<<
>>

Глава 22 ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая почечная недостаточность - это патологическое состояние организма, при котором вследствие быстрого развития олигурии или анурии во внеклеточной жидкости и клетках стремительно растет содержание конечных продуктов белкового обмена, протонов, натрия, воды и калия.

Ме­таболический ацидоз и гиперкалиемия, а также высокая преднагрузка сердца как следствие роста объема внеклеточной жидкости обуславливают сердеч­ные аритмии и острую сердечную недостаточность. Расстройства сердечного ритма, вызывающие резкое падение насосной функции сердца, являются наиболее частыми непосредственными причинами летального исхода при острой недостаточности почек. При подостром течении почечной недоста­точности у больных успевает развиться уремический синдром с его невроло­гическими, кардиальными и гастроинтестинальными симптомами.

Хроническая почечная недостаточность - это патологическое со­стояние, которое характеризуют длительные снижение скорости клу­бочковой фильтрации, падение экскреции почками катионов натрия, ка­лия и других осмолей во внешнюю среду, метаболический ацидоз, связан­ный со снижением ренальной экскреции свободных ионов водорода и па­дением образования и реабсорбции бикарбонатного аниона в почках, а также азотемия и уремический синдром.

Олигурия - патологическое состояние вследствие падения объема вы­деляемой мочи взрослого человека с массой тела 70 кг до 400 мл/сутки и ниже. Анурия (отсутствие выделения мочи) обычно обусловлена обструк­цией мочевыводящих путей. Менее частая причина анурии - это билате­ральная одновременная окклюзия почечных артерии и вены. Быстро про­грессирующий гломерулонефрит и некроз коркового слоя ночек - наиболее редкие причины анурии у больных. Поэтому повреждение патологическим процессом собственно паренхимы почек не следует считать причиной ану­рии, пока не будут исключены обструкция мочевыводящих путей или дву­сторонняя полная окклюзия главных почечных артерии и вены.

Синдром острой почечной недостаточности полиэтиологичен. Его обуславливают потеря почками критической массы своих структурно­функциональных единиц (нефронов) в результате заболеваний, патологи­ческих состояний и процессов или резкое угнетение скорости клубочко­вой фильтрации в нефронах патологически не измененных почек, часто связанное со спазмом их приводящих артериол. Спазм приводящих арте- риол как защитная реакция сохраняется и после устранения своих стиму­лов под влиянием лечения.

Преренальная почечная недостаточность - это патологическое со­стояние организма из-за дисфункций, связанных с падением объемной скоро­сти кровотока по приводящим артериолам нефронов. Ее причины эквива-

лентны причинам синдрома преренальной азотемии (табл. 22.1). Патологи­чески высокая вязкость крови снижает скорость клубочковой фильтрации через рост сопротивления микрососудов на уровне клубочков нефронов.

Таблица 22.1

Наиболее частые причины преренальной азотемии у больных

Снижение внутрисосудистого объема крови в результате:

♦ кровопотери;

♦ потери жидкости из просвета желудочно-кишечного канала (понос, рвота, по назога- стральному зонду у больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом);

♦ избыточной объемной скорости мочеотделения (оемотический диурез при сахарном диабете, других болезнях и патологических состояниях, передозировка мочегонных, недостаточная секреция альдостерона и кортизола как минералкортикоидов);

♦ несостоятельности адаптации к жаре при нехватке воды;

♦ испарения воды с обширных раневых поверхностей (минно-взрывные ранения, ожоги);

♦ секвестрации внеклеточной жидкости в некробиотически измененных тканях при остром панкреатите, синдроме длительного раздавливания, минно-взрывных ранени­ях и травмах

Снижение минутного объема кровообращения вследствие:

♦ кардиогенного шока:

♦ застойной сердечной недостаточности;

♦ перикардита и тампонады перикардиальной полости;

♦ эмболии легочной артерии и ее ветвей.

Падение общего периферического сосудистого сопротивления и расширение вен, которые обусловлены:

♦ анафилактическим шоком;

♦ избыточным действием антигипертензивных средств;

♦ сепсисом и системной воспалительной реакцией как причинами раскрытия артерио- ло-венулярных анастомозов, артериальной гипотензии и шока;

♦ побочными эффектами лекарственных средств: расширение вен наркотическими анальгетиками и нитратами; дилатация сосудов сопротивления под влиянием альфа- один-адренолитиков и др.

