Почему невозможно использовать вакцинацию в борьбе с ВИЧ/СПИД- пандемней.
В разд. 4.1.2 не приведены описания пандемий натуральной оспы, хотя они развиваются циклически. Причина следующая. Победа над оспой стала главным итогом противоэпидемической борьбы XX в.
Сегодня опыт борьбы с BHO рассматривается как приемлемый для борьбы с ВИЧ/СПИД-пандемией, но только в аспекте массовых вакцинаций (см., например, удручающий труд академика РАМН Воробьева А. А., 2003). Эта точка зрения в России является массовой и как бы свидетельствует о прогрессивности ученого. Обращение же к научной литературе XIX и XX вв. показывает, что борьба с натуральной оспой посредством вакцинации шла с переменным успехом и вакцинация не сыграла той решающей роли в глобальной ликвидации натуральной оспы, которую ей приписывают сегодня. Поэтому история эпидемий натуральной оспы и мероприятий борьбы с ней приводится ниже в контексте возможности перенесения накопленного тогда опыта на борьбу с ВИЧ/СПИД-пандемией.В табл. 22 приведен краткий сравнительный анализ биологических свойств BHO и ВИЧ (обоснование приведенных данных см. в гл. 3).
Сравнение инфекционных процессов и иммунных ответов на BHO и ВИЧ (см. в гл. 3), показало следующее.
I. BHO вызывает инфекционный монопроиесс, имеющий циклическое течение. На начальном этапе инфекции он ведет себя как облигатный паразит фагоцитирующих клеток, имеет короткий цикл размножения, разрушает клетку и в течение первых двух суток с момента проникновения в организм человека становится доступным как для антител, так и клонов лимфоцитов, несущих иммунологическую память об антигене, использованном для вакцинации. Сохранение T- и В-клеточных звеньев иммунитета формирует полноценные гуморальные и клеточные ответы на вирус, способствующие его полной элиминации из организма, инфекционный процесс прекращается. Поэтому BHO меняет хозяина на 8—Ю-е сутки от начала болезни, но так как люди, перенесшие натуральную оспу, формируют иммунную прослойку, препятствующую дальнейшему распространению вируса, вызываемый им эпидемический процесс ограничивается, т.
е. носит циклический характер.Кратний сравнительный анализ биологических свойств BHO и ВИЧ*
Таблица 22
Свойства | BHO | ВИЧ |
Таксономия | Семейство Poxviridae | Семейство Retroviridae |
Механизм проникновения в организм человека | Воздушн о- капель- ным путем | Половым, от матери к плоду и через инфицированную кровь |
Репликация на начальном этапе инфекционного процесса (первичная виремия) | Преимущественно в моноцитах/макро- фагах | Преимущественно в фагоцитирующих клетках (макрофага, моноциты, дендритные клети) и Т-хелперах |
Течение инфекционного процесса | Циклический монопроцесс | M ногокомпонентный нециклический процесс |
Развитие стерильного иммунитета | Возможно | Невозможно |
T- и В-клеточные ответы | Сохранены | Нарушены |
Взаимоотношения с фагоцитирующими клетками | Паразитические | Преимущесгвенн о симбиотические |
Основная антигеная детерминанта | Консервативный белок Li, необходим для сборки вириона, поэтому не подвергается конформаци- онным изменениям | Консервативный домен ѴЗ гликопротеина gpl20, относится к структурам, связывающимся с рецепторами на поверхности макрофагов и Т-хелперов, подвержен конформационным изменениям |
Роль в инфекционном процессе антител к основным антигенным детерминантам | Блокируют инфекционный процесс | Усиливают инфекционный процесс |
Феномен антителозависимого усиления инфекции | Не наблюдается | Наблюдается |
Феномен первичного антигенного греха | Не наблюдается | Наблюдается |
Феномен инфекционно- эволюционных качелей | Не наблюдается | Наблюдается |
Роль комплемента в инфекционном процессе | Блокирует инфекционный процесс | Усиливает инфекционный процесс |
Наличие в геноме человека подобных структур | Нет | До 42 % генома составляют эндогенные ретроэлементы |
Взаимодействие с системой APOBEC макрофагов и Т-хелперов | Нет | Система поддерживает варианты вируса с интактным геном vif (вирулентности) |
По М.
В. Супотницкому (2008).2. На начальном этапе инфекции ВИЧ взаимодействует с клетками иммунной системы более сложно, чем ВНО. Он колонизирует как макрофаги, так и Т-клетки-хелперы и устанавливает контроль над их генетическим аппаратом. Вирус блокирует апоптоз макрофага и интегрируется с геномом Т-хелпера, поэтому его персистирование по макроорганизму не может контролироваться специфическими антителами, как это происходит в отношении ВНО. В зависимости от рецепторов, посредством которых ВИЧ взаимодействует с макрофагом, он вступает с ним либо в симбиотические отношения, либо начинает размножаться. Оба этих процесса идут одновременно и усиливают диссеминацию ВИЧ, Инфекционный процесс постоянно усложняется, к моменту смерти больного он представляет уже комплекс нециклических инфекционных процессов, в которых участвуют не только ВИЧ и возбудители СПИД-ассоциируемых инфекций, но и эндогенные ретровирусы человека. Так как ВИЧ передается в основном половым путем, а иммунная система человека неспособна ограничить размножение вируса и сформировать иммунную прослойку среди населения, как это имеет место в отношении ВНО, то вызванный им эпидемический процесс носит необратимый нециклический характер.
3. Иммунная система человека воспринимает BHO и другие ортопокс- вирусы как антигенно-чужеродные объекты и элиминирует их из организма. Роль основной антигенной детерминанты у вирусов данного семейства играет консервативный белок LI, участвующий в морфогенезе вирусной частицы. Это крупный миристиолированный оболочечный белок, экспрессирующийся на поверхности внутриклеточных созревающих вирионов возбудителя натуральной оспы (ІМѴ-форма вируса). Его консервативная часть формирует гидрофобную «каверну», необходимую для сборки вириона, поэтому он не может подвергаться конформационным изменениям и маскироваться полисахаридными «экранами». После лизиса клетки, Ll экспонируется функционально неповрежденным T- и В-клет- кам иммунной системы и вызывает полноценные гуморальные и клеточные ответы на ВНО.
4. Иммунная система человека не только не воспринимает ВИЧ как антигенно-чужеродный объект, но и способствует его размножению, эволюции и распространению по человеческим популяциям. Причины данного явления кроются в совместной эволюционной истории ретровирусов и многоклеточных организмов и нуждаются в исследовании (см. разд. 2.3). Основные консервативные домены оболочечных белков интактных частиц ВИЧ относятся к структурам, связывающимся с рецепторами и коре- цепторами на поверхности макрофагов и Т-хелперов. Они либо экранированы карбонгидратными группами, либо «заглублены» и малодоступны для антител. Роль основной антигенной детерминанты у ВИЧ играет консервативный домен ѴЗ гликопротеина gpl20, однако антитела к нему усиливают проникновение вируса в фагоцитирующие клетки посредством взаимодействия с рецептором Fe. Благодаря феномену антителозависимого усиления инфекции, антитела к ѴЗ и к некоторым другим «антигенам» способствуют прогрессированию ВИЧ-инфекции и переносу вируса от матери к плоду. Иммунизация приматов оболочечными белками ВИЧ сопровождается феноменом «первичного антигенного греха» и не предотвращает развитие ВИЧ-инфекции.
Таким образом, сравнение биологических свойств BHO и ВИЧ свидетельствует о профанации проблемы борьбы с пандемией ВИЧ/СПИДа путем ее отождествления с натуральной оспой. Теперь попробуем разобраться, как и почему мы «победили» натуральную оспу.
Глобальная цикличность в появлении эпидемии натуральной оспы. При перенесении опыта борьбы с натуральной оспой на пандемию ВИЧ/СПИДа необходимо учитывать глобальную многовековую цикличность в появлении оспенных пандемий, т. е. они могут исчезать «сами по себе», а потом «возвращаться».
Анализ исторических источников, проведенный историком эпидемий
B. Губертом (1896), свидетельствует, по крайней мере, о трех «пришествиях» натуральной оспы на Европейский континент. Первое упоминание об оспе в исторических источниках приходится на ГѴ в. Историк церкви Евсевий Памфил (Eusebius, ок.
260-340) дает следующее описание повальных болезней и народных бедствий, пришедшихся на 313 г. (год смерти римского императора Максимина, произвол которого против христиан прервала эта эпидемическая катастрофа, что особенно подчеркивает Евсевий): «Обычные во время зимы ливни и дожди не орошали землю в прежнем количестве; неожиданно обрушились голод, чума, к тому же появилась новая болезнь — язва, сопровождавшаяся огненным жаром и за эту особенность названная «антракс». Распространяясь по всему телу, она грозила великой опасностью. Появлялась она преимущественно на глаза- X и сделала слепыми бесчисленное множество мужчин, и женщин, и детей» (цит. по русскому изданию «Церковной истории», 2001). Интересно, что Евсевий считал «чуму» общеизвестной болезнью, а вот такой «антракс» он видел впервые («антраксом» также называют сибирскую язву, но в цитированном тексте речь идет о натуральной оспе, так как Евсевий пишет о слепоте — осложнении, характерном для этой болезни).Первое достоверное указание на масштабные оспенные эпидемии в Европе В. Губерт относил к 541 г. К этому времени, по свидетельству
C. Гемблоурского (Sigbert Gemblours), в Галлии свирепствовала эпидемия, описание которой в соответствует натуральной оспе. В VI-VII вв. об оспе упоминают многие как европейские, так и арабские источники и даже Коран (105 сура). Но в VIII-X вв. сообщения об оспенных эпидемиях в Европе исключительно редки и касаются только тех случаев, когда ее жертвами становились влиятельные люди или в связи с какими-то другими значительными для современников событиями. А арабский писатель и врач Рази (Razi, Rhases, 850-923) рассматривал оспу как новую болезнь, неизвестную древним греческим врачам и пытался найти ответ на вопрос — знал ли Гален об оспе? И, видимо, ни он, ни его современники не находили на него однозначного ответа.
Летописные источники первых веков второго тысячелетия содержат очень мало упоминаний об оспенных эпидемиях. Особенно странно это выглядит на фоне начавшихся крестовых походов (с 1096 г.), которые, казалось бы, должны способствовать их распространению.
Но в конце XII в. оспа в Европе как бы «очнулась». По неизвестным причинам после почти двухсотлетней «спячки» контагиозность и вирулентность возбудителя оспы начали расти, что вновь нашло свое отражение в летописях. Одно из первых упоминаний о крупной оспенной эпидемии в Европе приходится на 1174 г., когда болезнь вновь появилась в Лондоне и произвела там страшные опустошения. Хроники XIH-XIV вв. уже изобилуют указаниями на оспенные эпидемии. В середине XV в. оспенные эпидемии в Европе достигли особенного размаха в Ломбардии, Голландии, Франции, Германии. Но к концу XV в. оспа снова перестала интересовать летописцев, и количество летописных записей об оспенных эпидемиях значительно снизилось.Сообщения о масштабных оспенных эпидемиях в начале XVI в. приходят не из Европы, а из «Новых земель», открытых как в «Новом Свете», так и в Сибири. В Европе в начале XVI в. о крупных эпидемиях оспы, сопровождающихся высокой смертностью заболевших людей, неизвестно. Но в 1527 г. роли «туземцев» и «европейцев» меняются. Оспа, по восприятию современников, впервые (!) появилась в Дании, затем в 1536 г. в Париже, и вскоре она распространилась по всей Европе. Со второй половины XVIII в. смертность от оспы начала снижаться, что более детально мы разберем, когда будем рассматривать натуральную оспу накануне введения массовых вакцинаций. Сейчас обратим внимание еще на другую закономерность — оспа не приходит одна, она возвращается как пандемия на фоне появления других опасных пандемий.
Появлению оспы в VI в. предшествовало распространение проказы или болезни, которую тогда считали «проказой». На фоне «свирепствования» этих двух болезней распространилась чума («Чума Юстиниана»).
Второй пандемии чумы, названной «черной смертью» (1346-1351 гг.), предшествовали те же пандемические события, что и «Юстиниановой чуме», C Xl в. в Европе вновь активизируется «проказа». Чума «черная смерть» за 5 лет охватила Европу опять же на фоне масштабных оспен- ных эпидемий. Исчезновение «проказы» началось в конце XV в. вместе с исчезновением натуральной оспы, прежде всего в Италии, несколько позже во Франции, потом в Голландии и Северной Германии (Гезер Г„ 1866).
В середине XIX в. оспа, чума и проказа считались побежденными болезнями (см. работу Веревкина И., 1867), но уже с 1870-х гг. они начали повсеместно возвращаться, что должно иметь какие-то серьезные основания, кроющиеся в экологии возбудителей этих болезней (см, разд. 2.2).
Натуральная оспа перед началом массовых вакцинаций. Чтобы составить себе представление о том, что же представляла натуральная оспа до Дженнера, обратимся к отчетам об оспенных эпидемиях ХѴІІ-ХѴІІІ вв., приведенных как сторонниками, так и противниками вакцинации.
1. Болели и умирали от оспы только дети. Взрослые, если заболевали оспой, то не умирали от нее; или если умирали, то чрезвычайно редко. По утверждению детально исследовавшего этот вопрос противника вакцинации Л. Е. Бразоля (1875), в доступной ему богатейшей медицинской литературе везде, где говорится об оспенных эпидемиях ХѴІП в., упоминается лишь о гибели детей; и сама оспа называлась детской болезнью (kinder- blattern). Так, в Берлине в 1721 г. умерло от оспы 224 ребенка; в 1722 г. — 231; в 1724 г. — 179 детей; из взрослых же никого.
В Женеве за период 1680-1760 гг. наблюдалось на 1000 умерших от оспы около 13 человек в возрасте свыше 20 лет. В Стокгольме за периоды 1774-1787 гг. и 1788-1800 гг. в данной возрастной группе 4-8 погибших. По данным Л. Бразоля (1875), такое соотношение заболевших и умерших оставалось в отдельных группах никогда невакцинованного населения даже во второй половине XlX в. Он приводит данные по смертности от оспы в секте липован (в Буковине), у которых вакцинация всегда была запрещена. На 1000 смертельных случаев от оспы 932 приходились на возраст 0-5 лет и 68 на возраст 6-10 лет; взрослые редко заболевали и не умирали от оспы. По его же данным, в медицинских сочинениях и отчетах XVIII в. нет указаний на смертельные случаи от оспы в армии.
2, Там, где оспа была эндемичной болезнью, она собирала относительно постоянное количество жертв среди населения. Из данных, приведенных в табл. 23 по десятилетним периодам, сглаживающим 5-6-летние пики заболеваемости оспой, следует, что в Лондоне ежегодное число погибших от оспы стабильно находилось в пределах шестидесяти человек на тысячу умерших в течение почти полутора веков.
Таблица 23
Распределение числа умерших от оспы в Лондоне U период с 1700-іч> до 1800 года (по десятилетиям)*
Периоды времени | Число умерших от оспы на 1000 умерших вообще | Периоды времени | Число умерших от оспы на 1000 умерших вообще |
1650-1660 | 48 | 1730-1740 | 76 |
1660-1670 | 36 | 1740-1750 | 77 |
1670-1680 | 71 | 1750-1760 | 100 |
1680-1690 | 74 | 1760-1770 | 108 |
1690-1700 | 71 | 1770-1780 | 98 |
1700-1710 | 53 | 1780-1790 | 87 |
1710-1720 | 81 | 1790-1800 | 88 |
1720-1730 | 82 |
* По Л, Бразолю (1875) и В, Губерту (1896).
3. Смертность не превышала 12-14 % всех заболевших оспой в различных возрастах. Умирали преимущественно дети младших возрастов.
4. Оспенные эпидемии конца XVlIIв. не приводили к депопуляции населения.
5. В конце XVIII в. в Европе происходило снижение заболеваемости натуральной оспой. Ниже приводится знаменитая таблица Саймона, составленная им в середине XIX в. (табл. 24). Ее использовали сторонники вакцинации для обоснования целесообразности обязательной вакцинации населения.
Однако, анализируя распределение заболеваемости по годам, нетрудно убедиться в том, что такое влияние вакцинации на заболеваемость натуральной оспой невозможно. Паление заболеваемости в Швеции началось еще в начале 80-х гг. XVIII в. К 1800 г. заболеваемость оспой снизилась почти в 2,5 раза, но тогда в Швеции не было еще ни одного вакцинированного ребенка. В 1801 г., по данным самого же Саймона, во всей Швеции было только два вакцинированных ребенка, один в Мольмо (Molmo), вакцинированный 23 ноября, и один в Стокгольме, вакцинированный 17 декабря. На основании официальных цифр, заимствованных из сводки Королевского статистического бюро, общее число вакцинированных во всей Швеции в 1804 г. равнялось 28418, что составляло тогда едва только 1 % всего населения. Количество же умерших от оспы было почти в 4 раза меньшим, чем в 1776 г. Падение заболеваемости натуральной оспой наблюдалось и в других странах. Например, в Лондоне на 1000 смертей вообще смертность от оспы стала уменьшаться еше с 70-х гг. XVIII в. Сходная ситуация наблюдалась в конце XVIII в. и в Берлине, и в Петербурге
терпеть много неприятностей, но та часть жизни Дженнера не является предметом нашего анализа. В 1799-1801 гг. хирург В. Вудвилл (W. Woodvill) вакцинировал в лондонском Оспенном госпитале 7500 человек, подвергнув большую их половину контрольной прививке натуральной оспы; результаты получились самые блестящие. Племянник Эдварда Дженнера, Джеймс (G, С. Jenner), привил 80 тыс. человек без малейших осложнений. Почти 200 из них произведено контрольное прививание натуральной оспы, обнаружившее полный иммунитет вакцинированных лиц. C 1800 г. вакцинация стала признанной и распространенной медицинской процедурой, и мы можем проанализировать некоторые ее отдаленные последствия.
Отдаленные последствия вакцинации. Вместе с оживленной деятельностью начала XIX в. по распространению вакцинации, оспенные заболевания стали уменьшаться в своей частоте. Продолжалась и тенденция к их снижению, обозначившаяся еще в прошлом веке (см. табл. 24). По данным, собранным Η. Ф, Гамалеей (1913, 1934), в Лондоне за десятилетие 1791-1800 гг. было 18477 смертей от оспы; за 1801-1810 гг. — 12534; а за 1811-1820 гг. — 7858. Впечатляющие результаты были получены в Швеции, Дании и Германии. Статистическая отчетность свидетельствовала о том, что население от оспы защищено и оспа вскоре будет побеждена. Но вскоре выяснилось, что эти ожидания оказались преждевременными.
Тревожные симптомы «возвращения» оспы стали появляться довольно рано и, как это ни парадоксально, на родине Дженнера в Англии и еще во время его жизни. В 1808 г. в Рингвуде, в 1813 г. в Ферфаксе, в 1812-м и 1816 гг. в Норвиче вспыхнули эпидемии оспы. Их с трудом удалось «потушить», как тогда считали, посредством широкой вакцинации населения.
К концу второго десятилетия XIX в. наступил кризис. Оспенные эпидемии стали развиваться повсюду. Они снова охватили Европу и Америку. В Монпелье в 1816 г., в Эдинбурге в 1817-1818 гг., в Марселе, Бордо и других французских городах в 1818 г. и в последующие годы, в Норвиче в 1819 г., в Нью-Йорке, Филадельфии и других американских городах в 1820 г. Затем в Женеве в 1822-1823 гг., в Дублине в 1823-1824 гг., в Швеции в 1823 г., в Берлине в 1823-1824 гг., в Милане в 1823-1824 гг., в Дании в 1824-1827 гг., в Лозанне в 1827 г., снова в Марселе в 1827-1828 гг.
Любопытны данные Dezeimeris (1839), описавшего «возвращение» оспы в Данию. C 1800-го по 1804 г. в стране не было замечено ни одного случая оспы у вакцинированных людей. В 1804 г. обнаружены два случая, но они представляли собой вариолоиды (легкая форма оспы). В 1805 г. в Копенгагене умерло от такого вариолоида 5 человек, а в 1806 г. еще трое. В 1808 г. умерло 46 человек от натуральной оспы, из которых у 13 болезнь протекала в форме вариолоида. В 1819 г. случаи вариолоидов и даже натуральной оспы стали обнаруживаться среди вакцинированных людей. В 1823 г, среди вакцинированных людей оспа приобрела повальный характер. Власти вынуждены были открыть оспенный госпиталь в Копенгагене. C 1824-го по 1827 г, последовало три повальных эпидемии оспы. Из 412 больных натуральной оспой, принятых в оспенный госпиталь, 257 были в детстве привиты вакциной.
