<<
>>

Глава 9 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Angina pectoris (стенокардия, грудная жаба) - это длительные тупая боль или ощущение сдавления, локализованные преимущественно в области сер­дца. Зона распространения angina pectoris в данной области сравнима с пло­щадью поверхности сжатого кулака.

Грудная жаба может иррадиировать в шею, челюстно-лицевую область, в левые руку и предплечье. Нередко angina pectoris иррадиирует в область живота. Чаще всего грудную жабу вызывают отрицательный эмоциональный стресс, физическая нагрузка, или она воз­никает при употреблении пищи.

Angina pectoris как симптом всегда свидетельствует о неудовлетворенной потребности сердца в свободной энергии, что чаще всего связано с обструк­цией кровотоку по венечным артериям. Наиболее частая причина обструк­ции - это фиксированный стеноз венечной артерии вследствие ее атероскле- ротических поражений. Если сужения просвета венечных артерий, обусловленного атеросклерозом, не выявляют, то циркуляторная гипоксия (ишемия) миокарда может быть следствием других причин (табл. 9.1).

Выделяют грудную жабу (стенокардию), которую вызывает физичес­кая нагрузка. Физическая нагрузка увеличивает потребность организма в кислороде и энергопластических субстратах, что повышает их системный транспорт через увеличение минутного объема кровообращения, которое

Таблица 9.1

Наиболее частые причины стенокардии

Заболевания и патологические состояния, сужающие венечные артерии:

- атеросклероз

-спазм венечных артерий -васкулит

Врожденные и приобретенные сердечные пороки:

- аортальные стеноз и недостаточность

- митральные стеноз и недостаточность -стеноз легочной артерии Кардиомиопатии

Гипертрофия миокарда в стадии декомпенсации Артериальная гипертензия

Сердечные аритмии (в особенности суправентрикулярная тахикардия)

Генетически обусловленные сужение просвета венечных артерий и гипоксия мио­карда:

-врожденные аномалии сердечных артерий -цианотические врожденные пороки сердца

- коарктация аорты невозможно без адаптивной тахикардии.

Тахикардия - это основная детер­минанта роста потребности сердца в кислороде. При физической нагрузке весьма значителен рост потребности сердца в кислороде под влиянием уве­личения частоты сердечных сокращений. При этом возможность увеличе­ния доставки 02 кардиомиоцитам у больных ишемической болезнью серд­ца ограничена из-за фиксированного атеросклеротическим поражением стеноза венечных артерий. В результате возникает несоответствие между потребностью сердца в кислороде и доставкой его кардиомиоцитам, кото­рое проявляет себя angina pectoris. Грудная жаба при этом выступает не толь­ко признаком, но и звеном патогенеза циркуляторной гипоксии сердца.

У многих больных ишемической болезнью сердца патологическая реакция на физическую нагрузку в частности заключается в росте общего периферического сосудистого сопротивления. Это повышает работу левого желудочка по преодолению его постнагрузки и обуславливает стенокардию у больных с атеросклеротическим стенозом венечных артерий, у которых доставка кислорода кардиомиоцитам не может возрасти адекватно росту потребности сердца в Ог Рост общего периферического сосудистого сопро­тивления (ОПСС) оценивают косвенно, ориентируясь на уровень диастоли­ческого артериального давления, находящийся с ОПСС в прямой связи. Для каждого больного определяют уровни («пределы») частоты сердечных со­кращений и среднего артериального давления, превышение которых при физической нагрузке ведет к циркуляторной гипоксии (ишемии) сердца.

Грудная жаба этого типа обычно беспокоит больных в течение 1-5 мин после прекращения нагрузки. Вторичной по отношению к циркуляторной гипоксии миокарда кардиомиопатии при этом виде стенокардии не разви­вается. Дисфункция сердца, связанная с его циркуляторной гипоксией, в этом случае возникает только при физической нагрузке.

Степень стенокардии (циркуляторной гипоксии, ишемии сердца), вы­зываемой физической нагрузкой, позволяют оценить классификации нью- йоркской сердечной ассоциации (NYHA) и канадского сердечно-сосудисто- го общества (CCS) (табл.

9.2).

Грудная жаба, от которой больные страдают в условиях покоя, - это или следствие полной обтурации просвета венечных артерий атеросклеротичес­кими бляшками, или это стенокардия, вызванная спазмом венечной артерии на протяжении участка, просвет которого сужен вследствие атеросклероза. Нередко angina pectoris в условиях покоя возникает у больных с аортальным стенозом. Причиной грудной жабы в данном случае выступает снижение до­ставки кардиомиоцитам левого желудочка кислорода и источников свобод­ной энергии при гипертрофии миокарда в стадии декомпенсации.

В последние годы у больных все чаще выявляют циркуляторную гипок­сию (ишемию) миокарда, которая не проявляется стенокардией, но ведет к сердечной недостаточности. Первым симптомом сердечной недостаточнос­ти, обусловленной ишемической болезнью сердца без грудной жабы, выс­тупает повышенная утомляемость, к которой может присоединиться одыш­ка. Стенокардии у таких больных часто нет среди симптомов болезни и тогда, когда внезапное развитие кардиогенного шока, отека легких высокого дав-

Таблица 9.2

Классификации степени тяокести циркуляторной гипоксии миокарда (функциональных классов стенокардии)

Сте­ Классификация
пень 1УУНА CCS
I Ишемическая болезнь серд­ца, не ограничивающая дви­гательной акта вн ости Нет стенокардии при обычной физической ак­тивности: ходьба, подъем по лестнице. Angina pectoris при интенсивной и длительной физи­ческой нагрузке
II Умеренное ограничение фи­зической активности, связан­ное с груцной жабой. Обыч­ная повседневная физичес­кая нагрузка приводит к утом­лению и стенокардии Умеренное ограничение повседневной физи­ческой активности.
Ограничение стенокарди­ей скорости ходьбы вверх по наклонной плос­кости и подъема по лестнице. Стенокардия, связанная с приемом пищи и при низкой тем­пературе окружающей среды
Ш Значительное ограничение физической активности. Нет стенокардии в условиях покоя Значительное ограничение физической актив­ности; без стенокардии больной по ровной по­верхности может пройти не более 1-2 квар­талов
IV Стенокардия в покое, нарас­тающая при увеличении физи­ческой активности Любое увеличение физической активности приводит к стенокардии. Стенокардия может возникнуть в покое

ления и нарушений сердечного ритма осложняет течение ишемической бо­лезни сердца Безболевую (немую) циркуляторную гипоксию сердца с помо­щью специальных методов исследований выявляют при обследовании боль­ных, не предъявляющих жалобы на грудную жабу. Эпизоды безболевош обострения циркуляторной гипоксии (ишемии) миокарда фиксируют у 2,5 % мужчин среднего возраста без жалоб, свидетельствующих о развитии сердеч­ной недостаточности, и приступов стенокардии в анамнезе (первый тип без- болевой ишемии миокарда). У 40 % больных ишемической болезнью сердца, которая проявляет себя грудной жабой, при непрерывной регистрации элект­рокардиограммы также периодически выявляют приступы безболевой ише­мии. В этой группе безболевая ишемия указывает на повышенный риск ин­фаркта миокарда. Предположительно в основе безболевой ишемии миокарда лежит генетически обусловленная недостаточность ноцицепторов, стимулом для которых служит недостаток кислорода в сердце и кардиомиоцитах.