Системный спазм сосудов сопротивления, и приводящих артериол почечных клубочков в том числе как следствие:

♦ травматичного оперативного вмешательства в условиях неэффективной анальгезии;

♦ побочного действия альфа-один-адреномиметиков, в том числе и допамина, непрерывно инфузируемого внутривенно в дозах больших, чем 10 мкгхкгхмин1;

♦ нарушения регуляции тонуса приводящих артериол нефронов у больных с гепаторе­нальным синдромом.

Расстройства местной регуляции тонуса приводящих артериол нефронов под влиянием:

♦ несгероидных противовоспалительных средств (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, диклофенак и др.), которые тормозят синтез в почках простагладдинов-вазодилятагоров Е2 и \ъ угнетая активность циклооксигеназы и липооксигеназы;

♦ ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, снижающих на системном уровне образование ангиотензина II, который вместе с простагландинами-вазодиля- таторами противостоит системным сосудосуживающим влияниям на приводящие артериолы нефронов, вызывая спазм резистивных сосудов другой локализации.

Патологически высокая вязкость крови, которую повышают:

♦ множественная миелома и макроглобулинемия;

♦ полицитемия;

♦ гемоконцентрация в результате дегидратации.

Тромбоз и окклюзия внутрипочечных артерий иного генеза, приводя к ишемии коркового слоя почек, обуславливают не только преренальную, но и ренальную почечную недостаточность, вызывая деструкцию сег­ментов нефронов вследствие ишемического некроза.

Ренальная (паренхиматозная) почечная недостаточность - это па­тологическое состояние, которое развивается вследствие патологиче­ских изменений клеток сегментов нефронов, обусловленных деструкцией клеток при заболеваниях почечной паренхимы. В основе ренапьной по­чечной недостаточности лежат гломерулопатии (громерулонефриты) и острый некроз канальцев нефрона (острый тубулярный некроз).

Постренальная почечная недостаточность - это патологическое со­стояние, при котором экскреторная функция почек падает и другие ре- нальные функции расстраиваются из-за механического препятствия оттоку мочи по мочевыводящим путям.

Постренальная почечная недос­таточность проявляет себя синдромом и патологическим состоянием об- структивной уропатии. Если при остром пиелонефрите особо выражена воспалительная альтерация клеток почечных сосочков, то олигурию и острую почечную недостаточность вызывает поражение сегментов неф­ронов (ренальная почечная недостаточность). Чаще при остром пиело­нефрите острая почечная недостаточность по происхождению является постренальной и возникает вследствие обструкции мочеточников остат­ками омертвевших почечных сосочков.

Для клинического течения острой преренальной и ренальной почеч­ной недостаточности характерны две фазы. В первой фазе олигурия или анурия сохраняются в течение 2-3 недель. Последующая полиурическая фаза острой почечной недостаточности обусловлена возобновлением фильтрации в клубочках нефронов при неполном восстановлении тубу­лярных функций. В результате реабсорбция натрия и воды в большинст­ве нефронов остается сниженной, и больной выделяет много гипоосмо- лярной мочи.

<< | >>
Источник: Шанин В. Ю.. Клиническая патофизиология. Учебник для медицинских вузов.— СПб: «Специальная Литература»,1998.— 569 с.. 1998

Еще по теме Глава 22 ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:

  1. Острая печеночная недостаточность. Фульминантный гепатит
  2. Острая надпочечниковая недостаточность
  3. Глава 4. Острая почечная недостаточность
  4. Глава 7. Хроническая почечная недостаточность. Хроническая болезнь почек
  5. Глава IV СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КАХЕКСИИ И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
  6. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  7. Глава 22 ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  8. Глава 26 ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТОВ
  9. Глава 3 КРАШ-СИНДРОМ И СИНДРОМ ПОЗИЦИОННОГО СДАВЛЕНИЯ ТКАНЕЙ
  10. Глава 4 УРЕМИЯ
  11. Хроническая почечная недостаточность
  12. ГЛАВА IX ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТКАНИ
  13. ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ
  14. ГЛАВА 4. КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
  15. Глава 2.6. Интегральная оценка показаний к релапаротомии при послеоперационных абдоминальных осложнениях
  16. ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ (ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ)
  17. Глава 8 принципы нутритивной поддержки
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -