СОННОЕ АПНОЭ

502) Что такое апноэ? Какие типы апноэ чаще всего наблюдаются в клинической практике?

? Апноэ - это прерывание дыхания более чем на 10 с. Среди клинических проявлений апноэ, обструктивное сон ное апноэ наблюдается, вероятно, чаще всего.

503) Какое воздействие оказывает остановка дыхания на газы крови?

? Внезапное прекращение дыхания при любой клинической ситуации приводит к смерти от гипоксии примерно через 4 мин или быстрее. Степень одновременной задержки двуокиси углерода за этот период времени невелика, РаССЬ повышается в среднем со скоростью от 3 до 5 мм рт.ст. в минуту; таким образом, проходит от 10 до 15 мин прежде, чем разовьется чрезвычайно высокая гиперкапния, если у пациента предварительно была гипо- или нормокапния. У больных с шоком или остановкой сердца может возникать необычный газовый состав крови: дыхательный ацидоз может быть обнаружен в тканях и венозной крови, в то время как в артериальной крови может быть нормокапния или даже гишжапния из-за высокого отношения Va/Q в легких.

504) Насколько важно обнаружение нарушений дыхания во время сна?

? Синдром сонного апноэ больше нельзя расценивать как курьез, описанный Чарльзом Диккенсом (жирный парень Джо в "Записках Пиквикского клуба") и Жаном Жироду (проклятие Ундины). Наоборот, это потенциально смертельное состояние, которое распространено гораздо больше, чем полагают. Состояния, предрасполагающие к синдрому сонного апноэ и другим патологическим типам дыхания во время сна, весьма разнообразны, поэтому врачи почти каждой специальности должны представлять себе, каковы клинические особенности этих нарушений и как поставить соответствующий диагноз.

505) Какие состояния связаны с синдромами сонного апноэ?

? Синдромы сонного апноэ наблюдаются при: 1) неврологических нарушениях (например, двусторонней цервикальной хордотомии, миотонической дистрофии, бульбарном полиомиелите, нарушении кровообращения в стволе мозга, синдроме Шая - Дрейджера*, энцефалите, синдроме Гиейна - Барре** и дыхании Чейна - Стокса); 2) обструкции верхних дыхательных путей (например, при микрогнатии, увеличенных миндалинах и аденоидах, увеличении небного язычка и задних ороназофарингеальных тканей, ожирении, акромегалии, микседеме, синдроме Дауна, синдроме Шейе, платибазии, инфильтрации шеи лимфомой, дислокации атлантоокципитального сустава, синдроме Прадера - Уилли и задней тампонаде носовых ходов); 3) альвеолярной гиповентиляции (например, при синдроме проклятия Ундины, синдроме Пиквика и кифосколиозе).

*Синдром Шая — Дрейджера — наследственная миелоэнцефалопатин: ортостатическая гипотензия, прогрессирующие нарушения кортикоспинального тракта и мозжечка, атрофия мышц, расстройства мочевыделения.

**Синдром Гийена — Барре — полирадикулоневрит с двигательными расстройствами: параличи, прогрессирующие, в проксимальном направ лении, исчезновение сухожильных рефлексов.

506) Сравните эпизоды сонного апноэ у здорового человека с теми, которые возникают у больного с нарушенным дыханием.

? За ночь во сне у здоровых мужчин в среднем возникает семь эпизодов (от 1 до 25) центрального апноэ, а у женщин примерно два эпизода (от 0 до 5). У здоровых людей индекс, который представляет число эпизодов апноэ за 1 ч сна, меньше 5, и они имеют центральное происхождение. Эпизоды центрального апноэ, наблюдаемые у нормальных людей, редко длятся более 30 с, в то время как у больных с синдромом сонного апноэ обструктивного или смешанного генеза дыхание часто прекращается на 60 с и более.

507) Какие особенности могут быть обнаружены при клиническом обследовании больных с сонным апноэ?