Нестабильная стенокардия - это синдром, который характеризуют:

♦ грудная жаба, возникшая впервые;

♦ angina pectoris в условиях покоя;

♦ стенокардия при минимально интенсивной физической нагрузке;

♦ нарастание частоты, интенсивности и продолжительности приступов стенокардии.

Морфопатогенез нестабильной стенокардии состоит в разрыве или рас­щеплении атеросклеротической бляшки с образованием тромба, чему спо­собствуют спазм ветви венечной артерии и активация тромбоцитов в ее просвете.

У части больных нестабильную стенокардию вызывают: а) недостаточ­ная доставка кислорода клеткам сердца из-за падения кислородной емкос­ти крови вследствие анемии; б) рост потребности сердца в кислороде при преодолении патологически высокой постнагрузки левым желудочком у больных с артериальной гипертензией. У 10—20 % больных с нестабильной стенокардией течение ишемической болезни сердца осложняет инфаркт миокарда. В этой связи нестабильную стенокардию следует рассматривать как показание к неотложной госпитализации больного.

Спонтанная стенокардия (стенокардия Принцметала) - это стено­кардия, возникающая в условиях покоя в результате спазма венечной ар­терии. При стенокардии Принцметала циркуляторная гипоксия миокар­да проявляет себя временным подъемом сегмента Б-Т электрокардиог­раммы без последующего развития инфаркта миокарда. Спазм венечной артерии чаще возникает в ее суженных атеросклерозом участках пред­положительно в силу большей чувствительности пораженной части к со­судосуживающим влияниям. Если спазм венечной артерии, приводящий к стенокардии данного вида, происходит в интактных сосудах, то про­гноз более благоприятен. Через циркуляторную гипоксию кардиомио- цитов спазм венечной артерии может привести к сердечным аритмиям, вентрикулярным и суправентрикулярным тахикардиям и атриовентри­кулярной блокаде. У небольшой части больных спазм венечной артерии при стенокардии Принцметала служит причиной инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.

Сила сокращений сердечной мышцы находится в прямой связи с со­держанием ионизированного кальция в цитоплазме кардиомиоцитов ([Са2+]). Высокие значения [Са2+] индуцируют сокращение кардиомиоцитов, а сни­жение концентрации ионизированного кальция в цитозоле ведет к расслаб­лению саркомеров миокарда.

В конце систолы связанное с утилизацией сво­бодной энергии (активное) функционирование ионных насосов перемеща­ет ионизированный кальций обратно из цитозоля в саркоплазматический ретикулум. В результате снижается [Са2+], и сердечная мышца расслабляет­ся. Патологический рост отношения потребности сердца в кислороде к до­ставке 02 в клетки сердца ведет к дефициту в кардиомиоцитах свободной энергии, то есть их гипоэргозу. Гипоэргоз кардиомиоцитов снижает актив­ное возвращение ионизированного кальция в саркоплазматический ретику­лум. Это обуславливает сохраняющееся в диастолу сокращение саркомеров миокарда желудочков, вызывая их диастолическую жесткость. Патологи­ческая ригидность стенки желудочков в диастолу, обусловленная гипокси- ческой контрактурой саркомеров миокарда, повышает давление крови, ко­торую желудочек содержит в конце диастолы. При этом не растет конечно­диастолический объем. Это приводит к диастолической левожелудочковой недостаточности, ко вторичной легочной венозной гипертензии и кардио- генному отеку легких (крайняя стадия развития левожелуцочковой недоста­точности).

Патологический рост соотношения между потребностью сердца в кислороде и доставкой ему кислорода через гипоэргоз кардиомиоцитов уг­нетает активные сокращение и расслабление желудочков и вызывает сис­толическую и диастолическую сердечную недостаточность.

Нормальный систолический компонент насосной функции левого же­лудочка сердца необходимым условием имеет аэробное биологическое окис­ление в кардиомиоцитах выше определенного уровня интенсивности. Па­дение интенсивности аэробного биологического окисления вследствие циркуляторной гипоксии ниже этого уровня через гипоэргоз сократитель­ных кардиомиоцитов быстро приводит к падению ударного объема и фрак­ции изгнания левого желудочка сердца, вызывая систолическую сердечную недостаточность.

Потребность сердца в кислороде находится в прямой связи с величиной детерминант потребления сердцем кислорода, к которым относят:

♦ частоту сердечных сокращений (ЧСС),

♦ сократимость миокарда,

♦ напряжение стенки желудочков при сокращении.

При каждом сокращении сердце утилизирует относительно фиксиро­ванное количество кислорода. Поэтому потребление сердцем кислорода за минуту и потребность сердца в кислороде растут при возрастании частоты пульса. При росте ЧСС в два раза потребность сердца в кислороде растет в большей степени. Степень роста потребности миокарда в 02 преобладает над степенью вызвавшего его роста ЧСС, так как увеличение частоты пуль­са повышает сократимость сердца. В результате рост потребности сердца в кислороде начинает определять не только тахикардия, но и увеличение со­кратимости.

Напряжение стенки желудочков при сокращении миокарда их стенок (Б) зависит от давления крови в желудочке во время сокращения (постнаг­рузка, Р), от размеров камеры сердца (преднагрузка), то есть от ее радиуса (Я) и толщины ее стенки (Ь). В соответствии с законом Лапласа, напряже­ние стенки желудочка представляет собой прямую функцию радиуса поло­сти желудочка и давления в ней крови. 8 растет по мере увеличения давле­ния крови в желудочке в фазу изгнания, а также возрастает при неизменном давлении в сердечной камере вследствие роста ее радиуса. Если для лучше­го понимания и разумного упрощения форму камеры желудочка сердца счи­тать шаром, то: 8 = РЯ / 2Ь.

Увеличение давления в сердечной камере в фазу изгнания в два раза вызывает двухкратный рост потребности ее миокарда в кислороде через удвоение 8. Р - это прямая функция среднего артериального давления. По­этому рост среднего АД может повышать соотношение между потребнос­тью сердца в кислороде и доставкой кардиомиоцитам 02. Такой рост по­требности миокарда в кислороде может служить причиной гипоэргоза клеток сердца и прогрессирования сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца. Поэтому целью интенсивной терапии сер­дечной недостаточности может служить снижение среднего артериально­го давления, которое не приводит к опасному падению перфузионного давления миокарда и через снижение 8 снижает потребность сердца в кис­лороде.

Увеличение объема камеры сердца в два раза увеличивает ее радиус все­го на 26 %. Поэтому увеличение размеров желудочка само по себе в мень­шей степени влияет на потребность сердца в кислороде, чем рост Р. Тем не менее, экцентрическая гипертрофия желудочка в стадии декомпенсации может приводить к большему росту потребности миокарда в 02, чем тот, который можно ожидать, ориентируясь только на увеличение радиуса же­лудочка. Дело в том, что дилатация желудочка через увеличение объема крови, который сердечная камера содержит в конце диастолы, увеличивает Р. В результате потребность миокарда в кислороде повышают как увеличе­ние Я, так и рост Р.

