СПИРОМЕТРИЧЕСКАЯ ОТТЕНКА

100) Какова цель исследований легочных функций?

? Соответствующие тесты направлены на то, чтобы: 1) количественно оценить ухудшение функций дыхательной системы; 2) установить характер заболевания легких (обструктивный или рестриктивный); 3) определить риск оперативного вмешательства.

101) Перечислите легочные объемы, которые могут быть изменены спирометром, и те, которые требуют других методов оценки.

? Спирометр - широко используемое устройство, которое позволяет измерить объем вдыхаемого или выдыхаемого газа и выразить его значения как функцию времени. Легочные объемы, которые могут быть измерены и зарегистрированы спирометром, включают: дыхательный объем (ДО - Vt, объем газа, вдыхаемого или выдыхаемого в течение одного дыхательного цикла), жизненную емкость легких (ЖЕЛ - VC, максимальный объем газа, который можно произвольно выдохнуть после максимального вдоха), емкость вдоха (ЕВд - IC, максимальный объем газа, который можно произвольно вдохнуть после нормального выдоха), резервный объем выдоха (РОВыд - ERV, максимальный объем газа, который можно произвольно выдохнуть после нормального выдоха) и резервный объем вдоха (РОВд - IRV, максимальный объем газа, который можно произвольно вдохнуть после нормального вдоха). Объемы легких, которые не могут быть измерены спирометром, включают: остаточный объем легких (ООЛ - RV, объем газа, остающийся в легких после максимального выдоха), функциональную остаточную емкость (ФОЕ - FRC, объем газа, который остается в легких после нормального выдоха) и общую емкость легких (ОЕЛ - TLC, объем газа, содержащийся в легких при максимальном вдохе). Остаточный объем, функциональную остаточную емкость и общую емкость легких измеряют с использованием плетизмографии тела (боди- плетизмографа) или метода разведения гелия.

102) Объясните подробнее, как соотносятся названные выше легочные объемы.

? Жизненная емкость легких включает емкость вдоха и резервный объем выдоха (VC = IC + ERV). Альтернативно жизненную емкость можно рассматривать как сумму резервного объема вдоха, дыхательного объема и резервного объема выдоха (т.е. VC = IRV + Vt + ERV) или как разность между общей емкостью легких и остаточным объемом (т е. VC = TLC - RV). Емкость вдоха включает резервный объем вдоха и дыхательный объем (IC - IRV + Vt). Альтернативно емкость вдоха можно рассматривать как разность между жизненной емкостью легких и резервным объемом выдоха (IC - VC - ERV) или как разность между общей емкостью легких и функциональной остаточной емкостью (1C = = TLC - FRC). Функциональная остаточная емкость включает остаточный объем и резервный объем выдоха (FRC = RV + ERV); ее можно также рассматривать как разность между общей емкостью легких и емкостью вдоха (FRC = TLC - IC). Правильное понимание отношений между различными легочными объемами помогает распознать характер ненормальных функций легких.

103) Перечислите легочные объемы, измеряемые в лаборатории функциональной диагностики. Каковы их нормальные значения для мужчин и женщин?

? Легочные объемы, измеряемые в лаборатории функциональной диагностики, включают жизненную емкость легких, емкость вдоха, функциональную остаточную емкость, общую емкость легких и резервный объем выдоха. Приблизительные значения для здоровых мужчин и женщин среднего роста соответственно составляют:

общая емкость легких 6-7и5-6л, жизненная емкость легких 4-5иЗ-4л.

Другие легочные объемы для нормальных людей среднего роста независимо от пола

одинаковы:

емкость вдоха 2 - 4 л,

функциональная остаточная емкость 2 - 3 л, остаточный объем легких 1 - 2 л, резервный объем выдоха 1 - 2 л.

104) Какие спирометрические параметры для оценки состояния пациента вычисляются по кривой объем - время? Каковы их примерные значения для здоровых мужчин и женщин?

? Обычно используемые спирометрические параметры, получаемые по кривой объем - время, включают форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ - FVC), форсированный объем выдоха за Ic (FEVi) и отношение FEVi/FVC.

FVC не менее 4,0 и 3,0 л,

FEVi больше 3,0 и 2,0 л,

FEVi/FVC, выраженное в процентах, у здоровых мужчин и женщин превышает 70%.

105) Какие клинически важные измерения вентиляционных функций можно выполнить?

? Клинически важные измерения вентиляционных функций включают определение легочных объемов в статических условиях и оценку скоростей потока газа при вдохе и выдохе в динамических условиях. Так как скорости газа тесно связаны с легочными объемами, принято откладывать скорости потока на вдохе и выдохе по вертикальной оси и легочный объем по горизонтальной оси, получая таким образом кривую поток - объем.

106) Как интерпретировать значения легочных объемов и скорости потока газа на вдохе и выдохе?

? Основу интерпретации измеренных данных составляет их сравнение с ожидаемыми величинами в соответствии с возрастом, ростом, полом и расовой принадлежностью обследуемого. Результаты для данного пациента выражают в процентах от нормальных расчетных величин; последние получают в форме уравнений регрессии. Так как у здоровых людей наблюдается немалый разброс значений, нормальными обычно считают значения между 80 и 120% от расчетной величины. Отношение FEVi/FVC у здоровых субъектов составляет приблизительно от 0,7 до 0,80 (т.е. от 70 до 80%) и немного снижается с возрастом.

107) Какие динамические характеристики вентиляционной функции обычно измеряют?

? Клинически полезные измерения скорости потока газа обычно выполняют, обращаясь к пациенту с просьбой сделать максимальный вдох и затем форсированный максимальный выдох, при этом спирометром осуществляют запись. Так получают данные объем - время, называемые спирограмлюй и позволяющие определить следующие три параметра: I) FEVi - объем газа, выдыхаемый за первую секунду выдоха; 2) FVC, или форсированную жизненную емкость, которая представляет собой полный выдыхаемый объем; 3) FEF25 -75%, или скорость потока форсированного выдоха за интервал от 25 до 75% жизненной емкости, параметр, также известный какMMFR, или максимальная скорость потока в середине выдоха (maximal mid-expiratory flow rate), которая представляет собой среднюю скорость потока выдыхаемого газа во время середины (50%) жизненной емкости легких.

108) Какие другие динамические измерения вентиляционной функции можно выполнить?

? Дополнительные динамические измерения вентиляционной функции включают определение максимальной произвольной вентиляции легких (МВЛ - MW), представляющей собой максимальный объем воздуха, который в состоянии вдохнуть или выдохнуть за 1 мин пациент при максимально частом и глубоком дыхании. Другие показатели можно рассчитать на основе динамических измерений вентиляционной функции.

109) Опишите тест для оценки мышечной выносливости, известный как максимально поддерживаемая вентиляция легких (MSV), и сравните его с MW.

? Объем воздуха, который можно за 1 мин вдохнуть и выдохнуть с максимальным усилием, называют максимальной вентиляцией легких (МВЛ - MVV - maximum voluntary ventilation). Обычно измерение выполняют за 15 с и полученную величину умножают на 4. Нормальные значения лежат в диапазоне от 50 до 250 л/мин. Только около 60% от MVV можно поддерживать 15 мин или дольше. Этот уровень вентиляции, известный под названием максимально поддерживаемая вентиляция (MSV - maximum sustained ventilation), служит мерой выносливости дыхательных мышц. MSV измеряют в качестве максимального уровня вентиляции, который можно поддерживать в течение 15 мин в условиях нормокапнии. К сожалению, поскольку MSV зависит от мотивации и сотрудничества пациента, его измерение ограничивается исследовательскими целями.

ПО) Как соотносятся уровень усилий пациента и измеренная скорость потока?

? Низкий уровень усилий обследуемого во время форсированного выдоха после предшествующего максимального вдоха может привести к ненормально малой скорости потока. Если выполняется несколько форсированных выдохов с нарастающим мышечным усилием, скорость выдыхаемого потока будет увеличиваться, пока не установится определенный уровень усилий. После этого форсированный выдыхаемый поток остается постоянным и не зависит от усилий. Главные определяющие факторы независимого от усилия форсированного потока выдоха включают: 1) эластическую тягу легких (например, ее уменьшение при эмфиземе легких); 2) сопротивление потоку воздуха между альвеолами и местом ограничения потока (например, вызванного приступом астмы); 3) растяжимость стенок воздухоносных путей в месте ограничения потока (фактор, зависящий от конкретного дефекта).

111) Каковы главные проявления воздействия обструкции на результаты определения легочных функций? Как устанавливается присутствие острой обратимой обструкции?

? Обструктивный характер результатов исследования легочных функций проявляется снижением FEVi и отношения FEVi/FVC; он выявляется в первую очередь при астме и ХОБЛ. Обструкция дыхательных путей считается быстро обратимой, если немедленно после применения ингаляционных бронходилататоров FEVi или FVC увеличиваются на 15% или более.

112) Каковы главные проявления рестриктивных нарушений при исследовании легочных функций? Как оценка диффузионной способности окиси углерода (DLCO) помогает в дифференциальной диагностике состояний, сопровождающихся рестриктивной патологией?

? Главным признаком рестриктивной патологии является снижение общей емкости легких, которой часто сопутствует сниженная FVC и нормальное или увеличенное отношение FEVi/FVC. Рестриктивная патология наблюдается при заболеваниях легких с их диффузным поражением, повреждениях стенок грудной клетки и нервно-мышечных заболеваниях. Оценка диффузионной способности легких по окиси углерода (DLCO) помогает дифференциальной диагностике нарушений рестриктивного характера. Снижение DLCO, приведенной к легочному объему (DLCO/VA), отмечается при диффузных инфильтративных заболеваниях легких, но величина этого показателя остается нормальной при повреждениях стенок грудной клетки и нервно-мышечных заболеваниях.

113) Существенно ли снижаются скорости потока газа, оцениваемые по FEVi и FVC, при рестриктивной патологии в отсутствие обструктивных нарушений?

? Да. Скорости потока газа, оцениваемые по FEV( и FVC, часто становятся ненормально низкими у больных с чисто рестриктивными нарушениями (т.е. при отсутствии обструкции дыхательных путей) из-за уменьшения у этих пациентов легочных объемов.

114) Как исследования легочных функций помогают диагностировать рестриктивные нарушения?

? У больных с выявленными рестриктивными нарушениями отмечается сниженная жизненная емкость легких при нормальном отношении FEVi/FVC. Другие данные, уточняющие этот диагноз, включают сниженную общую емкость легких и растяжимость легких, а также DLCO, приведенную к легочному объему (т е. DLCO/VA). Как указывалось выше, DLCO/VА снижается при диффузных инфильтративных заболеваниях легких, но остается нормальной при поражениях стенок грудной клетки и нейромышечных заболеваниях.

115) Какие параметры, оценивающие сопротивление воздушному потоку, определяют при исследовании легочных функций? Каковы примерно их нормальные значения?

? Параметры, которые отражают сопротивление воздушному потоку, включают сопротивление дыхательных путей (Raw) и специфическую проводимость (SGaw). Нормальные значения для мужчин среднего роста составляют: Raw менее 2,5 см вод.ст./с/л и SGaw выше 0,13 см вод.ст./с.

116) Какие исследования функций легких помогают оценить экстраторакальную обструкцию дыхательных путей?

? Скрининговые спирометрические исследования, измеряющие FEVi и FVC, определяют исключительно скорость выдыхаемого потока и, следовательно, не могут выявить экстраторакальную обструкцию, которая преимущественно ограничивает инспираторный поток (этот дефект обычно наблюдается при нефиксированной экстраторакальной обструкции). Таким образом, для идентификации всех форм внегрудной обструкции требуются спирометрические исследования вдыхаемого потока. Типичные характеристики различных экстраторакальных обструкций, локализованных выше входа в грудную полость, включают сглаженную форму инспираторного отрезка кривой поток - объем и сниженное отношение скорости вдыхаемого к скорости выдыхаемого потока (т.е. меньше 1), измеренное в средней части жизненной емкости. Присутствие и тип обструкции верхних дыхательных путей далее устанавливается по форме кривой поток - объем, которая так же, как другие тесты (например, компьютерная томография шеи), может выявить явную деформацию.

117) Как предоперационная спирометрия (например, определение FEVi) помогает прогнозировать операционный риску больных, у которых запланирована резекция легкого или внелегочная операция?

? Предоперационная спирометрия обычно используется для оценки хирургического риска как для легочной, так и внелегочной хирургии. Однако спирометрия не дает возможности надежно предсказать исход операции для больных, подвергающихся экстраторакальным вмешательствам. Ожидаемый послеоперационный FEVi выше 0,8 л рассматривается как достаточный резерв, позволяющий выполнить резекцию легкого. Количественный прогноз в отношении FEVi после резекции легкого требует предоперационного измерения FEVi и сканирования легочного кровотока. Процент перфузии, ожидаемой в оставшейся части легкого, умноженный на предоперационную величину FEVi определяет ожидаемую послеоперационную величину FEVi Этот расчет относится только к больным с дооперационным FEVi ниже 2,0 л.

118) Как исследование легочных функций помогает дифференцировать дыхательные симптомы (например, одышку), вызванные сердечной недостаточностью, от симптомов, вызванных легочными заболеваниями?

? Исследование легочных функций у пациентов с одышкой и другими респираторными симптомами, вызванными сердечной недостаточностью, может выявить: 1) снижение артериального РСОг и РО2; 2) уменьшение жизненной емкости, общей емкости легких, их растяжимости и диффузионной способности легких во время физической нагрузки и часто в покое; 3) нормальные значения остаточного объема и функционального остаточного объема; 4) несколько увеличенное сопротивление потоку воздуха с проявлениями "воздушной ловушки" и увеличенного мертвого пространства. Ни одно из отклонений от нормы, обнаруженных при исследовании легочных функций, не специфично для сердечной недостаточности и при этом состоянии не имеет отклонения от нормы постоянной величины. Таким образом, результаты исследования функций должны интерпретироваться с учетом всей клинической и лабораторной информации о больном.