ОСЛОЖНЕНИЯ

595) Каковы основные симптомы интубации правого главного бронха, перегиба эндотрахеалъной трубки, бронхоспазма и закупорки секретом, легочной эмболии и отека легких у больных, которым проводят искусственную вентиляцию легких?

? Эти осложнения характеризуются следующими признаками: 1) интубация правого главного бронха уменьшает доступ воздуха в левое легкое, увеличивает давление плато из-за снижения растяжимости грудной клетки и приводит к гипоксемии; 2) перегиб эндотрахеальной трубки ведет к повышению пикового давления и более высокому градиенту давлений между пиковым давлением и давлением плато; 3) бронхоспазм и закупорка трубки секретом вызывают диффузные хрипы над обоими легочными полями, рост пикового давления и более высокий градиент между пиковым давлением и давлением плато в дыхательных путях; 4) легочная эмболия характеризуется гипоксемией без изменений пикового давления и давления плато в дыхательных путях; 5) отек легких вызывает диффузные влажные хрипы над обоими легочными полями, увеличивает давление плато и приводит к гипоксемии.

596) Часто ли наблюдается повреждение гортани как осложнение интубации дыхательных путей? Как можно снизить риск такого повреждения?

? Изъязвление гортани вследствие интубации трахеи встречается почти у всех пациентов. Наиболее серьезно повреждается обычно задняя область, потому что большая часть давления прилагается к этому участку из-за формы трубки, голосовой щели и позвоночного столба. Риск тяжелого повреждения возрастает с увеличением диаметра трубки и длительности ее нахождения в трахее. Повреждение гортани - обычно обратимый процесс, и большинство язв заживает самостоятельно. Хроническое повреждение дыхательных путей, включая обструкцию (обычно вызываемую формированием гранулемы), встречается меньше чем у 3% больных. Так как интубация трахеи может вызвать различные и иногда серьезные осложнения, она должна выполняться опытным врачом в контролируемых условиях

597) Как часто встречается интубация главного бронха? Как можно снизить риск такого осложнения? Каковы его причины и последствия?

? Интубация главного бронха встречается почти у 10% больных и является результатом неправильного помещения трубки, неправильной внешней фиксации и чрезмерного движения шеи (сгибание шеи вызывает смещение трубки к карине на 2 см).

598) Какова частота осложнений, вызванных эндотрахеалъной трубкой? Опишите эти осложнения.

? Почти двум третям всех интубаций, сделанных в отделении интенсивной терапии, сопутствуют те или иные осложнения. Введение эндотрахеальной трубки может вызвать повреждение или удаление зуба (интубация через рот), носовое кровотечение (интубация через носовой ход), фарингеальную перфорацию, гематому голосовых связок, легоч^ную аспирацию, аритмии или остановку сердца. Когда трубка уже установлена, могут образоваться повреждения гортани с образованием язвы в ее задней части, гортанная гематома или подглоточный стеноз, но большинство из этих повреждений заживает самостоятельно и длительного лечния обычно не требует. Манжета может вызвать язвы слизистой оболочки трахеи, трахеальное расширение или (изредка) трахеоэзофагеальный свищ или разрыв трахеи. Дополнительная проблема, вызванная установленной труб-кой, - увеличение сопротивления дыхательных путей, которое прежде всего связано с диаметром трубки и скоростью потока воздуха. Оно не так важно во время управляемой или вспомогательно-управляемой ИВЛ, но становится критическим во время самостоятельного дыхания или прерывистой принудительной вентиляции. Проблемы после экстубации включают парез гортани с аспирацией, стридор, гранулемы и стеноз гортани, трахеальный стеноз и трахеомаляцию (обычно незначительную). Чтобы снизить риск осложнений, следует использовать только трубки с манжетами большого объема и низкого давления, и давление в манжете необходимо контролировать, чтобы обеспечить применение самого низкого давления, необходимого для герметизации трубки в дыхательных путях.

699) Перечислите осложнения, сопутствующие эндотрахеальной интубации в порядке их развития.

