<<
>>

ОСЛОЖНЕНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

689) Назовите наиболее тяжелые осложнения искусственной вентиляции легких.

? Наиболее серьезными осложнениями искусственной вентиляции легких являются:

1) связанные с интубационными или трахеостомическими трубками (например, отсоединение от респиратора, смещение трубки, вызывающее ателектаз, повреждение стенок гортани или трахеи); 2) инфекция (например, пневмонии, связанные с применением аппарата ИВ Л); 3) баротравма (например, пневмоторакс, пневмомедиастинум); 4) снижение сердечного выброса и уменьшение содержания кислорода в смешанной венозной крови; 5) повышение внутричерепного давления, риск отека и повреждения мозга; 6) нарушения функции почек и печени, вызванные гемодинамическими расстройствами; 7) повреждение альвеол, вызванное высоким уровнем FiC>2.

Токсичность кислорода в сущности не связана с искусственной вентиляцией легких, поскольку она наблюдается и при самостоятельном дыхании больных.

690) Какова наиболее частая форма бронхиальной обструкции у больных, которым проводят искусственную вентиляцию легких?

? Наиболее частая причина обструкции бронхов у пациентов, которые получают респираторную поддержку, - это неправильное положение интубационных или трахеостомических трубок. Так как правый главный бронх отходит от трахеи под меньшим углом, чем левый, трубка часто соскальзывает в правый бронх, приводя к ателектазу левого легкого. Попадание плохо зафиксированной или чрезмерно длинной трубки в один из главных бронхов вызывает прекращение вентиляции контралатерального легкого, его ателектазирование и дальнейшее ухудшение дыхательной функции. Хотя дыхательные шумы в ателектазированном легком, как правило, ослабляются, это очень ненадежный признак. Если подозревается интубация бронха, интубационную трубку нужно подтянуть на несколько сантиметров, грудная клетка должна быть аускультирована повторно, а положение трубки следует проверить рентгенологически.

Продвижение трубки в бронх можно предотвратить, располагая обрез трубки по крайней мере на 3 - 4 см выше карины и на столько же ниже голосовых складок и выполняя рентгенограмму после интубации трахеи. Считается, что интубация бронха встречается приблизительно у 10% вентилируемых пациентов.

691) Как часто во время искусственной вентиляции легких развивается пневмония? Увеличивает ли пневмония риск смерти больных?

? Пневмония встречается приблизительно у 30% пациентов, получающих респираторную поддержку, и риск ее развития увеличивается при продолжении искусственной вентиляции легких приблизительно на 1% в день. Согласно исследованиям, проведенным с участием большой группы больных, связанная с аппаратом ИВЛ пневмония приводит к высокой летальности: смертность пациентов, получавших искусственную вентиляцию легких более 72 ч, у которых развилась пневмония, составила 71%, в то время как у пациентов без пневмонии соответствующий показатель достигал лишь 29%.

692) Какие инфекции обычно наблюдаются у пациентов, которым проводят ИВЛ? Какие меры предосторожности следует принимать, чтобы уменьшить риск развития таких заболеваний? Является ли источником инфекции конденсат в шлангах дыхательного контура?

? Больные, которым проводят искусственную вентиляцию легких, особенно предрасположены к пневмонии, ассоциируемой с высокой летальностью. Увеличенный риск частично является результатом побочных воздействий аппаратной вентиляции, а также отражает тяжесть основного заболевания. Оборудование для респираторной терапии в 60-х годах XX в. было главным источником госпитальной пневмонии, приписываемой преимущественно распылителям микроаэрозолей, которые инфицированы грамотрицательными микроорганизмами. В современных респираторах используются увлажнители, в которых аэрозоли не производятся, однако в развитие пневмонии могут внести вклад другие аспекты применения аппаратов ИВЛ. Конденсат в шлангах дыхательного контура быстро засевается микроорганизмами, и следует проявить осторожность, чтобы избежать их попадания в дыхательные пути пациента.

Распылители лекарственных аэрозолей также быстро инфицируются, и их необходимо очищать после каждого применения.

693) Каковы проявления баротравмы, вызванной искусственной вентиляцией легких?

? Проявлениями баротравмы, вызванной искусственной вентиляцией легких, являются бессимптомный пневмоторакс, напряженный пневмоторакс с сосудистым коллапсом или без него, пневмомедиастинум, пневморетроперитонеум (воздух в забрюшинном пространстве) и подкожная эмфизема (торс, шея, лицо). Клинические исследования не всегда выявляют существование баротравмы, но ее можно распознать по ежедневным рентгенограммам грудной клетки (например, присутствие воздуха в средостении, называемое пневмомедиастинумом, обнаружение пневмоторакса). Пневмомедиастинум диагностируется по тонкой рентгенопрозрачной линии у левой границы сердца (хотя на обычном прямом снимке она часто не выявляется). Рентгенологические проявления интерстициальной легочной эмфиземы включают: 1) небольшие прозрачные пузырьки газа одинакового размера, распределенные по непрозрачным легким ("везикулярное разрежение"); 2) рентгенопрозрачные скопления газа вокруг плотных сосудов; 3) прозрачные линии, направленные к корням легких; 4) пневматоцеле (воздушные кисты); 5) субплевральные воздушные кисты или прозрачные линии.

