ЦЕЛИ, ПОКАЗАНИЯ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ

605) Каковы главные типы респираторной поддержки?

? Искусственная вентиляция легких может осуществляться любыми аппаратами ИВЛ (респираторами) с положительным давлением (у которых вдувание газа в легкие вызывается положительным давлением в дыхательных путях) или респираторами с отрицательным давлением (у которых вдувание газа в легкие вызвано приложением отрицательного давления вокруг грудной полости, напоминающим изменения плеврального и альвеолярного давления во время самостоятельного дыхания).

Существуют многочисленные модели аппаратов обоих типов, которые предназначены для удовлетворения специфических потребностей пациентов с дыхательной недостаточностью. В современном отделении интенсивной терапии респираторы с отрицательным давлением почти никогда не используются.

606) Назовите главные задачи респираторной поддержки (искусственной вентиляции легких).

? Главные задачи искусственной вентиляции легких: устранить тяжелую дыхательную недостаточность, не поддающуюся консервативному лечению, ликвидировать респираторный дистресс, уменьшить кислородную стоимость дыхания, улучшить легочный газообмен, полностью исключить утомление дыхательных мышц, способствовать излечению легких и избежать осложнений. Кроме того, искусственная вентиляция легких должна обеспечить адекватную оксигенацию и элиминацию двуокиси углерода насколько возможно безопасно и комфортно для больного, в то время как основное заболевание пациента благоприятно отвечает на лечение или состояние больного улучшается самостоятельно.

607) Перечислите задачи искусственной вентиляции легких.

? Задачи искусственной вентиляции легких: 1) улучшить легочный газообмен (т.е. полностью устранить гипоксемию, уменьшить острый дыхательный ацидоз); 2) смягчить респираторный дистресс (уменьшить кислородную стоимость дыхания, полностью исключить утомление дыхательных мышц); 3) исправить нарушения взаимоотношения между объемом и давлением (т е.

608) Опишите подробнее задачи и ограничения ИВЛ. Насколько важно избегать высоких давлений вдоха?

? Искусственная вентиляция легких может быть жизненно необходима для больных с острой и тяжелой гипоксемией или ухудшением дыхательного ацидоза (или с тем и другим), которые резистентны к более консервативным мерам. У пациентов с тяжелыми

237

сердечно-легочными нарушениями, для которых дыхательные усилия непереносимы, искусственная вентиляция легких замещает действие дыхательных мышц (у некоторых больных дыхательные мышцы расходуют до 5% общего потребления кислорода.). В таких обстоятельствах искусственная вентиляция легких позволяет направить драгоценные резервы кислорода к другим уязвимым тканям. Кроме того, исключение утомления дыхательных мышц, которое может играть существенную роль в развитии острой дыхательной недостаточности, зависит от их адекватного отдыха. Вентиляция легких с перемежающимся положительным давлением может полностью обратить и предотвратить ателектазирование и, перемещая вдох в более податливую область кривой "объем - давление" легких, может уменьшить работу дыхания. Улучшение легочного газообмена и отношения объем - давление, а также освобождение от чрезмерной дыхательной работы обеспечивают возможность излечения легких и дыхательных путей. Однако вентиляция с перемежающимся положительным давлением может также уменьшить сердечный выброс и инициировать или усилить повреждение альвеол. Опасности вызванного респиратором повреждения легких привели к переоценке преимуществ искусственной вентиляции легких. Вероятно, скорее чем бороться за нормальный уровень газов артериальной крови, лучше допустить некоторую степень дыхательного ацидоза и, возможно, даже гипоксемии, чтобы избежать высокого давления раздувания легких во время вдоха.

609) Что помогает принять решение о начале искусственной вентиляции легких в отсутствие остановки дыхания?

? Если у больного наступило апноэ, необходимость немедленного начала искусственной вентиляции легких очевидна. В отсутствие остановки дыхания показания к искусственной вентиляции легких основаны на распознавании неадекватного дыхательного усилия или существенной гипоксемии и гиперкапнии, не реагирующих на консервативные меры.

610) Перечислите специфические условия, которые требуют немедленного применения искусственной вентиляции легких.

? К искусственной вентиляции легких следует прибегать во всех случаях, когда имеются клинические или лабораторные подтверждения тяжелой дыхательной недостаточности, существующей или неизбежной. Следовательно, показаниями к ИВЛ являются: 1) апноэ или остановка дыхания (самопроизвольная или в результате введения парализующих лекарственных средств - миорелаксантов); 2) прогрессирующее ухудшение газов артериальной крови с тяжелой гиперкапнической энцефалопатией (например, кома); 3) тяжелая гипоксемия, резистентная к другим терапевтическим мерам.

611) Чем обосновано проведение искусственной вентиляции легких у больных с гипоксемической дыхательной недостаточностью без гиперкапнии?

? Основанием для применения искусственной вентиляции легких у больных с гипоксемической дыхательной недостаточностью без гиперкапнии служит необходимость улучшить оксигенацию, открывая ранее закрытые дыхательные пути (подключение или "мобилизация", "рекрутирование" альвеол) в результате увеличения объема легких, обеспечиваемого этой методикой. Таким образом, в этой ситуации искусственная вентиляция не предназначена для увеличения альвеолярной вентиляции, она должна лишь повысить средний объем легких.

612) Как искусственная вентиляция легких влияет на гипоксемию, вызванную неэффективным газообменом?

? Неэффективный газообмен, приводящий к гипоксемии, обычно развивается в результате нарушений отношения Уд/Q или внутрилегочного шунта справа налево.

613) Приведите часто наблюдаемые примеры дыхательной недостаточности, вызванной нарушением центральной регуляции дыхания, которая требует ИВЛ. Нужна ли интубация дыхательных путей?

? Передозировка принимаемых пациентом наркотиков и седативных лекарственных средств, так же как и ятрогенная чрезмерная седативная терапия, - наиболее часто наблюдаемые примеры дыхательной недостаточности, вызванной угнетением центральной нервной системы. Менее частые случаи - острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт), вовлекающее ствол мозга. Так как при этом больные не всегда способны защитить свои верхние дыхательные пути из-за снижения или отсутствия глоточного рефлекса, может понадобиться интубация трахеи, чтобы снизить риск аспирации содержимого рта и желудка, Впоследствии наличие эндотрахеальной трубки поможет контролировать дыхательный объем и частоту самостоятельного дыхания и начать ИВЛ, если развивается центральная гиповентиляция.

614) Перечислите клинически проявляющиеся причины дыхательной недостаточности из-за "нарушения состояния альвеол" (помимо ХОБЛ, когда главной проблемой является деструкция альвеол), которые могут потребовать проведения ИВЛ. Каковы конкретные показания к началу респираторной поддержки?

? Немедленного применения искусственной вентиляции легких требуют больные C отеком легких кардиального происхождения, некардиогенным отеком легких (ОРДС), обширными пневмониями или диффузными альвеолярными кровотечениями, результатом которых является гиперкапния (РаСОг>45 мм рт.ст.) или тяжелая гипоксемия (PaOi