Патофизиология гипертензионного синдрома

Для людей с преимущественно адреналиновым (А), т. е. эмоциональным, типом стресс-реакции, по мнению автора, характерна следующая динамика развития синдрома артериальной гипертензии, обусловленная преобладанием гуморального звена I фазы этой реакции.

Здесь же необходимо отметить, что при смещении кривой вегетативных колебаний в вагоинсулярном направлении создается бо лыпая вероятность развития периодически возникающих гипергликемических состояний с возможным исходом в сахарный диабет типа 2. Подобная динамика более характерна для пациентов с исходным конституционным превалированием ваготонии. В этом случае относительно невысокие резервные возможности инсулинпродуцирую- щего аппарата становятся недостаточными для парирования контринсулярного действия стресс-гормонов в условиях резистентности тканей к этому универсальному анаболику и его APUD-синергистам. Продолжительное функционирование инсулинпродуцирующего аппарата на пределе возможностей биосинтеза в значительной части случаев приводит к его быстрому истощению. Исходная конституциональная недостаточность продукции адреналина или сниженная адренореактивность соответствующих структур (исходная ваготония) по необходимости компенсируются повышением уровня глюкокортикоидов, которые в свою очередь формируют нарастающую стойкую инсулинорезистентность, что еще более увеличивает риск «сползания» в диабет.

У лиц с преимущественно норадреналиновым (НА), т. е. рациональным, типом реакции на стресс увеличение доставки метаболитов (глюкозы, кислорода) к витальным подкорковым структурам головного мозга обеспечивается в большей степени за счет централизации общего кровотока. В этом случае сохранение приемлемого уровня локальной перфузии центральных регуляторных структур, расположенных в гипоталамо-гипофизарной области, может быть обеспечено почти исключительно увеличением объема притекающей к мозгу артериальной крови.

Из системных механизмов:

1) выделение адреналина и норадреналина мозговым веществом надпочечников, соответственно 85 и 15% (Satos- kar R.S., Bhandarkar S.D., 1986 г.);

2) нарастающая эффективность симпатической импуль- сации за счет механизма обратного захвата медиатора в нор- адреналинреактивных синапсах, регулирующих просвет периферических сосудов (там же);

3) выделение пучковой зоной коры надпочечников под влиянием АКТГ и других стимулов кортикостероидных гормонов, сенсибилизирующих соответствующие системы к воздействию прессорных катехоламинов;

4) постоянно спазмированное состояние гладкой мускулатуры вазоконстрикторов и инсулинорезистентность, обусловленные влиянием стресс-гормонов и медиаторов, приводят к ухудшению трофики и соединительнотканному перерождению (склерозу) сосудистой стенки;

5) выделение клубочковой зоной коры надпочечников альдостерона, одним из эффектов которого является задержка натрия и воды. Их ретенция в сосудистой стенке стойко уменьшает просвет последней и значительно увеличивает эффективность усилий вазоконстрикторов. Утолщение сосудистой стенки при одинаковом укорочении сократительных элементов повышает сопротивление кровотоку в большей степени при увеличении соотношения между толщиной стенки и просветом, поскольку мышечный слой располагается снаружи.

Уровень кровоснабжения почки критичен для ее витальных функций, связанных с образованием мочи (фильтрация, реабсорбция, секреция). Поэтому уменьшение перфузии почки в результате спазма ее сосудистого русла под влиянием норадреналина и адреналина (Satoskar R.S., Bhandarkar S.D., 1986 г.) активирует собственный почечный локальный ренин-ангиотензинный механизм. Этот механизм реагирует на снижение почечного кровотока выделением сосудосуживающих субстанций. Непрерывное освобождение ренина и ангиотензина, подпороговое по отношению к прямому сосудосуживающему влиянию ангиотензина на прекапиллярные сосуды (само по себе весьма значительное), постепенно повышает влияние симпатической нервной системы на сердечно-сосудистую (McCubin J.W. et. al., 1965 г.). Таким образом, совместное воздействие неврогенных и гуморальных сосудосуживающих факторов определяет постепенное формирование стойкого гипертензионного синдрома.

