ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ

734) Перечислите основные направления лечения OPДС.

? Основными направлениями лечения OPДС являются: 1) применение кислорода, чтобы поддержать РаОг на уровне приблизительно 60 мм рт.ст.

735) Какова специфическая терапия при OPДС?

? Методы, позволяющие уменьшить повреждения легких при OPДС, не обнаружены, и поэтому терапия в значительной степени остается эмпирической и носит поддерживающий характер. Раньше считали, что раннее применение ПДКВ помогает предотвратить развитие OPДС у больных с факторами риска, но недавнее исследование показало, что эти предположения необоснованны. В прошлом частью стандартной терапии было лечение кортикостероидам и, однако несколько обширных исследований установили, что такое лечение бесполезно и даже может усугубить течение OPДС и увеличить связанную с ним летальность.

736) Объясните применение кислорода и ПДКВ для лечения OPДС.

? Кислородная терапия требуется всем больным с OPДС, но необходимо свести к минимуму риск его токсичности. Искусственная вентиляция легких и ПДКВ(РЕЕР) также нужно применять с осторожностью, чтобы избежать опасностей, сопутствующих их использованию. ПДКВ(РЕЕР) применяется почти всегда, хотя никто не доказал, что оно уменьшает летальность при OPДС. Среди больных, у которых при 1ЩКВ(РЕЕР) выявляется существенное улучшение оксигенации крови, смертность, по-видимому, ниже.

к общему ухудшению доставки кислорода в ткани, так что его использование требует тщательного контроля.

737) Каково возможное благотворное воздействие искусственной вентиляции легких на больных с ОРДС?

? Больным с ОРДС, у которых также ослаблены дыхательные усилия, угрожает развитие прогрессирующей дыхательной недостаточности с гипоксемией и гиперкапнией. Таким больным искусственная вентиляция легких спасает жизнь. Кроме того, она уменьшает работу, совершаемую дыхательными мышцами, устраняет нарушения газов крови, снижает симпатическую активацию, сокращает потребление кислорода организмом и тем самым снижает циркуляторный стресс. Если применение искусственной вентиляции легких не устраняет гипоксемию и если в течение длительного периода необходима 60% или более высокая концентрация кислорода во вдыхаемом газе, следует прибегнуть к ПДКВ(РЕЕР).

738) Каково возможное неблагоприятное влияние искусственной вентиляции легких на больных с ОРДС?

? Относительно высокие легочные объемы и давление в дыхательных путях, которые сопровождают искусственную вентиляцию легких, могут оказать неблагоприятное воздействие из-за гемодинамических и негемодинамических механизмов.

Eемодинамические осложнения бывают вызваны увеличенным сопротивлением легочных сосудов вследствие расширения объема легких, а также высокого давления в альвеолах, которое повышает постнагрузку правого желудочка, уменьшает системный венозный возврат и снижает сердечный выброс.

739) Что подразумевается под понятием легкое новорожденного? Какие воздействия на него может оказать высокое давление в дыхательных путях во время искусственной вентиляции легких?

? Хотя обнаруживаемые рентгеном у больных с ОРДС диффузные поражения легких наводят на мысль о гомогенном характере их повреждения, исследования с применением компьютерной томографии показывают выраженную гетерогенность первичных изменений. В отличие от обычно плотных, нормального размера легких, при ОРДС легкие имеют два различных функциональных пространства: малое пространство с относительно нормальной растяжимостью (легкое новорожденного) и большой жесткий участок, который не имеет важного функционального значения. Соответственно применение искусственной вентиляции легких с высоким давлением при OPДС может вызвать баротравму из-за значительного перерастяжения нормальных частей легких (легкого новорожденного).

740) Почему для установки оптимальных параметров искусственной вентиляции легких при критическом состоянии пациентов с OPДС необходим точный гемодинамический мониторинг (использование катетера Свана-Ганца)? Почему недостаточно физикального обследования, измерения массы тела, рентгеновского исследования грудной клетки и т.п. ?

? При лечении больных с OPДС, находящихся в критическом состоянии, неинвазивные методы (например, физикальное обследование, рентгеновское исследование грудной клнетки) имеют ограниченную ценность.

741) Насколько эффективны при лечении OPДС противовоспалительные препараты, включая кортикостероиды?

? Испытания нескольких противовоспалительных средств не показали их эффективности в отношении OPДС. Судя по результатам исследований, терапия кортикостероидами не предотвращает развитие OPДС, не ускоряет излечение и не снижает летальности, фактически кортикостероиды могут даже увеличивать смертность пациентов с повышенным уровнем креатинина в сыворотке (>2 мг/дл). Многообещающие предварительные результаты терапии простагландином Ei не были подтверждены широкими многоцентровыми испытаниями, как не выявили они и эффективности ибупрофена, нестероидного противовоспалительного средства, а также экзогенного сурфактанта.

742) Оказывает ли на больных OPДС благотворное влияние вдыхание окиси азота?

? Было обнаружено, что ингаляция окиси азота в концентрации 18 ррт* при тяжелом ОРДС уменьшает легочное артериальное давление и увеличивает артериальную оксигенацию за счет улучшения отношения вентиляция - кровоток, не вызывая расширения системных сосудов. Однако остается неизвестным, улучшает ли вдыхание окиси азота результаты лечения ОРДС.

*1 ррт (пропромилле) = IO'⁶

743) Опишите лечение в случаях утопления. Каков прогноз при утоплении?

? Решающий фактор в лечении тонувших - возобновление вентиляции по способу изо рта в рот. Даже у жертв с очевидной аспирацией жидкости не нужно напрасно тратить время на попытки удалить жидкость из легких, потому что редко аспирируются ее большие объемы. При отсутствии эффективного пульса требуется восстановление сердечной деятельности непрямым массажем сердца. Срочная госпитализация обязательна для всех выживших, так как клиническое состояние пациента может маскировать угрожающую жизни гипоксемию. Необходима ингаляция кислорода, пока измерение РаОг не покажет удовлетворительный уровень оксигенации крови. Пациентам, у которых впоследствии развивается ОРДС, требуется интубация трахеи, искусственная вентиляция легких и контроль гемодинамики. Бронхолитические средства предотвращают бронхоспазм, а для коррекции метаболического ацидоза может стать необходимым введение бикарбоната. Расстройства электролитного баланса, гемолиз или почечную недостаточность лечат соответствующими методами. Профилактическая терапия стероидами или антибиотиками не показана. У пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии в состоянии возбуждения или со спутанным сознанием, прогноз благоприятен, в то время как состояние комы свидетельствует о плохом прогнозе.

744) Опишите подробнее прогноз при ОРДС.

? Общая летальность среди пациентов с ОРДС составляет приблизительно 50 - 60%. Все же более низкая смертность отмечена у больных, заболевание которых вызвано передозировкой лекарственных средств, а более высокая - у больных с сосудистой недостаточностью (шоком и полиорганной недостаточностью (например, с поражением печени, почек).

745) Наблюдается ли после эпизода ОРДС полное восстановление анатомии и физиологии

легких?

? Хотя имеется большой опыт полного выздоровления больных после эпизода ОРДС (отсутствие симптомов и признаков болезни, нормальные результаты исследований

функций легких), многие пациенты восстанавливаются не полностью. У последней группы в порядке поздних осложнений выявляются интерстициальный фиброз и эмфизематозные изменения в легких, но тяжелые функциональные нарушения обычно не сохраняются. Предполагается, что развитие необратимых изменений зависит от тяжести и продолжительности OPДС, поэтому интенсивное лечение этого состояния может уменьшить риск отдаленных последствий.