержки углекислого газа не коррелирует. У пациентов с ацидемией или патологическими движениями стенок грудной клетки и брюшной полости (асинхронное или парадоксальное дыхание) риск задержки двуокиси углерода увеличивается.

Механизм, ответственный за увеличение PaCСЬ, неясен. Одно время полагали, что больные с ХОБЛ зависят прежде всего от гипоксического стимула дыхания при сниженной чувствительности дыхательного центра к хронической гиперкапнии. Если бы это было верно, при применении кислорода можно было бы ожидать обратно пропорционального отношения между минутной вентиляцией и РаСОг. Однако исследования больных с острой дыхательной недостаточностью (например, с РаОг 38 мм рт.ст., РаСОг 65 мм рт.ст. и pH 7,34) показали, что ингаляция 100% кислорода вызывает существенное увеличение РаОг (например, 225 мм рт.ст.) и РаСОг (до 88 мм рт.ст.), но уменьшает минутную вентиляцию совсем немного (на 7%) и недостаточна для увеличения РаСОг на 35%. Следовательно, в развитии вызванной кислородом гиперкапнии играют роль другие факторы, а именно: 1) введение кислорода может вызвать снижение гипоксической вазоконстрикции в плохо вентилируемых областях легкого, что приведет к ухудшению альвеолярных отношений вентиляция-кровоток; 2) для любого данного количества двуокиси углерода, связанного с гемоглобином, РаСОг значительно выше при высоком насыщении кислородом, чем при низком SaC>2 (эффект Холдейна).

870) Уменьшает ли добавление кислорода одышку при ХОБЛ? Каково влияние холодного воздуха на одышку?

? Ингаляция кислорода может привести к уменьшению одышки у больных с ХОБЛ и улучшить переносимость нагрузки. К сожалению, без клинического испытания невозможно с уверенностью выделить пациентов, которые получат облегчение от вдыхания кислорода, потому что даже степень гипоксемии, вызванной нагрузкой, - ненадежный показатель. Уменьшение одышки при ингаляции кислорода пропорционально снижению вентиляции. Было сделано предположение, что облегчение одышки в покое от оксигенотерапии у больных с ХОБЛ по крайней мере частично объясняется эффектом плацебо, вытекающим из введения носовых канюль.

Действительно, больные обычно сообщают об уменьшении одышки, когда сидят около вентилятора или открытого окна. В поддержку того факта, что поток холодного воздуха, направленный на лицо, действует благотворно, говорит наблюдение, что и у здоровых добровольцев эта мера вызывает уменьшение одышки, обусловленной и дыханием через сопротивление, и ингаляцией углекислого газа, при отсутствии существенного снижения общей вентиляции.

871) Целесообразна ли длительная кислородная терапия для лечения ХОБЛ? Каковы показания к применению кислорода в домашних условиях?

? Длительная ингаляция кислорода - единственная терапевтическая мера, достоверно улучшающая выживание больных с гипоксемией, обусловленной ХОБЛ. Непрерывная кислородная терапия в течение более 19 ч каждый день сопровождается наивысшим процентом выживания. Кислород улучшает качество жизни, легочную гемодинамику и способствует снижению полицитемии. Больным с ХОБЛ, которые при максимальном медикаментозном лечении имеют Ра02 менее 55 мм рт.ст., показана непрерывная кислородная терапия на дому. Для пациентов с РаОг между 55 и 60 мм рт.ст. кислородная терапия несет большие преимущества, если их основному заболеванию сопутствуют легочное сердце, полицитемия или изменения психического статуса. Значительно снижается насыщение кислородом артериальной крови в период сна, особенно в стадии быстрых движений глаз, поэтому добавление кислорода ночью у больных, склонных к десатурации, может улучшить качество сна и минимизировать легочную артериальную гипертензию во время гипоксемии. Может также быть оправданным применение кислорода во время гипоксемии, вызванной нагрузкой. Во время резких обострений ХОБЛ кислород наиболее часто подают через носовые канюли или через маску. Для домашнего применения источник кислорода (концентраты, жидкий кислород или сжатый газ) и метод его подачи (канюли с резервуаром, система подачи по требованию, тран страхе ал ьная подача) определяются местными условиями и ценами.

872) Каковы показания к респираторной поддержке при ХОБЛ?

? Искусственная вентиляция легких требуется небольшой части больных с ХОБЛ, чтобы скорректировать дыхательный ацидоз. Если возможно, этого лечебного воздействия нужно избегать, потому что эта категория больных особенно восприимчива к осложнениям искусственной вентиляции легких. Никакой конкретный набор показателей газов артериальной крови не служит абсолютным критерием для начала искусственной вентиляции легких, и решение о респираторной поддержке основывается прежде всего на клинической картине и уровне сознания пациента (замешательство, беспокойство), неэффективности кашля или апноэ. Когда начата искусственная вентиляция легких, требуется внимание, чтобы избежать развития метаболического алкалоза, и следует стремиться нормализовать скорее pH, чем PaCCh. У больных с ХОБЛ иногда бывает хроническая гиперкапния, к которой они хорошо адаптируются, у них не развивается серьезная ацидемия, поэтому значительное падение артериального pH указывает на угрожающе тяжелую дыхательную недостаточность, требуя применения аппаратной поддержки.

