ПРИНЦИПЫ КИСЛОРОДНОЙ ТЕРАПИИ

567) Как должен применяться кислород и какой уровень PaO₂ желателен при лечении гипоксемической дыхательной недостаточности?

? Кислород должен применяться самым простым методом и при той минимальной фракции во вдыхаемом газе (FiOi), которая дает нужные результаты у пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью.

568) Какой уровень FiO₂ желателен для пациентов с гипоксемией?

? Необходимо помнить о риске токсичности кислорода, который увеличивается с ростом уровня FiCE и продолжительностью его применения. Как правило, следует использовать самый низкий возможный уровень FiCE (предпочтительно менее 60%), который позволяет достичь желательного насыщения гемоглобина, и, когда риск гипоксемии устранен, применение дополнительного кислорода нужно прекратить.

569) Обоснуйте целесообразность поддержания PaO₂ во время кислородной терапии на уровне около 60 мм рт.ст.

? Так как PaCE, равное 58 мм рт.ст., обеспечивает SaCE 90%, поддержка PaOi на уровне около 60 мм рт.ст. гарантирует адекватное насыщение гемоглобина кислородом. Однако уменьшение РаОг заметно ниже 60 мм рт.ст. существенно снижает содержание кислорода в крови, поскольку кривая диссоциации оксигемоглобина ниже этого уровня PaOi становится крутой. Следовательно, должны быть предприняты усилия, чтобы поддерживать во время кислородной терапии РаОг на уровне примерно 60 мм рт.ст.

570) Как выбрать FiO₂ при искусственной вентиляции легких? Зависит ли реакция на высокую FiO₂ от основного заболевания?

? В стремлении помочь в выборе оптимального FiOi, было создано много прогнозирующих уравнений, но все они недостаточно точны, чтобы заменить эмпирический подход. Вначале преднамеренно устанавливают высокий уровень FiOi (часто 1,0), с целью гарантировать адекватную оксигенацию, а затем регулируют его в зависимости от результатом анализа газов артериальной крови, сделанного через 20 мин.

В целом PaOi от 60 до 90 мм рт.ст. бывает достаточным, поскольку при этом

обеспечивается близкое к максимальному насыщение артериальной крови кислородом. Реакция на изменение FiC>2 зависит от характера основного патологического процесса, потому что шунт меняет реакцию на увеличенную Fi02 в меньшей степени, чем гиповентиляция или несоответствие Va/Q.

571) Что является критерием при выборе уровня FiO2 и применению положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) у больных, которым проводят ИВЛ? Как ПДКВ улучшает оксигенацию?

? Рекомендуется использовать самое низкое FiC>2, которое обеспечивает РаС>2 не ниже 60 мм рт.ст. Если РаОг превышает 60 мм рт.ст FiC>2 следует соответственно уменьшить. Добавление ПДКВ помогает улучшить оксигенации крови, способствуя раскрытию ранее закрытых альвеол под влиянием увеличения объема легких, которое происходит из-за применения этого лечебного воздействия. ПДКВ следует использовать в тех случаях, когда FiC>2 невозможно снизить до значения 0,6 или менее (с целью довести эту величину до уровня ниже диапазона токсичности).

572) Как применяют кислороду больных с острой гиперкапнической дыхательной недостаточностью ?

? Адекватное обеспечение кислородом является важнейшим мероприятием в период, когда у больного с острой дыхательной недостаточностью восстанавливается проходимость дыхательных путей. При обструкции дыхательных путей инородным телом, которое невозможно немедленно удалить, и в критическом состоянии больного необходимо прибегнуть к трансларингеальной оксигенации, струйной вентиляции или крикотомии (коникотомии).

573) Каковы основные показания к дополнительной подаче кислорода при сердечно- дыхательной недостаточности?