Возрастание преднагрузки через увеличение конечно-диастоличесого давления повышает Р и, увеличивая конечно-диастолический объем крови в желудочке, обуславливает рост Я. В результате рост преднагрузки может вызвать опасный рост 8. Поэтому снижение общего венозного возврата, которое не приводит к артериальной гипотензии и снижению перфузионно- го давления миокарда, можно считать целью терапии у больных ишемичес­кой болезнью сердца. Такое снижение общего венозного возврата, снижая преднагрузку, уменьшает 8 и потребность сердца в кислороде. В этом в ча­стности и заключается желательный эффект на сердце нитроглицерина, применяемого крайне осторожно, дабы не вызвать острой артериальной гипотензии.

Биологический смысл гипертрофии стенки желудочка заключается в том, что утолщение стенки снижает ее напряжение и потребность сердца в кис­лороде. Гипертрофия миокарда как защитная реакция в ответ на рост на­пряжения стенки желудочка в фазу изгнания эффективна лишь до развития вторичной по отношению к гипертрофии кардиомиопатии, вследствие ко­торой в клетках сердца падает эффективность биологического окисления. Кроме того, при вторичной кардиомиопатии такого происхождения гипоэр- гоз клеток сердца обусловлен снижением доставки к ним кислорода, кото­рую ограничивает недостаточность капиллярной сети гипертрофированно­го миокарда.

Единственный механизм удовлетворения возросшей потребности сер­дца в кислороде - это рост объемной скорости кровотока по венечным артериям.

Объемная скорость кровотока по венечным артериям представляет со­бой обратную функцию общего сосудистого сопротивления в системе ве­нечных артерий (Яс). Яс в свою очередь зависит от соотношений эффектов на уровне сосудистой стенки ряда регуляторных влияний.

При росте работы сердца по изгнанию крови из желудочков в нем про­исходит накопление молочной кислоты и протонов, расширяющих венеч­ные артерии небольшого диаметра. Кроме того, вследствие падения напря­жения кислорода в цитозоле и связанного с ним гипоэргоза кардиомиоцитов происходит усиленный распад аденозинтрифосфата, и в клетках сердца ра­стет содержание аденозина. Аденозин расширяет венечные артерии, их мел­кие ветви и микрососуды сердца. В результате падение Яс увеличивает до­ставку кислорода кардиомиоцитам. Следует заметить, что при фиксированном стенозе венечных артерий вследствие атеросклероза этот механизм ауторегуляции неэффективен, и любой рост потребности сердца в кислороде опасен развитием циркуляторной гипоксии миокарда, так как не приводит к снижению Яс через аккумуляцию протонов и аденозина.

Стенка венечных артерий и сердечных артериол содержит альфа- и бета- адренорецепторы. Альфа-адренергическая стимуляция стенки венечных артерий может приводить к их спазму, несмотря на противодействие мета­болических факторов регуляции Яс. Это чаще всего происходит в условиях покоя, когда действие метаболических факторов можно считать невысоким по интенсивности. По мере нарастания содержания в клетке протонов и аденозина, связанного с увеличением работы сердца, действие метаболи­ческих факторов регуляции сопротивления венечных артерий начинает пре­обладать над эффектом нервных альфа-адренергических сосудосуживаю­щих влияний. Нервная альфа-адренергическая стимуляция стенки венечных артерий как компонент патологической стрессорной реакции может обус­лавливать циркуляторную гипоксию миокарда вплоть до ишемии и цитоли­за кардиомиоцитов (стенокардия Принцметала). Наиболее частая причина необратимых ишемических повреждений миокарда вследствие нейроген­ной констрикции венечных артерий - спазм сосуда в области его атероскле­ротического поражения.

Нельзя исключить и значение в развитии спазма венечных артерий дей­ствия на них таких «сгрессорных гормонов» как вазопрессин и ангиотензины.

Свою роль в ауторегуляции сопротивления венечных артерий играет простагландиновая система их эндотелия (тромбоксан, простациклин, дру­гие производные арахидоновой кислоты). Тромбоксан, повышая тромбо­генный потенциал микрососудов сердца, вызывает их спазм при инфаркте миокарда и циркуляторной гипоксии сердца, а действие простациклина про­тиводействует этим эффектам. Соотношение действий тромбоксана и про­стациклина во многом определяет состояние периферического кровообра­щения на уровне сердца.

В миокарде человека соотношение между кардиомиоцитами и капилля­рами составляет 1:1. В условиях покоя функционируют 3/5- 4/5 всех капил­ляров сердца. Рост потребности сердца в кислороде мобилизует резерв ка­пилляров, и Яс падает. Кроме того, мобилизация резервов капилляров снижает путь диффузии кислорода из просвета микрососудов к митохонд­риям кардиомиоцитов, что увеличивает транспорт кислорода в клетки сер­дца. При гипертрофии миокарда в стадии декомпенсации эффективность данной компенсаторно-приспособительной реакции падает, и рост потреб­ности сердца в кислороде усиливает циркуляторную гипоксию сердца.

В системе венечных артерий и микроциркуляции сердца есть множе­ство коллатералей, которые не функционируют в условиях покоя. При об­струкции вследствие атеросклеротического поражения венечной артерии кровоток по коллатералям предотвращает необратимые ишемические по­вреждения миокарда. Дозированная физическая нагрузка, несмотря на раз­витие атеросклероза венечных артерий, может увеличить степень возраста­ния объемной скорости кровотока по коллатералям в ответ на рост соотношения между потребностью сердца в кислороде и доставкой 02 кар- диомиоцитам.

Яс представляет собой линейную функцию вязкости крови. Обезвожи­вание повышает вязкость крови через увеличение гематокрита. Если боль­ным гипертонической болезнью, страдающим от циркуляторной гипоксии миокарда, назначают мочегонные средства, то существует опасность ятро- генного снижения доставки кардиомиоцитам кислорода. Его причина - из­быточное мочеотделение, вызывающее эксикоз и рост гематокрита. Гипо­термия повышает вязкость крови и Яс, снижает доставку 02 клеткам сердца. В этой связи искусственную гипотермию у кардиохирургических больных считают показанием к гемодилюции, снижающей вязкость крови. В остром периоде тяжелой раневой болезни, гемодилюция, оптимизируя реологичес­кие свойства крови и снижая ее вязкость, повышает доставку кислорода к кардиомиоцитам сердца, страдающего от острой нейродистрофии. Сниже­ние вязкости крови под влиянием дезагрегантов (курантил и др.) лежит в основе их свойства повышать транспорт 02 в клетки сердца больных, стра­дающих от его ишемической болезни.

Объемная скорость кровотока по венечным артериям (Ус) - это прямая функция перфузионного давления миокарда (Рт) и обратная кс: Ус=РшЛ1с, где Рт - это градиент давлений, который вызывает ток крови в определен­ном участке системы венечных артерий. Кровь, протекающая по венечным артериям, возвращается в системный кровоток в основном через коронар­ный синус. Поэтому перфузионное давление миокарда для части сердца, которой отдает кислород кровь, попадающая в правое предсердие через ко­ронарный синус, - это различие между диастолическим артериальным дав­лением и соответствующим давлением в правом предсердии. Венозная кровь, оттекающая от субэндокардиального слоя миокарда левого желудочка, воз­вращается в системный кровоток последовательно через тебезиевы вены и полость левого желудочка. Поэтому перфузионным давлением для миокар­да субэндокардиального слоя левого желудочка следует считать градиент диастолического артериального давления и конечно-диастолического дав­ления крови в полости левого желудочка.

Кровоток в правом желудочке непрерывен и не прекращается в диасто­лу. Кровоснабжение субэндокардиального слоя миокарда левого желудочка происходит только во время диастолического интервала сердечного цикла. Артериолы субэндокардиального слоя подвергаются почти полному сжа­тию во время систолы под воздействием роста давления крови в левом же­лудочке и вследствие особой выраженности укорочения миокардиоцитов данной части сердечной мышцы во время ее систолического сокращения. Лишь 15 % объема крови, поступающего по венечным артериям в левый желудочек за единицу времени, омывает субэндокардиальный слой миокарда левого желудочка во время систолы. В систолический интервал сердечного цикла кровь поступает преимущественно в эпикардиальный слой миокарда левого желудочка. В диастолический интервал вся кровь, поступающая по венечным артериям в левый желудочек, попадает в субэндокардиальный слой.

Результатом наибольшей среди всех сократительных элементов сердца интенсивности сокращения кардиомиоцитов субэндокардиального слоя ле­вого желудочка выступают наибольшие потребность в кислороде и его по­требление в данной части сердца. Поэтому большинство из микрососудов в субэндокардиальном слое предельно расширены вследствие максимальной в пределах сердца интенсивности аэробного метаболизма в кардиомиоци- тах этой локализации. Можно считать, что в субэндокардиальном слое по­чти нет резерва роста доставки кислорода с кровью кардиомиоцитам по микрососудам.

Высокая потребность в кислороде кардиомиоцитов субэндокардиаль­ного слоя левого желудочка, прерывистый характер его кровоснабжения, а также низкий резерв роста объемной скорости тока артериальной кро­ви по микрососудам в данной части сердца - все это определяет особую подверженность субэндокардиального слоя левого желудочка инфаркту миокарда.

Общая длительность диастолических интервалов за минуту (Ю) - это обратная функция частоты сердечных сокращений. Рост частоты сердеч­ных сокращений от 60 мин'1 до 100 минг1 вызывает снижение гВ от 34 с/мин до 27 с/мин и соответственно снижает кровоснабжение субэндокардиаль­ного слоя. Особенно неблагоприятная ситуация складывается тогда, когда снижение ударного объема левого желудочка как основное звено патогене­за тяжелой сердечной недостаточности недостаточности служит стимулом для предельно выраженной тахикардии (схема. 9.1).

Сужение (стеноз) венечных артерий вследствие спазма или атероскле­ротического поражения через рост сосудистого сопротивления вызывает снижение доставки кислорода кардиомиоцитам.

Фиксированный стеноз - это сужение просвета венечной артерии, кото­рое некоторое время остается неизменным вследствие обтурации сосуда атеросклеротической бляшкой, ареактивности патологически измененной сосудистой стенки к сосудосуживающим влияниям и ригидности изменен­ного атеросклерозом участка сосуда.

Динамический стеноз - транзиторное сужение венечной артерии как результат интенсификации сосудосуживающих регуляторных влияний. Груд­ную жабу вследствие динамического стеноза называют вазоспастической стенокардией (стенокардия Принцметала). Если динамический стеноз воз­никает в области атеросклеротической обтурации венечной артерии при сохраненной или повышенной реактивности ее стенки по отношению к со­судосуживающим влияниям, то развивается нестабильная стенокардия.

Различают локальный стеноз, захватывающий небольшой участок ве­нечной артерии, равный по протяженности длиннику атеросклеротической бляшки обычного размера и более протяженный сегментарный стеноз. В соответствии с законом Пуазейля, сегментарный стеноз, в большей степени повышая сосудистое сопротивление, вызывает большее падение объемной скорости кровотока и доставки кислорода к клеткам сердца.

Снижение диаметра внутреннего поперечного сечения венечной арте­рии (просвета) фс) на 50 % снижает площадь просвета артерии на 75 %.

Схема 9.1. Порочный круг патогенеза тяжелой сердечной недостаточности

Стеноз такой степени уже проявляет себя стенокардией. Если De снижен на 75 %, то площадь просвета падает до 10 % от исходной величины. Такое сужение приводит к стенокардии покоя. Два структурно не связанных меж­ду собой сужения просвета венечной артерии атеросклеротического проис­хождения приводят к двум последовательным падениям динамического дав­ления крови в просвете артерии, которое может представлять собой звено патогенеза циркуляторной гипоксии кардиомиоцитов.

Если атеросклеротическая обтурация венечной артерии развивается мед­ленно, то снижение скорости объемного кровотока компенсирует возрос­ший ток крови по коллатералям, соединяющим разные венечные артерии или разные сегменты одной артерии. Компенсаторная интенсификация коллатерального кровотока не предотвращает циркуляторной гипоксии ми­окарда вплоть до ишемии вследствие стеноза крайней степени, при которой площадь просвета артерии падает до 10 % от исходной.

Степень дисфункции сердца как насоса системы кровообращения, ко­торую вызывает стеноз венечной артерии, связана с величиной той части сердца, в которой вследствие сужения венечной артерии развиваются цир­куляторная гипоксия или ишемия. В этой связи в прогностическом отноше­нии наиболее неблагоприятным следует признать стеноз левой главной ве­нечной артерии, когда единичный локальный стеноз приводит к ишемии значительной части всего сердца. Стеноз ветвей левой главной венечной артерии приводит к гипоксии миокарда аналогичной по протяженности той, которую вызывает сужение левой главной венечной артерии. При этом кол- латераль от стенозированной артерии соединяет ее с полностью обтуриро- ванной ветвью левой главной венечной артерии (эквивалент стеноза левой главной венечной артерии).

У больных сахарным диабетом доставку кислорода кардиомиоцитам снижает диабетическая микроангиопатия, которая утолщает стенку капил­ляров, препятствуя массопереносу кислорода из их просвета в цитозоль кле­ток сердца.

Если строго в патофизиологическом смысле под ишемией понимают патологическое состояние и некробиотические изменения тканей, обуслов­ленные полным прекращением их кровоснабжения, то термин «ишемия», используемый в клинической практике, означает неадекватное снабжение кардиомиоцитов кислородом вследствие падения к ним транспорта 02 с кровью.

Падение объемной скорости кровотока по венечной артерии как причи­на циркуляторной гипоксии кардиомиоцитов выступает инициирующим моментом ряда порочных кругов пато-танатогенеза. Поэтому одно восста­новление объемной скорости кровотока по венечной артерии (вазодилята­торы, тромболитическая терапия) не может подвергнуть обратному разви­тию нарушения функций и гибель клеток сердца вследствие ишемии.

К механизмам гибели клеток сердца при тяжелой ишемии сердца относят:

♦ накопление продуктов обмена веществ, дальнейшая трансформация которых на путях метаболизма невозможна вследствие гипоэргоза;

♦ активация мембранных фосфолипаз;

♦ образование свободных радикалов кислорода;

♦ инфильтрация ишемизированного участка сердца активированными нейтрофилами;

♦ гиперкатехоламинемия в крови, притекающей к кардиомиоцитам по венечным артериям;

♦ рост концентрации ионизированного кальция в цитоплазме кардио­миоцитов;

♦ гипоэргоз как следствие недостаточного гликолиза и причина нару­шений ионного состава и отека клеток сердца.

Электрофизиологические свойства и сократительная способность кар­диомиоцитов в основе своей имеют активное (происходящее с использова­нием свободной энергии) функционирование системы поддержания ионно­го равновесия между клетками сердца и средой их обитания. Уже через несколько секунд после возникновения ишемии кардиомиоцитов измене­ния клеточного метаболизма вызывают нарушения трансмембранного по­тенциала и способности клеток к сокращению.

Вследствие гипоэргоза (энергетического голодания) в клетках сердца ком­пенсаторно активируется анаэробный гликолиз, который не может устранить недостатка свободной энергии. Гипоэргоз клеток сердца в силу ограниченно­сти в них запасов аденозинтрифосфата (АТФ) и креатинфосфата развивается быстро. Данные экспериментов свидетельствуют, что процесс цитолиза кле­ток сердца становится необратимым, когда содержание в них АТФ падает до уровня меньшего, чем 10 % величины нормального содержания.

Сердце для биологического окисления может использовать все из дос­тупных в организме источников свободной энергии. Натощак, когда уро­вень липолиза относительно высок, миокард в основном утилизирует сво­бодные жирные кислоты.' Если физическая нагрузка, военно-травматичес­кий шок, сепсис, другие патологические состояния и процессы приводят к лактатному ацидозу, то основным источником свободной энергии для кар- диомиоцитов становится молочная кислота. У больных, которым произво­дят внутривенную инфузию раствора глюкозы и инсулина, биологическому окислению в сердце преимущественно подвергается глюкоза. В этой связи можно считать, что в силу широкого спектра веществ, циркулирующих с кро­вью, которые сердце может использовать в качестве энергетических субстра­тов, снижение содержания в плазме крови того или иного источника свобод­ной энергии не ограничивает потребления свободной энергии миокардом.

Интенсивность и адекватность улавливания и утилизации кардиомио- цитами свободной энергии в основном зависит от соотношения между их потребностью в кислороде и доставкой к ним Ог

35 % массы сердечной мышцы составляют митохондрии. Как орган, в котором особенно высок уровень аэробного метаболизма, сердце обладает рядом особенностей:

1. Особо высокая активность в кардиомиоцитах энзимов биологического окисления - необходимое условие нормальной насосной функции сердца. Этот исключительный среди других органов организма уровень активности дыха­тельных ферментов возможен лишь в определенном диапазоне колебаний в цитозоле и митохондриях кардиомиоцитов напряжения кислорода. При пато­логическом снижении напряжения 02 уровень активности дыхательных фер­ментов резко падает, и возникает дисфункция сердца как насоса системы кро­вообращения, то есть развивается сердечная недостаточность.

2. Функция сердца зависит от определенного уровня аэробного глико­лиза, поддержание которого невозможно без нормального отношения по­требности сердца в кислороде к доставке ему 02. Патологический рост от­ношения быстро угнетает аэробный гликолиз. В результате возникает дефицит свободной энергии в кардиомиоцитах, обуславливающий падение сократимости и расстройства сердечного ритма.

Когда транспорт кислорода по венечным артериям полностью удовлет­воряет потребность в нем сердца, то концентрации цитрата и аденозинтри- фосфата в цитозоле кардиомиоцитов достаточно велики для того, чтобы тормозить активность ключевого фермента анаэробного гликолиза фосфоф- руктокиназы. Падение напряжения кислорода в цитозоле кардиомиоцитов ниже определенного уровня ведет к снижению в нем содержания аденозйн- трифосфата и цитрата и растормаживает анаэробный гликолиз. При ише­мии в строго патофизиологическом смысле, когда аккумуляция лактата и протонов вследствие прекращения кровотока тормозит в кардиомиоцитах анаэробный гликолиз, клетки сердца лишаются последнего источника сво­бодной энергии. Кроме того, свою роль в торможении анаэробного глико­лиза играет обусловленное гипоксией и прекращением кровотока накопле­ние в кардиомиоцитах восстановленного никотинамидадениндинуклеотида.

Энергетическое голодание клетки и рост содержания протонов в ее ци­тозоле тормозят большинство из биохимических реакций на клеточных мем­бранах и в клетке, которые протекают при участии ферментов. Основным следствием тотального на клеточном уровне угнетения активности фермен­тов выступает нарушение ионного равновесия между клеткой и средой ее обитания. В частности, прекращается активный АТФ-зависимый транспорт ионов.

Вызванная энергетическим голоданием блокада активного выведения натрия из клетки и связанного с ним поступления в клетку калия приводит к росту содержания натриевого катиона в цитозоле клеток, испытывающих недостаток кислорода. Кроме того, рост содержания протонов в цитозоле клеток увеличивает АТФ-независимое выведение из клетки Н+ в обмен на поступление в нее катиона натрия. Это служит причиной еще большего уве­личения содержания натрия в клетках. Рост содержания натрия ведет к по­ступлению в клетки воды из межклеточных пространств. Отек клеток обо­стряет их гипоксию, создавая чисто механическое препятствие периферическому кровообращению в зоне циркуляторной гипоксии.

Одновременно с ростом содержания натрия и развитием клеточного отека из клеток выходит калий. Предположительно выход калия обусловлен от­крытием в результате гипоэргоза АТФ-зависимого мембранного калиевого канала.

В соответствии с законом поддержания электронейтральности жидких сред организма выход калия из клеток задерживает в них протоны, что ус­коряет развитие внутриклеточного ацидоза. Ацидоз развивается быстро, в течение первых 10 с ишемии, одновременно со снижением сократительной способности ишемизированного участка миокарда.

Увеличение содержания кальция в цитоплазме клеток сердца, испыты­вающих острый дефицит кислорода, - это результат снижения скорости свя­зывания кальция саркоплазматическим ретикулумом вследствие гипоэрго­за кардиомиоцитов. Накопление кальция служит инициирующим моментом трех звеньев патогенеза ишемии клеток сердца, одновременно выступаю­щих частными механизмами цитолиза кардиомиоцитов:

♦ ишемическая контрактура сократительных кардиомиоцитов как ре­зультат постоянно высокой концентрации ионизированного кальция в цитоплазме, контрактура ведет к еще большему снижению крово­снабжения участка сердца, страдающего от циркуляторной гипоксии, и необратимости некробиотических изменений;

♦ увеличение содержания кальция в митохондриях, которое само по себе угнетает улавливание свободной энергии в виде АТФ при биологи­ческом окислении;

♦ активация фосфолипаз, ведущая к деструкции клеточных мембран че­рез накопление поверхностноактивных лизолецитинов.

Увеличение содержания кальция в цитоплазме ведет к захвату ионов кальция митохондриями, что увеличивает суммарный положительный за­ряд во внутримитохондриальном пространстве. Для уравновешивания рос­та положительного заряда в митохондриях в них происходит активный, свя­занный с потреблением свободной энергии в виде АТФ, процесс перемещения протонов из митохондрий в цитоплазму. Это еще в большей степени ограничивает величину свободной энергии, улавливаемой кардио- миоцитами в виде АТФ, так как часть АТФ утилизируется для выведения протонов из митохондрий.

Избыток кальция в цитоплазме ведет к сердечным аритмиям, снижаю­щим ударный объем левого желудочка. Артериальная гипотензия как ос­ложнение сердечной недостаточности, прогрессирующей вследствие арит­мий, увеличивает гипоэргоз сердца и кардиомиоцитов, снижая перфузионное давление миокарда.

Повреждения и дисфункция кардиомиоцитов вследствие ишемии и пос­ледующего возобновления кровотока в ишемизированном участке сердца во многом связаны с действием на клетки сердца свободных радикалов кислорода.

Под свободным кислородным радикалом понимают молекулу, которая содержит непарный электрон на внешней орбите, составляющего ее атома кислорода. Это лежит в основе высокой способности такой молекулы всту­пать в реакции с другими соединениями, то есть проявлять высокую реак- тогенность. В кардиомиоцитах восстановление кислорода с образованием молекулы воды при биологическом окислении идет двумя путями:

♦ тетравалентная восстановительная реакция с участием митохондри­альной цитохромоксидазы без образования каких-либо промежуточ­ных соединений, в ходе которой 95 % кислорода входят в состав мо­лекул образуемой воды;

♦ моновалентная реакция, в ходе которой образуются промежуточные соединения: супероксидные анионы, перекись водорода, гидроксиль­ный радикал, обладающие непарными электронами на внешней ор­бите атомов кислорода.

Супероксидный анион относительно других свободных кислородных радикалов, образуемых при моновалентной реакции, обладает относитель­но низкой реактогенностью. В физиологических условиях в реакции дис- мутации он трансформируется в перекись водорода. Это более стойкое соединение с еще меньшей реактогенностью, которое способно диффун­дировать на значительное расстояние от места своего образования. Опас­ность роста содержания в клетках сердца перекиси водорода состоит в образовании из нее в реакциях Хабер-Вайса и Фентона гидроксильного радикала.

Гидроксильный радикал - соединение нестойкое, но он обладает крайне высокой реактогенностью и активно встраивается в боковые цепи нена­сыщенных жирных кислот, приводя к перекисному окислению липидов. Выраженность цитотоксичности этих реакций во многом определяется до­ступностью в локусе их протекания ионов металлов с переходной валент­ностью, выступающих катализаторами образования высоко реактогенно- го гидроксильного иона.

Ишемия вызывает сдвиги клеточного обмена, способствующие образо­ванию свободных кислородных радикалов из того молекулярного кислоро­да, который клетка содержит после развития ишемии.

В разные периоды ишемии и реперфузии источники образования сво­бодных кислородных радикалов различны. Например, радикалы образуют­ся в митохондриях, на других мембранных структурах клеток миокарда, эдотелио- и лейкоцитов. Во время ишемии идет восстановление элементов электронно-транспортной цепи митохондрий, что приводит к усиленной утечке электронов из дыхательной цепи, которые, реагируя с молекуляр­ным кислородом, образуют супероксидные радикалы. Реперфузия восста­навливает биологическое окисление и улавливание свободной энергии в митохондриях, но интенсивность тока электронов по электронно-транспор- тной цепи при реперфузии невелика из-за недостатка аденозиндифосфата, что вновь служит причиной образования свободных кислородных радика­лов. Вероятно, что в ранних стадиях ишемии увеличенному образованию свободных кислородных радикалов противостоит действие супероксиддис- мутазы (СОД). Активность супероксиддисмутазы выступает обратной фун­кцией длительности ишемии. В результате низкой активности СОД после длительной ишемии митохондрии подвергаются все более и более сильно­му деструктивному действию свободных кислородных радикалов.

Эндотелиоциты капилляров содержат фермент ксантиндегидрогеназу. Ишемия ведет к трансформации энзима в оксидазную форму, катализатор превращения гипоксантина и ксантина в мочевую кислоту. При этом кисло­род выступает в роли акцептора электронов. Кислород, поступающий в ишемизированный участок сердца при реперфузии, восстанавливается дан­ной ферментной системой с образованием свободных радикалов.

Активированные нейтрофилы генерируют свободные радикалы, дей­ствие которых на мембраны клеток служит одной из причин вторичной аль­терации при воспалении, в том числе и сугубо патогенном, которое не име­ет биологической цели. В результате вторичной альтерации, связанной с высвобождением свободных кислородных радикалов активированными полинуклеарами, растет зона ишемического повреждения миокарда. Неяс­но, является ли активация нейтрофилов следствием ишемии и реперфузии, или это результат воспалительной реакции на некробиотические изменения клеточных элементов сердца.

Образование свободных кислородных радикалов на мембранах кардио- миоцитов связано с каскадом реакций образования арахидоновой кислоты и аутокисления катехоламинов. Активация фосфолипаз служит причиной гысвобождения арахидоната и норадреналина. Аутоокисление катехолами­нов, высвобождаемых ишемизированным миокардом, также служит источ­ником свободных кислородных радикалов.

Итак, ишемия и реперфузия ведут к массивному образованию свобод­ных кислородных радикалов в клетках сердца. Свободные кислородные радикалы вызывают перекисное окисление липидов, выступающего в каче­стве основной причины деструкции клеточных мембран. Предположитель­но, свободные кислородные радикалы также вызывают конформационные изменения мембранных протеинов и локализацию ряда белков-ионообмен- ников. Этим объясняют патологические изменения трансмембранного транс­порта ионов, предшествующие необратимой деструкции мембраны.

При неугнетенных аэробных биологическом окислении и гликолизе, несмотря на непрерывное образование свободных кислородных радикалов, кардиомиоциты нормально функционируют, благодаря равновесию между системами, генерирующими оксиданты, и защитными антиоксидантными системами. В сердце антиоксидантные системы представлены ферментами супероксиддисмутазой (СОД), каталазой и глутатионпероксидазой, а также другими эндогенными антиоксидантами: витамином Е, аскорбиновой кис­лотой и цистеином. Основной антиоксидантной системой кардиомиоцитов выступает СОД. Этот фермент представляет собой катализатор дисмутации супероксидных анионов в перекись водорода и молекулярный кислород, ускоряя скорость этой реакции в 109 раз. Одна из форм СОД содержит медь и цинк и присутствует в цитоплазме, другая, содержащая марганец, нахо­дится в митохондриях.

В инактивации перекиси водорода как основного источника высокоре- актогенного и особо цитотоксичного гидроксильного радикала существен­ную роль играют ферментные системы каталазы и глутатионпероксидазы, содержание которой в кардиомиоцитах выше. При ишемии резко падает концентрация в клетках сердца восстановленной формы шутатиона (ВФГ). Одновременно гипоэргоз угнетает активное выведение из клетки окислен­ной формы глутатиона (ОФГ). В результате в кардиомиоцитах почти блоки­руется превращение ВФГ в ОФГ, необходимое для активации глутатионпе­роксидазы. Поскольку глутатионпероксидаза удаляет из клеток перекись водорода, ишемия и гипоэргоз через резкое снижение активности глутати­онпероксидазы ведут к аккумуляции в цитозоле клеток сердца Н20,.