873) Изложите подробнее показания к применению искусственной вентиляции легких у больных с ХОБЛ при острой дыхательной недостаточности. Уменьшает ли ИВЛ летальность среди этих больных?

? Хотя консервативное лечение дыхательной недостаточности у больных с ХОБЛ является стандартной мерой, в этих условиях может потребоваться и респираторная поддержка. Показания к использованию искусственной вентиляции легких включают наличие тяжелого респираторного дистресса, апноэ или нарастающего увеличения РаСОг. Респираторной поддержки по возможности нужно избегать, потому что больные с ХОБЛ особенно восприимчивы к осложнениям, вызванным искусственной вентиляцией легких. Специфических показателей газов артериальной крови, которые могли бы служить абсолютным критерием для начала ИВЛ, не существует. Решение о начале респираторной поддержки основывается прежде всего на психическом статусе пациента (заторможенность, беспокойство и ступор, вызванный гиперкапнической энцефалопатией) и наличии апноэ или неэффективного кашля. Когда приходят к выводу о необходимости искусственной вентиляции легких, цель состоит в том, чтобы нормализовать скорее pH артериаль-'ной крови, чем PaCOi Хотя летальность среди больных с ХОБЛ, которым потребовалось применение респиратора, высока, представляется, что ее увеличение не является следствием искусственной вентиляции легких как таковой. Считается, что причиной высокой смертности, наблюдаемой у больных с ХОБЛ, которым нужна респираторная поддержка, служит тяжесть самого заболевания, а не ИВЛ.

874) Обоснуйте консервативный терапевтический подход (т.е. без интубации и искусственной вентиляции легких) при обострении ХОБЛ.

? Принимая во внимание, что агрессивный подход, который подразумевает раннее использование респираторной поддержки аппаратом ИВЛ, наиболее приемлем при остром дыхательном ацидозе, больным с хроническими заболеваниями легких рекомендуется

более консервативная стратегия из-за частых и значительных осложнений, с которыми сталкиваются при "отлучении" таких больных от респиратора. Таким образом, если адекватная оксигенация достигнута консервативной терапией (РаСЬ порядка 50-60 мм рт.ст.), постоянная гиперкапния сама по себе не служит показанием для искусственной вентиляции легких. Как правило, если пациент сохраняет ясное сознание, способен кашлять и может сотрудничать с программой лечения, искусственная венти^ляция легких обычно не является необходимой. Вместе с тем если пациент "загружен" и не может кашлять, а уровень двуокиси углерода повышен или быстро увеличивается, должна быть выполнена интубация трахеи и начата искусственная вентиляция легких. Чаще используется неинвазивная ИВЛ с применением носовой или лицевой маски, чтобы избежать возможных осложнений эндотрахеальной интубации.

875) Каков желательный уровень PaCO 2 во время искусственной вентиляции легких у больных с хронической гиперкапнической дыхательной недостаточностью? В чем риск быстрой коррекции гиперкапнии у этих пациентов? Как лечить ''постгиперкапнический метаболический алкалоз"?

? У больных с хронической гиперкапнией минутная вентиляция легких, создаваемая респиратором, должна быть отрегулирована так, чтобы поддержать привычное РаСС>2 больного. Если степень гиперкапнии снижается до нормального значения РаСС>2, почки компенсируют это выделение бикарбоната и pH крови нормализуется. Таким образом, когда больные возобновляют свой обычный уровень самостоятельной вентиляции, возникает острый дыхательный ацидоз, потому что содержание бикарбонатов неадекватно для буферной реакции. Если ожидаются трудности во время "отлучения" от ИВЛ, в периоде респираторной поддержки следует допустить постепенное увеличение РаСОг до гипер-капнического диапазона. Чрезмерно быстрое снижение РаСС>2 у пациентов с хронической задержкой двуокиси углерода создает риск развития внезапной и существенной алкалемии с сопутствующей опасностью резкого уменьшения сердечного выброса и мозгового кровотока, аритмии сердца (включая предрасположение к интоксикации дигиталисом) и генерализованных судорог. Когда используется вспомогательная вентиляция, газы крови нужно первоначально измерять часто, чтобы предотвратить или откорректировать и гипервентиляцию, и гиповентиляцию. Если развивается "постгиперкапнический метаболический алкалоз", его можно эффективно исправить введением адекватного количества хлоридов пероральным или парентеральным путем.

876) Какова роль неинвазивной вентиляции легких при лечении тяжелых обострений ХОБЛ?

