Заключение

ИР имеет мультифакториальный характер и тесно сопряжена с ведущими звеньями патогенеза ИМ: тромбозом, воспалением, активацией липолиза, нарушением липидного статуса и его регуляции (рисунок 7).

Немаловажное значение имеет увеличение концентрации провоспалительных факторов (ФИО альфа, ИЛ 6, СРБ) в госпитальном периоде инфаркта миокарда, которое может потенцировать ИР при ИМ. При этом ФНО альфа является наиболее информативным показателем для ИР. Возрастание концентрации ФНО альфа повышает вероятность верификации ИР в 2,6 раза.

Показано, что ИР тесно ассоциирована с развитием неблагоприятных ранних и отдаленных кардиоваскулярных исходов инфаркта миокарда с превалированием прогрессирующей стенокардии, возможно, обусловленной также многососудистым атеросклеротическим поражением коронарных артерий и активацией воспаления. Наряду с этим сердечно-сосудистые осложнения связаны с манифестацией СД 2 типа в отдаленном постинфарктном периоде. Определяющую роль в процессе трансформации ИР в СД 2 типа играет нарушение механизмов гомеостаза глюкозы и липидов с превалированием регуляторов-адипокинов, индуцирующих гипергликемию и профицит СЖК.

Рисунок 7.

исследований)

Существенная роль нарушений липидного обмена в развитии СД 2 типа подтверждается результатами применения аторвастатина. Установлено, что аторвастатин является весьма эффективным модификатором не только липидного, но и углеводного обменов. В низкой дозе, 20 мг/сут, аторвастатин улучшает чувствительность тканей к инсулину, нивелирует адипокиновый дисбаланс и дефицит грелина.

В более высокой дозе, 40 мг/сут, аторвастатин проявляет негативные эффекты - снижает секрецию инсулина, индуцирует гипергликемию и нарушение толерантности к глюкозе, что способствует манифестации СД 2 типа.

Таким образом, метаболические и нейроэндокринные нарушения, опосредованные ИР тесно связаны с особенностями клинического течения инфаркта миокарда, тромбогенезом, воспалением в зоне повреждения миокарда и формированием отдаленных осложнений. Разработанные модели верификации ИР и манифестации СД 2 типа открывают широкие перспективы для внедрения методологических подходов прогнозирования исхода заболевания, а также контролируемого применения методов направленной коррекции, позволяющих проводить персонифицированную терапию острого коронарного синдрома.

ВЫВОДЫ

1. В остром периоде инфаркта миокарда у 77 % больных

верифицируется инсулинорезистентность, которая ассоциирована с наличием в анамнезе факторов сердечно-сосудистого риска, неблагоприятным клиническим течением заболевания, обширным повреждением миокарда и многососудистым поражением коронарного русла. Инсулинорезистентность в госпитальном периоде инфаркта миокарда является независимым предиктором неблагоприятного кардиоваскулярного прогноза в течение года после перенесенного инфаркта миокарда и увеличивает шансы развития неблагоприятного исхода в 7,7 раза (ОШ = 7,7 95% ДИ 1,87-31,65 р=0,005).

2. В ранние сроки инфаркта миокарда имеют место дефицит грелина и адипокиновый дисбаланс, проявляющийся увеличением концентрации лептина, резистина и ретинолсвязывающего белка, нарушающих тканевую чувствительность к инсулину, и снижением защитного действия адипонектина.

3. Характерной особенностью острого и раннего восстановительного периодов инфаркта миокарда является увеличение уровня провоспалительных факторов (фактора некроза опухолей альфа, интерлейкина 6, С-реактивного белка), и протромбогенной активности, имеющих прямую связь со степенью выраженности инсулинорезистентности. Повышение активности системного воспаления у больных с инфарктом миокарда коррелирует с показателями адипокинового и протромбогенного статусов, дефицитом грелина.

4. Наиболее информативными показателями, характеризующими наличие инсулинорезистентности в остром периоде инфаркта миокарда, являются концентрация свободных жирных кислот, грелина и фактора некроза опухоли альфа. При повышении концентрации свободных жирных кислот и фактора некроза опухолей альфа вероятность верификации инсулинорезистентности возрастает в 3 и в 2,6 раза соответственно. Дефицит грелина на фоне высокой концентрации свободных жирных кислот увеличивает вероятность верификации инсулинорезистентности до 78%.

5. В отдаленном периоде инфаркта миокарда сахарный диабет 2 типа дебютирует у 14,5% пациентов. Манифестация сахарного диабета 2 типа ассоциирована с тяжестью течения инфаркта миокарда на госпитальном и постгоспитальном этапах и сочетается с нарушением не только углеводного, но и липидного обмена, особенно возрастанием концентрации свободных жирных кислот.

6. Наличие инсулинорезистентности в госпитальном периоде в 4 раза увеличивает риск развития сахарного диабета 2 типа через год после перенесенного инфаркта миокарда. Манифестацию сахарного диабета 2 типа в постинфарктном периоде можно прогнозировать по разработанной модели, включающей оценку клинических (возраст и фракция выброса левого желудочка) и лабораторных (СЖК, адипонектин, РСБ, ИР) параметров.

7. Наиболее чувствительными и специфичными маркерами манифестации сахарного диабета 2 типа в отдаленном периоде инфаркта миокарда являются адипонектин, грелин, ретинол-связывающий белок, фактор некроза опухолей альфа, интерлейкин 6 и ингибитор активатора плазминогена.

8. На фоне 12-месячного лечения аторвастатина (20 мг/сутки) имеют место снижение степени ИР, нормализация углеводного обмена и адипокинового статуса, что сопровождается увеличением содержания адипонектина и грелина в сыворотке крови и снижением концентрации лептина. Лечение аторвастатином в дозе 40 мг/сутки оказывает более значимое влияние на нормализацию показателей липидного профиля и снижение уровня

СРБ, чем прием дозы 20 мг/сутки, но способствует ухудшению метаболизма глюкозы, инсулина и прогрессированию ИР через год от начала развития ИМ (р0,05).

9. Использование аторвастатина в дозе 40 мг в сутки в течение года после ИМ сопровождается более частым развитием СД, по сравнению с применением статина в дозе 20 мг в стуки (20,5% и 2,6%, соответственно (И),029)).