? Подача дополнительного кислорода больным с сердечно-дыхательной недостаточностью с терапевтической точки зрения целесообразна при следующих состояниях: 1) отеке легких, вызванном сердечной недостаточностью, а также другого происхождения (например, перегрузка жидкостью); 2) сердечной недостаточности, обусловленной легочной инфекцией или развитием инфаркта; 3) декомпенсированном легочном сердце со значительной гипоксемией, которая усиливает легочную гипертензию; 4) сердечной недостаточности любого генеза, которая сопровождается SaCh ниже 90%; 5) остром инфаркте миокарда, сопровождающемся гипоксемией (т.е.

579) Что такое нереверсивная маска?

? Устройство этой маски подобно конструкции частично нереверсивной маски, за исключением того, что в ней применены два типа клапанов. Один ряд клапанов установлен в отверстиях для выдоха, чтобы предотвращать поступление комнатного воздуха во время вдоха, но обеспечить выведение наружу выдыхаемого газа. Другой клапан, расположенный между маской и мешком-резервуаром, разрешает газу поступать в

маску из мешка, но предотвращает попадание газа из маски в мешок во время выдоха. При надлежащей регулировке скорости потока кислорода, не допускающей полного опустошения мешка на вдохе, может быть обеспечен уровень FiCh почти 1,0. Иногда этого трудно достичь у больных в крайне тяжелом состоянии, и тогда FiCb может быть значительно ниже, чем 1,0 (обычно не выше 0,7). Нереверсивная маска используется почти исключительно для анестезии.

580) Что такое маска Вентури?

? Действие маски Вентури основано на законе Бернулли, гласящем, что струя газа, текущая через сопло, создает пониженное боковое давление, которое обеспечивает подсасывание окружающего воздуха. Точный уровень FiCh можно получить, изменяя размер сопла или отверстия для подсоса воздуха, при условии, что общий создаваемый поток газа превышает пиковую скорость вдыхаемого больным потока. Скорость потока кислорода должна быть не менее 4 л/мин, чтобы обеспечить 24% концентрацию кислорода, и 6 л/мин, чтобы создать уровень FiCh, равный 28%. Маски, предназначенные для подачи 32 - 35% кислорода, не обеспечивают предсказуемый уровень FiCh в трахее из-за неадекватной общей скорости потока.

581) Как используют носовые канюли для подачи кислорода?

? Чаще всего дополнительный кислород подают через но-совые канюли, поскольку они просты, относительно удобны при использовании и недороги. Этот способ обеспечивает уровень FiCh от 24 до 50% при скорости потока кислорода до 6 л/мин (обычная скорость подачи 1-4 л/мин). При низких скоростях потока нет никакой необходимости в обычном увлажнении, но в случае длительного использования, особенно с высокими скоростями потока, может развиться местное раздражение и высыхание слизистых оболочек.

582) Какое влияние оказывают различные способы подачи дополнительного кислорода на

PaO₂?

? Когда кислород подают через носовые канюли или маски, фактический уровень F^a в трахее часто непредсказуем, потому что он зависит от скорости подачи кислорода, размера кислородного резервуара и скорости потока, развивающегося во время вдоха больного. Например, когда подается 1 л/мин кислорода пациенту, самостоятельно дышащему с вентиляцией 10 л/мин, результирующий уровень РаСЬ/ FiCh составляет приблизительно 0,28, т.е. FiCh = [1 + (0,21 • 10)]/11 = 0,282². C целью помочь в выборе оптимального FiCh был создан ряд прогнозирующих уравнений, но ни одно из них недостаточно точно, чтобы заменить эмпирический подход. Реакция на увеличение FiCh зависит от патофизиологического механизма, ответственного за ги-поксемию. У больных с, гипоксемией, обусловленной нарушением соответствия Уд/Q., небольшие увеличения FiCh вызовут существенное улучшение PaCh При большом шунтировании (50% сердечного выброса) увеличение FiCh даже до 1,0 фактически не вызывает никакого увеличения РаС>2. Пациентам, состояние которых внезапно ухудшается, первоначально устанавливают очень высокий уровень FiC>2, часто 1,0 чтобы обеспечить адекватную оксигенацию. Через 20 - 30 мин исследуют газы артериальной крови и регулируют FiC>2 соответственно РаС>2 пациента. Больным с гипоксемией FiC>2 подбирают постепенно, обеспечивая более точную установку минимального необходимого уровня FiC>2.

583) Подробнее опишите риск угнетения вентиляции, возникающий вследствие кислородной терапии. Ограничена ли эта проблема больными с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)?

? В отделения интенсивной терапии периодически поступают больные с тяжелой гиперкапнией и неврологическим ступором (в результате высокого РаСОг, "карбонаркоз") вследствие неразумного использования кислорода. Было показано, что примерно у 90% больных ХОБЛ развивается значительная гиперкапния, когда кислород применяется бесконтрольно, и приблизительно 30% больных быстро теряют сознание.

584) Как лечить угнетение дыхания в результате кислородной терапии? Является ли прерывание кислородной терапии наилучшей мерой для лечения вызванной ею гиперкапнии?

? При лечении гиперкапнии, обусловленной применением кислорода, клиницисты должны обращать внимание скорее на РаОг больного, чем на РаСОг. Увеличение РаСОг только на 3 - 4 мм рт.ст. в процессе искусственной вентиляции легких может вызвать значительный дыхательный дискомфорт, тогда как во время самостоятельного дыхани подобные увеличения РаСОг пациента обычно не беспокоят. И действительно, больные в состоянии переносить удивительно высокий уровень РаСОг (например, 250 мм рт.ст.) без серьезных последствий (хотя и ощущают значительный дискомфорт), если они не испытывают гипоксемии. Ясно, что кислородная терапия может провоцировать наркоз двуокисью углерода, но полное исключение дополнительного кислорода является ошибкой, которую, к сожалению, иногда совершают. Вместо полной отмены кислородной терапии следует всеми силами пытаться улучшить дыхательный статус пациента. У больных с ХОБЛ такие попытки включают использование бронхолитическои терапии и аспирацию секрета из дыхательных путей. К сожалению, отсутствуют какие-либо фармакологические средства, обеспечивающие удовлетворительное улучшение нервно- мышечных характеристик у больных с нервно-мышечными заболеваниями.

585) Какова токсичность кислорода?

? Токсичность кислорода - ятрогенное состояние, вызванное длительным применением высоких концентраций кислорода. Это расстройство характеризуется начальной острой экссудативной стадией и последующей хронической пролиферативной стадией. Токсичность кислорода проявляется увеличенным альвеолярно-артериальным градиентом по кислороду (Ра - аОг), интерстадиальным и альвеолярным отеком легких и снижением нескольких параметров функции дыхания, включая жизненную емкость, диффузионную способность и растяжимость легких.

586) Объясните подробнее, в чем состоит риск токсичности кислорода. Когда может развиться это токсическое влияние?

? Использование высокой FiCb может вызвать ряд расстройств, включающих трахеобронхит, уменьшение подвижности реснитчатого эпителия, ухудшение функций макробактериофага и повреждение легких, подобное тому, которое возникает при OPДС. Применение уровня Fi02, равного 1,0 (чистого кислорода), в течение 24 ч не представляет существенного клинического риска, хотя длительное использование этой концентрации явно токсично. Уровень БіОг 0,5 в целом считается безопасным в течение нескольких недель, если он необходим для лечения гипоксемии. Для значений FiC>2 между 0,5 и 1,0 продолжительность безопасного применения кислорода неизвестна, но у тяжелобольных следует больше опасаться значительной гипоксемии, чем потенциальной токсичности кислорода.

587) Как можно предотвратить токсическое действие кислорода?

? Токсическое действие кислорода может быть предотвращено использованием самой низкой концентрации кислорода во вдыхаемой больным смеси, необходимой, чтобы достичь и поддержать РаОг на уровне несколько выше 60 мм рт.ст. Кислородная терапия, которая увеличивает РаОг до более высокого уровня, существенно не повышает содержание кислорода в крови и увеличивает риск токсичности кислорода.

22.