ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ ХОБЛ

804) Каковы главные направления в лечении ХОБЛ?

? Главные направления в лечении ХОБЛ - это использование бронхорасширяющих средств, применение кислорода, назначение надлежащего питания, реабилитация легких и профилактическая терапия, которая должна включать программу прекращения курения, и пополнение альфа-1-антитрипсина у больных с его недостаточным уровнем.

805) Опишите некоторые основные концепции, имеющие отношение к лечению хронической дыхательной недостаточности с задержкой двуокиси углерода (гиперкапническая дыхательная недостаточность).

? К сожалению, устранить основную причину дыхательной недостаточности у больных с хроническим дыхательным ацидозом удается только изредка. Тем не менее часто можно добиться хороших результатов, увеличивая альвеолярную вентиляцию относительно простыми средствами. В отличие от острого дыхательного ацидоза при продолжительной задержке двуокиси углерода кислород следует применять осторожно. Если показана респираторная поддержка, мы предпочитаем стремиться к РаСС>2, скорее близкому тому, которое было в хроническом состоянии пациента, чем к нормокапиии. Специфические элементы лечения хронической гиперкапнической дыхательной недостаточности рассматриваются в ответах на последующие вопросы.

806) Опишите кратко рядмер, направленных на улучшение легочных функций, которые можно использовать у больных с ХОБЛ и гиперкапнической дыхательной недостаточностью. Насколько важно для лечения этих пациентов поступление хлоридов с пищей? Рискованно ли назначать этим больным седативные средства и транквилизаторы ?

? Легочные инфекции, возможно, наиболее частые причины дыхательной декомпенсации у больных с ХОБЛ, следует интенсивно лечить соответствующими антибиотиками. Терапия бронхолитиками имеет целью коррекцию увеличенного сопротивления дыхательных путей. Необходимо настойчиво добиваться устранения всех возможных механизмов бронхоконстрикции и бронхореи, включая летучие раздражители (например, табак, индустриальные или городские загрязнители, пыльцу) и медикаменты (например, бета-адренергические антагонисты, особенно неселективные).

807) Может ли терапия бронхолитиками помочь значительно снизить обструкцию дыхательных путей у больных ХОБЛ?

? В прошлом считалось, что пациенты с ХОБЛ (т е. с эмфиземой, хроническим бронхитом) имеют "необратимую" или "фиксированную" обструкцию дыхательных путей, которая не реагирует на бронхолитический лекарственный препарат. Однако недавние исследования показали, что у многих больных с ХОБЛ скорость дыхательных потоков существенно увеличивается после применения бронхолитических средств. Эта благоприятная реакция также существует у больных с относительно "чистой" эмфиземой. Более того, обструкция дыхательных путей у больных с ХОБЛ при острой дыхательной недостаточности, как правило, более интенсивна, чем когда эти пациенты находятся в стадии ремиссии. Следовательно, попытка уменьшить обструкцию дыхательных путей бронхорасширяющими средствами показана всем пациентам с ХОБЛ.

808) Чем можно объяснить существенную реакцию на бронхолитики у некоторых больных ХОБЛ?

? Больные ХОБЛ, у которых проявляется заметное уменьшение обструкции дыхательных путей под влиянием бронхолитических средств, вероятно, имеют астматический компонент (т е. сопутствующую астму), и применение таких препаратов в этих случаях весьма целесообразно. Однако бронхолитические средства также могут существенно повлиять на больных ХОБЛ с необратимой или "фиксированной" обструкцией дыхательных путей, выявленной исследованием легочных функций, и эти препараты могут столь же эффективно уменьшать работу дыхания.

809) Как уменьшить обструкцию дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ?

? Значительное снижение обструкции дыхательных путей у больных с ХОБЛ достигается введением бронхолитиков (антихолинергических средств, симпатомиметиков, ксантинов) и кортикостероидов. Пероральному введению теперь предпочитают ингаляцию фармакологических агентов. Подробные сведения относительно использования различных бронхолитических средств, доступных в настоящее время, приведены в ответах на соответствующие вопросы. Бронхорасширяющие лекарственные средства составляют основу лечения ХОБЛ.

810) Какие основные классы бронхолитиков используются в лечении обструктивных заболеваний дыхательных путей?

? Основными бронхолитическими препаратами являются бета-адренергические агонисты (например, альбутерол), антихолинергические средства (например, бромид ипратропиума) и метилксантины (например, аминофиллин). Механизм действия, показания и возможные побочные реакции описаны в ответах на последующие вопросы. Пациентам обычно назначают комбинацию препаратов, принадлежащих к двум или трем классам бронхолитических средств.

811) Благоприятно ли действует на течение ХОБЛ прекращение курения?

? Да. Прекращение курения обычно приводит к субъективному и объективному улучшению дыхательной функции у больных ХОБЛ. Улучшение функций легких происходит как у пациентов с запущенным заболеванием, так и у страдающих менее тяжелыми нарушениями функций легких.

812) Перечислите лекарственные средства и другие терапевтические мероприятия, которые могут быть полезными для длительного лечения ХОБЛ.

? Для длительного лечения ХОБЛ применяют ингаляции антихолинергических средств, бета-адренергических агонистов, метилксантины, кислород (для больных с гипоксемией) и легочную реабилитацию. Некоторым пациентам могут потребоваться системные кортикостероиды и вспомогательная вентиляция легких в ночное время.

813) Какие муколитические и отхаркивающие средства можно использовать у больных с

ХОБЛ?

? Чрезмерная продукция секрета в дыхательных путях - общая особенность пациентов с хроническим бронхитом. У многих больных выделяется густая мокрота, которую часто бывает трудно удалить, и она вносит свой вклад в обструкцию дыхательных путей и частый кашель. Накопление бронхиального секрета можно уменьшить применением симпатомиметиков и теофиллина, увеличивающих активность реснитчатого эпителия, и кортикостероидов, уменьшающих воспаление дыхательных путей. Муколитики и отхаркивающие средства помогают изменить вязкость бронхиального секрета, но их полная эффективность остается недоказанной. Некоторое кратковременное облегчение приносит больным с ХОБЛ иодонтаглицерин, но отдаленные последствия его применения не установлены, N-ацетилцистеин (мукомист) действует как муколитик и может применяться в виде аэрозоля, но его назначают редко, потому что он может вызвать тяжелые приступы кашля и бронхоспазм. Если во время обострения средней тяжести больного очень беспокоит непродуктивный кашель, необходима противокашлевая терапия (например, декстрометорфан).

814) Какие меры можно использовать, чтобы помочь удалению секрета у больных с обструкцией дыхательных путей (например, ХОБЛ)? Насколько полезна при ХОБЛ механотерапия грудной клетки?

? Большинство больных с обострением ХОБЛ жалуются на накопление секрета в дыхательных путях, и многие испытывают затруднения в откашливании мокроты. Чтобы помочь ее удалению, обычно используют механотерапию грудной клетки методами, которые включают перкуссию, постуральный дренаж, направленный кашель, технику форсированного выдоха и вибрацию грудной стенки.

выделяют большое количество мокроты (>30 мл/сут). Однако у пациентов, имеющих только жидкий слизистый секрет и небольшое количество мокроты, после перкуссии груди может развиться значительная гипоксемия. Интенсивная механотерапия, состоящая из постурального дренажа, перкуссии, глубоких вдохов, кашля или отсасывания, и использование бронхолитических средств действуют не менее эффективно на острый долевой ателектаз, чем фибробронхоскопия. Если механотерапию считают необходимой больному в критическом состоянии, которому проводят ИВЛ, использование наркотика короткого типа фентанила может уменьшить сопутствующую неблагоприятную гемодинамическую реакцию. Успешно удаляет секрет у пациентов в стабильном состоянии с существенным выделением мокроты прием принудительного выдоха (1 или 2 принудительных выдоха без перекрытия голосовой щели, начинающихся от средних до низких объемов легких).

815) В чем заключается лечение одышки?

? Лечение основного заболевания - кардинальный принцип терапии при любых симптомах, включая одышку. Бронхолитические средства могут обеспечить значительное или полное устранение одышки у больных астмой, но у пациентов с ХОБЛ эффект обычно недостаточен. У пациентов с тяжелой гипоксемией быстро уменьшить одышку может ингаляция кислорода. Диуретические средства (например, фуросемид) могут быть очень эффективны при отеке легких. Следовательно, терапевтические меры при одышке зависят от причины этого расстройства.

816) Каково действие диазепама и опиатов в лечении одышки? Объясните, как применяют опиаты при ХОБЛ.

? Поскольку считается, что усиленный стимул со стороны дыхательного центра вносит свой вклад в развитие одышки, его лекарственная коррекция могла бы облегчить состояние больных. В идеале такое лекарственное средство должно притупить чувствительность дыхательного центра без снижения альвеолярной вентиляции. К сожалению, диазепам не оказывает существенного влияния на одышку и может уменьшить допустимую физическую нагрузку, а также вызвать другие побочные эффекты (даже смерть) у больных с ХОБЛ. Опиаты могут угнетать дыхание, прямо влияя на дыхательные центры в стволе головного мозга и уменьшая раздражение каротидных рецепторов; эти средства также вызывают снижение потребления кислорода и уровня метаолизма. Некоторые исследования показали, что у больных с ХОБЛ, сопровождающейся повышением РаСОг, морфин (0,8 мг/кг перорально) увеличивает переносимость физической нагрузки, снижает вентиляционную потребность для данной рабочей нагрузки и уменьшает ощущение нехватки воздуха при данном уровне вентиляции легких. Другие исследователи показали, что большинство пациентов с ХОБЛ, получающих битартрат, гидрокодеина (5 мг 4 раза ежедневно), отметили субъективное облегчение одышки. Побочные эффекты включают запор и сонливость. Однако по другим данным опиаты при ХОБЛ могут ухудшить дыхательный статус. Таким образом, необходимы исследования отдаленных результатов, так как эти средства обладают значительным риском побочных эффектов и вызывают привыкание.

817) Опишите варианты лечения ХОБЛ в зависимости от тяжести заболевания и наличия осложнений.

? Больного в стабильном состоянии можно лечить несколькими способами. При легкой или умеренной форме заболевания должны быть назначены ингаляционные анти- холинергические средства или симпатомиметики (дозатор ОДИ). При более тяжелом заболевании можно добавить препарат теофиллина длительного действия (перорально). Бронхолитические средства лучше вводить в виде аэрозоля с промежуточной втулкой. В некоторых случаях симптомы ХОБЛ сохраняются, несмотря на оптимальное лечение вышеупомянутыми средствами, и приходится прибегать к кортикостероидам. Обострения ХОБЛ обычно требуют комбинированной терапии, которая включает " кислород, более частые дозы антихолинергических средств, симпатомиметиков и внутривенных кортикостероидов. Антибиотики назначают, если есть признаки острого бронхита или пневмонии. Необходимо исключить такие причины дыхательной недостаточности, как застойная сердечная недостаточность, легочная эмболия и пневмоторакс. Должны быть приняты меры для удаления секрета из дыхательных путей, и, если у пациента выявлено "легочное сердце", ему следует предписать кислородную терапию, мочегонные средства и, возможно, дигоксин. При тяжелой дыхательной недостаточности у больных в терминальной стадии ХОБЛ необходимы мероприятия жизнеобеспечения. Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких могут приносить пользу в потенциально излечимой ситуации, особенно если имеется утомление дыхательных мышц. Некоторых больных успешно вентилируют через носовую маску с постоянно положительным давлением в дыхательных путях CPAP (СДППД), что позволяет исключить интубацию трахеи.

818) Суммируйте основные направления лечения длительной стабильной ХОБЛ. Должны ли соответствующие меры применяться сразу?

? Для лечения длительной стабильной ХОБЛ требуется применить несколько мер, каждая из которых преследует определенную цель, а именно; 1) устранение основных причинных факторов (например, прекращение курения, исключение профессиональной вредности); 2) лечение сужения дыхательных путей ингаляционными бронхолитиками (ан-тихолинергическими средствами и бета-адренергическими агонистами) и, возможно, пероральными ксантинами, если реакция на другие фармакологические агенты недостаточна; 3) лечение воспаления дыхательных путей у некоторых больных кортикостероидами - аэрозолем или системным введением; 4) ингаляция кислорода (например, через носовые канюли, маски), если она показана (см. ответ на соответствующий вопрос); 5) коррекция легочной артериальной гипертензии с возможным использованием сосудорасширяющих средств (например, антагонистов кальция), мочегонных препаратов (например, фуросемида) и флеботомии (уменьшает ненормально высокую вязкость крови, вызванную обусловленным гипоксемией эритроцитозом); 6) коррекция ожирения (если оно имеется), чтобы уменьшить вентиляционные потребности. Эти меры необходимо принять сразу, потому что цели и результаты каждой из них различны, и ни одна из них не заменяет другой меры.

819) Каковы показания к применению при ХОБЛ непрерывной терапии потоком кислорода с низкой скоростью?

? Непрерывная терапия потоком кислорода с низкой скоростью показана при ХОБЛ в следующих случаях: 1) если при получении оптимальной лекарственной терапии РаС>2 в покое равно или меньше 55 мм рт.ст.; 2) если РаОг в покое составляет от 56 до 59 мм рт.ст., но имеется "легочный" зубец P на ЭКГ или гематокрит выше 56%; 3) если РаОг меньше 60 мм рт.ст. во время сна и одновременно проявляются выраженные нарушения ритма сердца, патологический характер сна или гипоксическая органная дисфункция.

820) Насколько важно уменьшение массы тела при лечении больных с хронической дыхательной недостаточностью, страдающих ожирением? Какова роль фармакологических стимуляторов вентиляции в их лечении?

? Следует стремиться снизить избыточную массу тела (до нормы) у больных с хронической дыхательной недостаточностью, чтобы уменьшить потребление кислорода и продукцию углекислого газа. Кроме того, такая мера может благоприятно воздействовать на многие другие побочные факторы, сопутствующие ожирению, если они имеются: центральную гиповентиляцию, обструкцию верхних дыхательных путей, увеличенную работу дыхательных мышц и несбалансированность отношения Va/Qt Применение фармакологических стимуляторов вентиляции в целом не обнадеживает, но некоторым больным с центральным сонным апноэ, синдромом гиповентиляции, ожирения и ХОБЛ они приносят определенную пользу (см. ответ на соответствующий вопрос).

821) Какова роль иммунотерапии гриппа и пневмококковой пневмонии у больных с ХОБЛ?

? Иммунотерапия (и иммунопрофилактика) гриппа рекомендуется всем больным с ХОБЛ. Грипп А облетает амантадин, но он не воздействует на вирус гриппа В. Пневмококковая вакцина рекомендуется, чтобы предотвратить острую пневмонию у больных с ХОБЛ, но ее эффективность еще полностью не оценена,

822) Опишите показания к применению и рекомендуемую дозировку алъфа-1- антитрипсина (антипротеазный ингибитор -API) при заместительной терапии в случае его недостаточности.

? Протеазная-антипротеазная гипотеза поражения легких основана на корреляции дефицита API и развития эмфиземы легких, а также на том наблюдении, что скорость снижения легочных функций у пациентов с дефицитом API выше, чем у больных, имеющих нормальный уровень API. Однако эмфизема развивается не у всех больных с недостаточностью API. На основании исследования белков методом электрофореза было продемонстрировано несколько аллелей для протеазных ингибиторов. Гомозиготный пустой аллель полностью отсутствует в API, но больные с гомозиготным Z-аллелем имеют приблизительно 15% нормальной активности API. Нормальный уровень API в сыворотке находится в диапазоне от 180 до 280 мг/дл. Отдельным пациентам можно вводить 1 раз в неделю внутривенно 60 мг/кг API, хотя это и дорого. Отдаленные результаты заместительной терапии у больных эмфиземой легких с недостаточностью API неизвестны.

823) Каковы главные элементы программы легочной реабилитации? Расскажите об использовании содержащей никотин жевательной резинки и кожных пластырей в программе прекращения курения.

? Реабилитация должна начинаться с разъяснительной работы и изменения поведения пациентов. Во время консультаций им объясняют необходимость отказаться от курения, причем некоторым пациентам никотин следует назначать в форме жевательной резинки (Никоретт) или кожного пластыря (Хабитол, Никодерм), чтобы ограничить синдром отмены. У больных с ранней стадией ХОБЛ функция легких может улучшиться после того, как они прекращают курить. Другие методики реабилитации состоят из механотерапии грудной клетки, помогающей удалению секрета, и упражнений, тренирующих дыхательные мышцы. Программы легочной реабилитации улучшают качество жизни и допустимую нагрузку больных ХОБЛ. Все же, несмотря на успех этих программ, стандартизованный подход к реабилитации не установлен.

824) Какова роль бета-адренергических агонистов в лечении обструктивной болезни легких? Перечислите обычно используемые препараты.

? Бета-адренергические агонисты с относительной бета-2-рецепторной специфичностью показаны при астме (легкие, умеренные и тяжелые формы), обострениях (лечение медикаментами первой линии) хронического бронхита и эмфиземы легких, а также в случаях их длительного лечения. Ингаляцию бета-агонистов предпочитают пероральному приему, потому что она обеспечивает эквивалентную бр он ходил атацию с меньшими побочными эффектами (т.е. тахикардией и тремором). Обычно используемые препараты короткого (от 3 до 6 ч) действия включают метапротеренол (Алупент, Метапрел), альбутерол (Вентолин, Провентил) и требуталин (Бретэйр). Более длительно действующий (до 12 ч) бета-агонист, который может помочь предотвратить ночные симптомы, - это сальметерол (Серевент).

825) Какие адренорецепторы являются медиаторами бронходилата-ции? Каковы сердечно-сосудистые проявления стимуляции бета-1-(сердечных), бета-2- (периферических) и альфа- (периферических) адренорецепторов?

? Стимуляция бета-2-адренорецепторов вызывает расширение бронхов и дилатацию системных артериол. Стимуляция бета-1-адренорецелторов, действуя на миокард, усиливает сократимость предсердий и желудочков, увеличивает частоту сердечных сокращений, воздействуя на синусовый узел, и повышает предсердножелудочковую проводимость. Стимуляция альфа-адренорецепторов расширяет периферические артериолы.

826) Расскажите о гипокалиемии, вызванной активацией бета-2-ад-ренергических рецепторов, которая наблюдается у нелеченых больных, а также у пациентов, получающих препараты для лечения астмы и ХОБЛ.

? Активация бета-2-адренергических рецепторов ответственна за так называемую "стрессовую" гипокалиемию. Выброс эндогенных катехоламинов в результате стресса (физиологические условия или заболевание) или экзогенный источник бета-2- адренергических агонистов (например, терапия при обструктивном заболевании дыхательных путей) стимулирует Ma⁺-Ka⁺-АТФазы в скелетной мускулатуре и других тканях, что вызывает гипокалиемию.

827) Насколько эффективны бета-адренергические агонисты при лечении обструктивных заболеваний дыхательных путей?