В результате совместного влияния всех этих факторов сопротивление регионарному кровотоку при вполне установившейся, но не осложненной эссенциальной гипертонии увеличено даже при полном расслаблении гладких мышц сосудов (здесь и далее курсив В. Folkov), причем оно увеличено примерно в такой же степени, как общее сопротивление сосудов в покое, т. е. сосуды сопротивления у больных гипертонией структурно несколько уже, чем у нормотоников. Другими словами, сама основа (basic structure) контроля сопротивления перестроена на более высокий уровень. Гуморальная регуляция сократительной активности внутреннего слоя мелких сосудов по pH и метаболитам в окружающих тканях и сосудистой стенке в значительной степени замещены на центральный бульбарный контроль внешнего гладкомышечного слоя более крупных сосудов, непосредственно зависящий от корковых и гипоталамических воздействий. В результате у гипертоников сопротивление кровотоку в сосудах периферии даже при полном расслаблении сосудов увеличено пропорционально гипертензии, т.

Естественно, что граница между двумя типами синдрома артериальной гипертензии довольно относительна, и вполне вероятен как переход кризового течения в стабильную форму, так и срыв относительно стабильной гипертензии в криз. Одновременно оба варианта этой патологии значительно увеличивают риск развития сахарного диабета типа 2, который является как бы оборотной стороной того же самого адаптационного синдрома (т. е. своеобразной «медали» за успешную социальную адаптацию и карьеру).

Таким образом, ценой удовлетворительного функционирования мотивационных структур (преимущественно гипоталамических) является вначале преходящая, а затем и стойкая артериальная гипертензия на периферии с нарастающим риском осложнений. Снижение и рассогласование кровотока в бассейне Виллизиева круга, базилярных, сонных артерий и смежных с ними сосудах в результате возрастных, атеросклеротических и других изменений сосудистой стенки чревато аналогичными последствиями.

Интересно заметить, что даже кора головного мозга для гипоталамических мотивационных структур представляет собой не более чем «периферию», интересами которой при необходимости «можно пожертвовать» (головная боль, риск кровоизлияния). В самом деле, кора головного мозга представляет собой для этих витальных и мотивационных структур лишь периферический сервисный орган, весьма высокоспециализированный и точный, но лишь инструмент, посредством которого осуществляется конкретная реализация тенденций, в конечном итоге направленных на выживание, размножение и распространение вида путем адаптации особи к конкретным условиям существования. У человека, и в этом состоит его принципиальное отличие от всех других животных, кору, являющуюся носительницей интеллекта и имеющую свои собственные уникально высокие адаптационные возможности, сравнимые по мощности со всеми остальными регуляторными системами вместе взятыми, уже не устраивает роль исполнительной «периферии», и она постоянно оспаривает «регуляторное первенство» с подкорковыми, прежде всего гипоталамическими структурами.

Однако нельзя не принимать во внимание и тот факт, что на бесконечные и безрезультатные попытки достижения подобных, по сути, внушенных целей могут уйти все жизненные силы организма, заложенные в конечном счете в достаточно ограниченных резервных возможностях регуляторных систем гипоталамуса. Эти возможности, к сожалению, имеют очень четко определенные границы. Жизненная энергия человека и вариантность его поведения абсолютно жестко лимитированы реальными возможностями исключительно высокочувствительных, и уже потому крайне уязвимых и относительно недолговечных механизмов избирательного синтеза активных регуляторных факторов пептидной природы, таких как медиаторы, эндорфины и другие продукты APUD- системы.

Уникальные для каждого обладающего мозгом живого существа взаиморасположение, уровень активности, взаимозависимость и взаимосвязь элементов биосинтезирующих структур в гипоталамо-гипофизарной области напоминает причудливую мозаику. Этот рисунок в совокупности с индивидуальными особенностями васкуляризации и является истинным существом, «лицом» каждого из нас. Любое значительное, а тем более негативное воздействие оставляет на этом «лице» свой неизгладимый след.

Свой вклад в развитие патологических изменений вносит упомянутое выше прогрессирующее с возрастом и под влиянием неблагоприятных воздействий снижение проницаемости для метаболитов барьера между кровотоком и трофическими структурами нейронов, поскольку в мозге образование энергии, как уже было сказано, происходит почти исключительно за счет глюкозы. Эти изменения являются наиболее значимыми, критичными для гипоталамической области, поскольку в ней абсолютно максимальный кровоток по сравнению с любой другой тканью в организме, и потребление глюкозы на 1 г ткани также наиболее высокое. Потребление глюкозы мозгом 120 г/сутки, в то время как паренхима почек, красный костный мозг и эритроциты все вместе используют около 40 г (Satoskar R.S., Bhandarkar S.D., 1986 г.). При этом зона гипоталамуса, в отличие от любой другой области (как в мозге, так и в организме в целом), практически постоянно активна.

Поэтому врач, назначающий гипотензивные препараты с целью профилактики инсульта, кардиодистрофии и т.д., кроме всего прочего, должен учитывать и возможный демен- тивный эффект терапии, который развивается вследствие угасания активности мотивационных структур (в частности, по синтезу регуляторных пептидов) в результате снижения гемоперфузии соответствующих отделов мозга. Естественно, что этот момент особенно актуален для пациентов с высоким интеллектуальным уровнем и творческим потенциалом.

Кризовая амплитуда вегетативных колебаний, характерная для пре- и климактерического возраста, ответственна также за эпизоды выраженной гипотонии, наступающие после транзиторной (обычно ситуационной) гипертензии. В этом случае органы, для которых уровень гемоперфузии является критичным параметром, реагируют активацией собственных механизмов удержания минимального АД на приемлемом для них уровне, поскольку «провалы» в ваго- инсулярную гипотонию и гипогликемию для них наиболее патогенны. К таким органам относятся, кроме гипоталамуса, почка и миокард.

По мнению автора, более вероятно, что при гипотонии почка сильнее страдает не от самого снижения АД, который не всегда достигает порога клубочковой фильтрации 60 мм рт. ст., а от наступившего в результате снижения перфузии почечной ткани и снижения уровня гликемии тканевого дефицита глюкозы. Последняя является для паренхимы этого органа безальтернативным источником энергии, используемой в процессах активного транспорта — реабсорбции и секреции. И, хотя для почек концентрация инсулина в крови лишь в небольшой степени определяет степень утилизации ею глюкозы (низкий физиологический порог утилизации глюкозы), почки являются одним из значительных потребителей инсулина в организме. Так, при развитии хронической почечной недостаточности у больных сахарным диабетом общее потребление инсулина заметно снижается, одновременно увеличивается риск гипогликемии за счет выпадения демпфирующего ренального эффекта (Satoskar R.S., Bhan- darkar S.D., 1986 г.). Выраженная полиурия в ходе парасимпатического, вагоинсулярного криза также может быть объяснена угнетением канальцевой реабсорбции в результате глюкозного «голодания» паренхимы почки, углубившего эффекты снижения почечного кровотока под действием адреналина и норадреналина в I фазе стресса (там же). Значительное несоЪтветствие между умеренными морфологическими изменениями в почках при острой почечной недостаточности, развившейся в результате длительной шоковой гипоперфузии, и степенью нарушения функции ее паренхимы хорошо объясняется продолжительным дефицитом глюкозы как источника энергии, жизненно необходимой для ферментных систем активного транспорта. Такой механизм тем более вероятен, если учесть, что кардинальным нарушением при острой почечной недостаточности является именно нарушение функций канальцев. Одним из основных патогенетических факторов, ответственных за снижение скорости клубочковой фильтрации, предполагается снижение фильтрационного градиента, наступающего вследствие повышения давления в канальцах в результате падения реабсорбции (Шабалов Н.П., 1999 г.). Сама продолжительность гипоперфузии, вызывающей заметные расстройства почечных функций, больше соответствует не эффектам дефицита кислорода, когда активно функционирующая ткань должна буквально «задохнуться» (причем необратимо) в течение нескольких минут, а эффектам дефицита энергии, т. е. глюкозы. В этом случае для развития такой своеобразной дистрофии почечной ткани, в значительной степени обратимой, необходимы уже десятки минут и часы выраженной гипотонии и соответственно глюкозного голодания, что реально имеет место (там же).

При дальнейшем углублении описанных изменений, характерных для формирования гипертензионного синдрома, происходит постепенное смещение (дрейф) графика вегетативных колебаний в симпатадреналовом направлении. Этот эффект отличается значительной продолжительностью за счет большей инерционности и низкой избирательности более древних гуморальных механизмов поддержания гомеостаза. Обычно формируется кризовое течение гипертонической болезни, поскольку сохраняющийся высокий размах (амплитуда) вегетативных колебаний в симпатадреналовую фазу выходит далеко за границы нормы. В свою очередь симпатадреналовые кризы нарастающей продолжительности и вызванная ими инсулинорезистентность провоцируют вначале повышение синтеза и выделения, а затем прогрессирующее истощение продукции инсулина и других факторов, обладающих анаболическим эффектом. В результате снижения резервных возможностей островкового аппарата, с одной стороны, и прогрессирующей инсулинорезистентности — с другой, создаются условия для формирования сахарного диабета типа 2. При этом системы поддержания гомеостаза попадают как бы в ножницы между двумя взаимоисключающими требованиями: необходимостью поддержания достаточной перфузии и уровня гликемии для ЦНС, почек, сердца и сохранением удовлетворительного уровня утилизации основных метаболитов, в первую очередь глюкозы, всем массивом «периферии», включая эндотелий, кроветворную и иммунную системы, систему пищеварения в широком смысле этого слова. Значительным дополнительным патогенным фактором в этом случае, несомненно, является ожирение. Гипертрофированная жировая ткань активно поглощает инсулин, усугубляя тяжесть метаболического синдрома. Постоянный дефицит этого гормона в системном кровотоке, с одной стороны, определяет тенденцию к преобладанию симпатадреналовых воздействий вследствие недостаточности системных эффектов инсулина, а с другой — этот дефицит и вызванная им совместно с эффектами стресс-гормонов гипергликемия приводят к перенапряжению и постепенному истощению инсулинпродуцирующего аппарата поджелудочной железы.

Попытки в этой ситуации использовать гипотензивные препараты, особенно обладающие пролонгированным эффектом (резерпин), или нормализовать уровень сахара инъекциями инсулина способствуют только усугублению положения, поскольку точно уловить фазную динамику вегетативных колебаний и «попасть» максимумом эффекта препарата в нужный временно и промежуток, к тому же точно согласовав дозу со степенью вазоконстрикции или инсулинорезистентности, оказывается практически невозможным. О причинах низкой эффективности /J-адреноблокаторов в подобной ситуации уже было сказано выше.

Напрашивается вывод, что настойчивое стремление с помощью подобных медикаментозных воздействий эффективно заместить идеально динамически настраиваемые точнейшие многоуровневые взаимозависимые системы регуляции сосудистого тонуса, к сожалению, в значительной степени напоминает попытки при помощи отвертки и паяльника восстановить работоспособность вышедшего из строя центрального процессора или оперативной памяти современного компьютера.