Витамин Е как антиоксидант действует в синергизме с аскорбиновой кислотой, захватывая свободные кислородные радикалы. В силу своей ли- пофильной природы витамин Е выступает в качестве внутримембранного антиоксиданта, тогда как витамин С, основной элемент водорастворимой системы электронного транспорта, осуществляет свое действие в цитоплаз­ме или во внеклеточной жидкости.

Ишемия угнетает защитные антиоксидантные внутриклеточные систе­мы. В основном эти патологические сдвиги затрагивают, по-видимому, ми­тохондриальную супероксиддисмутазу, активность которой вследствие пол­ного прекращения доставки к клеткам кислорода с кровью падает на 50 %.

После угнетения гипоксическим гипоэргозом антиоксидантных систем клетки восстановление доставки к ней молекулярного кислорода предполо­жительно повышает образование свободных кислородных радикалов до уровня, превышающего нейтрализующую способность митохондриальной СОД (окислительный стресс). Восстановление кровотока (реперфузия) после кратковременной ишемии (30-60 мин) не вызывает окислительный стресс в силу относительной интактности антиоксидантных систем. Реперфузия после длительной ишемии, когда защитные механизмы более ослаблены, через окислительный стресс вызывает некробиотические изменения карди­омиоцитов. Снижение активности СОД вследствие ишемии и реперфузии специфично для митохондриальной СОД.

Падение активности митохондриальной СОД нарушает функцию ми­тохондрий и в еще большей степени блокирует улавливание клеткой сво­бодной энергии. Предположительно вследствие угнетения антиоксидант- ной системы митохондриальной СОД резко растет активность второй по значимости антиоксидантной системы кардиомиоцитов, системы глута- тионпероксидазы.

Быстрое восстановление кровообращения в ишемизированном участке сердца под влиянием тромболитической терапии - это наиболее эффектив­ный способ восстановления функций, испытавших гипоксию и гипоэргоз кардиомиоцитов. Однако запоздалая реперфузия, восстанавливающая дос­тавку кардиомиоцитам с угнетенными антиоксидантными системами кис­лорода как субстрата образования свободных кислородных радикалов, уси­ливает некробиотические изменения клеток сердца и ускоряет их цитолиз. Поэтому в настоящее время ведется интенсивный поиск и исследование средств, увеличивающих антиоксидантную способность клеток сердца.

Ишемия вызывает цитолиз, активируя разрушающие мебраны кардио­миоцитов фосфолипазы. Эти ферменты катализируют трансформацию нор­мальных липидов клеточных мембран в поверхностноактивные соедине­ния, которые разрушают мембраны. Так, гипоксия и гипоэргоз активируют фосфолипазу А2, при воздействии которой на лецитин мембран образуется лизолецитин. Лизолецитин, вступая в соединение с молекулой любой не­связанной внутриклеточной кислоты (линолевой и др.), образует высоко поверхностноактивные лизофосфолипидные мицеллы, что служит причи­ной деструкции мембран.

Ишемия сердечной мышцы, особенно проявляющая себя стенокардией, ведет к усилению адренергической нейрогуморальной стимуляции сердца. В результате происходит избыточная аккумуляция в кардиомиоцитах цик­лического аденозинмонофосфата. Это служит причиной устойчивого и па­тогенного возрастания содержания в цитозоле ионизированного кальция, дисфункций и цитолиза клеток сердца.

Гипоксический гипоэргоз ведет к аккумуляции в цитозоле клеток сердца цитотоксичных продуктов метаболизма. К ним относят поверхностноактив­ные липиды, образующиеся из неокисленных экзогенных жирных кислот.

Ишемия, тяжелая циркуляторная гипоксия и гипоксический гипоэргоз сердца вызывают цитолиз его клеток и через патогенные межклеточные взаи­модействия, составляющие порочный круг патогенеза при ишемии (схема 9.2).

Активированные нейтрофилы в зоне ишемического повреждения серд­ца представляют собой клеточный эффектор острого воспаления, во мно­гом лишенного биологической цели, которое через высвобождение поли- морфонуклеарами свободных кислородных радикалов и экзоцитоз из нейтрофилов протеолитических ферментов увеличивает массу кардиомио­цитов, подвергшихся некробиотическим изменениям. Каскад реакций свер­тывания крови и связанная с ним активация системы комплемента по аль­тернативному пути, аккумуляция в ишемизированном участке такого флогогена как лейкотриен В4 служат индукторами воспаления в части серд­ца, пораженной гипоксией и гипоэргозом.

Роль патогенных межклеточных взаимодействий в распространении зоны ишемических повреждений клеток, которые в очаге ишемии и воспаления во многом осуществляются через высвобождение клетками цитокинов, под-

Схема 9.2. Порочный круг межклеточных взаимодействий при ишемии

черкивает следующее определение ишемии миокарда: миокардиальная ишемия - это гипоксия миокарда, которую характеризуют

♦ интенсивное высвобождение соответствующими клетками в очаге ишемического повреждения фактора некроза опухолей;

♦ усиленное образование в нем свободных кислородных радикалов;

♦ потеря микрососудами из системы венечных артерий в зоне ишеми­ческого повреждения способности к расширению в ответ на сосудо­расширяющие паракринные влияния со стороны эндотелиоцитов;

♦ некробиотические изменения кардиомиоцитов.

Известно, что рекомбинантный фактор некроза опухолей, не обладаю­щий биологической активностью своего естественного аналога, но тормо­зящий экспрессию его гена, сохраняет реактивность гладкомышечных эле­ментов сосудистой стенки ветвей венечных артерий по отношению к вазодилатирующим паракринным сигналам их эндотелиоцитов и снижает выраженность некробиотических изменений клеток сердца, обычно вызы­ваемых эндогенным фактором некроза опухолей.

Усиленная адгезия полиморфонуклеаров к эндотелиоцитам в зоне ише­мии представляет собой результат активации нейтрофилов и (или) эндотели­оцитов. In vitro гипоксия эндотелиоцитов с последующим восстановлением доставки к ним кислорода приводит к росту прилипания полиморфонуклеа­ров к эндотелиальным клеткам, который в основном связан с функциониро­ванием таких адгезивных молекул как Р-селектин, Е-селектин, а также меж­клеточная адгезивная молекула-1. Свою роль в адгезии нейтрофилов к эндотелию играют эндотелиоцитарный интерлейкин-1, фактор активации тромбоцитов, а также высвобождаемые эндотелиоцитами при ишемии и реперфузии свободные кислородные радикалы, тромбоксан В2 и снижен­ное образование оксида азота. Значение адгезивных молекул в развитии воспаления в ответ на ишемию подчеркивает торможение воспаления анти­телами, специфичными по отношению к ним. В эксперименте было показа­но, что такие антитела снижают выраженность некробиотических измене­ний тканей, связанных с ишемией и реперфузией.

Главную цель терапии ишемической болезни сердца, то есть его цирку­ляторной гипоксии, можно определить следующим образом:

Оптимальное снижение отношения между потребностью сердца в кислороде и доставкой к его клеткам 02, которое повышает способность сердца реагировать усилением насосной функции в ответ на рост потреб­ления кислорода всем организмом. Иными словами, необходимо так сни­зить потребность кардиомиоцитов в кислороде и повысить транспорт 02 в их цитозоль, чтобы сердце отчасти или полностью восстановило спо­собность повышать выброс крови в аорту и легочную артерию для удов­летворения возросшей потребности органов и тканей в кислороде, энерго­пластических субстратах и агентах гуморальной регуляции.