? При клиническом обследовании больного с синдромом сонного апноэ часто обращает на себя внимание его тучность, у него может быть короткая, толстая шея и большие челюсти, суженная задняя фарингеальная апертура, гипертрофированный или удлиненный небный язычок и увеличенные миндалины.

508) Одинаково ли распространен синдром сонного апноэ среди мужчин и женщин? Имеется ли генетическая предрасположенность к этому синдрому?

? Подобно храпу, сонное апноэ реже встречается среди женщин, но наклонность к нему увеличивается после менопаузы. Вероятно, в его развитие вовлечены гормональные факторы, и применение ацетата медроксипрогестерона у пациентов с сонным апноэ может улучшить ситуацию. Половые различия могут быть вызваны стимулирующим действием прогестерона на дыхание, так же как мужские половые гормоны способствуют фарингеальным жировым отложениям. Предрасположенность к обструктивному сонному апноэ скорее всего имеет генетическое происхождение.

509) Опасен ли для больных с синдромом сонного апноэ прием седативных препаратов и алкоголя?

? Пациенты с обструктивным сонным апноэ после приема алкоголя и наркотиков особенно подвержены опасности более тяжелой гипоксии и угрожающим жизни аритмиям. Следовательно, больным с синдромом сонного апноэ нужно избегать приема алкогольных напитков перед сном ("стаканчик на ночь"), поскольку эпизоды апноэ и десатурации крови кислородом после спиртного становятся более частыми и продолжительными. Алкогольные напитки могут также вызвать появление обструктивного апноэ у людей, ранее не страдавших от этого синдрома.

510) Какие симптомы у пациентов с сонным апноэ могут наблюдаться в дневное время?

? У больных, страдающих сонным апноэ, часты утренние головные боли, которые постепенно исчезают только через несколько часов. Головные боли в сочетании с тошнотой и психическими нарушениями могут привести к ошибочному диагнозу внутричерепного патологического процесса. Часто отмечаются изменения психики, такие как паранойя, депрессия, и проявления враждебности. Возникают проблемы на работе из- за снижения интеллектуальных возможностей и затруднения концентрации внимания, вызванных хроническим недосыпанием.

511) Объясните дневную сонливость у пациентов с сонным апноэ.

? Нарушения нормального ночного сна у пациентов с сонным апноэ вызваны частыми пробуждениями в конце периодов апноэ. Следовательно, редко достигается глубокий сон, и этот недостаток сна обусловливает дневную сонливость различной степени. В умеренных случаях она может ограничиваться определенными периодами, например послеобеденным временем или просмотром телевизионных передач. В тяжелых случаях непреодолимое желание поспать может действительно вывести больного из строя и подвергнуть опасности его жизнь и жизнь окружающих. Так, внезапное засыпание во время управления автомашиной влечет за собой дорожные происшествия. При далеко зашедших нарушениях бывает трудно дифференцировать тяжелую сонливость от полубессознательного состояния.

512) Какие сердечно-сосудистые нарушения обычно наблюдаются при синдроме сонного апноэ? Какова роль гиперкапнии в развитии этих нарушений?

? Во время эпизодов апноэ возникает синусовая брадикардия, вызванная увеличенной парасимпатической активностью, причем ее развитие не коррелирует с каким-либо нарушением газов артериальной крови. Внезапная смерть, вызванная обусловленными гипоксемией желудочковыми аритмиями, к счастью, - редкое осложнение у больных с данным синдромом. Следует признать, что гиперкапния не играет никакой роли в нарушениях ритма сердца у этих пациентов, потому что во время коротких эпизодов апноэ задержки двуокиси углерода не происходит (например, требуется 1 мин апноэ, чтобы РаСОг увеличилось приблизительно на 4 мм рт.ст.).

Гипертония более распространена среди индивидуумов с синдромом сонного апноэ, чем в общей популяции, но ее патогенез неясен.

513) Сообщите дополнительную информацию о сердечно-сосудистых и гематологических нарушениях, которые могут развиться у больных с сонным апноэ.