По-видимому, единственный реальный выход из подобной ситуации — это воздействие на первичные (в первую очередь гипоталамические) регуляторные структуры с целью уменьшения амплитуды (размаха) вегетативных колебаний. Без решения этой задачи попытки медикаментозного «смещения» всегда динамичного графика этих колебаний в том или другом направлении неизбежно будут приводить в большинстве случаев к превалированию неблагоприятных побочных эффектов над лечебными. Достижение цели восстановления оптимального соотношения фаз вегетативных колебаний исключительно применением медикаментозных препаратов, воздействующих на системы-эффекторы, по-видимому, вообще недостижимо, поскольку периферическая регуляция осуществляется принципиально различными системами, обладающими очень различающимися свойствами. В то же время медикаментозное плегирующее центральное воздействие, например транквилизаторами, неизбежно вызывает необратимое поражение «ядра» личности с исходом в деменцию. Адекватно заместить даже некоторые функции такой уникальной интегрирующей биосинтетической регуляторной структуры, как гипоталамус, вряд ли будет возможно даже в отдаленном будущем. По-видимому, единственный перспективный путь состоит в восстановлении чувствительности этой области к глюкозе путем снижения зависимости активности мотивационных подкорковых структур, определяющих в конечном счете выраженность эмоциональных вегетативно-гормональных реакций от неадекватно интенсивных стимулирующих воздействий со стороны коры. Необходима помощь в целенаправленном снижении для личности значимости тех из ее мотивационных моментов (профессиональных, семейных, престижных и пр.), которые были искусственно сформированы в процессе ее социализации, тех моментов, которые оказались явно завышенными относительно реальных адаптационных возможностей доставшейся ей (личности) по прихоти судьбы организма. Перед лечащим врачом и консультантами первоочередной должна стоять задача выявления имеющего место в жизни практически каждого конкретного человека современного общества несоответствия между субъективными желаниями и мотивами его поведения, с одной стороны, и объективно существующими возможностями их реализации — с другой. Это несоответствие должно быть показано пациенту в понятной для него форме. Затем больному должно быть представлено максимально объективизированное соотношение реальной ценности возможных результатов решения поставленных им перед собою задач и тяжести наиболее вероятных негативных последствий дальнейшего продолжения усилий по их решению. Пациенту в максимально наглядной форме должна быть представлена реальная цена его успеха, при этом стойкий дефект соматического здоровья будет являться лишь одной из составляющих этой цены. Рациональное осознание степени опасности для собственного здоровья и даже жизни в случае продолжения следованию сложившейся линии поведения и сохранения привычного образа жизни, понимание необходимости их изменения — таковы должны быть первые шаги больного на долгом и трудном пути к выздоровлению.

Возможности восстановления нормальной, физиологичной цикличности вегетативной сферы, снижение остроты эмоциональных реакций на внешние, в том числе вербальные, раздражители в значительной степени определяются стабильностью и гармоничностью психической сферы. Поэтому овладение релаксационными методиками аутотренинга, применение щадящих суггестивных воздействий (при необходимости на фоне мягких седативных средств) оказывают через стабилизацию психики значительное положительное воздействие в направлении восстановления естественных регуляторных функций организма на всех уровнях.

Возможно, еще один из перспективных путей — более продолжительное сохранение гормонального статуса, характерного для относительно молодого организма, с последующим ускоренным переходом в следующее состояние вегетативно-

гормональной стабильности, присущее уже более пожилому и преклонному возрасту. В этом случае сокращается продолжительность периода преклимактерической вегетативной нестабильности, что, возможно, позволит снизить риск возникновения тех соматических заболеваний, в формировании которых деформация вегетативного статуса принимает непосредственное участие.

Адекватная стрессорному воздействию интенсивность реакции вегетативной сферы, включая баланс между ее эмоциональными (А) и рациональными (НА) составляющими, судя по последним исследованиям в области интенсивной терапии и реанимации (Волков А.В. и соавт., 2001 г.), обеспечивается оптимальным динамическим соотношением уровней половых гормонов, которое имеет значительные индивидуальные конституциональные отличия. Причем характерно, что абсолютная концентрация того или иного гормона в этом случае имеет значительно меньшее значение. Динамику изменений основных компонентов нейрогуморальной регуляции, определяющую особенности жизнедеятельности организма и личности, т. е. его психосоматический статус (ПСС), очень образно отражает известное выражение «и нитка втрое скрученная» (Екклез., 4:12). Это направление, в традиционной восточной медицине представленное как учение о внутренней энергии, непрерывно перемещающейся по меридианам человеческого тела, еще ждет своего освещения с точки зрения современной науки.