ПАРАМЕТРЫ ГЕМОДИНАМИКИ

985) Каковы стандартные цели ши желательные уровни различных параметров гемодинамики (т.е. давление заклинивания легочной артерии, общепериферическое сосудистое сопротивление, давление в правом предсердии, систолическое артериальное давление) при мониторинге реакции на терапию внутривенными сосудорасширяющими средствами и диуретиками у больных с сердечно-дыхательной недостаточностью?

? Во время лечения сердечно-дыхательной недостаточности сосудорасширяющими средствами (например, нитропруссидом) и диуретиками преследуются следующие гемодинамические цели: 1) давление заклинивания 15 мм рт.ст.

986) Опишите обычно используемый подход к оценке работы правого и левого желудочков в отделении интенсивной терапии.

? Изучение реакций сердечного выброса, артериального давления и давления заклинивания легочной артерии на быстрое увеличение объема циркулирующей крови у больных с низким сердечным выбросом или гипотонией обеспечивает информацию о работе миокарда. Если патологический статус гемодинамики возник из-за гиповолемии, повышенная преднагрузка увеличит сердечный выброс, работу сердца (т.е. произведение величины сердечного выброса на разность между артериальным и предсердным давлениями) и наклон кривой, отражающей связь между работой сердца и давлением заполнения. Ни одно из этих изменений не будет наблюдаться, если патологическое состояние гемодинамики пациента обусловлено уменьшенной сократимостью миокарда.

987) Какие меры помогут больным, которым проводят искусственную вентиляцию легких и у которых развилась тяжелая гипоксемия и нарушился гемодинамический статус?

? Значительную помощь в оценке состояния и лечении таких больных может оказать введение в правые отделы сердца направляемого потоком катетера с баллончиком на конце (катетера Свана-Ганца) для мониторинга давления заклинивания легочной артерии и капилляров и измерения сердечного выброса методом термодилюции.

988) Каковы оптимальные значения давления заклинивания легочной артерии при лечении ОРДС?

? Учитывая, что при ОРДС альвеолярно-капиллярная мембрана имеет повышенную проницаемость, желательно принять меры, чтобы поддержать давление заклинивания легочной артерии на самом низком уровне. Это необходимо, чтобы обеспечить адекватное артериальное давление, сердечный выброс и объем мочи. Разумное назначение инотропных и вазоактивных средств (например, допамина) может помочь в поддержании адекватной гемодинамики и относительно низкого давления заклинивания.

989) Можно ли считать нормальный сердечный выброс в покое (например, в отделении интенсивной терапии) доказательством нормальной функции сердца?

? Нет. У многих больных с заболеваниями сердца, приведшими к сердечной недостаточности, которая проявляется в низком сердечном выбросе, особенно на ранней стадии заболевания, развиваются эффективные компенсаторные механизмы, так что сердечный выброс в покое остается нормальным. Увеличенный вследствие задержки натрия и жидкости объем плазмы повышает конечнодиастолическое давление в желудочке, сохраняя почти нормальной величину ударного объема и сердечного выброса. Тем не менее при такой недостаточности сердце производит меньший выброс крови при данном объеме желудочка в конце диастолы. Другими словами, сердечный выброс поддерживается на нормальном уровне благодаря увеличенным значениям объема и конечно-диастолического давления в желудочке. Кроме того, сердечная недостаточность делает невозможным увеличение сердечного выброса под влиянием физической нагрузки, даже если в покое он нормален.

990) У 32-летней женщины возникли желудочно-кишечное кровотечение, осложненное аспирационной пневмонией, и шок, не поддающийся обычному лечению. В легочную артерию был введен катетер и были получены следующие показатели:

Каковы общепериферическое сосудистое сопротивление и общее легочное сосудистое сопротивление у этой больной?

? Измерение общепериферического сосудистого сопротивления (ОПСС) облегчает дифференциальную диагностику и лечение больных с циркуляторным коллапсом (также называемым глубокой циркуляторной недостаточностью или шоком).

привести ее к сосудистому сопротивлению, выраженному в размерности дин-с-см"⁵. Таким образом,

ОПСС = (АДср - RAP)/Qt = (72-10)/3,2 = 19,4 ЕД R (единицы Вуда) = 19,4 х 80 =

= 1552 дин с см"⁵.

Так как нормальное ОПСС составляет от 770 до 1500 дин-с-см'⁵, то значение данного показателя у этой больной было слегка выше верхней границы нормального уровня. Общелегочное сосудистое сопротивление (ОЛСС) рассчитано по данным гемодинамического мониторинга следующим образом:

ОЛСС = (МРAP - PCWP)/Qt = (32-19)/3,2 = 4,1 ЕД R (единицы Вуда) = 4,1 х 80 =

= 328 динссм '⁵

Учитывая, что нормальное ОЛСС равно от 20 до 120 дин с см"⁵, этот показатель у данной больной был сильно увеличен в связи с аспирационной пневмонией и, возможно, с другими факторами.

1. Adrogue Ш, Wesson DE. Acid-Base. Boston, МА: Blackwell Scientific Publications, 1994.

2. Tobin MJ, ed. Respiratory Monitoring. New York, NY: Churchill Livingston, 1991.

3. Tobin MJ, ed. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. New York, NY: McGraw-Hill, 1994.

4. Murray JF, Nadel JA, eds. Respiratory Medicine. Philadelphia, PA: W.B.Saunders Company, 1994.

5. Nunn JF. Nunn's applied respiratory physiology. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1993.