694) Что такое напряженный пневмоторакс? Какое значение имеет его быстрое распознавание?

? Прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости, наблюдаемое при напряженном пневмотораксе, увеличивает давление в этой полости, что приводит к коллапсу легкого и смещает средостение в противоположную сторону. Нарастание напряженного пневмоторакса быстро вызывает сердечно-легочную недостаточность и сопровождается риском внезапной смерти, особенно у пациентов с основным заболеванием легких (например, ХОБЛ, OPДС) и у больных, которым проводят искусственную вентиляцию легких. Следовательно, быстрое распознавание и устранение

напряженного пневмоторакса для сохранения сердечно-легочной функции имеет исключительно большое значение.

695) Каковы принципы диагностики, сердечно-сосудистые проявления и лечение напряженного пневмоторакса?

? Напряженный пневмоторакс развивается, когда вслед-ствие повреждения легких воздух проникает в плевральную полость, но не выходит из нее. Диагноз ставится на основании скорее клинической, чем рентгенологической картины. Накапливающийся газ сжимает поврежденное легкое и смещает средостение и его содержимое в противоположную часть грудной клетки, вызывая тем самым отклонение трахеи, растяжение шейных вен, одностороннее отсутствие дыхательных шумов и нарушение дыхания. Раньше считалось, что напряженный пневмоторакс непосредственно механически влияет на сердечно-сосудистую систему из-за того, что положительное грудное давление вызывает сжатие грудных вен и ведет к уменьшению сердечного выброса и системного артериального давления, однако недавние исследования показали, что в эксперименте напряженный пневмоторакс не оказывает прямого влияния на сердечный выброс или артериальное давление. Хотя ударный объем уменьшается, сердечный выброс поддерживается компенсаторным увеличением частоты сердечных сокращений. В этих исследованиях отмечена заметная гипоксемия, которая была приписана сочетанию шунтирования и нарушения вентиляционно-перфузионных отношений. На основании полученных данных можно сделать вывод, что сердечнососудистый коллапс, сопутствующий пневмотораксу, является результатом ухудшения оксигенации тканей, что объясняется артериальной гипоксемией и невозможностью поддерживать компенсаторное увеличение сердечного выброса. Начальное лечение напряженного пневмоторакса заключается во введении иглы большого диаметра в соответствующую плевральную полость через второй межреберный промежуток по срединно-ключичной линии. Радикальной мерой является установка плевральной дренажной трубки в пятый межреберный промежуток впереди срединно-подмышечной линии. Сохранение пневмоторакса и наличие утечки воздуха, несмотря на установку плеврального дренажа, указывает на наличие бронхоплеврального свища; должно быть также исключено наличие обширного разрыва трахеи или крупного бронха.

696) В чем заключается лечение неблагоприятных гемодинамических воздействий искусственной вентиляции легких с перемежающимся положительным давлением? Разъясните роль увеличения объема циркулирующей крови и регулировки параметров респиратора в коррекции гемодинамического статуса пациента.

? Преодолеть неблагоприятные гемодинамические эффекты искусственной вентиляции легких помогают следующие меры: 1) уменьшение дыхательного объема (например, до 7 мл/кг массы тела); 2) уменьшение отношения LE путем сокращения длительности вдоха или использования более высокой скорости инспираторного потока;

3) переход от вспомогательно-управляемой вентиляции к перемежающейся принудительной вентиляции легких (ППВЛ - IMV), способу, который может увеличивать сердечный выброс вследствие понижения среднего внутригрудного давления; 4) увеличение объема циркулирующей крови, что повышает венозный возврат к правому предсердию и поэтому может увеличить сердечный выброс. Эти корректирующие меры

272

нацелены на увеличение "заполняющего давления" сердечно-сосудистой системы или уменьшение среднего внутригрудного давления. Чтобы преодолеть гипотензию и уменьшение сердечного выброса, наблюдаемые во время вентиляции с перемежающимся положительным давлением, чаще всего применяют комбинированный подход, в котором объединяют несколько из перечисленных выше мер.

697) Как предотвратить повреждение легких большими объемами и высоким растягивающим давлением (т.е. баротравму)? Как часто при проведении ИВЛ развиваются осложнения вследствие баротравмы? Легко ли распознать эти осложнения?

? Поскольку развитие баротравмы легких в процессе ИВЛ более вероятно у больных, получающих высокие значения дыхательного объема и давления в дыхательных путях, ее предотвращение основано на использовании возможно низкого пикового давления в дыхательных путях и меньших дыхательных объемов. Баротравма в форме пневмоторакса, пневмомедиастинума или подкожной эмфиземы встречается у 10 - 20% пациентов, которым проводят искусственную вентиляцию легких.

Термин баротравма, вероятно, употребляется неправильно, так как первичным механизмом повреждения легких является скорее перерастяжение альвеол, чем высокое пиковое давление в дыхательных путях. Классическое расположение пневмоторакса в апикальных областях реже встречается у больных, которым проводят ИВЛ (в значительной степени из-за положения их тела), так что в итоге данную патологию нередко пропускают.

698) Опишите подробнее наиболее важные формы баротравмы во время искусственной вентиляции легких.

? Создание высокого давления в дыхательных путях вызывает перерастяжение альвеол вплоть до их разрыва, заставляя газ проникать в интерстициальную ткань легкого. По периваскулярным пространствам легочных сосудов газ проникает нейтральнее в средостение (создается пневмомедиастинум). У новорожденных это может привести к разрыву перикарда, но у взрослых плотность перикарда обычно предотвращает данное осложнение. Если газ из средостения не может перейти в межфасциальные пространства шеи и верхней части торса (подкожная эмфизема) или в забрюшинное пространство (пневмоперитонеум), давление повышается, и газ проникает через медиастинальную плевру, приводя к пневмотораксу. Развитие напряженного пневмоторакса может иметь фатальные последствия для пациентов, которым проводят ИВЛ, из-за риска глубокой гипоксемии и циркуляторной недостаточности. Предрасполагающие к баротравме факторы включают основное заболевание легких, особенно OPДС и ХОБЛ, и высокое пиковое инспираторное давление в дыхательных путях. Риск баротравмы в связи с ПДКВ выражен менее явно, хотя у многих пациентов, которым применяли ПДКВ, часто использовали и высокий уровень пикового давления, что было связано с низкой растяжимостью легких.

699) Каковы последствия утечки воздуха из легких во время ИВЛ?

? Во время искусственной вентиляции легких утечка воздуха из легких может привести к пневмотораксу, пневмомедиастинуму и подкожной эмфиземе. Эти осложнения, в принципе, вызываются баротравмой, хотя это выражение неправильное, потому что первичный механизм - скорее перерастяжение альвеол, чем высокое пиковое давление в дыхательных путях. Если утечка воздуха сохраняется дольше 24 ч после того, как был поставлен плевральный дренаж, можно с высокой степенью вероятности предполагать наличие бронхоплеврального свища. В числе его последствий недостаточное расправление легких, потеря дыхательного объема и исчезновение ПДКВ с ухудшением газообмена, нежелательное переключение респиратора (поскольку отрицательное давление, прилагаемое к плевральной дренажной трубке, может быть передано в дыхательные пути и на триггер аппарата ИВЛ), а также попадание инфекции в плевральную полость.

700) Как в диагностическом тане проявляются разрыв манжеты эндотрахеалъной трубки, частичная экстубация, ателектаз легких и пневмоторакс у больных, которым проводят искусственную вентиляцию легких?

? Эти осложнения проявляются следующим образом: 1) разрыв манжеты эндотрахеальной трубки или частичная экстубация ведут к уменьшению измеренного выдыхаемого объема, снижению давления в дыхательных путях, невозможности поддерживать установленный уровень ПДКВ и присутствию слюны или рвотных масс в дыхательных путях; 2) ателектаз легких приводит к притуплению перкуторного тона с ослаблением дыхательных шумов при выслушивании соответствующего легкого, отклонению трахеи в сторону пораженного ателектазом легкого, гипоксемии и увеличению давления плато из-за снижения тораколегочной растяжимости; 3) пневмоторакс характеризуется коробочным звуком при перкуссии, ослаблением дыхательных шумов при выслушивании, скрипящими звуками над прекордиальной областью, отклонением трахеи в сторону здорового легкого, гипоксемией и увеличением давления плато из-за снижения тораколегочной растяжимости.

<< | >>
Источник: Горасио Дж. Адроге, & Мартин Дж. Тобин. Дыхательная недостаточность. 2003

Еще по теме ОСЛОЖНЕНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ:

  1. Тема занятия. ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. ПАТОЛОГИЯ ПОСЛЕДА
  2. ОГЛАВЛЕНИЕ
  3. ОСЛОЖНЕНИЯ
  4. ЦЕЛИ, ПОКАЗАНИЯ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ
  5. МЕТОДЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ
  6. УСТАНОВКА ПАРАМЕТРОВ РЕСПИРАТОРА. ДОПУСТИМАЯ ЕИПЕРКАПНИЯ
  7. БОРЬБА C РЕСПИРАТОРОМ
  8. ОСЛОЖНЕНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
  9. ПРЕКРАЩЕНИЕ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
  10. НЕОБХОДИМЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПОПЫТКИ "ОТЛУЧЕНИЯ" ОТ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ
  11. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ
  12. ОСЛОЖНЕНИЯ
  13. СЕРДЕЧНО-ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ОТЕК ЛЕГКИХ
  14. ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ
  15. ОСЛОЖНЕНИЯ ХОБЛ
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -