ПРИМЕНЕНИЕ КСАНТИНОВ

839) Каковы главные свойства метилксантинов? Каков механизм их действия?

? Метилксантины - лекарственные препараты с многообразным действием, которое включает бронходилатацию, кардиостимуляцию и увеличение диуреза.

840) Какие другие воздействия (кроме расширения бронхов) оказывают метилксантины (например, теофиллин)? Как эти средства используются при лечении ХОБЛ?

? Теофиллин, наиболее широко используемый метилксантин, может улучшать сократимость миокарда и диафрагмы, уменьшать легочное сосудистое сопротивление, стимулировать активность дыхательного центра и увеличивать диурез. Из-за узкого терапевтического диапазона и слабого бронхолитического влияния этого средства на больных со стабильной ХОБЛ теофиллин стали применять менее широко. В случае обострения ХОБЛ добавление внутривенного аминофиллина к стандартной комбинации бета-агонистов, кортикостероидов и антибиотиков не улучшает ни состояния больных, ни спирометрических результатов или оксигенации крови.

841) Суммируйте действие ксантинов в лечении обструктивной болезни дыхательных путей.

? Ксантины, например теофиллин, обладают многообразным действием, которым можно объяснять их благоприятное влияние на больных с обструктивным заболеванием дыхательных путей. Их воздействие включает: 1) бронходилатацию; 2) увеличение сократимости диафрагмы; 3) улучшение переносимости нагрузки; 4) стимуляцию вентиляции легких; 5) улучшение функции сердечно-сосудистой системы; 6) поддержку функции реснитчатого эпителия дыхательных путей, облегчающую эвакуацию бронхиального секрета; 7) противовоспалительный эффект, проявляющийся в бронхиальном дереве.

842) Какова роль метилксантинов в лечении обструктивной болезни легких?

? В прошлом метилксантины широко использовались для лечения устойчивой астмы, хронического бронхита и эмфиземы легких. Назначение препаратов длительного действия (например, теофиллина [Тео-Дур]) при бронхиальной астме 1 раз в день вечером помогает преодолевать ночной бронхоспазм. Теофиллин и его препараты могут также быть эффективными у больных со стабильной ХОБЛ, потому что эти средства могут: 1) улучшить проходимость дыхательных путей; 2) улучшить общее состояние больного даже без бронходилатации; 3) увеличить силу и выносливость диафрагмы; 4) положительно влиять на функцию правых отделов сердца при легочном сердце. Однако токсичность ме- тилксантинов, вызывающих тошноту, рвоту, бессонницу, возбуждение, судороги, аритмию, значительно ограничивает использование этих средств. Некоторые специалисты рекомендуют избегать метилксантинов при лечении тяжелых обострений обструктивной болезни легких, считая, что связанный с ним риск может превысить преимущества их терапевтического воздействия.

843) Объясните применение теофиллина (наиболее известный ксантин) для лечения обструкции дыхательных путей у больных с ХОБЛ.

? Теофиллин широко использовался для расширения бронхов. Однако этот препарат является слабым бронхолитиком у больных с устойчивыми формами ХОБЛ. Кроме того, дополнительное внутривенное введение аминофиллина при стандартном в остальном режиме лечения (например, метапротеренол, метилпреднизолон и антибиотик) у больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ не улучшает спирометрические показатели, газы артериальной крови и не устраняет одышку. Кроме того, острый бронхорасширяю-щий эффект совместного внутривенного введения и аминофиллина, и альбутерола не является результатом синергического действия, а кардиальная токсичность этой комбинации лекарственных средств повышается. Поэтому популярность теофиллина для лечения ХОБЛ, особенно во время обострений, снижается.

844) Как действует аминофиллин на дыхательные мышцы?

? Аминофиллин увеличивает сократимость диафрагмы. Однако на обычном терапевтическом уровне аминофиллин обеспечивает только минимальное улучшение вентиляционной выносливости. Из-за ограниченного влияния на мышечную выносливость и потенциальной токсичности роль аминофиллина в лечении дисфункции дыхательных мышц остается спорной. Дыхательные мышцы можно тренировать с целью увеличения их силы и выносливости. Для тренировки силы у здоровых людей и у больных с ХОБЛ, муковисцидозом или квадриплегией использовались высокие нагрузки с большими интервалами, однако результаты применения такой методики, по данным различных исследований, широко варьируются. Тренировка выносливости, вовлекающая низкие, но часто повторяющиеся нагрузки, была испытана на здоровых людях и больных с ХОБЛ или муковисцидозом; такая тренировка обычно вызывает улучшение выносливости дыхательных мышц на 20 - 30 %.

845) Как воздействуют ксантины (например, аминофиллин) на /К ] в плазме?

? Ксантины, средства, широко используемые для лечения гиперреактивности дыхательных путей при различных заболеваниях, включая бронхиальную астму, "сердечную" астму и ХОБЛ, по влиянию на [К⁺]р напоминают бета-2-агонисты.

846) Какой уровень теофиллина дает оптимальные результаты при лечении обструктивных заболеваний дыхательных путей?

? Концентрация теофиллина в плазме, которая дает оптимальные терапевтические результаты, составляет приблизительно 10-15 мкг/мл. Этот уровень характеризуется максимальным эффектом и минимальной токсичностью. Суточная доза теофиллина и других ксантинов должна быть отрегулирована так, чтобы их содержание в плазме находилось в пределах упомянутого выше терапевтического диапазона. Угрожающее жизни токсическое влияние у большинства пациентов обычно не наблюдается, если концентрация теофиллина не превышает 20 мкг/мл.

847) Какие факторы увеличивают скорость разложения и выделения ксантинов, обусловливая повышение суточной дозы?

? Повышение дозы ксантинов может потребоваться детям, курильщикам табака и марихуаны, а также употребляющим в еду жаренное на углях мясо и использующим неторые медикаменты (например, ципрофлоксацин, рифампицин, карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин).

848) Какие факторы уменьшают скорость разложения и выцеления ксантина, обусловливая снижение суточной дозы?

? Уменьшение дозы ксантинов может потребоваться детям до одного года, престарелым больным с лихорадочным синдромом (например, при вирусных и бактериальных инфекциях), дисфункцией печени или застойной сердечной недостаточностью, а также лицам, использующим такие сопутствующие лекарственные препараты, как эритромицин, антибиотики группы кинолонов, пропранолол, аллопуринол, пероральные контрацептивы, циметидин. В этих условиях невозможность распознать потребность в снижении суточной дозы ксантинов может обусловить их токсическое действие, иногда с тяжелыми последствиями.

849) Каковы принципы внутривенного введения аминофиллина?

? Начальные дозы составляют 6 мг/кг для больных, ранее не получавших теофиллин, и 3 мг/кг для пациентов, получающих этот препарат.

850) Каковы токсические эффекты теофиллина и других ксантинов?

? Наиболее серьезные токсические эффекты ксантинов - судорожные припадки и сердечные аритмии. Часто наблюдаемое неблагоприятное воздействие этих средств - боли в эпигастрии, тошнота, рвота и понос. Кардиальные проявления - синусовая тахикардия, экстрасистолы или преждевременные сокращения и политопная предсердная тахикардия. Другие токсические эффекты ксантинов - нервозность, бессонница, головная боль, мышечный тремор и судороги.

851) В чем заключается лечение токсических эффектов теофиллина?

? При проявлениях токсичности лечение с использованием препаратов теофиллина должно быть прекращено и нужно рассмотреть лечение сиропом ипекакуаны, чтобы вызвать рвоту. Гемосорбция с активированным углем (например, аппарат Redy, обычно используемый для гемодиализа в отделениях интенсивной терапии, имеет колонку с активированным углем, который связывает теофиллин) вызывает быстрое снижение уровня теофиллина в плазме и рекомендуется, когда концентрация препарата в плазме превышает 60 мкг/мл, даже при отсутствии признаков токсичности. Если концентрация ниже 40 мкг/мл, опасность гемосорбции перевешивает преимущества теофиллина и при концентрации от 40 до 60 мкг/мл решение применить гемосорбцию должно приниматься в каждом случае отдельно. Если гемосорбция не используется, рекомендуется пероральный прием активированного угля каждые 4 ч, пока содержание теофиллина в плазме не упадет ниже 20 мкг/мл. Перитонеальный диализ или гемодиализ (без колонки с активированным углем) мало снижает уровень теофиллина в плазме. Можно назначать фенобарбитал, поскольку он увеличивает выведение теофиллина, но эффективность тайкою приема не была продемонстрирована. Устранение аритмий, вызванных теофиллином, возможно антагонистом кальция верапамилом.