Глава 33 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ РАССТРОЙСТВ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ И НАРУШЕНИЙ ГОМЕОСТАЗА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ТЯЖЕЛЫХ БОЕВЫХ РАНЕНИЙ И ПРИ РАЗВИТИИ ВОЕННО-ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА

«Легендарный орел советской военной медицины» начальник Главно­го военно-санитарного управления Красной Армии генерал-полковник медицинской службы Ефим Иванович Смирнов в 1944 году пришел к следующему выводу: «...

♦ Осознание представлений о военно-травматическом шоке как о со­стоянии, которое вызывает и характеризует недостаток объема цир­кулирующей крови (гиповолемия) как причина падения системного транспорта кислорода и стимул ряда защитных реакций, быстро превращающихся в звенья патогенеза.

♦ Выяснение общего патогенеза нарушений периферического кро­вообращения и патогенных межклеточных взаимодействий как причин расстройств микроциркуляции, гипоксии клеток, а также нехватки в них свободной энергии (гипоэргоза) и субстратов ме­таболизма.

♦ Выявление роли военно-травматического шока как инициирующего момента системной воспалительной реакции, разрушающей струк­турно-функциональные элементы эффекторов функций и вызы­вающей множественную системную недостаточность.

♦ Определение военно-травматического шока как причины иммунной анергии, обуславливающей инфекционные осложнения, которые являются ведущей причиной летальных исходов в отдаленном пе­риоде тяжелой раневой болезни.

♦ Разработка патогенетических принципов инфузионно-трансфузион- ной терапии как способа коррекции гиповолемии, нормализации микроциркуляции, устранения гипоэргоза и голодания клеток, а также блокады трансформации защитных реакций в звенья патоге­неза тяжелой раневой болезни.

♦ Применение в военно-полевых условиях современных способов анальгезии, анестезиологического пособия и интенсивной терапии, разработанных с учетом особенностей патогенеза военно-травма- тического шока и тяжелой раневой болезни.

♦ Внедрение в клиническую практику подхода к анальгезии как к способу нормализации системной регуляции и активации стресс- лимитирующих систем всех уровней.

Несомненно, что в последние десятилетия экстраполяция патогенети­ческих принципов терапии, выработанных на основании фактов, полу­ченных в эксперименте и в ходе клинических исследований, на широкую практику лечения больных в состоянии тяжелого военно-травматического шока принесла снижение летальности, частоты осложнений острого и от­даленного периодов тяжелой раневой болезни. Тем не менее, следует за­метить, что в нашей стране это было в основном связано с внедрением современных и адекватных патогенезу тяжелой раневой болезни способов анестезиологического пособия, интенсивной терапии и хирургического лечения на этапе пусть даже временно развернутого, но стационара. Это заставляет еще раз вспомнить Ефима Ивановича Смирнова (1944): «... оказание помощи на поле боя и своевременный вынос раненых - ос­новная проблема военной медицины.

Основными элементами реаниматологической помощи на догоспи­тальном этапе следует считать:

♦ Временную или при возможности окончательную остановку крово­течения.

♦ Восстановление проходимости дыхательных путей.

♦ Обезболивание и транспортную иммобилизацию.

♦ Гемодилюцию, достигаемую через инфузии ГИПО-, изо- и гиперос- моляльных относительно внеклеточной жидкости растворов.

♦ Пункцию полости перикарда, медиастинотомию при развитии там­понады сердца и эмфиземы средостения.

♦ Устранение напряженного пенвмоторакса пункцией и дренирова­нием плевральной полости.

Известно, что реаниматологическая помощь на поле боя и во время выноса существенно улучшает исходы лечения раненых на последующих этапах медицинской эвакуации. Особенно она важна при оказании довра­чебной и первой врачебной помощи в условиях боевых действий с ис­пользованием высокоточного оружия. В современной войне 67 % сани­тарных потерь составят раненые на поле боя, 40 % которых смогут вы­жить в период до поступления на этап квалифицированной медицинской помощи лишь при условии оказания адекватной реаниматологической помощи на месте ранения, во время выноса и эвакуации. При оказании медицинской помощи в условиях современной и особенно локальной войны для обеспечения эффективной реаниматологической помощи на поле боя, во время выноса и эвакуации этапы доврачебной и врачебной помощи целесообразно усиливать специально оснащенными реанимаци­онными бригадами. Врачи и средние медицинские работники, входящие в их состав, должны пройти специализацию в области хирургии и анесте­зиологии-реаниматологии. Так как настоящее сообщение в основном по­священо теоретическому аспекту проблемы военно-травматического шо­ка, то в этой связи, коснувшись организации помощи раненым в состоя­нии шока на войне, следует еще раз обратиться к Е.И. Смирнову (1944): «Если вы скажете, что эти соображения недостаточно научны, что дес­кать, это вопрос организационного порядка, я с вами не соглашусь и го­тов убеждать любого, что это и есть подлинная военно-медицинская нау­ка. И только в такой постановке этого сложного вопроса - залог нашего успеха в деле борьбы с шоком».