Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка

Насколько актуальна проблема язвенной болезни, в частности ее патогенеза, свидетельствуют приведенные ниже фактические материалы. По данным Московской корпорации семейной медицины (МКСМ, председатель совета директоров И.

Таблица 2

Частота ранних осложнений и отдаленных негативных последствий ваготомии и резекции желудка при язве двенадцатиперстной кишки (сводные данные)

Окончание табл. 2

* После неотложных и отсроченных операций по поводу язвенного кровотечения.

** После неотложных и плановых операций при дуоденальной язве (сводные данные).

Источник: Майстренко Н.А., Курыгин А.А., Беляков А.В. Ваготомия при хронической дуоденальной язве, осложненной кровотечением // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2003. № 4. С. 110.

С учетом того, что язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки страдают преимущественно люди молодого, цветущего, наиболее продуктивного возраста, и в значительной части это высокопрофессионально подготовленные и социально активные мужчины, результаты оперативного лечения этой патологии, особенно отдаленные, не могут не удручать.

Низкая эффективность существующих методов лечения, высокий процент осложнений при их использовании достаточно красноречиво говорят о необходимости изменения существующего в настоящее время стереотипного подхода к этой категории больных.

Для пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки характерным, особенно в периоды обострения, является психовегетативный синдром, составляющий основу синдрома вегетативной дистонии (Комаров Ф.И., 1966 г.; Комаров Ф.И., Радбиль О.С., 1978 г.). Этот синдром проявляется высокими величинами нейротизма и личностной тревожности, парасимпатикотонией покоя, недостаточной или парадоксальной вегетативной реакцией, избыточным вегетативным обеспечением физической и недостаточным вегетативным обеспечением психической деятельности, обусловленными неадекватностью реагирования эрго- и трофотропных систем, а также выраженными моторно-тоническими и эвакуа- торными нарушениями проксимального отдела желудочно- кишечного тракта (Голованова Е.С. и соавт., 2003 г.).

Как убедительно показали в своих исследованиях Чугунов В.С. и Васильев В.Н. (1983, 1985 гг.) у пациентов, страдающих язвенной болезнью с преимущественной локализацией язвы в пилородуоденальном сегменте, которые составляют примерно 90% пациентов этого профиля (Оганезова И.А., Казакевич Е.А. и др., 2003 г.), реакция нейрогуморальной системы организма на стрессирующее воздействие в большинстве случаев протекает по адреналиновому (А) типу. Преимущественное увеличение выделения адреналина в период повышенной психологической нагрузки (по сравнению с норадреналином), т.

Дальнейшие последствия указанных изменений выглядят следующим образом. Повышенная и пролонгированная секреция адреналина вызывает значительные изменения в углеводном обмене, поскольку адреналин резко уменьшает чувствительность тканей к инсулину (Sacca L., Sherwin R.S., 1979 г.; Garber A.G., Gryer Р.Е., 1976 г.). Кроме того, адреналин уменьшает опосредованное инсулином потребление глюкозы на 60-90%, даже на фоне пищевой инсулинемии (Deibert D.C., De Fronzo R., 1980 г.), в дозах, еще не снижающих секрецию инсулина поджелудочной железой (Hamburg S., Hendler R., 1979 г.). Таким образом, адреналин вызывает эффект «централизации» не только на уровне систем организма, наиболее чувствительной из которых является сердечно-сосудистая, но также и на уровне клеточного метаболизма. Адреналин уменьшает периферическую утилизацию глюкозы примерно в 20 раз сильнее, чем норадреналин (Арнаудов Г.Д., 1975 г.), вызывая стрессорную гипергликемию. Состоянию вызванной контринсулярными эффектами адреналина гипергликемии соответствует характерное поведение: пассивное, напряженное, беспокойное ожидание, конфликтность (Douglas H.L., 1973 г.; Трофимов В.М., Калинин А.П., Нечай А.И., 1991 г.; Брейтман М.Я., 1949 г.) и внешний вид: бледность, холодный пот, тахикардия, сухость слизистых, мидриаз (Пэунеску-Подяну А., 1976 г.).

При длительном воздействии стрессорной ситуации на организм (в течение многих часов, дней и более), либо при многократном повторении такой ситуации в сочетании с невозможностью ее избежать или конструктивно разрешить, по мере истощения резервов катехоламинов компенсаторно активируется адренокортикальная система — повышается уровень кортизола (Axelrod J., Reisin T.D., 1984 г.; Крыжановская И.И., Петий С.И., 1970 г.; Мизин В.Т., 1972 г.). Это в значительной степени увеличивает чувствительность тканей к катехоламинам, стабилизирует «симпатический тонус», но положительный адаптационный эффект достигается ценой чрезвычайно неблагоприятных последствий для человеческого организма, поскольку приводит к глубоким и относительно стойким сдвигам во всех типах обмена, связанных, в частности, не только с функциональными, но и со структурными изменениями транспорта глюкозы в клетке (Felig Р, Baxter J.D., 1982 г.).

Так, гидрокортизон угнетает утилизацию глюкозы в цикле Кребса посредством уменьшения образования глюкозозависимой АТФ (Munk А., 1971 г.); угнетает синтез РНК, что приводит к торможению синтеза белка в мышечной, костной и соединительной тканях; стимулирует гликогенолиз, освобождая глюкозу из печени (Steele R., 1975 г.); усиливает глюконеогенез из белка (Kornel L., 1973 г.). В результате постепенно развиваются безбелковая атрофия, астенизация и иммунодепрессия (Selye Н., 1952 г.). Глюкокортикоиды в высоких концентрациях оказывают минералокортикоид- ный эффект (Baxter J.D., McLeod К.М., 1979 г.), что приводит к уменьшению потребности и, соответственно, к подавлению синтеза последних, что характерно для пациентов с язвенной болезнью (Мосин В.И., 1974 г.).

Суммарный эффект гидрокортизона, таким образом, заключается в дальнейшем сдвиге обмена в сторону катаболизма, угнетении в тканях их специфических функций, истощении резервов этих функций.

Длительное и стойкое нарушение утилизации глюкозы тканями парируется выраженным ответом со стороны инсулярного аппарата поджелудочной железы (Саланда Б.С., 1980 г.; Scow R.O., Chemich S.S., 1971 г.), который непосредственно реагирует на повышение концентрации глюкозы в крови увеличением секреции инсулина (Tasaca Y., 1975 г.), этого «универсального анаболика» (Felig Р., Baxter J.D., 1982 г.). Но вызванная адреналином (Арнаудов Г.Д., 1975 г.) и гидрокортизоном инсулинорезистентность (Munk А., 1971 г.; Felig Р., Baxter J.D., 1982 г.) предъявляет очень высокие требования к инсулярному аппарату, которые становятся для него предельными, что особенно выражено в условиях общего угнетения синтеза белка (см. выше). В результате развиваются гиперплазия и гипертрофия /?-клеток, увеличение секреции инсулина (Rastogy К.С., Campbell J., 1970 г.). К сожалению, уровень инсулина вне портальной системы не отражает его реального выделения, т. к. 50-60% инсулина, а при пищевой гипергликемии — до 90% изымаются из кровотока печенью при однократном пассаже через нее портальной крови (Felig Р., Wahren J., 1971 г.). Это обстоятельство затрудняет определение реального объема инкреции гормона. Но при трансформации неактивного проинсулина в инсулин отщепляется С-пептид, состоящий из 23 аминокислотных остатков. Этот пептид не несет гормональной функции и не имеет таких высокоспецифических рецепторов-«ловушек», как инсулин, поэтому величина молярного соотношения С-пептид / инсулин равна 1 в воротной вене и 5 в периферической крови. После пероральной нагрузки глюкозой отмечается 5-6-кратное увеличение уровня С-пептида, которое сохраняется значительно дольше, чем подъем концентрации инсулина (Карпищенко А.И., Самоданова Г.И., 2001 г.). Относительное увеличение концентрации С-пептида во внепор- тальном кровотоке по сравнению с динамикой концентрации глюкозы, наблюдаемое в ответ на увеличение концентрации гидрокортизона (Waldhaus W.K., Gasic S., 1987 г.), может поэтому рассматриваться как доказательство увеличенной секреции инсулина, вызванное снижением эффективности этого гормона, поглощаемого рецепторами тканей, т. е. инсулинорезистентности (Keller U., Pasquel Μ., 1987; Ruben- stein A.L., Kuzuya H. et al., 1977 г.; Гросман Б.Е., 1980 г.). Динамика содержания С-пептида в общем кровотоке, таким образом, является более объективным показателем реального освобождения инсулина ^-клетками поджелудочной железы и, соответственно, суммы биологических эффектов этого гормона, чем концентрация глюкозы или инсулина. Этот момент приобретает особенную актуальность с учетом своеобразия анатомии и физиологии сосудистого русла органов верхнего отдела брюшной полости (печени, поджелудочной железы, селезенки, желудка, двенадцатиперстной кишки, начального отдела тощей кишки), допускающую различные варианты перераспределения объемов циркуляции в этой области, включая возможность ретроградного кровотока в венечных сосудах желудка и двенадцатиперстной кишки в различных фазах процесса пищеварения. Динамическое перераспределение кровотока обеспечивается наличием множественных межсосудистых анастомозов в этой области, многослойным сетчатым строением артериального и венозного русла, отсутствием клапанов в венах желудка, преимущественным (70%) распределением общего желудочного кровотока в сосудах слизистой оболочки, преобладанием артериовенозных анастомозов «гломусного» типа. В таких анастомозах, наиболее выраженных в сосудах подслизистого слоя малой кривизны, задней стенки и кардии, средняя оболочка представлена не гладкомышечными, а своеобразными эпителиоидными клетками, способными изменять свой объем и таким способом регулировать величину просвета артерии-артериолы (Мак- сименков А.Н., 1972 г.).

Возвращаясь к гормональной регуляции метаболизма, можно с достаточной уверенностью утверждать, что увеличение концентрации С-пецтида во внепортальном кровотоке является маркером, во-первых, гиперинсулинемии, и, во- вторых, инсулинорезистентности, значительно более достоверным, чем уровень глюкозы или инсулина.

Между функцией инсулярного аппарата и активностью парасимпатической части вегетативной нервной системы существует тесная взаимосвязь: стимуляция вагуса увеличивает секрецию инсулина поджелудочной железой, а инсулин, стимулируя холинэргическую передачу импульсов (Milcu S.M., 1969 г.), усиливает преимущественно парасимпатическое воздействие. Этой взаимосвязью можно объяснить выпадение первой фазы стимулированной инсулином желудочной секреции, в норме развивающейся через 30-60 мин после парентерального введения препарата, которое закономерно наступает после ваготомии (Мосин В.И., 1981 г., Lawrencic М.С., Hirchowitz В.І. по Саланде Б.С., 1980 г.). Здесь очень важно, что стимулированная введением инсулина желудочная секреция не зависит от влияния инсулина на углеводный обмен, и этот эффект инсулина не блокируется парентеральным введением глюкозы (Olson W.S., Neheles Η., 1953 г.)!

На ответственность активации именно парасимпатических, а не симпатических влияний на желудочную секрецию указывает также клиника отравления резерпином, вызывающим постепенно нарастающую и длительно сохраняющуюся десимпатизацию за счет относительно стойкой блокады систем, обеспечивающих обратный захват, накопление и хранение симпатергических медиаторов и гормонов (адреналина, норадреналина, дофамина и серотонина) в гранулах нервных окончаний симпатических нервов, хромаффинных клеток, аксонах адренергических и серотонинергических нейронов. Передозировка резерпина ведет к опустошению запасов биогенных аминов в этих образованиях (Прозоровский В.Б., Афанасьев В.В., 1999 г.; Satoskar R.S., Bhandarkar S.D., 1986 г.). Высвобождение непосредственно гистамина из гранул тучных клеток обусловлено в данном случае, более вероятно, эффектом продолжительного парасимпатического (вагоинсулярного) преобладания, наступившего в результате стойкой десимпатизации. На зависимость высвобождения гистамина от парасимпатических нейрогуморальных воздействий указывает и тот факт, что появление признаков его биологических эффектов определяется только на 10-20-й минутах после введения адреналина (Гращенков Н.И., 1964 г.), т. е. уже после биохимической деактивации адреналина и начала вагоинсулярного «отката». В остром периоде отравления резерпином, кроме других проявлений ваготонии, отмечаются усиление желудочной секреции, рвота, понос, боли в эпигастральной области, а в периоде отдаленных последствий на фоне астеновегетативного синдрома с преобладанием ваготонии — образование язв в желудке вплоть до развития желудочного кровотечения (Прозоровский В.Б., Афанасьев В.В., 1999 г.), т. е. налицо имеются явные признаки повышенной кислотопродукции.

Кроме того, как было указано выше, при проведении адреналиновой пробы отмечается характерная динамика освобождения гистамина: в течение первых 10 мин после введения адреналина содержание гистамина в крови падает, затем в течение последующих 10-20 мин концентрация

последнего нарастает и в дальнейшем остается повышенной в течение более или менее продолжительного времени. Причем подъем уровня гистамина и продолжительность его повышенного уровня более выражены у пациентов с исходным преобладанием парасимпатического тонуса — ваготоников (Гращенков Н.И.,1964 г.).

Результаты определения форм инсулина биохимическими методами («свободная» форма, форма «А», «связанная» форма, Big-инсулин и т. д. (Юдаев Н.А., 1976 г.)), радиоиммунны- ми методами (Yalow R.S., Berson S.A., 1960 г.; Antoniades N.A., Simon J., 1973 г.) и методами, основанными на биологических эффектах, значительно различаются (Froech E.R., Burgi Η., 1963 г.). Более или менее выраженной инсулиноподобной активностью обладают и другие регуляторные пептиды энте- ринной системы (Lyngsoe J., 1964 г.). Формы инсулина, следовательно, можно рассматривать как ряд регуляторных пептидов периферического, энтеринного звена APUD-системы, обладающими в различной степени несколькими функциями (APUD — Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) (Berger G., Grayer D., 1977 r.; Pears A., 1977 г.). Одна из этих функций — регуляция утилизации глюкозы по уровню гликемии (Tasaca Y., 1975 г.), другая — регуляция желудочной секреции, в том числе vagus-независимой, совместно с другими пептидами энтеринной системы (гастринами, гастроинтестинальным полипептидом (GIP), холецистокинином, вазоинтестинальным полипептидом (ѴІР) и др.).

Выраженный синергизм действия инсулина и эффектов стимуляции блуждающего нерва позволяет сделать принципиальный вывод о существовании единого вагоинсулярного механизма регуляции пищеварения и метаболизма, в котором сочетание синаптического и гормонального компонентов во многом подобно такому сочетанию в симпатадреналовой системе. В частности, в вагоинсулярной системе конечный эффект вагусной импульсации определяется степенью инсу- линизации, подобно тому, как эффект катехоламинов в сим- патадреналовой системе определяется уровнем глюкокортикоидов в крови и тканях.

Соответственно, существует антагонизм не только между нервными (симпатической и парасимпатической нервной системой) но и между гормональными компонентами регуляции вегетативных функций — адреналином, глюкокортикоидами, с одной стороны, и инсулином (и другими энтеринами, обладающими анаболическими свойствами) — с другой. При этом гормональные и гуморальные компоненты конкурируют главным образом на уровне тканевого, клеточного метаболизма. Основной эффектор симпатадреналовых воздействий — сердечно-сосудистая система, вагоинсулярных — система пищеварения.

Основные моменты пищеварительной реакции в организме в норме можно представить следующим образом. Рефлекторная активация вагусного, т. е. синаптического, компонента вагоинсулярной системы вызывает выделение фундальным отделом желудка сока с высоким содержанием соляной кислоты. Кислая среда химуса, воздействуя на слизистую верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызывает последовательное поочередное постепенное поступление в кровоток пептидов энтеринной регулирующей системы (гастринов, гастроинтестинального полипептида (GIP), холецистокинина, вазоинтестинального полипептида (ѴІР) и др.), которые в дальнейшем посредством многочисленных ауторегуляторных механизмов в значительной степени автономно осуществляют развитие физиологической пищеварительной реакции в желудочно-кишечном тракте с оптимальной для конкретного вида пищи скоростью и интенсивностью (Уголев А.М., 1978 г.).

Участие высвобождения гистамина в одном из этапов энтеринной реакции, моделируемое гистаминовой пробой стимуляции желудочной секреции, специфичность локального ответа определенного отдела желудочно-кишечного тракта на конкретный энтеринный полипептид, а также время развития реакции (минуты, десятки минут, часы) позволяют предполагать следующую схему этого процесса. Регуляторные полипептиды (энтерины), попавшие в кровоток (рис. 5.1), взаимодействуют с соответствующими рецепторами, фиксированными на тучных клетках подслизистого слоя желудочно-кишечного тракта, что вызывает освобождение гистамина. В свою очередь гистамин повышает проницаемость мембран клеток слизистой, которые выделяют компоненты пищеварительного секрета в просвет кишечной трубки, а свои собственные регуляторные пептиды (энтерины) — в сосудистое (кровеносное и лимфатическое) русло, обеспечивая тем самым дальнейшее развитие пищеварительной реакции. В норме эффект последовательной физиологической активации элементов энтеринной системы (гастри- нов, холецистокинина, GIP, ѴІР, соматостатина) выглядит следующим образом (Уголев А.М., 1978 г.).

1. Начинающееся во время приема пищи и быстро нарастающее выделение кислого желудочного секрета слизистой вначале фундального отдела («сухая» кислота, пусковой секрет), затем тела желудка (пепсин, кислота, муцины).

2. Несколько отстающее по времени от (1) выделение ощелачивающих секретов: панкреатического сока и желчи, секрета слизистой двенадцатиперстной и тощей кишки.

3. Постепенно нарастающий сегментарный спазм кишечной трубки, который по мере повышения pH постепенно сменяется перистальтической деятельностью с периодичностью и амплитудой, физиологически характерной для каждого отдела кишки в точном соответствии с характером и объемом поступившей пищи.

4. Самопроизвольное угасание секреторной и моторной деятельности ЖКТ.

Следует вывод, что в регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта участвуют две взаимодополняющие и взаимосвязанные системы — вагоинсулярная и энте- ринная. Первая запускается, кроме условных раздражителей, через п. vagus еще и гипергликемией любого происхождения (включая стресс), автоматически вызывающей увеличение секреции инсулина островковым аппаратом поджелудочной железы (Tasaca Y., 1985 г.; Satoskar R.S., Bhandarkar S.D., 1986 г.). При этом одним из эффектов увеличения секреции инсулина (в ситуации стресса — побочным, неблагоприятным) является стимуляция фундальной желудочной секреции (Веретянов И.И., Дмышко Л.М., 1972 г.). Для запуска второй (энтеринной) системы достаточно наличия кислой среды в просвете желудка. Следовательно, секреция соляной кислоты фундальным отделом желудка, вызванная поступлением в кровоток инсулина в ответ на стрессорную гипергликемию, закономерно инициирует «цепную реакцию» энтеринного комплекса. Соответственно в верхнем отделе пищеварительного тракта имеются две достаточно четко дифференцируемые секреторные зоны: фундальная зона — вагусреактивная (а точнее, инсулинреактивная), и гастрин-реактивная зона, занимающая преимущественно дистальные 2/3 желудка и проксимальный сегмент двенадцатиперстной кишки.

Предрасположенность к преобладанию первого (вагоин- сулярного) или второго (энтеринного) типа регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта, степень независимости функций пищеварительной системы и метаболизма от вегетативных колебаний определяются конституциональным соотношением и распределением элементов APUD-системы в организме. В значительной степени это касается и ее периферического (энтеринного) звена. Относительное преобладание того или другого типа регуляции функций системы пищеварения также заметно меняется с биологическим возрастом. Это связано с преобладанием в молодом возрасте системного гуморального типа регуляции вегетативных функций с высокой амплитудой физиологических вегетативных колебаний и значительной выраженностью проявлений адреналинового (А) типа I фазы стресс-реакций, для которого характерны относительно низкая избирательность действия регуляторных факторов (адреналин) и инерционность их первичных и вторичных эффектов. В случае обратной ситуации реализация I фазы стресс-реакции происходит преимущественно по норадреналиновому (НА) типу, для которого характерен относительно небольшой размах физиологических вегетативных колебаний. Здесь регуляция функций системы пищеварения имеет более автономный характер, менее зависимый от колебаний вегетатики и, соответственно, от системных эффектов этих колебаний при стрессе.

Таким образом, нетрудно прийти к выводу, что для молодого возраста (у мужчин в среднем до 28-30 лет) будет более характерно преобладание вагоинсулярного типа регуляции желудочной секреции (и А типа I фазы стресс-реакции). Для более старшего возраста, вплоть до преклимактериче- ского (на фоне преимущественно НА типа стресс-реакции), характерно преобладание энтеринного (гастринного) типа регуляции функций пищеварения. В климактерическом возрасте у обоих полов на фоне нарастающего вегетативного дисбаланса вновь наблюдается увеличение амплитуды вегетативных колебаний и, соответственно, непищевой кислотопродукции (подробнее см. ниже). Далее, уже в пожилом возрасте, когда происходят постепенная деградация регуляторных D-клеток (соматостатин-продуцирующих) и снижение их физиологического тормозного воздействия на желудочную секрецию (Алмазов В.А., Петрищев Н.Н. и др., 1999 г.), вновь наблюдается относительное преобладание регуляторных факторов, стимулирующих кислотопродукцию. Соответственно, для относительно молодого возраста более характерно развитие язвы пилородуоденальной локализации, для более зрелого — антральной и язвы малой кривизны, а также двухуровневых. Для пожилого возраста типично поражение более проксимальных отделов желудка, чему в значительной степени способствуют возрастная гипотония

желудочно-кишечного тракта, ухудшение трофики желудочного эпителия и его дисплазия.

Преобладающий тип регуляции секреции напрямую зависит от симпатического или парасимпатического доминирования в вегетативной сфере. На графике (см. рис. 2.3) такое доминирование (симпато- или ваготония) выглядит как смещение кривой физиологических вегетативных колебаний вверх или вниз, а также от степени выраженности вегетативных реакций — размаха, амплитуды колебаний. Эти показатели могут быть объективно оценены при проведении соответствующих проб: инсулиновой, адреналиновой и др. Детальное изложение вопроса о преобладании определенного типа регуляции автономных функций в различном возрасте представлено в соответствующем разделе.

Таким образом, не составляет трудностей определить периоды повышенного риска формирования язвенной болезни (у мужчин), преимущественную локализацию язвенного дефекта, а также обоснованно прогнозировать эффективность того или другого вида лечения при этом заболевании. Первый период — примерно 23-28 лет, когда на еще высокий размах вегетативных реакций, особенно выраженный при частых в этом возрасте стрессах, связанных с социальной адаптацией, накладывается нарастающая активность гастринпродуцирующего аппарата. Без достаточно высокого уровня гастрина, особенно в этом возрасте, невозможны полноценное усвоение белковой пищи, стабилизация гормонального статуса и окончательное формирование зрелого во всех отношениях мужского организма. Поэтому в возрастном промежутке до 30 лет после ваготомии в 2,5 раза чаще развиваются рецидивы язвы дуоденальной локализации (Нечай А.И., Ситенко В.М., 1985 г.), что обусловлено не в последнюю очередь нарастающим уровнем гастринемии. По этой же причине достаточно хорошие ближайшие результаты медикаментозной терапии в молодом возрасте далеко не гарантируют отсутствие рецидивов язвообразования в будущем. Второй период — примерно 43-48 лет, когда на еще достаточно высокую функциональную активность продуцирующих гастрин G-клеток накладывается постепенно нарастающая амплитуда вегетативных колебаний и их ваго- инсулярного компонента, которая обусловлена возрастным физиологическим отклонением от оптимального баланса половых гормонов со смещением его в сторону относительной эстрогенизации. В этом возрастном периоде характерно появление впервые образовавшихся язв и эрозий преимущественно в пилородуоденальном сегменте на фоне вторичной инсулинорезистентности (ожирение, стресс и др.) либо прогрессирующее обострение длительно протекающей язвенной болезни, вплоть до образования множественных язв («старая» язва в антральном отделе, по малой кривизне, плюс относительно свежая язва или эрозии в пилородуоденальном отделе на фоне как выраженной гиперсекреции, так и высокого уровня антител к тканям желудка). В этом же возрастном периоде нарастают явления, способствующие образованию конкрементов в желчных путях, о чем будет подробно сказано ниже. И наконец, третий период — пожилого возраста, когда на фоне еще сохраняющейся активности G-клеток постепенно угасает продукция соматостатина, обеспечивающая физиологически оптимальное снижение желудочной секреции в ходе нормального процесса пищеварения. Излишне говорить, что в каждой из этих ситуаций лечебный подход должен быть различным. Соответственно взвешенной должна быть и оценка результатов различных методов лечения этого заболевания, т. е. не всегда медицине стоит приписывать заслуги себе там, где об этом позаботилась природа.

По данным Torres A.J., Ortega L., 1986 г., в слизистой больных язвой двенадцатиперстной кишки отмечается дефицит G (гастрин-продуцирующих) и D (соматостатин- продуцирующих) клеток. Для больных с дуоденальной язвой характерна высокая чувствительность к инсулиновому тесту (Мосин В.И., 1974 г.). Это указывает на преобладание вагоинсулярного типа регуляции желудочной секреции при дуоденальной локализации язвенного дефекта. Удаление же гастрин- и соматостатин-продуцирующей зоны (антрального отдела) при типичной (2/3) резекции желудка, выполненной по поводу дуоденальной язвы в молодом возрасте, практически закономерно приводит к развитию различных типов так называемого демпинг-синдрома (Маят В.С., Панцы- рев Ю.М., 1975 г.; Панцырев Ю.М., 1973 г.), клиника которого полностью идентична клинике гипогликемического, вагоинсулярного криза (Milcu S.M., 1969 г.; Пэунеску-Подяну А., 1976 г.). В этом случае типичная резекция 2/3 желудка практически полностью изымает не только гастринреактивную, но и гастринпродуцирующую зону, и без того функционально недостаточную у таких больных. Одновременно удаляется и значительная часть клеток, продуцирующих остальные регуляторные факторы энтеринного комплекса. Но, что самое печальное, такая операция практически полностью ликвидирует весь соматостатин-продуцирующий аппарат желудка (D-клетки), что еще более уменьшает способность желудочно-кишечного тракта к саморегуляции и координации его деятельности с другими органами и системами.

В этих условиях компенсаторно замещающая потерю энтеринного звена гиперфункция вагоинсулярного сегмента системы регуляции пищеварения и сопутствующие этой гиперфункции многочисленные расстройства (дизвегетоз по вагоинсулярному типу, сопровождающийся развитием гипогликемического и демпинг-синдромов, астениза- ция, нарушение синтеза половых гормонов, их рилизинг- факторов в гипоталамо-гипофизарной системе и другие расстройства) остается единственным и далеко не оптимальным выходом из сложившейся ситуации. Удаление оперативным путем одного из важнейших компонентов автономной регуляции функции переваривания и усвоения пищи, а также других важнейших функций организма, включая генеративную, без достаточного патогенетического обоснования закономерно приводит лишь к отягощению страдания, последующему длительному и часто малоэффективному консервативному лечению, а в ряде случаев — даже к необходимости повторных реконструктивных оперативных вмешательств, минимальный эффект от которых нетрудно прогнозировать.

Напротив, любой из вариантов ваготомии, отключая на продолжительное время преобладающий вагоинсулярный механизм стимуляции желудочной секреции (Konturek S.J., 1974 г.), компенсаторно всегда вызывает увеличение базальной и стимулированной секреции гастрина (Becker М., Fritsch W.P., 1976 г.), т. е. ваготомия в этом случае способствует перестройке на преимущественно энтеринный механизм регуляции желудочной секреции, практически не зависящий от стрессорных колебаний уровня глюкозы в крови и соответственно вагоинсулярных кризов. К настоящему времени вопрос предупреждения массивных выбросов кислоты в просвет желудка в вагоинсулярную фазу вегетативного цикла в период обострения язвенной болезни в значительной степени потерял свою остроту в связи с введением в широкую врачебную практику лекарственных препаратов, избирательно блокирующих выделение кислоты в просвет желудка (блокаторов Н2-рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы). Эффективность этих средств при их правильном применении («медикаментозная суперселективная ваготомия») практически не уступает ваготомии хирургической. В то же время близость химического строения и механизма действия к соматотропиноподобным гуморальным факторам вынуждает предполагать у препаратов этих групп такие побочные дефекты, как неконтролируемый клеточный рост, влияние на углеводный обмен, генеративную функцию и т. п.

Остается необъясненным явление формирования локального повреждения стенки двенадцатиперстной кишки и желудка при язвенной болезни. Для ответа на вопрос, почему в некоторых случаях желудочной гиперсекреции дело не ограничивается хроническим диффузным воспалением — гастритом или возникновением быстро заживающих поверхностных эрозивных повреждений, а развивается глубокое локальное изъязвление, предлагается следующая гипотеза.

Реагируя на динамику колебаний уровня гликемии, а также на наступающее в результате этих колебаний нарушение внутриклеточного метаболизма глюкозы, гипоталамо-гипофизарная система увеличивает продукцию гормона роста (соматотропный гормон, СТГ) (Hanter G., 1966 г.; Iwatsubo Н., 1967,1968 гг.; Earl J.M., 1967 г.; Rabino- vitch D., 1967 г.; Felig Р., Baxter J.D., 1982 г.). Аналогичный эффект дает повышенная выработка гастрина в слизистой тела желудка под влиянием гиперсекреции кислоты ее фундальным отделом (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 1999 г.). Это приводит к снижению тканевой чувствительности к инсулину (Luft F., Cerasi Е., 1968 г.; Luft F., Guillemin R., 1974 г.; Wilhelmi А.Е., 1960 г.), и таким образом — к снижению остроты проявлений вагоинсулярных кризов (в том числе реактивных постстрессорных), т. е. в данном случае имеет место четкий компенсаторный ответ. Однако одновременно СТГ увеличивает воспалительный потенциал всех элементов соединительной ткани (Selye Н., 1952 г.), что неизбежно приводит к усилению «воспалительного», гистаминосвобождающего эффекта в энтеринной системе. Соответственно повышается активность этого компонента в регуляции деятельности всего желудочно-кишечного тракта. Усиление «воспалительного» эффекта в стенке двенадцатиперстной кишки и желудка происходит на фоне повышенной кислотности и переваривающей способности желудочного сока (Горшков В.А., Насонова Н.В., 1987 г.), а также в условиях ухудшения трофики тканей желудочной стенки, наступившего в результате снижения чувствительности к инсулину и дефицита минералокортикоидов

(результат гиперкортизолемии — см. выше) (Мосин В.И., Радбиль О.С., 1976 г.).

Попавшие в кровоток в результате воздействия кислой среды на слизистую желудка регуляторные пептиды энте- ринной системы (антиген) при взаимодействии с рецепторами (антитело, фиксированное на мембране тучной клетки) вызывают высвобождение гистамина в подслизистом слое, это соответствует реагиновому типу иммунной реакции (Бережная Н.М., Бобкова С.Т., 1986 г.). Можно предположить, что длительное массивное воздействие кислоты на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к увеличению количества освободившихся энте- ринных пептидов, продлению периода их пребывания в крови, а также изменению их свойств по типу «ожоговых пептидов», т. е. денатурации, сопровождающейся повышением сенсибилизирующей активности. В сложившихся условиях повышенная антигенная нагрузка приводит к «срыву толерантности» (Петров Р.В., 1987 г.) с формированием аутоиммунной реакции на собственные энтерины, в первую очередь — на гастрин, поскольку именно гастрин первым поступает в кровоток после выброса кислоты слизистой инсулинреактивного фундального отдела желудка. Развитие подобных аутоиммунных сдвигов, имеющих место при язвенной болезни, достоверно подтверждено (Малов Ю.С., Ефимов А.В., 1981 г.; Сапроненков П.М., 1978 г.; Реут А.А., Погодаев Н.Н., 1988 г.).

При язвенной болезни вследствие истощения высокоспецифичной иммунной реакции вначале развивается дефицит Т-лимфоцитов-хелперов, а впоследствии, по мере сдвига в сторону гуморального иммунитета, обладающего большими компенсаторными возможностями, но меньшей избирательностью, возрастает количество В-лимфоцитов и циркулирующих антител (Реут А.А., Погодаев Н.Н., 1988 г.; Малов Ю.С., Ефимов А.В., 1981 г.). Наличие в кровотоке циркулирующих иммунных комплексов, состоящих из регуляторных пептидов и сывороточных антител, способствует выработке антител уже на эти комплексы и еще большей утрате специфичности иммунитета. На следующем этапе циркулирующие антитела взаимодействуют с энте- ринными пептидами как с антигенами не только в кровотоке, но и уже в самой стенке желудка (в слизистом и подслизистом слое), где локализованы энтерин-продуцирующие клеточные элементы. В первую очередь это происходит в начале соответствующей энтеринной (гастринной) зоны, где при контакте с кислотой начинается освобождение соответствующих регуляторных пептидов. Затем, по мере утраты специфичности антител, последние связываются непосредственно с мембраной энтеринной клетки, что запускает местную воспалительную реакцию в слизистоподслизистом слое и вызывает локальное повреждение (по типу феномена Артюса, фурункула и т. п.). Следовательно, в этом случае развивается типичная цитотоксическая реакция (Бережная Н.М., Бобкова С.Т., 1986 г.) в точке контакта выделяемой в просвет желудка кислоты с началом соответствующей гастринной зоны, если последняя имеет конфигурацию «удлиненного пятна». В условиях повышенной переваривающей способности желудочного сока из очага локального некроза слизисто-подслизистого слоя образуется типичная незаживающая пептическая язва. Варианты локализации язвы, по-видимому, зависят от того, на какой конкретно из элементов энтеринной системы (гастрин) и, соответственно, продуцирующий этот фактор участок слизистой направлена аутоиммунная реакция. Естественно, что при этом играет значительную роль анатомическая локализация соответствующей гастринной зоны по стенке желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки. В случае преимущественно диффузного (точнее, гнездного) типа локализации гастрин-продуцирующих клеток, особенно в ситуации быстрого и массивного поступления кислоты в исходе выраженной стресс-реакции, более характерно

образование множественных эрозий слизистой, преимущественно в антральном отделе.

Далеко зашедший самоподдерживающийся аутоиммунный процесс исключает возможность стойкого заживления язвенного дефекта даже при нормальной или сниженной (в результате описанной выше иммунной блокады циркуляции регуляторных пептидов) переваривающей способности желудочного сока (Горшков В.А., Насонова Н.В., 1987 г.), что более характерно для желудочной локализации язвы. Даже снижение кислотовыделения в результате ваготомии в этой ситуации успеха не приносит. Удаление же субстрата аутоиммунной реакции адекватной резекцией желудка, как правило, приводит к стойкому выздоровлению. Особенно оздоравливающий эффект выражен, если операция проведена в возрасте после 40 лет, когда значительные колебания вегетативного статуса, характерные для более молодого возраста, нивелируются. К этому времени завершается перестройка на преимущественно норадреналиновый (НА) тип регуляции симпатических вегетативных функций, и в системе пищеварения доминирующими становятся относительно автономные гастринные и энтеринные влияния. Избыточная масса тела и характерная для него гиперинсулинемия, обусловленная инсулинорезистентностью ожирения, напротив, значительно снижают эффект резецирующих операций. Эти же факторы увеличивают риск ближайших и отдаленных осложнений, обусловливают преимущественно «низкую», пилородуоденальную локализацию язвенного дефекта, определяющую технические трудности непосредственно в ходе хирургического вмешательства, поэтому операция в таких случаях должна проводиться преимущественно по более узким и даже жизненным показаниям (кровотечение, торпидное течение, неэффективность медикаментозной терапии и пр.).

Интересно, что повышение уровня СТГ наступает значительно раньше в условиях низкокалорийного питания (Мо- син В.И., 1974 г.; Baxter J.D., 1982 г.). Соответственно раньше формируются язвы желудочного типа. По-видимому, именно с этим обстоятельством связана высокая эффективность резецирующих операций на желудке в 1930-1950-е гг. в нашей стране (Юдин С.С., 1955 г.). Становится понятной и относительно низкая эффективность лечения дуоденальных язв этим методом в 1960-1980-е гг. в странах с относительно высоким уровнем жизни, когда высококалорийное питание не способствовало раннему повышению уровня СТГ. Напротив, для подобной ситуации более характерно формирование порочного круга: ожирение — понижение чувствительности к инсулину — гиперинсулинемия — ожирение (Диль- ман В.М., 1987 г.).

Длительный спазм привратника, препятствующий попаданию больших порций кислоты в двенадцатиперстную кишку, ухудшает кровоснабжение и трофику гладкой мускулатуры пилорического жома. В результате его гладкомышечная ткань постепенно замещается соединительной; наличие язвы, естественно, ускоряет этот процесс, и таким образом формируется рубцово-язвенная деформация выходного отдела желудка. Функциональный спазм постепенно сменяется органическим стенозом, и вместо функционирующего клапанного механизма пилородуоденального сегмента, играющего роль своеобразного дозатора (Максименков А.Н., 1972 г.), формируется суженная ригидная трубка, не препятствующая обратному движению химуса. Компенсаторное усиление деятельности функциональных сфинктеров двенадцатиперстной кишки (бульбо-дуоденального, медиодуоденального Ка- панджи, сфинктера Окснера в более низкой горизонтальной части (Мазурин А.Ф., 1984 г.)), а также рубцевание связки Трейца вызывают функциональную дуоденальную гипертензию и дуоденостаз. Утрата клапанной функции пилорусом в этих условиях неизбежно приводит к дуоденогастральным рефлюксам с соответствующей клинической и эндоскопической картиной.

Заброс дуоденального содержимого в желудок, возможно, и оказывает определенный компенсаторный эффект, но только за счет частичной нейтрализации соляной кислоты в просвете желудка. Попадание желчных кислот на его слизистую увеличивает проницаемость тканей желудочной стенки, что способствует поступлению в кровоток пептидов энтеринного комплекса (Karlquist Р.А., Fransen L., 1986 г.). К сожалению, подобная компенсация лишь относительно физиологична из-за недостаточной специфичности (как по объему, так и по времени и очередности поступления) попадающих в кровоток регуляторных пептидов. Она способствует развитию иммунных сдвигов либо в сторону нарастания аутоиммунитета с исходом в развитие желудочной язвы или гастрита, либо в усиление явлений дисплазии и злокачественной трансформации желудочного эпителия вследствие истощения местных механизмов антигенного контроля.

Участие соматотропного гормона (СТГ) в патогенезе язвенной болезни подтверждается данными о повышении средних базальных концентраций СТГ при обострениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Смагин В.Г., Иванников И.О., 1979 г.; Мосин В.И., 1974 г.). Значительное напряжение в совокупности с истощением резервов СТГ-продуцирующего аппарата, искажение правильного физиологического ритма освобождения СТГ в кровоток проявляется, в частности, парадоксальным эффектом в виде снижения уровня СТГ при стимуляции инсулином у больных с язвой желудочной локализации (Мосин В.И., 1974 г.; Крылов А.А., Решетнева Е.М., 1987 г.).

Пентагастрин значительно увеличивает концентрацию СТГ в плазме, но данный эффект прослеживается только у мужчин, в женском организме его нет (Altomonte L., Zoli А., 1986 г.). Это говорит о наличии обратной связи: энтеринные пептиды — СТГ, и отчасти объясняет сравнительно редкое обнаружение флоридной язвенной болезни у женщин в детородном возрасте (Лорие И.Е., 1958 г.). Гастрин, стимулируя выработку СТГ, одновременно подавляет продукцию ТТГ (тиреотропного) и ЛГ (лютеинизирующего гормона) (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 1999 г.), однако в женском организме гастрин продукцию СТГ не увеличивает, и в результате продукция ТТГ и ЛТГ сохраняется на более высоком уровне, чем в мужском. Это в свою очередь определяет относительно высокую амплитуду физиологических вегетативных колебаний в женском организме, обусловленную потребностями воспроизводства (Дильман В.М., 1987 г.). Высокая частота развития бесплодия у женщин, наступающая после резекции желудка (Stringer М., Cameron А., 1988 г.), дает веское основание для предположения о ключевой роли гастрина в регуляции синтеза и цикличного освобождения гипоталамо-гипофизарных половых тройных гормонов и факторов пептидной природы, замещающих большинство эффектов СТГ в женском организме. В частности, это касается близкого к СТГ по структуре и физиологическим эффектам лютеотропного гормона (ЛТГ, пролактина).

Таким образом, нетрудно обобщить факторы, способствующие развитию язвенной болезни с формированием язвы дуоденального типа (соотношение по частоте с желудочной локализацией язвы 9:1 — Оганезова И.А., Казакевич Е.А., 2003 г.). Это, во-первых, психологические особенности личности больного, характерные для неврастении (как правило, скрытой или субкомпенсированной); преобладание эмоциональной реакции на стресс над рациональной, т. е. клинически значимое преобладание адреналинового (гуморального, А) типа стресс-реакции; продолжительность этой реакции в течение многих часов после окончания воздействия неблагоприятного фактора (отложенный ответ); легкость повторного запуска эмоциональной реакции в ответ на минимальное неблагоприятное воздействие вследствие неадекватно негативной субъективной оценки ситуации. Во-вторых, это конституционально определенное преобладание вагоинсу- лярного типа регуляции пищеварения над гастринным (эмпирически выявляется связь такого типа регуляции с группой крови 0(1), светлым цветом негустых волос, радужки, кожных покровов, астеничным типом телосложения); преобладание ваготонии в вегетативном статусе, углубляющееся по ходу дальнейшего развития заболевания (Оганезова И.А., Казакевич Е.А., 2003 г.). И, в-третьих, курение, формирующее стойкую наркотическую зависимость от никотина эмоционального статуса и всех вегетативных функций организма, включая пищеварение, прямо способствующее соматизации транзиторных вегетативных расстройств за счет сбоя естественных физиологических ритмов. Кроме того, увеличение выработки гастрина у курящих вызывает гиперплазию и гипертрофию обкладочных клеток, а также избыток образования пепсиногена I.

Объективная оценка вегетативного статуса, по мнению автора, абсолютно необходима для формирования правильного представления о сути имеющихся у конкретного больного изменений и определения, на каком этапе патогенеза в настоящий момент находится его заболевание. Без этой оценки невозможно определение стадии заболевания, его прогноза, а, следовательно, и выработка оптимальной лечебной тактики. Применение орто- и клиностатической, тепловой, холодовой, адреналиновой, норадреналиновой, инсулиновой, гистаминовой, падутиновой (андекалин, кал- ликреин) проб, оценка выраженности вегетативных реакций на знакомую и незнакомую психоэмоциональную нагрузку, в том числе в ночное время, с фиксацией результатов на аппаратуре типа «Полиграф» абсолютно необходимы в клиническом обследовании больных этой категории. Оценка этих показателей гастроэнтерологом и хирургом совместно с невропатологом и эндокринологом позволяет с высокой степенью достоверности объективизировать такие показатели, как базальный вегетативный фон (преимущественно симпато- или ваготония), динамика вегетативных колебаний в покое и в ответ на психоэмоциональную нагрузку, преобладание симпатадреналового или вагоинсулярного типа вегетативного ответа на нее, психологические возможности пациента по рациональному контролю своих эмоциональных и вегетативных реакций. Для определения соотношения типов регуляции пищеварительной реакции автором предлагается методика применения 3 пробных завтраков: молочно-углеводистой смеси, лептонного бульона и жировой эмульсии с последующей фиксацией следующих показателей: скорость и точность реакции на различные виды раздражителей, их субъективная оценка испытуемым, выраженность эмоциональных (вегетативно-сосудистых) реакций (ширина зрачков, частота пульса, АД, интегральные показатели сосудистого тонуса и дыхательной функции, характер потовыделения), уровень сахара и С-пептида в крови и др. Это позволит объективизировать и достоверно оценить динамику системных изменений в вегетативной сфере в процессе реакции организма на различные виды пищи, выявить имеющиеся нарушения в характере этой реакции, а также их влияние на адекватность психоэмоциональных и соматомоторных реакций. Желательно также параллельное определение стрессорных гормонов и медиаторов, их производных в моче по Чугунову и Васильеву (Чугунов В.С., Васильев В.Н., 1983 г.; Васильев В.Н., Чугунов В.С., 1985 г.). Определение циркулирующих антител к тканям желудочной стенки, т. е. материалу, получаемому с помощью биопсии в ходе рутинного эндоскопического исследования, позволит оценить глубину аутоиммунного процесса в зоне язвы.

Так, высокая амплитуда вегетативных колебаний, выявляемая адреналиновой и инсулиновой пробами, выраженная реакция на холодовую и инсулиновую пробу с высокой степенью достоверности свидетельствуют о высокой вероятности преобладания вагоинсулярного типа регуляции желудочной секреции в сочетании с недостаточной стабильностью вегетативного статуса. Это дает веские основания прогнозировать высокий риск развития дуоденальной язвы или острых эрозий, ожидать хорошего эффекта от консервативного лечения, но одновременно предполагать высокий риск рецидива при неблагоприятных психоэмоциональных воздействиях. У таких больных оперативное лечение может быть предпринято только по жизненным показаниям, т. е. при массивном кровотечении, остановка которого консервативными, в том числе эндоскопическими, методами оказалась невозможной. Более того, типичная резекция 2/3 желудка может быть прямо названа для них калечащей операцией, закономерно обрекающей эту группу пациентов на гастриндефицитную нутритивную недостаточность, выраженный астенизирую- щий дизвегетоз по вагоинсулярному типу и многолетние, нередко пожизненные нарушения сексуальной и генеративной функций. По мнению автора, в лечении данной категории больных абсолютно необходима помощь квалифицированного психолога-психотерапевта для выявления и рационализации имеющихся психоэмоциональных отклонений, носящих, как правило, характер астено-невротического синдрома с элементами эпилептоидной акцентуации. Это необходимо для выявления первичных, базальных причин имеющихся отклонений в состоянии вегетативной сферы. Помощь специалиста-психолога незаменима при обучении методикам релаксации и контроля вегетативных функций, в том числе с использованием техники «Biofeedback Control and Self-Regulation» (сознательный обратный контроль бессознательных биологических функций организма и саморегуляция), при применении других психофизиологических методик, способствующих повышению стрессоустойчивости, особенно в типичных для конкретного пациента ситуациях. Роль психотерапевтического воздействия непосредственно лечащего врача в этой работе трудно переоценить, как и трудно переоценить насущную необходимость его профессиональной подготовки по этому профилю. Для пациента с язвенной болезнью крайне желательны коррекция графика работы с целью стабилизации нормального суточного ритма, оптимизация образа жизни, коррекция характера питания, безусловный отказ от курения. Таким больным в периоды повышенного риска развития сезонных обострений показаны психологическая поддержка, медикаментозное лечение и курортотерапия. В случае же изнуряющего, торпидного течения язвенной болезни, при наличии стойкого незаживающего язвенного дефекта в пилородуоденальном сегменте, неэффективности консервативной терапии, высокого риска рецидива жизненно опасного кровотечения показана ваготомия, оптимально в варианте селективной проксимальной (СПВ). При объективно выявленной тенденции к формированию стеноза это вмешательство должно дополняться соответствующим вариантом пилоропластики. (Более детальное рассмотрение методик и способов проведения этого оперативного вмешательства при язвенной болезни выходит за рамки настоящей работы.)

Технически правильно и в адекватном объеме выполненная ваготомия выводит фундальный отдел желудка и, следовательно, весь желудочно-кишечный тракт из-под патологического воздействия на него постстрессорных вегетативных кризов, точнее, их вагоинсулярной (гипогликемической) фазы, в результате:

прекращаются непищевые, в том числе ночные «голодные», выбросы кислоты в просвет желудка;

желудочная секреция развивается только в ответ на поступление пищи, которая нейтрализует агрессивное воздействие желудочного сока;

снижаются кислотность и переваривающая способность желудочного сока;

улучшается трофика желудочной стенки;

снижается уровень СТГ, соответственно уменьшается наклонность к изъязвлению и рубцеванию стенки двенадцатиперстной кишки и желудка.

Перечисленных изменений, как правило, бывает достаточно для заживления дуоденальной язвы.

Язвы желудочной локализации сопровождаются активным аутоиммунным процессом (см. выше), поэтому для их излечения необходимо удаление субстрата аутоиммунной реакции — соответствующей гастринной зоны, т. е. соответствующего объема резекция желудка. Поскольку к моменту формирования пептической язвы в теле желудка, как правило, завершается перестройка типа регуляции вегетативных функций, в результате чего амплитуда колебаний вегетативного статуса стабилизируется в нормальных или пониженных пределах, удаление гастрин-продуцирующей зоны не вызывает таких глубоких неблагоприятных изменений, как в описанной выше ситуации, и эффективно компенсируется повышением выработки не инсулина, а других элементов эн- теринного комплекса локального действия. Применение объективных методик определения характеристик вегетативного статуса совместно с оценкой глубины аутоиммунного процесса по уровню циркулирующих в плазме антител к тканям желудочной стенки позволяет максимально достоверно прогнозировать эффект различных видов лечения, риск возможных осложнений и рецидивов у каждого конкретного больного с этой патологией.

Пилороантральные язвы занимают промежуточное положение, поэтому для точного определения оптимальной тактики лечения абсолютно необходимы, кроме общепринятых методик, клиническая и лабораторная оценка степени вегетативных расстройств (совместно с квалифицированным эндокринологом и невропатологом), а также исследование иммунологического статуса — соотношения фракций иммуноглобулинов, проб на наличие циркулирующих антител к гастринам и тканям желудочной стенки (Сапроненков П.М., 1978 г.). Стоит повторить, что все пациенты с язвенной болезнью нуждаются в обязательной курации психотерапевтом с целью выявления и устранения первичных, базальных причин этой психосоматической патологии, лежащих, как это было показано выше, в психоэмоциональной сфере.

Несколько слов о язвенной болезни у женщин. В желудке здоровой женщины фертильного возраста возникшие по какой-либо причине дефекты слизистой в гастродуоденальной зоне, как правило, склонны к самопроизвольному заживлению по окончании очередного менструального цикла (Лорие И.Е., 1958 г.; Василенко В.Х., Широкова К.И., 1967 г.; Василенко В.Х. и др., 1984 г.). Этому способствуют физиологическая меньшая кислотность желудочного сока, относительно более низкая активность гастринпродуцирующего аппарата, отсутствие влияния гастрина на продукцию СТГ (см. выше), позитивное трофическое воздействие на трофику желудочно-кишечного тракта, как и всего организма в целом, физиологических колебаний гормонального фона и другие факторы (Кочкарев В.М., 1970 г.). Но цикличная деятельность женской половой сферы является очень уязвимой, поэтому практически любое неблагоприятное воздействие на организм приводит к искажению в той или иной степени физиологического гормонального цикла, что крайне негативно отражается на состоянии женщины.

Для лучшего понимания оценки состояния и прогнозирования возможных изменений в вегетативно-гормональной сфере женского организма хорошо подходит теория испанского эндокринолога Мараньона (Магапоп, по Брейтма- ну М.Я., 1949 г.). Согласно этой теории мужской и женский организмы отличаются только скоростью прохождения различных этапов единого для обоих гормонального жизненного цикла. Так, каждый мальчик в подростковом возрасте проходит относительно кратковременный период женоподобности, сопровождающийся увеличением молочных желез, соответствующими пропорциями тела и особенностями поведения. Этот период быстро заканчивается, и далее подросток вступает в период возмужания — формирования и стабилизации мужского фенотипа и вегетотипа, который сохраняется на всю последующую жизнь, постепенно плавно угасая с возрастом. У женщины этот женский период полностью развертывается и затем продолжается в течение всего детородного возраста вплоть до климакса, после наступления которого ее внешность и поведение в той или иной степени постепенно приобретают мужеподобные черты. Любые неблагоприятные воздействия способствуют преждевременному биологическому старению женщины, которое неизбежно сопровождается приобретением ею некоторых мужских черт, особенно заметных в поведении (стремление к доминированию, мобильности, повышенная агрессивность и либидо, нежелание «обременять себя» семьей, несколькими детьми и пр.) Особенно явно эти тенденции проявляются на фоне исходной психологической и гормональной незрелости. Деформации гормонального фона, отражающиеся на внешности и поведении такой женщины, одновременно способствуют приобретению традиционно мужских болезней, включая язвенную. В этом процессе совершенно уникальна роль никотина, получаемого женщиной при курении. Регулярное его поступление способствует (сразу через несколько механизмов) сокращению продолжительности цветущего возраста и преждевременному старению у обоих полов, но для женщины этот процесс связан еще и с обретением ею мужеподобности. Это, безусловно, ускоряет адаптацию к безжалостным условиям современной «цивилизованной» жизни, особенно в первое время, пока остается природный запас молодости и здоровья. Но расплата не заставляет себя долго ждать, и уже после 30 лет курящая женщина имеет реальный шанс получить «двойной комплект» болезней («мужских» и «женских») на фоне неизбежной перспективы преждевременного наступления затяжного и тяжело протекающего климакса.

У автора есть основания надеяться, что ознакомление широкого круга врачей с изложенными выше положениями позволит завершить этап желудочной хирургии, который был характерен пробным применением различных методик оперативного лечения на широком круге больных с последующей, во многом субъективной и недостаточно дифференцированной оценкой их эффективности, практически не учитывающей, к какой категории больных с точки зрения патогенеза язвенной болезни эти методики применялись. Такое положение, к глубокому сожалению, и привело к тому, что «вид хирургического вмешательства (при осложненной язвенной болезни — прим. Л.Б.) нередко выбирается в соответствии с директивными установками в пределах одного стационара, а также в зависимости от личных привязанностей дежурного хирурга» (Майстренко Н.А. и др., 2003 г.), т. е. фактически без какого бы то ни было патогенетического обоснования вообще, не говоря уже об индивидуальном подходе. Причем приходится повторить, что во многих случаях при оценке отдаленных результатов лечения медицина, и в частности хирургия, нередко пытается поставить себе в заслугу то, о чем позаботилась природа, поскольку язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, как было показано выше, является не только типичным психосоматическим заболеванием, но и в значительной степени — возрастной патологией.

Есть основания полагать, что совместными усилиями врачебного сообщества удастся в самое ближайшее время закрыть печальную главу затянувшегося массового хирургического эксперимента на людях, продолжающегося, к сожалению, и по сегодняшний день. Хочется верить, что такое явление, как вышеупомянутый «метод» выбора хирургического пособия, уже вскоре будет выглядеть достойным сожаления анахронизмом, несмотря на то, что своему появлению такое положение было обязано вполне объективной причине — невозможности моделировать большинство психосоматических заболеваний на подопытных животных.

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) значительно чаще встречается у женщин (соотношение заболеваемости женщин и мужчин — 7:1 (Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., 1983 г.; Зайцев В.Т., Гуревич З.А., 1979 г.)). Причем у мужчин это заболевание выявляется чаще в пожилом возрасте, т. е. в климактерическом и постклимактерическом периоде (там же), когда влияние мужских половых гормонов снижается по естественным причинам. Исходя из этого, логично предположить ведущую роль нарушений в системе гормональной регуляции менструального цикла в патогенезе страдания, одним из проявлений которого является образование конкрементов в желчных путях.

В женском организме цикличная деятельность половой сферы влияет, по мнению автора, на функционирование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта следующим образом.

Одним из эффектов эстрогенов является увеличение активности щитовидной железы через звено тиреотропин- рилизинг-фактор (ТТ-РФ) — тиреотропный гормон (ТТГ) (Felig Р., Baxter J.D., 1982 г.). Большинство эффектов избыточного количества тиреоидных гормонов опосредуется через симпатическую нервную систему за счет увеличения количества ^-адренергических (адреналинреактивных) рецепторов в периферических тканях, благодаря чему повышается чувствительность последних к катехоламинам. Кроме того, ускорение метаболизма способствует повышению скорости обмена кортикостероидов в организме, усилению их распада, выведения и образования менее активных соединений (Ветшев П.С. и др., 2003 г.). Повышение функции щитовидной железы способствует ускорению смены сим- патадреналовой и вагоинсулярной фаз физиологических вегетативных колебаний также за счет ускорения внутриклеточного метаболизма глюкозы. Другими словами, под воздействием гормонов щитовидной железы уменьшается период колебаний «вегетативного маятника» (увеличивается частота его колебаний). Более высокая по сравнению с таковой у мужчин толерантность женского организма к гипергликемии (Felig Р., Baxter J.D., 1982 г.), обусловленная потребностями воспроизводства (Дильман В.М., 1987 г.),

определяет в свою очередь больший размах (амплитуду) этих колебаний.

На протяжении одного менструального цикла отмечаются два периода подъема уровня эстрадиола — наиболее активного из эстрогенов (Speroff L., 1971 г.). Первый происходит в фолликулиновую фазу одновременно с другими эстрогенами примерно в середине цикла, второй — за 2-3 дня перед началом менструации. Этим периодам соответствуют два периода относительной вегетативной нестабильности с характерным увеличением размаха (амплитуды) колебаний гликемии и, следовательно, уровня инсулина в крови. Степень инсулинизации в свою очередь определяет эффективность вагусной стимуляции секреции соляной кислоты в фундальном отделе желудка (см. выше раздел «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка»). Кратковременные интенсивные подъемы уровня инсулина в кровотоке вызывают в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта своеобразную реакцию, которая значительно отличается от физиологической последовательности событий, характерной для нормального пищеварения (см. раздел «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка»). В то же время изменения, происходящие в организме под воздействием таких инсулиновых «всплесков», значительно отличаются и от тех изменений, которые возникают в случае пролонгированного «язвенного» типа желудочной секреции, рассмотренного выше.

Лютеотропный гормон (ЛТГ, пролактин) выделяется главным образом во второй, лютеиновой фазе менструального цикла. Концентрация пролактина и его аналога — хорионического гонадотропина — значительно увеличивается во время беременности (Tyson J.E., Freisen H.G., 1973 г.). Под влиянием пролактина снижаются продукция и выделение фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), соответственно снижается уровень эстрогенов. Другой механизм воздействия этого гормона на желудочно-кишечный тракт, по-видимому, связан с его близостью по происхождению, структуре и действием в организме с СТГ (Баранов В.Г., 1979 г., 1984 г.; Юдаев Н.А., 1976 г.; Felig Р., Baxter J.D., 1982 г.). ЛТГ аналогично СТГ снижает чувствительность тканей к инсулину, что способствует ограничению размаха вегетативных колебаний и соответственно уменьшению негативного воздействия этих колебаний на желудочно- кишечный тракт.

Стероидные гормоны желтого тела и плаценты (прогестерон и др.) также обладают свойством снижать активность иммунных реакций, что позволяет избежать иммунного повреждения плода (Дильман В.М., 1987 г.). Понижением активности иммунных реакций в энтеринной системе можно объяснить одновременное понижение секреторной и моторной деятельности желудочно-кишечного тракта, благоприятное течение язвенных поражений двенадцатиперстной кишки и желудка во время беременности и во вторую половину менструального цикла, т. е. в периоды повышенного уровня прогестерона (относительно уровня эстрогенов) в женском организме. Так, при секционном исследовании рубцы в пилоро-дуоденальной зоне обнаруживаются у женщин в 4 раза чаще, чем у мужчин. В то же время язвы этой области обнаруживаются у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин (Ло- рие И.Е., 1958 г.).

В результате различных стрессорных воздействий на регуляторный баланс (в том числе возраста как универсального стрессора) в гипоталамо-гипофизарной системе повышается порог чувствительности механизма высвобождения рилизинг-факторов лютеинизирующею и лютеотроп- ного гормонов (ЛГ-, ЛТГ-РФ) к эстрогенам. Обычного уровня эстрогенов, поступающих из созревающего фолликула, становится недостаточно для запуска гипоталамо- гипофизарной стимуляции овуляции выбросом лютеинизирующею гормона (ЛГ) и смены фолликулиновой фазы менструального цикла фазой желтого тела (Selye Н., 1952 г.;

Дильман В.М., 1987 г.; Зеленецкая В.А., Бронштейн М.Е., 1987 г.). Это приводит к ановуляторному течению цикла, относительной (за счет недостаточности гормонов желтого тела) эстрогенизации и формированию синдрома мелкокистозного перерождения яичников. Кроме повышения общего уровня эстрогенов, подобные изменения способствуют накоплению в ановуляторных фолликулах биохимических предшественников эстрогенов, не прошедших последних этапов синтеза — ароматизацию в атрофичной гранулезной ткани ановуляторного (персистирующею) фолликула. Последующее продолжительное высвобождение из множества ановуляторных фолликулов предшественников эстрогенов, обладающих значительной андрогенной активностью, оказывает значительное влияние на общее состояние организма (Зеленецкая В.А., Бронштейн М.Е., 1987 г.; Савченко О.Н. и др. 1974 г.).

Внешние проявления подобной деформации гормонального фона состоят в вирилизации, гирсутизме, усилении либидо, агрессивности, тенденции к доминирующему поведению, что позволяет использовать эти изменения внешности и поведения как клинические признаки прогестерондефи- цитных состояний, сопровождающихся утратой нормального физиологического цикличного типа обменных и вегетативных реакций, характерных для здоровой женщины.

Вегетативная неустойчивость, обусловленная относительной эстрогенизацией женского организма, проявляется быстрой сменой периодов симпатадреналового и вагоинсу- лярного преобладания, достигающего высоты кризов. Во время вагоинсулярной фазы криза, более известной под названием «приливов» (чувство жара, слабость, головокружение, ощущение голода, слюнотечение, режущие и сжимающие боли в животе, гиперемия кожи и пр. (Пэунеску-Подяну А., 1976 г.)), происходит, в частности, кратковременная интенсивная вагоинсулярная стимуляция секреторного аппарата фундального отдела желудка, который отвечает коротким

интенсивным выбросом кислого желудочного сока («плевок кислотой»).

По мнению автора, в этом состоит главное отличие «мужского» типа вегетативного дисбаланса (дизвегетоза), при котором нарастание уровня желудочной секреции происходит постепенно, но высокий уровень секреции сохраняется длительное время (часами), от «женского» типа, способствующего, в конечном счете, развитию желчнокаменной болезни (см. рис. 2.5). Постепенность нарастания секреции у мужчин оставляет возможность спастическим сужением привратника предотвратить дальнейшее массивное поступление кислого желудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Но сужение пилорического канала происходит не мгновенно, поэтому, по мнению автора, в женском организме кратковременный массивный выброс соляной кислоты частично «проскакивает» в двенадцатиперстную кишку. Далее в результате практически одновременного контакта кислоты со слизистой не только тела и антрального отдела желудка, но и значительной части двенадцатиперстной кишки происходит одновременное освобождение в сосудистое русло всего спектра энте- ринов гастродуоденального сегмента. Такой одномоментный запуск значительно отличается от физиологической последовательной активации энтеринного комплекса, который происходит при нормальном переваривании пищи. Исходя из приведенного рисунка, отображающего локализацию энтерин-продуцирующих элементов по отделам желудочно- кишечного тракта (см. рис. 5.1 «Продукция гастроинтестинальных полипептидов (энтеринов) в желудочно-кишечном тракте»), нетрудно представить последующую динамику событий в системе пищеварения.

Суммарный эффект одновременной активации гастродуоденального сегмента энтеринной системы вызывает спазм циркулярной мускулатуры дуоденальных сфинктеров, включая пилорус. Причем замыкание пилорического канала происходит уже после того, как порция кислого желудочного сока поступила в двенадцатиперстную кишку. Высокая кислотность дуоденального содержимого вызывает спазм физиологических сфинктеров и сегментирование двенадцатиперстной кишки, что приводит к дуоденальной гипертензии, дуоденостазу, дуоденогастральному рефлюксу. Выраженный рефлекторный спазм сфинктеров желчных и панкреатических протоков под действием кислоты, возникающий одновременно с нарастающим выделением панкреатического сока и желчи, под влиянием высвободившихся в сосудистое русло энтеринов, в условиях дуоденальной гипертензии влечет за собой стаз в протоковой системе печени, поджелудочной железы и массивный рефлюкс вверх по этой системе. Рефлюкс дуоденального содержимого и активация им ферментов панкреатического секрета уже непосредственно в протоках и ацинусах неизбежно ведут к поражению ткани поджелудочной железы. В свою очередь дуоденобилиарный рефлюкс вызывает появление нерастворимых фракций желчи в желчных протоках и пузыре, что является пусковым моментом холелитиаза. Биохимическая сущность этого процесса была зафиксирована в 1991 г. как эффект Галкина—Чучалина, когда экспериментально было установлено явление кристаллизации билирубина в ненасыщенном растворе желчи млекопитающих, заключающееся в том, что мицеллы билирубина переходят в гелеобразное состояние вследствие снижения защитных свойств протеинового (липопротеинового) комплекса, обусловленное снижением pH коллоидного раствора (Шабалов Н.П., 1999 г.).

Воздействие кислого содержимого двенадцатиперстной кишки, активированных панкреатических ферментов, длительный спазм сфинктеров Фатерова соска и пузырного протока способствуют соединительнотканному перерождению гладкой мускулатуры этих образований. Повреждение слизистой, рубцевание подслизистого слоя канала папиллы (papilla Vateri) сопровождается утратой специфического правильного рельефа, удерживающего в своих многочисленных складках защитную слизь и помогающего мышечным образованиям Фатерова соска выполнять функцию клапана- дозатора с преимущественно односторонней проходимостью. Интересно заметить, что внутренний рельеф слизистой, сама конфигурация папиллы и ее канала очень напоминают строение шейки матки, что связано, по-видимому, с определенным функциональным сходством. В результате хронического кислотного и ферментативного повреждения этого уникального в своем роде физиологического дозатора вместо функционирующего по типу перистальтики клапанного механизма формируется суженная ригидная трубка, уже не препятствующая рефлюксу.

Желчный пузырь в сложившейся ситуации играет, с одной стороны, роль демпфера, смягчающего перепады внутрипротокового давления, а с другой — ловушки, препятствующей попаданию агрессивного дуоденального содержимого во внутрипеченочные протоки. Более высокая концентрация желчи в этих условиях (стаз, гипертензия, рефлюкс в желчных путях) приводит к формированию конкрементов (в первую очередь, естественно, в просвете пузыря). Увеличению размеров образовавшихся конкрементов способствует беременность, во время которой возрастает содержание холестерина в желчи на фоне физиологической гипотонии пузыря и протоков. Малоподвижный образ жизни, привычка принимать основную часть суточного рациона, включая жирную пищу, в вечернее время незадолго перед сном также ведут к холестазу, увеличению концентрации пузырной желчи, а следовательно, к росту желчных камней. Повышенная нагрузка на протоковый аппарат при нарушении диеты, последствия приема алкоголя ведут лишь к манифестации уже практически полностью сформировавшейся органической патологии. Болевой синдром в этом случае — не столько симптом нарушения пассажа желчи за счет обтурации протоков конкрементом — при симптоме Курвуазье, как известно, болей практически нет. Схваткообразная боль является отражением спазма сфинктеров желчных и панкреатических путей, волн дуоденальных рефлюксов и внутрипротоковой гипертензии. Повторные забросы дуоденального содержимого в протоковую систему поджелудочной железы и активация литических ферментов непосредственно в микропротоках и ацинусах неизбежно сопровождаются развитием тубулярного склероза и микрокистозно-склеротической дегенерации панкреатической ткани в исходе страдания.

Таким образом, в условиях сохраняющейся вегетативной нестабильности, периодически возникающей дуоденальной и протоковой гипертензии, рефлюксов относительно сохранный желчный пузырь играет важную компенсаторную роль, ограничивая негативное воздействие рефлюксов на протоковые и секреторные структуры печени и поджелудочной железы. Отсюда вытекает вывод, что именно по этой причине холецистэктомия, выполненная по поводу неосложненного калькулеза желчного пузыря, у больных с сохраняющимися явлениями дискинезии в пилородуо- денальной зоне, в основе которых лежат вегетативные расстройства различной этиологии, как правило, приводит лишь к перемещению процесса склерозирования и камне- образования вверх по протоковой системе с формированием так называемого постхолецистэктомического синдрома. Клиника этого синдрома, формирование его осложнений определяются именно прогрессирующими явлениями рефлюкса вверх по протоковой системе.

Попытки оперативного, в том числе эндоскопического, восстановления проходимости дистальных отделов протоковой системы путем папиллотомии, папиллопластики, наложения билиодигестивных анастомозов и другие подобные им вмешательства в условиях сохраняющихся вегетативных расстройств дают в большинстве случаев лишь облегчение рефлюкса, увеличение его объема и усугубление патологических изменений в желчных и панкреатических протоках.

Опытным хирургам хорошо известна зависимость: чем шире объем вмешательства на желчных путях, тем хуже его результаты, особенно результаты отдаленные (Королев Б.А., Пиковский Д.Л., 1971 г.).

Из этого следует логический вывод — при определении показаний для оперативных вмешательств по поводу нарушения проходимости желчных путей обязательно соблюдение двух условий. Первое условие — отсутствие выраженных вегетативных расстройств в виде гипоталамического синдрома вегетативной дистонии (по заключению невропатолога и эндокринолога на основании соответствующих проб); и второе условие — степень стойкого органического (рубцового) стеноза Фатерова соска должна значительно превышать резервные возможности перистальтики желчевыводящих и панкреатических путей, что клинически проявляется стабильно прогрессирующей транзиторной желтухой. Определять показания для папиллотомии, ориентируясь лишь на степень выраженности болевого синдрома без учета, состояния вегетативно-гормонального статуса, означает обрекать больную (больного) на многолетние мучительные страдания без какой-либо терапевтической перспективы вплоть до окончания климактерического периода и стабилизации вегетативного статуса вследствие естественных причин.

Таким образом, наличие у пациентов с желчнокаменной болезнью, хроническим холециститом, регулярными печеночными коликами, хроническим холецистопанкреатитом выраженных проявлений вегетативных кризов, клинических признаков вирилизации, эндоскопически выявляемого гастродуоденита указывает на высокую вероятность развития постхолецистэктомического синдрома. Профилактикой этого осложнения может быть предварительная (до операции) объективная оценка и последующая нормализация гормонального и вегетативного фона совместно с невропатологом, эндокринологом и гинекологом (у женщин). В случае значительных нарушений в вегетативно-гормональной сфере, устойчивых к терапевтическим воздействиям, может быть в некоторых случаях даже показана изоляция верхних отделов желудочно-кишечного тракта от воздействия вегетативных кризов и оперативным путем (селективная проксимальная ваготомия). И, что очень важно, проведение операции холецистэктомии (в том числе лапароскопической) только по поводу наличия конкрементов в желчном пузыре, к сожалению, принявшее в настоящее время массовые масштабы, не может быть показано относительно молодым больным и тем более пациентам с клинически значимыми проявлениями нарушений в вегетативно-гормональной сфере (в том числе климактерической природы) в связи с высоким риском развития у них в послеоперационном периоде постхолецистэктомического синдрома со всеми вытекающими последствиями. Патогенетически более обосновано максимально сужать в этот возрастной период показания к холецистэктомии вплоть до неотложных, воздерживаясь от операции в случае неосложненного течения калькулеза, и проводить плановое хирургическое вмешательство лишь после стойкой стабилизации гормонального и вегетативного фона, т. е. уже в более пожилом возрасте и при наличии соответствующих показаний.

При тщательном сборе анамнеза, как правило, удается выявить связь между возникновением первых признаков расстройств в гастродуоденальной зоне (периодически возникающие боли в эпигастрии, тошнота, отрыжка, изжога, преходящая желтуха) и периодами относительной эстро- генизации, связанными с гормональной нестабильностью (подростковым, после прервавшейся беременности или аборта, преклимактерическим). При обследовании у таких больных нередко выявляется достаточно яркая клиническая картина: гирсутизм, нарушения менструального цикла, бесплодие и другие проявления синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). У половины из них отмечаются ожирение, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность (Качали- на Т.С., 2004 г.), характерные изменения психоэмоционального статуса (Плотникова Е.Ю., Белобородова Э.И., 2003 г.) Кроме этого, в большинстве случаев при внимательном сборе анамнеза прослеживается связь начальных проявлений подобных расстройств с длительными психоэмоциональными перегрузками, черепно-мозговой травмой, массивной кровопотерей, контактом с вредным веществами, тройными к центральной нервной системе: органическими растворителями, фосфорорганическими соединениями, тяжелыми металлами, радиоактивными материалами, тяжелой формой респираторно-вирусной инфекции и т. п.

Другой механизм формирования прогестероновой недостаточности яичников, достоверным признаком которого также является вирилизация, но клинически значительно менее выраженная (Качалина Т.С., 2004 г.), заключается в следующем. Промежуточными продуктами синтеза стероидных гормонов в надпочечниках (глюкокортикоидов, минералокор- тикоидов, андрогенов) являются 17-гидроксипрогестерон / прогестерон (см. рис. 4.1).

Недостаточное образование прогестерона в яичниках компенсаторно по механизму обратной связи тормозит активность фермента 21-гидроксилазы, что вызывает в коре надпочечников (в основном в пучковой зоне) повышение накопления прогестерона и увеличение выделения его в кровоток. Возникший в результате блокады 21-гидроксилазы дефицит кортизола приводит к избыточной секреции АКТГ, что в свою очередь стимулирует гиперплазию сетчатой зоны коры надпочечников и гиперпродукцию андрогенов в ней. Повышением уровня АКТГ можно объяснить и гиперпигментацию кожных покровов, нередко имеющуюся у описываемой категории больных (с высоким риском развития желчнокаменной болезни и постхолецистэктомического синдрома). Одновременно возникающий недостаток синтеза альдостерона (см. рис. 4.1) также приводит к компенсаторной активации почечной ренин-ангиотензиновой системы и развитию артериальной гипертензии. Подобный механизм лежит в основе адреногенитального синдрома, развивающегося в детском возрасте в результате врожденного снижения активности 21-гидроксилазы; внешним проявлением этого синдрома является вирилизация (Шабалов Н.П., 1999 г.). Одним из наиболее хорошо заметных признаков, характерных для этой патологии изменений гормонального фона (вирилизации), определяющей повышенный риск развития желчнокаменной болезни, кроме усиленного роста волос на лице и теле у женщин, гиперпигментации и ожирения, является клиновидный рост волос в области лба (у мужчин и женщин).

Последствия стабильного повышения уровня надпочечниковых андростероидов, кроме приобретения вторичных мужских половых признаков, увеличения массы и силы мышц, касаются поведения. Как и в предыдущем случае, характерно усиление либидо (в том числе в его сублимированных формах), агрессивности, стремления к доминантному поведению в группе (семье). Подобные изменения значительно (и, как правило, необратимо) деформируют структуру семьи, что негативно отражается на состоянии других ее членов, не имеющих возможности по каким-либо причинам выйти из- под влияния доминанта (жены, тещи, свекрови). Особенно это касается детей и внуков, которые в результате подобной динамики в психофизиологическом статусе старших фактически лишаются возможности расти в условиях гармоничного психологического окружения, т. е. нормальной семьи, что зачастую приводит к их невротизации и неизбежному соматическому нездоровью (Захаров А.И., 1988 г.).

Дефицит выработки кортизола в корковом слое частично компенсируется повышением активности мозгового вещества надпочечников, но ситуационные выбросы («залпы») адреналина еще более усугубляют имеющийся вегетативный дисбаланс. Компенсаторная активация нервно-синаптического компонента симпатического тонуса в свою очередь способствует стойкому периферическому вазоспазму центрального генеза с соответствующими последствиями, рассмотренными в разделе «Регуляция сосудистого тонуса».

Для подтверждения роли вагоинсулярного механизма в патогенезе вышеописанных заболеваний может быть использовано одновременное параллельное определение уровня инсулина и С-пептида в региональном (ѵ. portae) и общем кровотоке. Для этой цели можно использовать технику длительной (до нескольких дней) микрокатетеризации v. portae в ходе рутинных хирургических операций на органах брюшной полости, когда имеется необходимость инфузии лекарственных средств в портальный кровоток в послеоперационном периоде.

Выраженной патогенностью, по мнению автора, кроме других факторов, являются искусственное прерывание нормально протекающей беременности на любых сроках, в том числе путем медицинского аборта. Значительные психологические, гормональные и вегетативные отклонения обнаруживаются в течение многих месяцев и лет после вмешательства, а их последствия сохраняются пожизненно, рано или поздно проявляя себя различными заболеваниями. Эти аборты можно сравнить с хищниками, которые безошибочно «берут след» и в последующем постоянно преследуют женщину, неотвратимо настигая ее, как только адаптационные возможности организма, т. е. «скорость бега», с возрастом и по другим причинам снижаются. Деформация гормонального фона в результате применения пероральных контрацептивов по этим же причинам в долговременном плане, несмотря на все ухищрения фармакологов, не намного меньшее зло. Уже сам механизм действия высоких (значительно выше физиологических) доз вводимых извне эстрогенов — основного действующего компонента этих препаратов, блокирующих гипоталамический водитель ритма менструального цикла, локализованный в преоптической супрахиазмальной области, неизбежно вызывает повышение порога чувствительности физиологического механизма освобождения ЛГ-рилизинг-фактора к эстрогенам. В течение длительного времени уже после отмены этих препаратов сохраняется относительная эстрогенизация в результате ановуляторного течения менструального цикла. Стойкие изменения гормонального фона способствуют более раннему началу и соответственно более длительному протеканию климактерического периода с негативными последствиями как для системы пищеварения, подробно описанными выше, так и для других органов и систем.

Следует отметить, что преимущественное развитие желчнокаменной болезни (а не язвенной болезни) относится не собственно к женщинам как фенотипу, а к тому типу веге- татики, который конституционально более присущ женскому полу. Именно такой, высокоамплитудный, характер вегетативных колебаний лучше всего обеспечивает развитие созревающей яйцеклетки, зачатие и последующие события, связанные с беременностью и родами, т. е. отвечает потребностям воспроизводства (Дильман В.М., 1987 г.). Однако необходимо учитывать, что пол фенотипический определяется преимущественно преобладанием одних гормонов в их физиологически индивидуальном соотношении, а стереотип вегетатики (вегетотип) — преобладанием других, хотя и относящихся к той же группе половых. Время формирования полового сомато- и вегетотипа в процессе развития организма тоже различно и, кроме того, подвержено значительным индивидуальным колебаниям в процессе онтогенеза. Разница при этом примерно такая же, как разница между генетическим, паспортным, фенотипическим, гормональным и субъективно психологическим, ролевым полом, т. е. имеет место достаточно большой разброс вариантов. Нарушения в вегетативной сфере, способствующие развитию калькулеза в желчных путях, могут быть вызваны и другими причинами, как внешними, так и внутренними конституциональными, в том числе возрастными климактерическими. Последнее в большей степени выражено у мужчин, у них снижение продукции андрогенов неизбежно вызывает нарушение гормонального равновесия, что также приводит к относительной эстрогенизации. Подобный гормональный дисбаланс способствует нарастанию размаха вегетативных колебаний, изменению чувствительности тканей к центральным и периферическим гуморальным регуляторным факторам, увеличению эмоционально-вегетативного компонента в реакции на стресс. Сумма всех этих изменений в конечном итоге приводит практически к смене вегетотипа, что, естественно, не только вызывает увеличение частоты желчнокаменной болезни, но и прямо отражается на всей структуре заболеваемости мужчин в возрасте после 45-50 лет.