Особенности клинического течения инфаркта миокарда при инсулине резистентности

Согласно результатам проведенного исследования у 154 (77%) пациентов с ИМ в госпитальном периоде заболевания обнаружены существенные изменения углеводного обмена: базальная и постпрандиальная гипергликемия, гипер и нсул и не м ия и низкий индекс QUICKI, что характерно для умеренной и выраженной степени ИР.

Таблица 2 - Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от наличия инсулинорезистентности______________________________________________

Примечание: р - уровень статистической значимости

На более выраженную дисфункцию миокарда в группе пациентов с ИР также указывали повышенная концентрация BNP и низкая ФВ левого желудочка, оцененные при поступлении в стационар.

Таблица 3 - Концентрация натрийуретического пептида в плазме крови и показатели фракции выброса левого желудочка в зависимости от наличия инсулинорезистентности в госпитальном периоде заболевания, Ме (25;75)

Примечание: р - уровень статистической значимости

Нарушение чувствительности к инсулину было сопряжено с более выраженным атеросклеротическим поражением коронарного русла. Так, в группе пациентов с ИР чаще встречалось поражение трех коронарных артерий и более (таблица 4).

Таблица 4 - Характеристика поражения коронарного русла у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от наличия инсулинорезистентности, Ме (25;75)____________________________________

Примечание: р - уровень статистической значимости

Тяжелое клиническое течение ИМ, характерное для больных с ИР, может быть связано с особенностью метаболических процессов и индивидуальной реакцией на катехоламиновый стресс.

Особенности биохимических параметров у пациентов с инфарктом миокарда и инсулинорезистентностью

Наряду с нарушениями углеводного обмена при ИР выявлены изменения показателей липидного обмена. ИР при ИМ сопровождалась интенсивным увеличением липолиза: концентрация СЖК повышалась на 1-е сутки - в 9 раз по сравнению с контролем ив 1,5 раза, по сравнению с больными без ИР. К 12-м суткам заболевания у пациентов обеих групп наблюдалось снижение концентрации СЖК по сравнению с 1-ми сутками, но показатели оставались выше значений контрольной группы более, чем в 2 раза (рисунок 2).

Pi-c группой контроля

P₂ - между показателями на 1-е и 12-е сутки

P₃ - между группами пациентов

Рисунок 2 - Концентрация свободных жирных кислот у пациентов с инфарктом миокарда в госпитальном периоде (в % от контрольной группы).

Повышение концентрации СЖК имеет неблагоприятный эффект, т.к. в сочетании с гипергликемией индуцирует апоптоз (3-клеток поджелудочной железы (Opie, L. H., 2009), повреждает митохондрии кардиомиоцитов с нарушением энергетических процессов, способствует избыточной генерацию активных форм кислорода, увеличивает концентрацию кальция и натрия в клетках миокарда (Opie, L. H., 2009). В целом, активация липолиза с увеличением СЖК способствует развитию ИР и нарушению функциональной активности кардиомиоцитов.

Известно, что концентрация СЖК в кровотоке определяется балансом регуляторных медиаторов жировой ткани - адипокинов, контролирующих липолиз и окисление жирных кислот (Labayen, I., 2011). При анализе параметров адипокинового статуса было установлено, что у больных с ИР возрастала концентрация лептина, резистина и РСБ, соответственно, в 2 раза, 1,4 раза и 5 раз по сравнению с контролем ив 1,5, 1,4 и 1,9 раза - относительно показателей больных без ИР (таблица 5).

2009) . Кроме того, при ИР снижалось содержание адипонектина, улучшающего тканевую чувствительность к инсулину (Mikkelsen М. M.,

2010) , по сравнению со здоровыми лицами и пациентами с без ИР в течение всего периода наблюдения (таблица 2). Низкий уровень адипонектина может быть вызван ингибированием транскрипции его гена медиаторами воспаления, которые выделяются клетками иммунной системы и адипоцитами (Hivert М. F. 2008; Li S. 2009). В целом, изменение концентрации указанных адипокинов может оказать негативное влияние на синтез, секрецию и клеточный сигналинг инсулина, что вероятно потенцирует ИР при ИМ.

В последнее время в патогенезе ИР активно обсуждается роль грелина - гастро-интестинального эндокринного пептида, важного регулятора секреции гормона роста, индукции приема пищи и энергетического гомеостаза (Labayen L, 2011). В настоящем исследовании концентрация грелина была существенно снижена у пациентов с ИМ, по сравнению с контрольной группой на протяжении всего госпитального периода, причем у пациентов с ИР изменения носили более выраженный характер (таблица 5). Грелин модулирует секрецию инсулина, способствует экспрессии a-и |3-субъединиц рецептора инсулина (Labayen L, 2011) и снижение его концентрации, наряду с дисбалансом в системе

адипокинов, очевидно, сопровождается дисфункцией

инсулинсекретирующих клеток поджелудочной железы, нарушением липидного метаболизма и манифестацией ИР.

Известно, что развитие ишемии миокарда влечет за собой возникновение системной и локальной воспалительной реакции, продукции провоспалительных цитокинов - ФИО альфа и ИЛ 6, которые наряду с провоспалительными и кардиодепрессивными эффектами, обладают аутокринными и паракринными свойствами (Charles В.

При оценке ключевых маркеров воспаления было установлено, что в 1- е сутки у пациентов с ИМ и нормальной тканевой чувствительностью к инсулину концентрация ИЛ-6, ФНО-альфа и СРВ возрастала в 3,7, 9,6 и 19.7 раза ссоответственно (таблица 5). Вместе с тем у пациентов с ИР изменения изучаемых показателей были более выраженными: концентрация ИЛ-6 возрастала в 4,42 раза, ФНО-альфа в 18,25 раза, а СРВ - в 24,3 (таблица 5). На 12-е сутки заболевания в обеих группах пациентов уровень ФНО-альфа статистически значимо увеличивался, в то время как концентрации ИЛ-6 и C- реактивного белка снижались, но превышали значения контрольной группы. У пациентов с ИР уровень провоспалительных маркеров на протяжении всего срока наблюдения был выше, чем у пациентов без ИР.

В последние годы установлено, что некоторые провоспалительные факторы (в частности ИЛ-6) способны стимулировать генерацию in vitro различными клетками ИАП-1 - ключевого компонента системы фибринолиза и маркера ИР (Wallander M., 2008; Park Е. J., 2010).

В настоящей работе обнаружено повышение концентрации ИАП-1 в обеих группах пациентов, но вместе с тем у больных с ИР на 1-е сутки ИМ увеличение концентрации ИАП-1 в среднем в 1,3 раза превышало аналогичные показатели пациентов ИР (таблица 5). На 12-е сутки от начала ИМ уровень ИАП-1 достоверно снижался у пациентов обеих групп, однако не достигал значений контрольной группы.

Таблица 5 - Показатели адипокинового, гастроинтестинального, провоспалительного и протромбогеного статусов у пациентов с инфарктом миокарда в динамике госпитального периода_________________________________________________________

Примечания: ^а- статистически значимые различия параметров с группой контроля, (р