<<
>>

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КОМЫ

Главным признаком комы является "потеря" сознания, поэтому прежде всего необходимо дать определение сознания, исходя из современных научных данных. Оно представляет собой специфическую человеческую форму отражения окружающего мира.

Критериями сознания (может быть правильнее говорить о "составляющих" сознания) являются: 1) осознание своего собственного "Я" и отделение его от других людей и окружающей среды~"не Я"; 2) адекватное отражение действительности, т.е. "ориентировка" соответственно окружающей обстановке; 3) способность передать собственное знание другим людям и регулировать отношения с ними и окружающей средой, то есть обеспечить коммуникацию между "Я" и "не Я"; 4) оценка соотношения протекания объективного и субъективного времени (В.Г. Тристан, М.П. Гринберг, 1996). Кроме этого следует отметить, что в основе сознания лежит последовательное мышление, а также память и внимание. Конкретные "нервные" механизмы сознания продолжают обсуждаться, и в настоящее время нет общепринятой теории, объясняющей их.

Кома представляет собой бессознательное состояние, характеризующееся нечувствительностью к внешним раздражителям. Она характеризуется потерей сознания из-за резко выраженной степени патологического торможения в центральной нервной системе, отсутствием рефлексов на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Кома является далеко зашедшей стадией развития ряда заболеваний, на которой прежде всего поражается нервная система. Главную роль в ее развитии играет нарушение функции ретикулярной формации с выпадением ее активирующего влияния на кору головного мозга и угнетением функции подкорковых образований и центров вегетативной нервной системы. Она сопровождает терминальные состояния и различные виды шока.

Кому нужно дифференцировать с другими степенями (оглушенность, ступор и сопор) и другими расстройствами сознания (делириозный синдром, мутизм, летаргия и др.), которые возникают и при психических заболеваниях.

Кома является тяжелым осложнением многих заболеваний. Однако правильнее полагать, что непостредственной причиной комы, кроме комы при первичной патологии ЦНС, является не основное заболевание само по себе, так как его течение не обязательно осложняется развитием комы, а связанные с ним определенные расстройства гомеостаза, гемодинамики и другие патологические сдвиги в организме, нарушающие нормальную деятельность головного мозга. Следовательно, этиология комы определяется особенностями течения заболевания и совпадает с начальными звеньями патогенеза самой комы.

Комы могут возникать из-за различных причин, но чаще всего выделяют неврологические, эндокринологические, токсические и комы, обусловленные нарушениями газообмена.

Неврологические комы развиваются при первичном поражении центральной нервной системы, возникающем при кровоизлияниях, ишемических инсультах, черепномозговых травмах, воспалениях и опухолях головного мозга и его оболочек.

Эндокринологическая кома, возникающая как при недостаточном синтезе гормонов железами внутренней секреции (диабетическая, глюкокортикоидная, гипопитуитарная, гипотериоидная), так и при их избыточной продукции (тиреотоксическая, гипогликемическая комы), достаточно сложна для диагностики.

Токсические комы развиваются при эндогенных (уремия, печеночная недостаточность, токсикоинфекция, панкреатит) и экзогенных (отравление алкоголем, барбитуратами, фосфороорганическими и другими соединениями) интоксикациях. Как и другие виды ком, они требуют помощи в специализированных медицинских учреждениях.

Комы, обусловленные нарушением газообмена, возникают при различных видах гипоксий из-за недостаточного поступления кислорода извне или нарушения транспорта кислорода кровью.

Следовательно, кома развивается в результате разрушения жизненно важных участков ствола мозга или коры головного мозга (в этом случае говорят о так называемой органической коме) или глобальных нарушений обменных процессов в мозге (так называемая метаболическая кома).

Хотя следует отметить, что данное подразделение является искусственным, так как оба вида ком часто взаимосвязаны. При метаболических комах нарушения возникают за пределами центральной нервной системы, но они приводят к "поражениям" нейронов, и реже страдает белое вещество.

Различные по этиологии коматозные состояния имеют различия и в патогенезе. Однако общим моментом в патогенезе всех видов ком является расстройство сознания, что обусловлено нарушением функции коры головного мозга, подкорковых образований и ствола мозга. Особое значение имеет поражение сетевидного образования ствола мозга с выпадением его активирующего влияния на кору, расстройством рефлекторной деятельности ствола и угнетением деятельности жизненно важных центров.