Первая оспенная пандемия «времен вакцинации» затихла «сама собой» уже к середине 1830-х гг, однако она заставила переосмыслить причины ее возникновения. Особенно странным при этих эпидемиях был факт, не замедливший обратить на себя внимание исследователей, — заболевания оспой вакцинированных прежде людей. В Эдинбурге на 626 заболевших оспой было 344 привитых; в Дублине на 584 больных — 94 привитых; в Копенгагене на 988 оспенных больных — 659 привитых; в Марселе на 6000 больных — 2000 привитых. В Лондоне среди заболевших оспой людей было отмечено непрерывное нарастание количества случаев оспы среди вакцинированных. В 1809 г. их было 4 на 146 больных, т. е. 1 на 36,5; в 1819 г, — 17 на 47, т. е. 1 на 5; в 1822 г. — 57 на 194, т, е. 1 на 4; в 1825 г. — 147 на 305, т. е. почти 1 на 2.
Ввиду таких фактов, естественно, появились сомнения в защитном значении вакцинации. Снова начались дискуссии между ее противниками и ее сторонниками. Однако накапливались новые доказательства предохранительного действия вакцинации. Тогда возникла мысль о неправильности вакцинации у заболевших людей. Анализ существовавшей практики приготовления прививочного материала и техники вакцинации показал, что нередко прививки осуществлялись испорченным прививным материалом. Кроме того, дело прививок скоро перешло в руки невежественных людей и коммерсантов от медицины. Началась борьба эмпирически выстроенных учений.
Наиболее обоснованным было учение о «вырождении вакцины». Вакцина со времени Дженнера в течение четырех десятков лет прошла через бесчисленные поколения прививаемых пациентов.
Однозначных доказательств причастности «вырождения» гуманизированной вакцины к возобновлению оспенных эпидемий получено не было. Тогда стала все более укрепляться мысль, высказанная еще в 1818 г. профессором Годенпилем из Роттердама, о возможности исчезновения с годами зашиты вакцинированных людей от заболевания натуральной оспой. Эта возможность сначала упорно отрицалась всеми, ввиду того что Дженне- ром как раз были собраны факты, доказывающие, что коровья оспа, перенесенная десятки лет назад, предохраняет от последствий заражения или инокуляции. Доказательства правильности мнения Годенпиля были получены в результате изучения возраста людей, заболевающих оспой. Но это исследование показало, что оспа, которая в прежние времена была чисто детской болезнью, стала, после введения вакцинации, поражать преимущественно взрослых. Например, в Пруссии, до введения вакцинации, из 1252 заболевших оспой 44,5 % были возрасте до 10 лет, старше 20 лет не было ни одного больного. После введения вакцинации ситуация поменялась — в Вюртемберге из 667 больных только 18,4 % были моложе 10 лет; 42 % было старше 20 лет.
Прямым последствием убеждения в ослаблении иммунитета с возрастом стало требование вторичной вакцинации — ревакцинации. Для того чтобы ревакцинация получила повсеместное практическое использование, потребовалась новая эпидемическая трагедия,
В 1840-1850-е гг. натуральная оспа вновь стала редкостью в Европе. Но «затишье» было обманчивым. Оспа «тихой сапой» возвращалась в Европу как пандемическая болезнь, правда почти десятилетие обнаружить ее возвращение можно было только методами медицинской статистики. Статистик Э. Энгель (Engel; 1821-1896) вычислил, что смерть от оспы в 1860 г. встречается чаще, чем за 40 лет до того — во времена первой пандемии «после Дженнера»: в 1820 г. регистрировалось 10,56 смертей от оспы на 1000 умерших жителей, а в 1860 г. — 18,95 на 1000.
Катастрофа разразилась в 1870-1874-х гг. — натуральная оспа вернулась как пандемическая болезнь сразу на Североамериканском континенте, в Европе и России. Вакцинация не сдержала эту пандемию. Да и само появление натуральной оспы сразу на нескольких континентах больше говорит о глобальной активизции каких-то пока неизвестных природных очагов ВНО. Но большинство ученых связало се появление с непоследовательным проведением ревакцинации населения. Во многих странах были приняты соответствующие законы, были значительно усовершенствованы технологии получения дермальной осповакцины. Даже во время Первой мировой войны 1914-1918 гг. пандемия натуральной оспы типа случившейся в 1870-1874 гг. не повторилась. К 1928 г. натуральную оспу на Европейском континенте и в СССР удалось полностью взять под контроль. До 1980-х гг. BHO даже не рассматривали в качестве потенциального агента биологического оружия.
Глобальная ликвидация натуральной оспы. Вторая мировая война привела к ухудшению эпидемической ситуации по оспе. По сравнению с довоенным 1939 г,, в конце войны количество зарегистрированных случаев оспы увеличилось более чем вдвое, возросло и число стран, где она наблюдалась. В целом ареал оспы охватывал обширные территории Африки, Азии и Америки, где проживало не менее 2/3 всего человечества.
Но в послевоенной Европе оспенные вспышки носили завозной характер. Несмотря на то что общее число заболевших во время таких вспышек, как правило, не было большим, появление оспы заметно осложняло нормальную жизнь страны и требовало значительных, а порой и огромных усилий и затрат для ограничения распространения инфекции и ликвидации ее очагов (см. ниже). Помимо этого, европейские страны, а также другие свободные от оспы государства, вынуждены были затрачивать огромные средства на проведение мероприятий, направленных на предупреждение завоза оспы. В число этих мер входили: производство и контроль оспенной вакцины, организация и проведение профилактических прививок населению, санитарно-карантинные мероприятия и т. д. Первичная вакцинация против оспы, при всем ее положительном значении для охраны здоровья общества, в целом ряде случаев приводила к развитию тяжелых, а иногда и смертельных поствакцинальных осложнений. Их статистика во многих странах производила удручающее впечатление — от поствакцинальных осложнений ежегодно погибало больше людей, чем за 10 лет от завозов оспы. Причины развития таких осложнений не были тогда ясны, но вновь, как и в начале XIX в., возникли сомнения в целесообразности первичной вакцинации населения (см. рис. 75).
Становилась все более очевидной необходимость борьбы с оспой на новой основе — ее полного искоренения совместными согласованными действиями всех стран мира. И тогда многие ученые снова вернулись к идее Э. Дженнера о возможности ликвидации натуральной оспы путем всеобщей вакцинации. Теперь они располагали уже реальными техническими возможностями для осуществления этих планов. Рассмотрим ход дальнейших событий по работам И. Д. Ладного (1985) и С. С. Маренни- ковой, С. Н. Щелкунова (1999).
Теоретические обоснования возможности нового глобального проекта были следующими.
1. Эпидемиология натуральной оспы была всесторонне изучена. Многолетние наблюдения свидетельствовали о том, что заразное начало при оспе передается от человека к человеку без участия каких-либо представителей позвоночных или насекомых. Следовательно, основной особенностью натуральной оспы является ее классический антропонозный характер, поскольку многочисленными наблюдениями в эпидемических очагах установлено, что источником инфекции при натуральной оспе является только больной человек.
2. Имевшаяся противоэпидемическая практика свидетельствовала, что главным механизмом распространения инфекции при оспе является воздушно-капельный, при котором заразное начало выделяется с капельками слюны и слизи через рот и нос. Однако, несмотря на высокую заразительность больного натуральной оспой, разнообразие механизмов передачи инфекции и исключительную восприимчивость человека к ней, замкнутая цепь эпидемического процесса поддавалась разрыву во всех ее звеньях, а прекращение заболеваемости среди людей приводило к исчезновению на данной территории источников инфекции.
3. В распоряжении правительств многих стран имелась высокоэффективная живая вакцина, однократная прививка которой создает полноценную невосприимчивость на 3-5 лет, причем этот иммунитет может быть продлен путем ревакцинации. К моменту принятия программы ликвидации оспы в 1958 г. в СССР и других странах уже производилась лиофиль- но высушенная вакцина. Такая вакцина обладала устойчивостью к температурному фактору, что было чрезвычайно важно для стран тропической Африки, Азии, Южной Америки, где жидкий препарат быстро инактивировался.
4. Имелась возможность распознавания оспы на ранней стадии болезни по характерным клиническим признакам без лабораторных методов диагностики, что позволяло заподозрить данное заболевание и своевременно провести комплекс противоэпидемических мероприятий. При натуральной оспе таким характерным признаком являлась сыпь. По виду сыпи и особенностям ее развития оспа резко отличается от других экзантемных инфекций.
5. К 50-60-м гг. XX в. были разработаны новые методы лабораторной диагностики, отличающиеся высокой чувствительностью, значительно расширившие возможности распознавания оспы практически на всех стадиях болезни. Их принципиальное отличие от ранее использовавшихся методов лабораторного диагноза заключалось в быстроте ответа и в возможности провести дифференциацию BHO от других близкородственных поксвирусов;
6. Имелся положительный опыт организационных и практических мероприятий, приведших к полной ликвидации натуральной оспы на территории СССР и ряда других стран.
Сразу замечу, что ситуация с ВИЧ сегодня противоположна той, что была накануне принятия этой программы. Болезнь хотъ и носит антропонозный характер, но механизм передачи ее возбудителя исключает возможность любого контроля над ним и разрыва эпидемической цепи, так как человечество, как биологический вид, в таком случае не смогло бы существовать. Вакцина создана не будет по выше приведенным причинам, а возможность контроля над болезнью по характерным клиническим признакам отсутствует. Существующие методы лабораторной диагностики
ВИЧ-инфекции не могут быть использованы в таких масштабах, какие применялись при ликвидации натуральной оспы; нет опыта ликвидации ВИЧ-инфекции даже в масштабах хотя бы небольшого острова.
После провозглашения в 1959 г. Программы ликвидации натуральной оспы в глобальном масштабе во многих странах мира начались массовые кампании вакцинации против оспы, которые в течение всего первого этапа программы рассматривались ВОЗ в качестве важнейшей и наиболее действенной ее составляющей. Ожидания были самыми оптимистичными. Ликвидировать оспу надеялись в течение четырех или пяти лет. Однако цель программы оказалась недостигнутой, несмотря на то что было потрачено вдвое больше времени, чем это первоначально планировалось. Оспа по- прежнему сохранялась в ее основных эндемических очагах (в Азии, Африке и Южной Америке).
Как показали в дальнейшем специальные исследования, из всей используемой в эндемических странах сухой оспенной вакцины лишь 10-15 % соответствовали по качеству международным требованиям. Однако не только низкое качество вакцины и неполнота охвата населения вакцинацией были причинами малой эффективности Программы на первом этапе. Среди основных факторов, которые повлияли на исход первого этапа Программы, была недооценка ВОЗ роли эпидемического надзора как важного инструмента для борьбы с оспой.
Эпидемический надзор. На заседании научной группы по ликвидации оспы (октябрь, 1967 г.) эксперты рассмотрели ход выполнения как отдельных национальных программ, так и Программы в целом с обращением особого внимания на факторы, оказывающие отрицательное влияние на ее развитие. Наиболее существенным было то, что эта научная группа впервые подчеркнула важное значение эпидемического надзора. Проведение систематической вакцинации населения стало рассматриваться как поддерживающая мера. Это изменение стратегии основывалось на результатах анализа практической деятельности при проведении кампании в различных странах. Например, начиная с 1962 г. кампания массовой вакцинации в Индии не привела к сколько-нибудь заметному снижению заболеваемости оспой к 1967 г. В Индонезии на острове Ява, где охват вакцинацией населения превышал 90 %, продолжалась трансмиссия оспы. В то же время опыт ряда стран Западной Африки показал, что введение системы активного эпиднадзора позволяет быстро выявлять вспышки оспы и проводить эффективные меры по их ограничению и подавлению с помощью экстренной вакцинации населения этих районов.
На опыте противоэпидемических мероприятий, проводившихся в Индии, целесообразно остановиться подробнее, так как именно здесь стратегия эпидемического надзора была применена в период чрезвычайно высокого уровня заболеваемости. Метод активного выявления больных оспой состоял в этой стране в следующем: один раз в месяц силами вспомогательного персонала медицинских учреждений районов в течение недели проводился обход всех деревень штата с целью выявления больных оспой. Поскольку обходы проводились не медицинским персоналом, то сведения о случаях натуральной оспы после этого подтверждались врачом или санитарным инспектором (средний медицинский работник). В конце недели сведения представлялись врачу района (или санитарному инспектору), который организовывал бригады вакцинаторов из своего персонала и направлял их для проведения вакцинации всем членам семьи больного и жителям ближайших домов.
По мере того как число вспышек уменьшалось, количество домов, жители которых подлежали вакцинации, увеличивалось. C октября 1974 г. прививались жители ближайших 50 домов или вся деревня. В специальной книге регистрировались все жители и отмечались сведения о прививках против оспы в прошлом, а также в данный момент. Если кто-либо из людей, проживающих в деревне, отсутствовал, вакцинатор должен был посетить его второй раз и в случае отказа от прививки сделать соответствующую отметку в книге. После окончания прививок деревня находилась под наблюдением в течение 6 недель. Визит вакцинзтора повторялся один раз в неделю. В двух наиболее пораженных районах штата Бихар обходы проводились с интервалом в неделю вместо 4-6 недель. За неделей обходов следовала неделя вакцинации. Сокращение интервалов между обходами деревень увеличивало не только полноту выявления больных, но и обеспечивало обнаружение больных на более ранней стадии болезни.
Новая для программы система оказалась более эффективной для прерывания трансмиссии оспы, чем «поголовная» вакцинация даже в тех случаях, когда было вакцинировано менее половины населения на данной территории. C учетом этих данных Комитет экспертов определил эпиднадзор как краеугольный камень стратегии ликвидации оспы (WHO Expert Committee on Smallpox Eradication, 1972).
Помимо переоценки роли эпиднадзора, сделанной научной группой в 1967 г. и Комитетом экспертов по ликвидации оспы в 1972 г., чрезвычайно значение имела рекомендация о необходимости введения оценки и контроля каждого компонента Программы и развитие службы регистрации и оповещения о случаях заболевания. Именно контроль за результатами проведенной работы обеспечил реальную базу для принятия правильных решений. Через год, в декабре 1979 г,, комиссия пришла к выводу об успешном завершении Программы в глобальном масштабе.
Перенесение опыта ликвидации натуральной оспы на борьбу с ВИЧ/ СПИД- пандемией. Теперь поясню, что на практике означает перенос этого опыта на борьбу с ВИЧ-пандемией. Придется сначала многократно исследовать сложными иммунологическими и молекулярно-биологическими методами (а не только путем осмотра санитаром кожных покровов) население каждого города или деревни на носительство ВИЧ. Затем выявленных ВИЧ-инфицированных жителей изолировать до конца их жизни (а не на 5-10 дней, как это делали в очагах натуральной оспы в Индии), и только потом оставшееся население многократно вакцинировать ВИЧ-вакциной, если такая вдруг будет создана. Возможно ли почти 50 млн ВИЧ-инфицированных человек таким образом «изъять» из эпидемических цепочек? Нет. Тогда зачем «пускать пыль в глаза» бесконечными разговорами типа: «Вот создадим ВИЧ-вакцину и тогда покончим с ВИЧ, как с натуральной оспой»?
Теперь посмотрим, какими усилиями ликвидировались даже небольшие вспышки натуральной оспы (сводка сделана по работам Серенко А. Ф., 1962; Еремяна А. В., 1962; Дубровинского С. Б., 1964; Duncan S. R., Scott S., 1996).
Вспышка в Пью-Йорке в 1947 г. Всего 12 заболевших, двое из них умерли. Диагноз натуральной оспы сначала был отвергнут врачами, так как в анамнезе первого заболевшего не установлено контакта с больным натуральной оспой, не отмечалось характерных для оспы высыпаний. К тому же у больного были ясно видны знаки от противооспенных прививок в детстве. Год назад в Мехико его вакцинировали, но реакция на прививку оказалась отрицательной, В течение месяца в Нью-Йорке было привито 6350 тыс. жителей города, вспышка была локализована. Сейчас в научной литературе обсуждается возможность смертельных исходов от поражений сердца, вызванных вакцинацией.
Во время вспышки оспы в Хидальго в 1949 г. (США, штат Техас) зарегистрировано 8 случаев заболевания, двое заболевших погибли. Для ликвидации вспышки было привито 239 тыс. человек.
Завозная оспа в Москве в 1959 г. Первый заболевший за 2 недели до выезда в Дели «был вакцинирован против оспы, но вакцинальной реакции у него не было отмечено, ранее прививался против оспы только в детстве». Всего заболело 46 человек, умерло трое. В Московской городской санитарно-эпидемиологической станции имелось в наличии 3 млн доз вакцины, в Институте им. Η. Ф. Гамалеи — 5 млн доз. Недостающее количество вакцины — 6 млн доз горздравотдел просил Министерство здравоохранения РСФСР выделить из научно-исследовательских институтов и санитарно- эпидемиологических станций других городов и областей страны. В течение 3 дней в Московскую городскую санитарно-эпидемиологическую станцию было доставлено самолетами 10 млн доз противооспенной вакцины из Томского, Ташкентского институтов вакцин и сывороток и Краснодарской краевой санитарно-эпидемиологической станции. По указанию Министерства здравоохранения СССР Институт им. И. И. Мечникова изготовил дополнительно 6 млн доз противооспенной вакцины. Для проведения прививок в Москве был организован 3391 прививочный пункт и работало 8522 прививочные бригады. Всего в проведении прививок участвовало 26963 медицинских работника (врачей и сестер). Для проведения вакцинации были привлечены врачи научно-исследовательских институтов. Созданы специальные бригады квалифицированных врачей для визуальной проверки результатов вакцинации. Под медицинским наблюдением на дому и в учреждениях по месту работы по Москве и Московской области находилось 5074 человека. Кроме того, в инфекционной больнице им. С. П. Боткина находилось под медицинским наблюдением 966 человек медицинского и обслуживающего персонала и 2092 больных.
Завозная ост в Германии в 1970 г. Отели и гостиницы были блокированы военными, и туда направлялись в сопровождении последних все, о ком было известно, что они контактировали с заболевшими. В карантине в условиях изоляции в течение двух недель и более побывало почти 10 тыс. человек. Закрыли свои границы соседние страны. Во время вспышки оспой переболело 175 человек, 35 из которых умерли. Всего в Германии было вакцинировано 20 млн человек!
Вот так «гасили» вакцинацией единичные завозные случаи натуральной оспы, которые нередко начинались с людей, вакцинированных по оспе. Ясно, что количество ВИЧ-инфицированных людей несопоставимо с масштабами этих «побед».
4.2.3.
Еще по теме Почему невозможно использовать вакцинацию в борьбе с ВИЧ/СПИД- пандемней.:
- Борьба с ВИЧ-инфекцией в учреждениях здравоохранения.
- Психологические аспекты ВИЧ/СПИДа
- Противовирусная терапия в паллиативном лечении детей, имеющих ВИЧ/СПИД
- ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИЧ/СПИДа
- КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИ ВИЧ/СПИДе
- ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И СЕМЕЙНЫЕ ПРОБЛЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ/СПИДом
- БОЛЬ ПРИ ВИЧ/СПИДе
- Краткое описание болевых синдромов при ВИЧ/СПИДе
- ОЦЕНКА БОЛИ ПРИ ВИЧ/СПИДе И ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ
- ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ ПРИ ВИЧ/СПИДе
- Нефармакологические методы лечения боли при ВИЧ/СПИДе
- ПРЕПЯТСТВИЯ НА ПУТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ ПРИ ВИЧ/СПИДе
- Часть III. Паллиативная помощь пациентам с ВИЧ/СПИД. Истории пациентов и интервью с социальными работниками
- Обучение паллиативному уходу за людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом
- Приложение 1 Паллиативная помощь и уход. Медицинские, психологические и духовные аспекты при ВИЧ/СПИДе и прогрессирующих хронических заболеваниях Курс 1-го уровня
- Нециклические пандемические и эпидемические процессы
- Почему невозможно использовать вакцинацию в борьбе с ВИЧ/СПИД- пандемней.
- Глобальные пандемические циклы
- СОДЕРЖАНИЕ