Данная цель терапии хронической циркуляторной гипоксии миокарда, обусловленной атеросклерозом, недостижима без строгого следования об­щим принципам лечения стенокардии, которые сводятся к устранению фак­торов риска атеросклероза. Так, важно прекратить курение и через приме­нение системы общеоздоровительных мероприятий и антигиперлипопро- теинемических средств произвести коррекцию гиперхолестеринемии; су­ществует возможность обратного развития атеросклеротического поражения сосудов, если содержание холестерина в плазме крови падает до уровня 1,5—1,8 г/л.

Исторически первыми средствами терапии стенокардии были нитраты, которые остаются одним из основных средств лечения ишемической болез­ни сердца. Одной из положительных сторон действия нитратов следует счи­тать снижение ими конечно-диастолического давления в левом желудочке через снижение общего венозного возврата к сердцу. Действуя таким обра­зом, нитраты повышают перфузионное давление субэндокардиальнош слоя миокарда левого желудочка (схема 9.3).

Назначения нитратов и других сосудорасширяющих средств избегают при стенокардии, обусловленной тяжелым аортальным стенозом. Гипоэр- гоз клеток сердца, который проявляет себя грудной жабой, у больных с аор­тальным стенозом обусловлен не атеросклеротическим поражением венеч­ных артерий, а прежде всего кардиомиопатией, вторичной по отношению к концентрической гипертрофии стенок левого желудочка в стадии деком­пенсации. В этой стадии развитие сети капилляров миокарда и его нервных элементов отстает от роста массы кардиомиоцитов. У больных с аорталь­ным стенозом в его терминальной стадии нитраты могут через снижение преднагрузки сердца опасно уменьшить конечно-диастолический объем левого желудочка. Это резко ограничивает его ударный объем, и без того уже сниженный вследствие сердечного порока. Поэтому назначение нитра­тов больным со стенокардией вследствие аортального стеноза может при­вести к трудно купируемой артериальной гипотензии.

Нитраты и вазодилятаторы не применяют при гипертрофической кар- диомиопатии, так как снижение конечно-диастолического объема левого

Схема 9.3. Положительные стороны фармакодинамики нитратов при лечении ишемической болезни сердца

желудочка при обструкции его выносящего тракта также может привести к опасному снижению АД. При кардиогенном шоке дилатация вен и резис­тивных сосудов вследствие эффекта нитратов на сосудистую стенку может привести к необратимой артериальной гипотензии.

Бета-блокаторы - это неоднородная группа препаратов, представителей которой классифицируют в зависимости от избирательности действия на бета-один- и бета-два-адренорецепторы. Через снижение интенсивности стимуляции кардиальных бета-адренорецепторов бета-блокаторы снижают частоту сердечных сокращений и в меньшей степени уменьшают силу со­кращений саркомеров миокарда. Все это может привести к снижению по­требности сердца в свободной энергии, снизить остроту гипоэргоза кардио- миоцитов и устранить стенокардию.

В малых дозах бета-один-селективные средства (метопролол и атено- лол) вызывают бронхоспазм реже, чем бета-блокаторы, лишенные такой избирательности. Кроме того, в небольших дозах, бета-один-селективные средства в меньшей степени способствуют прогрессированию атероскле­роза периферических артерий.

Схема 9.4. Позитивные стороны фармакодинамики антагонистов кальция

Неизбирательные бета-блокаторы, блокируя возбуждение сосудистых бета-два-адренорецепторов на периферии, через спазм периферических ар­терий небольшого диаметра и связанную с ним модуляцию высвобождения эндотелиоцитарных цитокинов, могут ускорить развитие атеросклероза.

Необходимо тщательно «титровать» дозу бета-блокатора у каждого боль­ного, прекращая ее увеличивать, когда частота сердечных сокращений сни­зится до 55-60 мин-1 в покое и до 90-100 мин1 при нагрузке. Дальнейшее увеличение дозы, еще более усиливая отрицательный эффект блокады бета- один-адренорецепторов на частоту генерации импульсов возбуждения во­дителем ритма, проводимость и сократимость кардиомиоцитов, может при­вести к артериальной гипотензии. В этой связи вполне понятно выделение таких противопоказаний к назначению бета-блокаторов как тяжелая сер­дечная недостаточность и выраженная брадикардия в покое. Следует заме­тить, что при использовании бета-адреноблокаторов, обладающих внутрен­ней симпатомиметической активностью (ацебутолол), не следует ориенти­роваться на частоту сердечных сокращений в условиях покоя как на крите­рий силы действия препаратов данного класса.

Кроме того, противопоказаниями к назначению бета-один-адрено- блокаторов служат обструктивные расстройства внешнего дыхания (в том числе и в анамнезе) и тяжелый облитерирующий атеросклероз перифери­ческих артерий.

Антагонисты кальция - неоднородная группа лекарственных средств, в различной степени обладающих рядом позитивных эффектов на звенья па­тогенеза ишемической болезни сердца (схема 9.4). В основе такого побоч­ного действия антагонистов кальция как головокружение лежит снижение кровотока через соответствующие центры головного мозга, связанное с умень­шением ударного объема левого желудочка при падении общего перифери­ческого сосудистого сопротивления под влиянием антагонистов кальция. При этом в результате церебральной ауторегуляции объемной скорости кровото­ка, на которую не влияют антагонисты кальция, общее сосудистое сопротив­ление на уровне головного мозга не подвергается значительным изменениям. Все это влечет за собой перераспределение минутного объема кровообраще­ния с падением объемной скорости кровотока в головном мозге.

Опасным осложнением терапии с использованием антагонистов каль­ция выступает артериальная гипотензия, обусловленная снижением сокра­тимости сердца и общего периферического сосудистого сопротивления. Пе­риферические отеки как побочный эффект препаратов данной группы выступают следствием падения линейной скорости кровотока по капилля­рам и возрастанием в них гидростатического давления вследствие сниже­ния общего периферического сосудистого сопротивления и уменьшения силы сердечных сокращений.

Антагонисты кальция, которые служат средством выбора при лечении больных с ишемической болезнью сердца и непереносимостью нитратов и бета-блокаторов, как мощные коронарные вазодилятаторы особенно эффек­тивны при стенокардии Принцметала, основное звено патогенеза которой - спазм венечных артерий.

<< | >>
Источник: Шанин В. Ю.. Клиническая патофизиология. Учебник для медицинских вузов.— СПб: «Специальная Литература»,1998.— 569 с.. 1998

Еще по теме Глава 9 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА:

  1. Список рекомендуемой литературы и веб-сайты
  2. ВВЕДЕНИЕ
  3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
  4. Глава 9 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
  5. Глава 15 ДИЗРЕГУЛЯЦИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭФФЕКТОРОВ КАК ПРИЧИНЫ РАССТРОЙСТВ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ (НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК)
  6. Содержание
  7. Оглавление
  8. Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
  9. Список литературы
  10. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -