ВВЕДЕНИЕ

940) Каковы цели респираторного мониторинга?

? Главная цель мониторинга - создать систему, которая извещает обслуживающий персонал о значимых изменениях состояния больного, что позволяет своевременно принимать меры для спасения его жизни, облегчать диагностику и лечение и выявлять тенденции, которые помогают оценить реакцию на терапию и составлять прогноз.

941) Как часто потребность в сердечно-легочном мониторинге бывает главной или исключительной причиной для помещения больного в отделение интенсивной терапии? Каковы главные задачи мониторирования больного?

? До 40 % пациентов поступают в отделение интенсивной терапии исключительно для проведения мониторного наблюдения и не подвергаются активному лечению. Главная задача мониторинга - известить медицинский персонал о значимых изменениях в состоянии пациента, чтобы можно было приступить к применению жизненно необходимых мер и помочь диагностике и лечению.

942) Какие основные параметры требуют мониторинга у больных, которым проводят искусственную вентиляцию легких?

? Основными параметрами, которые требуют мониторинга во время искусственной вентиляции легких, являются: 1) показатели газообмена (РаС>2 или насыщение гемоглобина кислородом, РаСОг и pH); 2) давление в дыхательных путях (пиковое давление вдоха, давление плато при перекрытии в конце вдоха, ПДКВ и внутреннее ПДКВ), форма кривой давления; 3) параметры вентиляции легких (минутная вентиляция, дыхательный объем, частота дыхания, характер движения стенок грудной клетки и живота); 4) параметры гемодинамики (артериальное давление, темп выделения мочи, сердечный выброс, давление заклинивания легочной артерии); 5) данные рентгенологического обследования груди (положение эндотрахеальной трубки, признаки баротравмы, признаки пневмонии).

943) Перечислите особенности "идеальной"мониторной системы.

? "Идеальная" мониторная система должна быть удобной для наблюдения за больным и получения точных данных, которые легко интерпретировать, быть технически точной и специфичной по отношению к измеряемому показателю, быть достаточно чувствительной, чтобы обнаружить небольшие изменения, иметь хорошую воспроизводимость, быть удобной в обращении, не представлять риска для пациента и быть экономически эффективной.

944) Какие основные параметры следует контролировать в процессе дыхательного мониторинга?

? Во время дыхательного мониторинга контролируют две главные категории параметров: показатели оксигенации и показатели вентиляции. Первая категория включает газы артериальной крови (с периодическим взятием пробы крови), SaC>2, транскутантное напряжение кислорода и насыщение кислородом смешанной венозной крови. Показатели вентиляции включают капнографию, чрескожное напряжение двуокиси углерода, характер дыхания, а также оценку центральной регуляции дыхания, функции дыхательных мышц и механики дыхания.

945) Как можно выполнить мониторинг силы дыхательных мышц?

? Сила дыхательных мышц оценивается измерением давления, создаваемого на вдохе и выдохе. Максимальное давление вдоха (Pimax)^_ самое высокое отрицательное давление на вдохе, следующем за полным выдохом. Максимальное давление выдоха (Pbmax) - самое высокое давление на выдохе при полной емкости легких (после самого глубокого вдоха). Зависимость Pi_max от сотрудничества пациента может привести к плохо воспроизводимым результатам. Разрешить эту проблему помогает двухступенчатая модификация способа измерения. К дыхательным путям присоединяют клапан, чтобы гарантировать, что вдох начинается при низком объеме легких, а период перекрытия стандартизован на уровне 20 с.

Однако, хотя Pi_max "стандартный" показатель успеха "отлучения" от ИВЛ, на него положиться нельзя.

946) Насколько важен дыхательный мониторинг? Какие параметры следует оценивать у больных, которым проводят искусственную вентиляцию легких?

? Мониторинг вентилируемых больных - обязательная процедура из-за возможности внезапного развития множества осложнений, способных создать угрозу жизни. Непосредственное клиническое наблюдение остается существенным компонентом, который включает измерение частоты дыхания, обнаружение респираторного дистресса и оценку характеристик дыхательных мышц по участию в дыхании добавочных мышц и парадоксальных движений стенок грудной клетки и живота. Инструментальная оценка включает определение газов артериальной крови, прикроватные спирометрические измерения жизненной емкости легких, минутной вентиляции, максимальной произвольной вентиляции, отрицательного давления на вдохе (как показателя силы дыхательных мышц) и общей растяжимости. Кроме того, непрерывный автоматизированный мониторинг в разной степени используется во многих респираторах. В них предусматривается сигнализация, которая включается при определенных изменениях давления в дыхательных путях, дыхательного объема или FiC>2.

947) Какие основные параметры следует контролировать у больных, которым проводят искусственную вентиляцию легких?

Больным в остром периоде, зависящим от респиратора, требуется тщательный контроль со стороны всей медицинской бригады - врачей, медсестер, "дыхательных терапевтов" и других специалистов.

948) Какую информацию о механике дыхания можно получить с целью дыхательного мониторинга у больных, которым проводят искусственную вентиляцию легких? Объясните, как измеряют статическую (C_st) и динамическую растяжимость (Cd_yr)■ Что такое ненормальная легочная растяжимость?

? У больных, котрым проводят искусственную вентиляцию легких, важная информация относительно легочной механики может быть получена с помощью простых ш.гнн лений у постели больного. У получающих респираторную поддержку пациентов динамическую дыхательную растяжимость (Cd_yn) рассчитывают следующим образом:

Cd_yn ⁼ поданный дыхательный объем/(пиковое инспираторное давление в дыхательных путях - ПДКВ). Для пациентов, которым внешнее ПДКВ не установлено, но у которых имеепм внутреннее ПДКВ, при этом расчете нужно вычесть его величину. Обычно Cd_yn составляет от 50 до 80 мл/см вод.ст. и снижается при наличии любого из факторов, которые уменьшают Cst, или сужения дыхательных путей, выиишпю го бронхоспазмом, накоплением секрета или перегибом эндотрахеальной трубки. Величина давления в дыхательных путях в конце вдоха, известная как давление плато, необходима для вычисления статической тораколегочной растяжимости (C_st). Ее вычисляют следующим образом: C_st - поданный объем/(давление плато - ПДКВ). Величина Cst обычно составляет от 60 до 100 мл/см вод.ст., и она снижена у больных с патологией грудной клетки или с уменьшенным числом функционирующих ацинусов вследствие частичной резекции легкого, бронхиальной интубации, пневмоторакса, ателектаза, пневмонии или отека легких.