ПНЕВМОНИИ

901) Насколько достоверны клинические симптомы инфекционного поражения легких (например, лихорадка, гнойная мокрота) для установления диагноза госпитальной пневмонии? Насколько важно в этой ситуации бактериологическое исследование секрета из нижних дыхательных путей?

? Традиционно используемые клинические симптомы, включающие лихорадку, гнойную мокроту, лейкоцитоз и новые или изменившиеся тени на рентгенограмме грудной клетки, не являются ни специфическими, ни чувствительными признаками для диагноза нозокомиальной респираторной инфекции.

902) Какая процедура наиболее надежна для выделения микроорганизмов, вызывавших нозокомиальную пневмонию у больного, которому проводят ИВЛ?

? У больного, которому проводят респираторную поддержку, наиболее надежную информацию (несмотря на некоторые ограничения) об этиологии нозокомиальной пневмонии обеспечивает фибробронхоскопия с получением достаточного количества мокроты из нижних отделов дыхательных путей для посева при помощи защищенной "щетки". Бактериологический анализ мокроты, полученной при откашливании, как правило, дает ложные результаты, потому что верхние дыхательные пути почти у 100% этих больных колонизированы другой флорой. Клиницист должен сопоставить бактериологическую информацию с другими данными (лихорадкой, гнойным характером бронхиального секрета), чтобы точно установить роль микроорганизмов, полученных из дыхательных путей больного, в развитии клинических проявлений.

903) Какие типы антибиотиков чаще всего назначают больным, которым проводят респираторную поддержку, для борьбы с респираторной инфекцией?

? Обычно для лечения легочной инфекции больным, которым проводят искусственную вентиляцию легких, назначают два антибиотика, например бета-лактам плюс аминогликозид, чтобы воздействовать и на грамотрицательную флору, и на грамположительные кокки.

904) В чем заключается лечение внеболъничной пневмонии?

? Эмпирически назначенная терапия эритромицином и азитромицином при внебольничной пневмонии часто оказывается эффективной. Не рекомендуется проводить лечение только одним из следующих препаратов: триметоприм сульфометоксазолом, тетрациклинами или фторхинолонами, потому что многие пневмококки резистентны к этим лекарствам. Больным в пожилом возрасте или страдающим ХОБЛ и другими заболеваниями, на фоне которых возникла пневмония, к эритромицину необходимо прибавлять триметоприм-сульфаметоксазол или бета-лактам (с ингибиторами бета- лактамазы). У более тяжелых больных эмпирически выбранная терапия должна включать эритромицин плюс цефалоспорин второго (например, цефуроксим) или третьего (например, цефтриаксон) поколения.

905) В чем заключается лечение иозокомиалъной пневмонии?

? Для начального лечения нозокомиальной пневмонии обычно используют стандартную эмпирически выбранную терапию. Высокая распространенность метициллинустойчивого Staphylococcus aureus требует при этом заболевании добавления ванкомицина к комбинации бета-лактама и аминогликозида. Клиническое течение и бактериограмма бронхиального секрета будут определять, следует ли менять начатое лечение.

906) У ранее здоровой женщины 71 года в течение последних двух дней появились постоянный кашель с небольшим количеством мокроты, не имеющей гнойного характера, температура 39,6° С, ощущение нехватки воздуха. Она курит до одной пачки сигарет в день в течение 20 лет и умеренно употребляет алкоголь. Обследование выявило тахикардию (112 ударов в минуту), тахипноэ (30 дыханий в минуту) и признаки уплотнения в задней части правой половины грудной клетки (по данным рентгенологического исследования). При лабораторном исследовании: лейкоцитоз (20 000/мкл) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (87% нейтрофилов). В мокроте при окраске по Граму - смешанная флора.

Какое начальное лечение больше всего подходит для этой больной?

? Лучше всего начать лечение с комбинации эритромицина и цефалоспорина второго поколения (по соображениям, приведенным ниже).

907) Как лечить аспирационную пневмонию?

? Часто после эпизода аспирации рекомендуют интенсивное отсасывание содержимого из дыхательных путей, но быстрое распространение кислотного содержимого до периферических отделов легких наряду с мгновенным характером поражения ограничивает возможную ценность этой процедуры. Ранее при аспирационной пневмонии, так же как и при OPДС другой этиологии, широко применяли кортикостероиды. Однако их больше не рекомендуют, потому что последние исследования показали, что они не улучшают ситуацию и могут даже увеличить

летальность. Аспирация желудочного содержимого обычно осложняется инфекцией. В то же время нет доказательств, что антибиотики, примененные в остром периоде, снижают инфицирование легких или улучшают исход заболевания. На практике больных часто лечат эмпирически, исходя из предполагаемой бактериальной флоры, которая включает грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Если предполагается сочетание аэробной и анаэробной инфекции, рекомендуется применение клиндамицина и аминогликозидов, чтобы воздействовать на весь бактериальный спектр. Дополнительно следует применять все меры общей поддержки, показанные при OPДС различной этиологии.

908) Как лечить пневмонию, вызванную аспирацией орофарингеальных бактерий?

? Большинство бактериальных пневмоний поддаются лечению пенициллином, поэтому обычно вначале использу-ется эмпирическая терапия. Рекомендуется использовать дозы от 2 до 20 млн ЕД/сут. Хотя Bacteroides fragilis часто in vitro не чувствительны к пенициллину G, большинство инфекционных агентов при пневмонии этому лечению поддаются. EIpn наличии аллергии на пенициллин можно назначать хлорамфеникол, клиндамицин и метронидазол. В последних исследованиях показано преимущество клиндамицина перед пенициллином. В стационарных условиях пневмония, развившаяся после аспирации орофарингеального содержимого, чаще бывает вызвана смешанной аэробной и анаэробной флорой. Лучше выбирать не эмпирическую терапию антибиотиками, а, используя инвазивные процедуры, получить точный бактериологический диагноз, чтобы назначить оптимальное лечение. Задержка рассасывания теней на рентгенограммах более 4-6 нед с наличием полостей больше не является показанием к хирургическому лечению, так как чаще всего они исчезают при продолжении терапии антибиотиками. Иногда для улучшения дренажной функции бронхов прибегают к механотерапии, хотя ее целесообразность научно не обоснована. Нет доказательств и того, что бронхоскопия улучшает дренаж, но ее следует выполнить для исключения опухолевого процесса, если рассасывание слишком задерживается.

Показания к ней также следует принять во внимание при обнаружении абсцесса легкого у больных, не имеющих зубов, потому что у многих из них заболевание развивается на фоне бронхогенного рака.

909) Опишите кратко главные симптомы, сопровождающие аспирацию инородного тела. Каково лечение в этих условиях?

? Аспирация солидного инородного тела чаще возникает у младенцев и детей, чем у взрослых.

358

обычным методом извлечения инородного тела является бронхоскопия с использованием жесткого тубуса. У взрослых с этой целью широко и успешно применяют фибробронхоскоп. Солидные объекты могут быть извлечены при помощи щипцов или проволочного захвата. Такой метод менее эффективен при аспирации частиц овощей из-за реакции окружающих слизистых оболочек. В этих ситуациях предпочтительно провести зонд Фогарти за инородное тело, раздуть баллон и вывести инородное тело в более крупный бронх, а затем удалить его с помощью проволочного захвата.

27.