? У больных с сонным апноэ встречаются нарушения сердечного ритма типа синусовой аритмии, синусовой остановки, пароксизмальной предсердной тахикардии, мерцания предсердий, атриовентрикулярной блокады и желудочковой тахикардии, однако угроза жизни возникает редко.

514) Объясните существующие формы апноэ, включая центральное, обструктивное и смешанное, помимо синдрома сонного апноэ. Что такое индекс апноэ?

? Центральное апноэ - это прекращение и потока воздуха, и дыхательных движений, оно может возникать у здоровых людей в начале сна или в стадии быстрых движений глазных яблок. Напротив, обструктивное апноэ - это прекращение потока воздуха, вызванного обструкцией верхних дыхательных путей, сопровождающееся постоянными дыхательными движениями. Смешанное апноэ характеризуется наличием центрального апноэ, которое обусловливает начало эпизода, после чего следует обструктивное апноэ, завершающее эпизод. Синдром сонного апноэ - наличие по крайней мере 30 эпизодов в течение 6 часов ночного сна в сочетании с бессонницей или дневной сонливостью. Индекс апноэ - число эпизодов апноэ за 1 час сна; и этот параметр помогает установить выраженность синдрома сонного апноэ.

515) Каков основной механизм и главные особенности обструктивного типа сонного апноэ и гипопноэ?

? В период апноэ обструкция дыхательных путей выше уровня голосовой щели вызывается западением языка. Сопродолжается обычно от 30 до 100 с или дольше, кращение диафрагмы в это время создает субатмосферное давление в глотке, осуществляя таким образом ретракцию ("присасывание") языка, что усиливает обструкцию дыхательных путей. Эпизод апноэ продолжается, пока не наступает пробуждение, возможно, вызванное стимуляцией ретикулярных нейронов центральной нервной системы (ЦНС) под воздействием гипоксии. Усиление активности мотонейронов, наблюдающееся после пробуждения, активизирует мышцы верхних дыхательных путей, приводя к устранению обструкции и возобновлению легочной вентиляции.

516) Каковы клинические особенности обструктивного сонного апноэ?

? Важными клиническими особенностями, связанными с обструктивным сонным апноэ, являются ожирение, громкий храп, повторные пробуждения во время ночного сна, дневная сонливость, ночной энурез, половая дисфункция и утренняя головная боль. Тот, кто спит рядом с больным с обструктивным сонным апноэ, на прямой вопрос о наличии у пациента периодического звучного храпа обычно отвечает утвердительно. Эти эпизоды громкого задыхающегося храпа, перемежающегося тишиной, которая продолжается обычно от 30 до 100 с или дольше описываются свидетелем как признаки борьбы за каждый вдох, судорожные движения грудной клетки и брюшной стенки. Период тишины заканчивается громким храпом, и возобновление дыхания сопровождается несколькими дополнительными всхрапываниями. В течение ночи часто документируются около 500 таких эпизодов. Нередко во время сна возникают движения верхних и нижних конечностей, напоминающих те, которые происходят при разговоре и ходьбе. Эти признаки, сочетающиеся с шумным громким храпом, часто заставляют партнера спать в другой комнате. Среди пациентов с обструктивным сонным апноэ весьма часты многократные разводы, потому что партнер не может переносить громкий храп. Храп во сне часто возникает в детстве или юности, но это не является обязательным условием для соответствующего диагноза. У больных с сопутствующим нервно-мышечным заболеванием или кифосколиозом дыхательные усилия MO^-TyT быть настолько слабыми, что храп не слышен.

517) Одинакова ли специфическая причина обструкции верхних дыхательных путей при различных заболеваниях, связанных с нарушениями дыхания?

? Нет. При акромегалии синдром обструктивного сонного апноэ может быть вызван прогнатизмом, разрастанием глоточных мягких тканей и макроглоссией. Макроглоссия, часто сопутствующая синдрому Дауна и гипотиреозу, может предрасполагать к развитию сонного апноэ. Нарушения дыхания при гипотиреозе и болезнях щитовидной железы могут происходить в результате развития зоба, вызывающего сужение верхних дыхательных путей, и микседемы, снижающей функцию дыхательного центра. Подобно сужению дыхательных путей, связанному с анатомическими аномалиями, увеличенное развитие жировой ткани в области глотки у тучных людей иногда предрасполагает к обструктивному сонному апноэ. Компьютерная томография у больных с обструктивным сонным апноэ в некоторых случаях выявляет сужение верхних дыхательных путей в задней носовой, оральной, или гипофарингеальной зонах.

518) Каковы основные механизмы и главные особенности сонного апноэ и гипопноэ центрального происхождения?

? Особенностями сонного апноэ центрального генеза являются бессонница, частое пробуждение в течение сна, депрессия и отсутствие громкого храпа во сне, а также ожирения. Эта форма синдрома сонного апноэ встречается реже и вызвана снижением функции дыхательного центра. Следует отметить, что несколько кратких эпизодов центрального апноэ могут возникать у здоровых людей, особенно в начале сна и в фазе быстрых движений глазных яблок. Нарушение функции дыхательного центра может наступать у больных с поражением ЦНС и проявляется или полным прекращением, или уменьшением дыхательных экскурсий реберной клетки и брюшной стенки. Этот синдром отличается от дыхания Чейна - Стокса: при нем апноэ или гипопноэ не наступает с определенной периодичностью, Кроме того, дыхание после перемежающихся центрального апноэ или гиперпноэ редко имеет одинаковую величину; прежде чем устанавливается регулярный дыхательный объем, наблюдается нарастание - снижение или единственный глубокий вдох, сопровождающийся снижающимися дыхательными объемами.

519) Каковы главные особенности смешанного типа сонного апноэ и гипопноэ?

? Смешанный тип сонного апноэ начинается как центральное апноэ, но немедленно сопровождается парадоксальными торакоабдоминальными движениями с обструкцией верхних дыхательных путей как при обструктивной остановке дыхания. Обратная последовательность наблюдается редко. Подобный тип наблюдается при гипопноэ смешанного генеза. Смешанные апноэ и гипопноэ возникают реже, чем обструктивное апноэ, но гораздо чаще, чем соответствующие нарушения центрального происхождения.

520) Какие диагностические методы применяют с целью точно установить генез нарушений дыхания во сне у того или иного больного?

? Точный диагноз нарушения дыхания во время сна опирается на анализ стадий ночного сна с использованием электроэнцефалографии, электроокулографии и электромиографии, типов дыхания (дыхательная индуктивная плетизмография) и колебаний плеврального давления (пищеводный катетер с раздуваемым баллончиком на конце), а также насыщения крови кислородом (ушная оксиметрия). Электрокардиографический и электромиографический (с мышц нижней конечности) мониторинг - процедуры, дополняющие диагностику аритмий сердца и ночную миоклонию соответственно. У пациентов с центральным сонным апноэ отсутствуют все дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки, а также мало снижается SaC>2, измеренное путем оксиметрии. Напротив, при обструктивном сонном апноэ имеются парадоксальные движения грудной клетки (движение вниз) и брюшной стенки (движение вверх), которые сопровождаются выраженным снижением SaC>2.

521) Как можно измерить изменения насыщения крови кислородом при нарушениях

дыхания?

? Насыщение крови кислородом можно измерять неип-вазивно и непрерывно при помощи оксиметра с ушным датчиком. Уровни насыщения ниже50% могут наблюдаться во время продолжительных эпизодов обструктивного или смешанного апноэ в результате длительных остановок дыхания и сокращения объема легких с усиливающимся нарушением вентиляционно-перфузионных отношений. Во время остановки дыхания центрального происхождения или при частичной обструкции верхних дыхательных путей насыщение крови кислородом редко падает ниже 80%, потому что под влиянием постоянного поступления свежего воздуха не происходит уменьшения объема легких. Не существует общепринятого определения значительной гипоксемии или значительного недонасыщения крови кислородом, хотя величины насыщения на 4 - 10% ниже исходного уровня рассматриваются как выраженная гипоксемия.