? Бета-адренергические агонисты, применяемые перорально, парентерально или ингаляционно, являются эффективными бронхолитиками и сами по себе, и в комбинации с другими агентами, например с метилксантинами. Эти средства вызывают расширение бронхов, непосредственно стимулируя бета-2-рецепторы в гладких мышцах бронхов. Назначаемые в настоящее время бета-адренергические агонисты имеют большую длительность действия, чем адреналин (первое средство, ставшее доступным для этой

цели), и их действие более избирательно, так как они во многом лишены того сердечнососудистого воздействия, которым обладают природные катехоламины (адреналин).

828) Опишите использование и дозировку симпатомиметиков в лечении ХОБЛ.

? Ингаляция симпатомиметиков или бета-агонистов эффективна и обычно обеспечивает подход первой и второй линии к лечению больных с ХОБЛ. Бета- адренергические проявления включают активацию бета-1-рецепторов, которая вызывает стимуляцию сердца, и активность бета-2-рецепторов, обеспечивающую расширение бронхов и увеличивающую эффективность реснитчатого эпителия. Недостаток бета-2- агонистов заключается в их воздействии на другие мышечные рецепторы, что вызывает тремор. Когда эти агонисты вводят с помощью ингаляции, селективность бета-2-действия еще более усиливается, а побочные эффекты - тахикардия, тремор и небольшая гиноксемия - уменьшаются. Обычно используемые бета-2-агонисты включают метапротеренол (Алупент, Метапрел), альбутерол (Вентолин, Провентил), тербуталин (Бретэйр), пирбутерол (Максэйр) и битолтерол (Торналат). Дозировка для ОДИ и распыляемых растворов следующая: альбутерол - 2 или 3 вдыхания каждые 4 - 6 ч или 0,3

- 0,5 мл 0,5% раствора в 3 мл физиологического раствора каждые 4 - 6 ч; метапротеренол

- 2 или 3 вдыхания каждые 4 - 6 ч или 0,3 мл 0,5% раствора в 3 мл физиологического раствора каждые 4 - 6 ч; битолтерол - 2 или 3 вдыхания каждые 6 - 8 ч; пирбутерол - 2 или 3 вдыхания каждые 4 - 6 ч и тербуталин - 2 или 3 вдыхания каждые 4 - 6 ч.

829) Существуют ли преимущества применения ОДИ по сравнению с ингаляторами, содержащими бета-адренергические агонисты?

? Хотя ингаляторы, содержащие бета-адренергические агонисты, широко используются для лечения больных с тяжелой обструкцией дыхательных путей, ОДИ могут обеспечить такие же преимущества при значительной экономии. Даже опытных пациентов необходимо тщательно инструктировать в отношении применения ОДИ.

830) Каков наиболее эффективный способ введения симпатомиметиков у больных с ХОБЛ в стабильном состоянии?

? У больных с ХОБЛ в стабильном состоянии симпатомиметики, которые вдыхают с помощью ОДИ, более эффективны, чем пероральные. Первостепенную важность имеет надлежащий инструктаж больных об использовании ОДИ. Обычно предписывается делать 2-3 вдыхания 3 или 4 раза в день, но при тяжелых обострениях ХОБЛ может понадобиться несколько дополнительных вдыханий или более. Если больной с интенсивной одышкой не способен использовать ОДИ должным образом, симпатомиметики можно вдыхать, применяя распылитель. Использование в комбинации с ОДИ промежуточной втулки помогает достичь бронходилатации не менее эффективной, чем получаемая с помощью распылителя.

831) Опишите использование симпатомиметиков в качестве ингалируемых бронхолитических средств при лечении ХОБЛ.

? У больных с ХОБЛ чаще всего наступает выраженная бронхолитическая реакция на ингаляцию симпатомиметика. Обычно прописываемые бета-2-селективные средства включают метапротеренол, альбутерол, тербуталин, пибутерол и битолтерол. При использовании в рекомендуемых дозах эти средства имеют сходную эффективность, продолжительность действия и побочные эффекты. У больных в стабильном состоянии ингалируемые через ОДИ симпатомиметики обнаруживают большую эффективность и меньше побочных эффектов, чем в случае перорального приема этих средств. Наилучшие результаты достигаются при надлежащем использовании ОДИ. Больные с тяжелыми обострениями ХОБЛ, неспособные использовать ОДИ должным образом, могут вдыхать аэрозоль симпатомиметика с применением распылителя. Метапротеренол может быть назначен в дозах 0,3 мл5 % раствора каждые 4 ч, а альбутерол принимают в дозах 0,5 мл 0,5% раствора каждые 3 - 4 ч. Целесообразно использовать с ОДИ промежуточную втулку; полученное расширение бронхов не менее интенсивно, чем в случае применения распылителя. Побочные эффекты ингалируемых симпатомиметиков, включая тахикардию, тремор и незначительную гипоксемию, отмечаются редко.

832) Какова роль антихолинергических средств в лечении обструктивной болезни легких. Каковы главные категории бронхолитических средств, подходящих для ингаляционной терапии XOБЛ? Опишите использование для этой цели антихолинергических средств.

? Антихолинергические бронхолитические средства по крайней мере столь же эффективны, как бета-2-агонисты, при лечении больных с устойчивой эмфиземой легких и хроническим бронхитом, но менее эффективны у больных с астмой. Для ингаляционной терапии имеются две главные категории бронхолитических препаратов: антихолинергические и симпатомиметические средства. Наиболее часто используемые антихолинергические средства - атропин и ипратропиум. Атропин сульфат, 0,02 мг/кг (до 2,5 мг) в разовой дозе можно давать с помощью распылителя каждые 4 - 6 ч. Однако в данной дозировке побочные эффекты очень часты, и применение этого средства в качестве бронходилататора не получило одобрения Управления США по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами. Ипратропиум - синтетический четвертичный аммониевый состав, родственный атропину, одобрен в качестве бронхолитического средства в Соединенных Штатах Америки, и его рекомендуемая дозировка - два вдыхания (36 мкг) каждые 4 - 6 ч. Имеется раствор ипратропиума для распыления, и его обычная доза для ингаляционного раствора составляет 500 мкг (флакон с одной дозой) и применяется 3-4 раза в день. Побочные эффекты ипратропиума очень редки и обычно ограничиваются пересыханием полости рта.

833) Остановитесь на эффективности антихолинергических средств в терапии обструктивных заболеваний дыхательных путей.

? Антихолинергические средства при лечении ХОБЛ являются препаратами первого ряда. Антихолинергические средства оказывают дополнительный бронхорасширяющий эффект даже после оптимальной бронходилатации симпатомиметиками или теофиллином. Антихолинергические средства проявляют свое влияние конкурентным ингибированием мускариновых холинергических рецепторов, расслабляя гладкие мышцы бронхиальной стенки. Так как при ХОБЛ холинергический тонус имеет тенденцию усиливаться, на больных антихолинергические средства обычно действуют благотворно. Антихолинергические средства - высокоспецифические антагонисты действия ацетилхолина на парасимпатические мускариновые клеточные рецепторы. Тем самым они тормозят бронхосуживающее действие блуждающего нерва. Эти средства подразделяются на третичные аммониевые составы - атропин и атропин сульфат и четвертичные аммониевые составы - ипратропиума бромид (Атровент), атропин метил нитрат, окситропиум и гликопирролат. Третичные аммониевые составы хорошо всасываются через слизистые оболочки и быстро распространяются по всему организму, включая центральную нервную систему. Четвертичные аммониевые составы плохо всасываются, и при приеме парентерально (что не рекомендуется для клинического использования) не проходят через гематоэнцефалический барьер в сколько-нибудь существенной степени.