? Осложнения, которые могут развиваться в результате эндотрахеальной интубации, обычно классифицируют по времени их появления: 1) во время введения трубки (повреждение зуба, носовое кровотечение, фарингеальная перфорация, гематома голосовых связок и аспирация); 2) когда трубка установлена (т.е. язвы задней части языка, гематома гортани, подглоточный стеноз, расширение трахеи, трахеоэзофагеальный свищ, образование "грыжи" манжеты, интубация бронха, синусит и (или) отит и увеличение работы дыхания; 3) после экстубации (стридор, гранулема гортани, гортанный стеноз, трахеальный стеноз и трахеомаляция).

600 Насколько часто развивается синусит как осложнение интубации дыхательных путей? Одинаков ли риск синусита при оротрахеалъной и назотрахеалъной интубации?

? При длительности интубации более 5 дней синусит был обнаружен у 42% больных, интубированных назотрахеальной трубкой, и только у 6% тех, кого интубировали оротрахеальной трубкой. Таким образом, интубация через носовой ход с большей вероятностью обусловливает развитие синусита бактериального происхождения.

601) Объясните, какую роль играет давление в манжете в возникновении риска осложнений, связанных с интубационной трубкой.

? Когда давление в манжете трахеальной трубки превышает критическое давление в сосудах слизистой оболочки трахеи (приблизительно 25 мм рт.ст.), становится вероятным значительное повреждение этой структуры. Чтобы снизить риск ишемического повреждения, необходимо использовать самое низкое давление в манжете, достаточное для надежной герметизации трубки (предпочтительно ниже 15 мм рт.ст.).

602) Манжеты какого типа могут уменьшить повреждение трахеи, сопутствующее искусственной вентиляции легких? Опишите "мягкую " манжету большого объема.

? Раздувание "мягкой" манжеты большого объема, только достаточное, чтобы предотвратить любую утечку воздуха (техника минимальной окклюзии) или допустить утечку только около 50 мл воздуха во время вдоха (техника минимальной утечки), помогает снизить повреждение стенки трахеи в месте контакта с манжетой.

603) Перечислите осложнения, возникающие из-за применения трахеостомических трубок. Следует ли выполнять трахеостомию после 2 недель эндотрахеалъной интубации?

? Осложнения трахеостомии могут наблюдаться: 1) во время операции (например, по поводу кровотечения, подкожной эмфиземы, пневмоторакса); 2) в то время как трахеотомическая канюля находится в трахее (например, при инфекции и кровотечении из стомы, при проблемах, связанных с манжетой, внезапной перфорации безымянной артерии и свище); 3) после деканюляции (например, в связи с трудностями извлечения канюли, стенозом трахеи, трахеальной гранулемой, трахеомаляцией). Осложнения, которые могут развиваться вследствие трахеостомии, в целом более серьезны, чем возникающие при эндотрахеальной интубации. Они включают инфекцию и кровотечение из стомы, перфорацию артерии и свищ, осложнения, связанные с манжетой, подобные характерным для интубационной трубки, и стеноз трахеи на участке стомы после извлечения канюли. Трахеостомию не следует выполнять просто по той причине, что в течение того или иного периода использовалась эндотрахеальная трубка. Интубационные трубки удовлетворительно переносятся до 3 нед или даже дольше, но, если вероятна длительная искусственная вентиляция легких, необходимо рассмотреть целесообразность трахеостомии на ранней стадии лечения, потому что она облегчает длительный уход за дыхательными путями.

604) Объясните более подробно осложнения трахеостомии.

? Серьезное осложнение трахеостомии - это повреждение безымянной артерии, которое встречается меньше чем у 0,5% больных, но примерно в 90% оказывается летальным. Другие тяжелые осложнения включают стеноз трахеи, встречающийся на двух ее участках. Он может развиваться на участке манжеты трахеальной трубки из-за того, что давление в манжете превышает критическое давление в сосудах слизистой оболочки трахеи (25 мм рт.ст.). Это повреждение, которое также часто наблюдается при эндотрахеальной интубации, стало менее частым с использованием манжет большого объема с низким давлением и при частом контроле давления в манжете. Стеноз может также встретиться на участке трахеостомической раны из-за чрезмерного натяжения.

23.