522) Что такое синдром Пиквика?

? Синдромом Пиквика называют состояние, которое характеризуется альвеолярной гиповентиляцией во время сна (с наличием эпизодов апноэ или без них), ожирением, сонливостью, периодическим дыханием, легочным сердцем и полицитемией.

523) Опишите нарушения дыхания, связанные с синдромом "проклятия Ундины" и синдромом Пиквика.

? Синдром "проклятия Ундины" относится к редким нарушениям центральной регуляции дыхания, при котором больной дышит неадекватно или вообще не дышит, если нет произвольного (сознательного) управления легочной вентиляцией. Термин взят из французской поэмы Жана Жироду (Jean Giraudoux), в которой возлюбленный русалки Ундины теряет способность к автоматическому управлению функциями организма. К счастью, это состояние - очень редкая причина центрального апноэ и гипопноэ во время сна. Вариант этого синдрома, который возникает после двусторонней цервикальной хордотомии для устранения болей обычно продолжается от 24 до 48 ч после операции. Больные с синдромом Пиквика (ожирение - постоянная особенность этого синдрома) страдают от центральной альвеолярной гиповентиляции, а некоторые из них и от обструктивного сонного апноэ.

524) Объясните причины и значение ночных нарушений легочной вентиляции и газообмена при отсутствии обструктивного сонапноэ. Какие методы респираторной поддержки могут быть использованы?

? Усиление гипоксемии и гиперкапнии в ночное время обычно наблюдается у больных с выраженными нарушениями дыхания, вызванными поражением грудной клетки или нейромышечными заболеваниями. Преходящая или постоянная гиповентиляция (обусловленная нарушением функции дыхательного центра и дыхательных мышц) и уменьшение отношения вентиляция - перфузия в некоторых зонах легких (по причине уменьшения дыхательных объемов и функциональной остаточной емкости легких при положении лежа на спине) во время ночного сна может увеличивать PCОг и снижать РаОг и SaC>2. Для лечения в ночное время обычно используют механическую респираторную поддержку, лучше всего неинвазивную, в виде или вентиляции с положительным давлением через маску, или вентиляции с отрицательным давлением при помощи кирасового респиратора, или компрессионной манжеты грудной клетки ("пончо-респиратор"). У больных с ХОБЛ, у которых и в дневное время определяется наиболее низкий уровень SaC>2, высока вероятность максимального снижении насыщения крови кислородом во время сна. Эти ночные падения SaC>2 сопровождаются преходящим повышением давления в легочной артерии, но существенных отдаленных клинических последствий ночных эпизодов гипоксемии не отмечается, если нет выраженного снижения сатурации в дневное время.

525) Тучный 42-летний мужчина обратился к врачу по просьбе его жены, которая утверждает, что он в течение последних 6 мес громко храпит во сне. В анамнезе нелеченая гипертония, ОН выкуривает пачку сигарет в день в течение 25 лет. Пациент жалуется на чувство сонливости в дневное время, но способен выполнять свою повседневную работу. При клиническом обследовании: вес 96 кг при росте 162 см. Артериальное давление - 152/92 мм рт.ст. Остальные данные, включая результаты осмотра ротоглотки, в пределах нормальных значений. Какие, исследования показаны в настоящее время этому больному? Нужно ли исследовать газы артериальной крови?

? Дневная сонливость и громкий храп, которые заставили пациента обратиться к врачу, наводят на мысль об обструктивном сонном апноэ. Наиболее подходящим исследованием для постановки диагноза является полисомнография в течение всей ночи. Другие исследования также могут быть информативны, но не позволяют поставить точный диагноз. Исследования газов артериальной крови не требуется, потому что их величины обычно остаются нормальными, когда больной бодрствует. Рентгенография синусов этому больному не показана, так как у него нет признаков застойной обструкции верхних дыхательных путей.

20.