? Неинвазивная вентиляция легких с перемежающимся положительным давлением (NIPPV) - альтернативный подход к стандартному методу эндотрахеальной интубации, за которой следует искусственная вентиляция легких. Применение интубации трахеи обычным способом, как правило, приводит к инфекционным осложнениям и повреждению трахеи. Для NIPPV вместо эндотрахеальной трубки используются носовые или лицевые маски. Ограниченный опыт вентиляции в режиме поддержки давлением с использованием лицевой маски продемонстрировал, что у больных с тяжелым обострением ХОБЛ этот метод улучшает физиологические показатели, а также снижает

345

потребность в интубации, частоту осложнений, длительность пребывания в стационаре и летальность. К сожалению, мы все еще не знаем, какие пациенты наилучшим образом подходят для подобного лечения.

877) Мужчина 55 лет, страдающий тяжелым ХОБЛ, направлен в стационарное отделение неотложной помощи с выраженным респираторным дистрессом. Значения газов артериальной крови следующие: PaOi 48 мм рт.ст., PaCOi 70 мм рт. ст., pH 7,21. Обследование, проведенное за 1 мес до этого, выявило следующие показатели: PaOi 56 мм рт.ст., PaCOi 50 мм рт.ст., pH 7,38. Из-за прогрессирующего ухудшения состояния, несмотря на максимальную терапию, применена искусственная вентиляция легких в режиме вспомогательно-управляемой BeHTiuniuHH(Assist-Control-CMV).

Каковы желательные значения газов артериальной крови приблизительно через 1 ч после начала ИВЛ?

? Желательны следующие значения газов артериальной крови: PaCOi около 50 мм рт.ст. и pH около 7,38, что близко к показателям, которые больной имел за 1 мес перед его настоящей госпитализацией. Алкалемии (повышенного pH крови) нужно избегать, потому что она угнетает самостоятельное дыхание и увеличивает возбудимость миокарда и нервно-мышечных синапсов. Нормокапнии и гипокапнии следует также избегать, так как у пациента была хроническая гиперкапния и поэтому он не сможет возобновить самостоятельное дыхание, поддерживая PaCOi ниже того уровня, который отмечался перед его последней госпитализацией. Желательный уровень PaOi составляет приблизительно 60 мм рт.ст., поскольку он обеспечивает адекватное насыщение гемоглобина кислородом; такой PaOi должен быть получен при возможно более низком FiOi (например, 40 %).

878) Состояние 67-летнего мужчины с тяжелым обострением ХОБЛ продолжает ухудшаться, несмотря на лечение ингаляциями кислорода, бронхолитиками, кортикостероидами и антибиотиками. Значения газов крови следующие: PaOi 48 мм рт.ст., PaCOi 71 мм рт.ст., pH 7,25. Начата вспомогательно-управляемая вентиляция легких с FiOi 0,5, дыхательным объемом 1000 мл, скоростью вдыхаемого потока 80 л/мин, опорной частотой 15 дыханий в минуту и ПДКВ 5 см вод.ст. Через 30 мин после начала ИВЛ у больного развились многократные эпизоды суправентрикулярной тахикардии, не реагирующей на вагусные стимуляционные приемы, и генерализованные подергивания мышц. Новый результат измерения газов крови показывает: PaOi 74 мм рт.ст., PaCOi 36 мм рт.ст., pH 7,52. Обнаружено ауго-ПДКВ 2 см вод.ст. В чем причина симптомов, выявленныху больного?

? Многократные эпизоды суправентрикулярной тахикардии, не реагирующей на вагусные стимуляционные приемы, и генерализованное подергивание мышц - проявления острого дыхательного алкалоза, вызванного гипервентиляцией.

879) Какие установки аппарата ИВЛ следует изменить, чтобы исправить ятрогенный острый дыхательный алкалоз, наблюдаемый у только что описанного больного?

? Вызванную ИВЛ гипокапнию, обусловившую сердечные и неврологические симптомы, лучше всего корригировать, уменьшая дыхательный объем вспомогательноуправляемой вентиляции (например, следует перейти от 1000 к 600 мл). Так как в этом режиме вентиляции каждая инспираторная попытка больного усиливается респиратором, уменьшение установленного дыхательного объема снизит общую легочную вентиляцию и поэтому устранит ятрогенную гипокапнию. Другие меры для коррекции дыхательного алкалоза, в частности переключение с вспомогательно-управляемой вентиляции легких на перемежающуюся принудительную вентиляцию с более низкой опорной частотой или уменьшение скорости вдыхаемого потока, менее желательны, поскольку они могут заметно увеличить работу дыхания. Выбирая дыхательный объем, следует иметь в виду скорее pH артериальной крови (например, 7,40), чем РаСОг, так как алкалемия ответственна за увеличенную возбудимость миокарда и нервно-мышечных синапсов, которая сопровождает острую гипокапнию.