В основе вышеописанных нарушений находится ряд ниже перечисленных факторов, которые весьма часто действуют совместно и даже могут быть взаимообусловлены.

1) . Гипоксия мозга из-за расстройства микроциркуляции приводит к нарушению процессов окислительного фосфорилирования, уменьшается содержание и использование АТФ и креатинфосфата, нарастает количество молочной кислоты (ацидоз), то есть происходит нарушение клеточного дыхания и энергетического обмена в нейронах.

2) . Нарушение баланса электролитов, приводящее к изменению клеточных потенциалов и процессов поляризации мембран нейронов. Особое значение имеют расстройства обмена калия, натрия, магния и кальция.

3) . Нарушение образования и выделения медиаторов в синапсах ЦНС.В их основе могут лежать гормональные расстройства при эндокринных заболеваниях, а также нарушения обмена аминокислот и другие факторы.

4) . Изменения физических свойств и структуры головного мозга и внутричерепных образований. Большое значение имеет набухание и отек мозга и его оболочек, повышение внутричерепного давления. В результате этих изменений усиливаются нарушения микроциркуляции и движения ликвора, что усугубляет гипоксию нервных клеток и угнетение их физиологической активности.

В случае развития комы при черепно-мозговой травме, кровоизлияниях в мозг и опухолевых процессах в полости черепа определенное значение имеет механическое повреждение нейронов.

Диагностика комы основывается на сборе анамнестических данных. Прежде всего необходимо выяснить характер и динамику симптомов, затем - какие внутренние (например, сахарный диабет) и неврологические (например, эпилепсия) болезни предшествовали коме, какие лекарства и в какой дозе принимал больной, не было ли у него травм и не подвергался ли он воздействиям токсических веществ. Следует выяснить обстоятельства, при которых больной был обнаружен в коматозном состоянии, расспросив свидетелей, родственников и т.д!

Далее необходимо выяснить уровень сознания, оценить размер и реакцию зрачков, двигательные функции, дыхание и, наконец, в условиях специализированного учреждения записать электроэнцефалограмму и дать ей клиническую оценку.

Уровень сознания определяется по реакции на различные раздражители, а также по интенсивности раздражения, необходимой для получения реакции. Выясняют, реагирует ли человек на обращение к нему по имени или только на окрик, потряхивание, болевые раздражители, адекватна ли его реакция.

Обычно расстройства высших корковых функций начинаются с рассеянности и затруднения мышления, затем появляются нарушения памяти и концентрации внимания, в последующем появляются бредовые идеи, слуховые и зрительные галлюцинации. Эмоциональные реакции характеризуются апатией и отчужденностью, реже возбуждением и боязливостью.

Состояние зрачков является особенно важным критерием диагностики ком. Сохранность реакций зрачков на свет позволяет предположить наличие метаболической комы, а их отсутствие (при исключении асфиксии и применения антихолинергических препаратов) свидетельствует скорее о структурной патологии, чем о метаболической.

Расширение зрачков обычно свидетельствует о тяжелом и обычно необратимом повреждении мозга.

Успешные реанимационные мероприятия после остановки сердца приводят к уменьшению размера зрачков и появлению их реакции на свет.

Нарушение двигательных функций характеризуется возникновением генерализованной мышечной слабости без локальных ее акцентов вплоть до невозможности самостоятельного передвижения. Иногда появляются атаксия, гипотония, гиперкинезы (непроизвольные движения), а также эпилептические припадки (генерализованные судорожные, абсансы, фокальные и другие их формы).

Далее необходимо оценить нарушение глубины или ритма дыхания. Обязательно следует убедиться в отстутствии закупорки дыхательных путей.

Лечение ком проводится в стационарных условиях, основано на применении специальной аппаратуры, широко используются: диализ, искусственная вентиляция легких, продолжительное парентеральное питание.

9.

<< | >>
Источник: Тристан В.Г,. Патофизиология экстремальных и терминальных состояний: Учебное пособие. - Омск: СибГАФК,2001. - 76 с.. 2001

Еще по теме ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КОМЫ:

  1. Острая дыхательная недостаточность (общие положения)
  2. Патофизиология ДГПЖ
  3. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
  4. Список литературы
  5. Список рекомендуемой литературы и веб-сайты
  6. ПРЕДИСЛОВИЕ
  7. Патофизиология гипертензионного синдрома
  8. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
  9. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КОМЫ
  10. СОДЕРЖАНИЕ
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -