Лекарственная помощь как элемент медицинской помощи: понятие, правовое регулирование

Во все времена главной ценностью являлось здоровье, а его сохранение - задачей и самого человека, и общества в целом. В Уставе Всемирной организации здравоохранения здоровье определяется как состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов^[1].

Особое значение среди провозглашенных Конституцией РФ прав отведено праву на охрану здороввя и медицинскую помощи, так как оно непосредственно предопределяет надлежащую реализацию права на жизни. Право на жизни многогранно и является предметом исследования многих отраслевых наук. Так, его сущности и соотношение с правом на охрану здороввя было рассмотрено в науке конституционного, гражданского права, права социального обеспечения.

В науке конституционного права был проведен ряд исследований, посвященных анализу права на жизнь, где указанное право понимается в качестве субъективного права, выраженного в свободном распоряжении своей жизнью (Л.Н. Линик^[7], Н.В. Кальченко^[8]), данную точку зрения высказывают и ученые- цивилисты (Е.С. Резник^[9]), или универсального права, проявляющегося в большинстве смежных прав (Г.Б. Романовский^[10]).

В науке трудового права и права социального обеспечения рядом ученых также акцентировалось внимание на проблеме соотношения права на жизнь и права на охрану здоровья. М.Ю. Федорова, рассматривая право на жизнь в биосоциальном плане, делает вывод, что существуют два вида гарантий реализации права на жизнь: 1) обеспечивающие физиологическое выживание (пенсионное обеспечение, пособие по временной нетрудоспособности, а также гарантии медицинского обслуживания, включая лекарственную помощь и т.д.) и 2) направленные на достижение социального благополучия личности (обеспечение жизнедеятельности инвалидов, гарантии социальной реабилитации и т.д.)^[11]. Э.Г. Тучкова^[12], Е.Е. Мачульская^[13], Л.В. Жильская^[14] высказывают мнение о том, что медицинская помощь и охрана здоровья предопределяют, являются непременным условием надлежащей реализации права на жизнь.

Считаем необходимым согласиться с представленными точками зрения исследователей в области конституционного и гражданского права, права социального обеспечения. На реализацию права на жизнь направлено большое количество субъективных прав.

Полагаем, что все права человека можно разделить на две группы: первая - права, без которых невозможно гарантировать право на жизнь, то есть права, обеспечивающие физиологическое выживание, сохранение жизни как таковой (например, запрет подвергать человека медицинским, научным или иным опытам; право на охрану здоровья и медицинскую помощь); вторая - права, обеспечивающие определенный уровень и качество жизни (права, направленные на достижение социального благополучия личности). Безусловно, право на жизнь не сводится только лишь к праву на охрану здоровья и медицинскую помощь, но без надлежащей реализации последнего невозможно гарантировать право на жизнь. Таким образом, делаем вывод, что право на охрану здоровья и медицинскую помощь выполняет обе вышеперечисленные функции: и сохраняет саму жизнь как социальное и личное благо, и обеспечивает ее уровень и качество.

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»^[16] определяет охрану здоровья граждан как систему мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского (в том числе санитар но-

противоэпидемического (профилактического) характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами, в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи.

Несмотря на то что дефиниции схожи, определение, содержащееся в Законе об основах охранві здороввя граждан, имеет несколвко немаловажнвіх отличий. Во-перввіх, приводится круг субъектов, в обязанности которвіх входит реализация перечисленнвіх мер. Во-вторвіх, Закон об основах охранві здороввя граждан уже в дефиниции более четко закрепляет цель - профилактика заболеваний (это бвіло и в Основах законодателвства Российской Федерации об охране здороввя граждан - принцип приоритета профилактических мер). Данный термин определен в статве 2 Закона об основах охранві здороввя граждан как комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здороввя и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее ввіявление, ввіявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровве человека факторов средві его обитания. Ключеввш является то, что в рамках охранві здороввя граждан ставится в обязанности государства не толвко восстанавливатв здоровве человека в случае его утратві, но и предупреждать такую утрату. В-третвих, закреплена гарантия предоставления медицинской помощи, а не гарантия предоставления медицинской помощи в случае утратві здороввя, как бвіло в Основах законодателвства Российской Федерации об охране здороввя граждан. Действителвно, медицинская помощв может понадобитвся гражданину и тогда, когда утрата здороввя не наступила, и он желает предотвратитв ее наступление.

Указанные законодательные положения предопределили научную дискуссию о соотношении права на охрану здоровья и права на медицинскую помощь. В юридической литературе не сложилось единого мнения по этому вопросу. Одни авторы считают, что медицинская помощь - элемент права на охрану здоровья, но не все признают ее ключевой характер, другие полагают, что медицинская помощь вообще не входит в охрану здоровья (Т.А. Грищина)^[19]. Данная проблема исследуется преимущественно в науке конституционного права. В.П. Бушуева подчеркивает неразрывную связь охраны здоровья и медицинской помощи и называет последнюю в качестве одного из главных способов системы охраны здоровья^[20]. И.А. Колоцей отмечает, что «медицинская помощь является основным элементом правового содержания права на охрану здоровья и выступает как специальная юридическая гарантия права на охрану здоровья»^[21]. C ней солидарна В.В. Власенкова, которая полагает, что право на охрану здоровья и право на медицинскую помощь не являются тождественными понятиями, но основным и важнейшим правомочием охраны здоровья является возможность получения медицинской ПОМОЩИ^[22].

Ряд авторов высказывает иную точку зрения. Так, О.А. Еникеевым сформулирована мысль о том, что медицинская помощь входит в право на охрану здоровья, но не является базовой в его структуре^[23]. По мнению Е.И. Ращупкиной, «право на охрану здоровья представляет собой совокупность многих элементов», однако подчеркнем, что автором в качестве элемента права на охрану здороввя не названо оказание медицинской помощи^[24].

Последние из пред ставленник точек зрения ввізвівают возражения. Так, в статве 41 Конституции РФ наряду с правом на охрану здороввя граждан ввіделено право на медицинскую помощи. В соответствии со статней 18 Закона об основах охранві здороввя граждан право на охрану здороввя обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопаснвіх условий труда, благоприятнвіх условий труда, бвіта, отдвіха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественнвіх, безопаснвіх и доступнвіх лекарственнвіх препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи. Анализ принципов охранві здороввя населения, закрепленнвіх в статве 4 Закона об основах охранві здороввя граждан, позволяет констатироватв, что болвшинство из них направлено на оказание качественной, доступной и своевременной медицинской помощи. Таким образом, можно сделатв ввівод, что медицинская помощи является одной из о с но BHBix мер, направленнвіх на охрану здороввя граждан.

Долгое время российское законодателвство не содержало определения термина «медицинская помощи», в связи с чем учеными предлагалисв различнвіе подходві к его пониманию. Так, по мнению З.В. Каменевой, под медицинской помощвю понимается деятелвноств медицинского учреждения (медицинского работника) по оказанию услуг в целях сохранения, укрепления, предупреждения, лечения, либо восстановления физического и психического здороввя человека, регулирования, управления и конструирования жизнедеятелвности человеческого организма с исполвзованием всех дозволеннвіх методов и технологий^[25].

В свою очереди Л.В. Жилвская рассматривает медицинскую помощи как «спектр услуг, оказвіваемвій профессиональными медицинскими работниками с целью поддержания и восстановления здоровья путем профилактики, диагностики и лечения заболеваний, ухода за больными и их реабилитации, оплачиваемый за счет средств соответствующего бюджета, страховвіх взносов, других поступлений, а также личнвіх средств пациента»^[26].

Н.Б. Найговзина предложила пониматв под медицинской помощью осуществляемую медицинскими работниками медицинскую деятельность, направленную на сохранение и укрепление здоровья граждан^[27].

Предпринимались попытки определения медицинской помощи через ее основные признаки: «как совокупности правоотношений по поводу предоставления необходимого комплекса медицинских услуг лечебного и (или) профилактического характера, а также обеспечения медицинскими приспособлениями, отпуску необходимых медикаментов по рецепту врача или другого квалифицированного специалиста, предоставления специализированных продуктов питания, а также уходу за выздоравливающим, оказываемых физическому лицу, утратившему здоровье в медицинских организациях, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, а также вне их врачами и представителями иных медицинских профессий за счет средств обязательного медицинского страхования, а также средств бюджетов всех уровней бюджетной системы РФ, средств работодателей, граждан, средств благотворительности с целью сохранения, улучшения или восстановления здоровья гражданина, а также его трудоспособности и способности удовлетворять свои личные потребности»^[28].

Н.В. Антипьева, рассматривая особенности оказания медицинской помощи военнослужащим, пришла к выводу, что она заключается не только в услугах медицинских учреждений, но и лекарственном обеспечении при амбулаторном, стационарном и (или) санаторно-курортном лечении, реализации профилактических мероприятий, направленных на предупреждение нарушений здоровья^[29].

Принятый в 2011 году Закон об основах охранві здороввя граждан в статве 2 определил «медицинскую помощв» как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здороввя и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Последние, в свою очередв, представляют собой медицинское вмешателвство или комплекс медицинских вмешателвств, направленнвіх на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятелвное законченное значение. Для уяснения понятия необходимо определитв, что же такое «лечение» и «медицинское вмешателвство».

«Лечение» определяется в Законе об основах охранві здороввя граждан (ст. 2) как комплекс медицинских вмешателвств, ввіполняемвіх по назначению медицинского работника, целвю которвіх является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здороввя, трудоспособности и качества жизни. В свою очередв, «медицинское вмешателвство» - это ввіполняемвіе медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую,

ис следователи с кую, диагностическую, лечебную, реабилитационную

направленно ств виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прервівание беременности. Не совсем ясно, что следует пониматв под медицинскими обследованиями и манипуляциями. Однако Закон об основах охранві здороввя граждан не содержит определения указаннвіх дефиниций, что не вносит ясности в понимание содержания «медицинской помощи». Анализ представленнвіх трактовок позволяет сделатв ввівод, что медицинская помощв - это всегда медицинское вмешателвство, и, соответственно, определеннвіе виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, осуществляемвіх медицинским работником в отношении пациента.

В соответствии со статвей 37 Закона об основах охранві здороввя граждан медицинская помощв организуется и оказвівается в соответствии с порядками

оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Предпримем попытку уяснить особенности содержания медицинской помощи через анализ стандартов ее оказания. Закон об основах охраны здоровья граждан предусматривает оказание медицинской помощи на основе стандартов, которые включают в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови и т.д. Так, все рассмотренные нами стандарты содержат перечень медицинских мероприятий для диагностики заболеваний, перечень медицинских услуг для лечения заболеваний, перечень лекарственных препаратов, необходимых для лечения^[30]. О.А. Мельникова отмечает, что лекарственные препараты в обязательном порядке предусматриваются стандартами как необходимые компоненты оказания медицинской помощи^[31]. Таким образом, можно сделать вывод, что помимо медицинских услуг неотъемлемым элементом медицинской помощи является лекарственная помощь. Данная статья также предусматривает, что назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускается в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. Таким образом, применение пациентом лекарственных средств «встроено» в механизм оказания медицинской помощи.

Для уяснения сущностных особенностей лекарственной помощи как элемента медицинской помощи ее необходимо рассмотреть с точки зрения

организационного, экономического и медицинского аспектов.

Организационный аспект лекарственной помощи заключается в деталвном правовом регулировании механизма предоставления лекарственнвіх средств от производителя лекарственнвіх средств через аптечную организацию к потребителю. Правовое регулирование обращения лекарственнвіх средств осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»^[32]. Данный нормативно-правовой акт содержит правовые положения, применимые как для лекарственного обеспечения, оказываемого за счет бюджетных или страховых средств, так и для самостоятельного приобретения медикаментов гражданами. Закон регламентирует основы организации и осуществления фармацевтической деятельности в стране, общие правила разработки, доклинического и клинического исследования, государственной регистрации лекарственных препаратов, с особенностями, предусмотренными для отдельных видов лекарственных средств.

Закон определяет лекарственные средства как вещества или их комбинации, вступающие в контакт с организмом человека или животного, проникающие в органы, ткани организма человека или животного, применяемые для профилактики, диагностики (за исключением веществ или их комбинаций, не контактирующих с организмом человека или животного), лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности и полученные из крови, плазмы крови, из органов, тканей организма человека или животного, растений, минералов методами синтеза или с применением биологических технологий. Лекарственные средства подразделяются на фармацевтические субстанции и лекарственные препараты. Под фармацевтической субстанцией следует понимать лекарственное средство в виде одного или нескольких обладающих фармакологической активностью действующих веществ вне зависимости от природы происхождения, которое предназначено для производства, изготовления лекарственных препаратов и определяет их эффективность^[33]. Лекарственные препараты представляют собой лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности. Таким образом, фармацевтические субстанции являются основой для производства лекарственных препаратов. Препарат существует в лекарственной форме, то есть состоянии, соответствующем способам его введения и применения и обеспечивающем достижение необходимого лечебного эффекта. Приходим к выводу, что пациент в итоге получает именно лекарственный препарат.

Закон об обращении лекарственных средств выделяет следующие виды лекарственных препаратов: орфанные, биологические, иммунобиологические, биотехнологические, генотерапевтические, наркотические, гомеопатические, взаимозаменяемые, референтные, воспроизведенные, биоаналоговые

(био подобные) лекарственные препараты, психотропные,

радиофармацевтические, фальсифицированные, недоброкачественные

лекарственные средства^[34]. Элементы указанной классификации имеют различные основания их выделения, объединенные необходимостью закрепления специфического правового регулирования для каждого из них.

Пациент, нуждающийся в лечении, может приобрести или получить в установленных в законе случаях лекарственный препарат в аптечной организации, а также в медицинской организации, в случае его нахождения на стационарном (в том числе в дневном стационаре) лечении. Аптечные организации приобретают медикаменты для осуществления розничной торговли непосредственно у производителей лекарственных средств или организаций оптовой торговли. Следует подчеркнуть, что на территории Российской Федерации пациент может приобрести в аптечной организации не любые лекарственные препараты, а только те, которые зарегистрированы в установленном Законом об обращении лекарственных средств порядке. В исследовании Федералвного государственного бюджетного учреждения «Научный центр зкспертизві средств медицинского применения», посвященном регистрации лекарств в Российской Федерации и за рубежом, делается ввівод о недостаточном развитии норм российского права, касающихся процессов обращения лекарственнвіх средств: разработки, доклинических и клинических исследований, государственной регистрации и перерегистрации, мониторинга безопасности^[35]. В настоящее время Закон об обращении лекарственнвіх средств предусматривает достаточно долгую и сложную процедуру регистрации медикаментов по сравнению с зарубежным законодателвством.

Как правило, для лечения того или иного заболевания зачастую требуются различнвіе лекарственнвіе препаратні, которвіе должнві приниматвся комплексно, именно в этом проявляется принцип обоснованности и достаточности лекарственной терапии. Таким образом, отсутствие хотя бы одного необходимого медикамента может обуславливатв недостаточную эффективности лечения. Именно поэтому своевременное обеспечение доступности как можно болвшего количества современник и ввісокозффективнвіх лекарственнвіх препаратов является задачей государства.

Ни одно государство в мире не производит всего ассортимента лекарственнвіх препаратов, именно поэтому важным для обеспечения националвной безопасности странві считается производство не менее 70 процентов ассортимента медикаментов^[36]. Одним из главнвіх направлений националвной безопасности является снабжение населения ввісококачественнвіми и доступивши лекарственными препаратами^[37]. В настоящее время в Российской Федерации доля импортнвіх лекарственнвіх препаратов составляет 77 и 56 процентов в стоимостном и натуралвном объемах соответственно^[38]. При этом многие из них являются современными и наиболее эффективными препаратами. C помощвю таких медикаментов пациентам оказвівается качественная медицинская помощь, должнвім образом сохраняется и восстанавливается их здоровве. Именно поэтому отсутствие доступа к необходимым лекарствеHHBiM средствам может угрожатв националвной безопасности страны.

Это обусловило принятие Стратегии развития фармацевтической промышленности Российской Федерации на период до 2020 года^[39], в которой констатируется низкий уровенв обеспечения лекарственной безопасности в стране и провозглашается переход на инновационную модель развития фармацевтической промышленности Российской Федерации. В качестве конечного результата ставится достижение доли продукции отечественного производства в общем объеме потребления на внутреннем рынке до 50% в стоимостном выражении к 2020 году; увеличение доли инновационных препаратов^[40] до 60% в стоимостном выражении; обеспечение лекарственной безопасности Российской Федерации согласно номенклатуре стратегически важных лекарственных средств и вакцин. Таким образом, лекарственное обеспечение является важным элементом национальной безопасности страны, без которого невозможно оказать качественную и эффективную медицинскую помощь^[41].

19

31

¹⁹ См.: Бушуева В.П.

медицинскую помощь

Э1

21

зо

Экономический аспект лекарственной помощи как элемента медицинской помощи заключается в осуществляемой государством политике ценообразования в отношении как всех медикаментов, так и их отделвнвіх групп. По правилам статви 60 Закона об обращении лекарственнвіх средств, государственное регулирование цен на лекарственнвіе препаратні для медицинского применения осуществляется посредством утверждения Правителвством Российской Федерации перечня жизненно необходимвіх и важнейших лекарственнвіх препаратов для медицинского применения^[42], в который включаются лекарственнвіе препаратні для медицинского применения, в том числе с учетом стандартов медицинской помощи. Государственное регулирование ценообразования осуществляется в двух формах: 1) через регистрацию установленнвіх производителями лекарственнвіх препаратов пределвнвіх отпускнвіх цен на лекарственнвіе препаратні; 2) посредством установления пределвнвіх размеров оптоввіх надбавок и пределвнвіх размеров розничнвіх надбавок к фактическим отпускнвш ценам, установленнвш производителями лекарственнвіх препаратов^[43].

Более подробно необходимо рассмотретв медицинский аспект, так как именно он отражает специфику применения лекарственнвіх средств в процессе оказания медицинской помощи.

В научной и учебной литературе нередко лекарственное обеспечение (помощь) рассматривается как вид медицинской помощи^[44]. Однако Закон об основах охраны здоровья граждан в статье 32 содержит исчерпывающий перечень видов медицинской помощи, куда включаются первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь. Каждый из этих видов помощи может оказываться в различных условиях и формах. Условия отражают место или способ оказания медицинской помощи, а формы -допустимые сроки ее оказания. Так, медицинская помощь может оказываться вне медицинской организации, амбулаторно, в стационаре или дневном стационаре. При этом если угрозы для жизни пациента нет и отсрочка оказания медицинской помощи на определенное время не повлечет за собой ухудшение его состояния, то помощь предоставляется планово. В случае возникновения острых заболеваний, состояний, обострений хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента оказывается неотложная медицинская помощь. Экстренная медицинская помощь предоставляется в случаях, когда существует угроза жизни пациента.

В рамках каждого вида медицинской помощи может осуществляться лекарственное обеспечение. Таким образом, лекарственная помощь является не видом, а элементом медицинской помощи. Степень обязательности указанного элемента при оказании медицинской помощи зависит от того, какая конкретно медицинская услуга предоставляется пациенту. Так, одни медицинские услуги могут оказываться без использования медикаментов (к примеру, диагностические медицинские услуги (магнитно-резонансная томография, электрокардиография и т.д.), другие - только с их помощью (лечение в стационаре, а именно прием предписанных врачом лекарственных средств). Однако отметим, что в большинстве случаев медицинская помощь осуществляется посредством назначения пациенту определенных лекарственных препаратов.

Как отмечает Р.И. Ягудина, «современная медицина немыслима без эффективных и безопаснвіх лекарственнвіх средств, применение которвіх требует соответствующего финансового сопровождения»^[45]. Анализ медицинской литературві позволяет констатироватв, что научнвіе статви, отражающие механизмві или методві лечения заболеваний, наиболее часто посвященві современным медикаментам и лекарственным средствам с доказанной эффективноствю, схемам и особенностям их приема^[46]. Приходим к ввіводу, что фармакотерапия, а именно назначение и применение лекарственнвіх средств, является, как правило, обязательным элементом оказания медицинской помощи.

При получении медицинской помощи в условиях стационара или дневного стационара, вне медицинской организации, то есть по месту вызова бригады скорой медицинской помощи, лечение осуществляется по назначению

медицинского работника - врача, а медикаменты, как правило, предоставляются бесплатно. В случаях необходимости продолжения лечения после выписки больного из стационара медицинским работником назначаются лекарственные препараты и выписываются рецепты на них. В данном случае лекарственная помощь является элементом медицинской помощи, так как оказывается специальным субъектом - врачом и направлена на достижение определенной цели - поддержание или восстановление здоровья пациента.

Закон об основах охраны здоровья граждан также предусматривает возможность оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, то есть в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения. Для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях

медицинский работник в соответствии со статвей 73 Закона об основах охранві здороввя граждан может назначати лекарственнвіе препараты и ввіписвіватв их на рецептурнвіх бланках (за исключением лекарственнвіх препаратов, отпускаемвіх без рецепта) в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. При необходимости назначения медикаментов, отпуск которых возможен без рецепта врача, медицинский работник прописывает пациенту схему приема препарата. В данном случае приобретает или получает лекарственный препарат в аптечной организации и осуществляет его прием пациент самостоятельно.

Процедура назначения лекарственных препаратов и выписывания рецептурных бланков на них четко регламентируется законодательством^[47]. Медицинские работники (по общему правилу - врач, а в ряде случаев - фельдшер или акушерка) выписывают рецепты на лекарственные препараты за своей подписью и с указанием своей должности. Рецепт выписывается на имя пациента, для которого предназначен лекарственный препарат, в нем указываются сведения о назначенном и выписанном лекарственном препарате (наименование лекарственного препарата, разовая доза, способ и кратность приема или введения, длительность курса). Данная информация также указывается в медицинской карте пациента с обоснованием назначения медикамента. В зависимости от того, какое лекарственное средство выписывается пациенту (например, из числа лекарственных препаратов, подлежащих предметно-количественному учету; лекарственных препаратов, обладающих анаболической активностью; психотропных или наркотических лекарственных средств и т.д.) и имеет ли он льготы на его приобретение, действующим законодательством предусмотрены различные формы рецептурных бланков.

В данном случае сущность лекарственной помощи как элемента медицинской помощи заключается в том, что врач не просто назначает медикамент пациенту, но и осуществляет контроль за безопасностью и эффективностью его приема. Это обусловлено необходимостью применения высокоактивных лекарственных средств, сенсибилизацией пациентов к химическим и биологическим веществам, наличием у медикаментов широкого круга противопоказаний.

Однако возможна ситуация, когда пациент самостоятельно или по рекомендации фармацевтического работника приобретает медикамент в аптечной организации. Данные отношения регулируются не только Законом об обращении лекарственных средств, но и Гражданским кодексом Российской Федерации, Законом Российской Федерации от 7 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей»^[48]. По своей сущности они представляют отношения по приобретению конкретного товара, обладающего определенной спецификой. Закон об основах охраны здоровья граждан под фармацевтическим работником понимает физическое лицо, которое имеет фармацевтическое образование, работает в фармацевтической организации и в трудовые обязанности которого входят оптовая торговля лекарственными средствами, их хранение, перевозка и (или) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, их изготовление, отпуск, хранение и перевозка. Следует отметить, что особо закон выделяет медицинских работников, то есть физических лиц, которые имеют медицинское или иное образование, работают в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которых входит осуществление медицинской деятельности, либо физических лиц, которые являются индивидуальными предпринимателями, непосредственно осуществляющими медицинскую деятельность, то есть профессиональную

деятельность по оказанию медицинской помощи^[49].

Необходимо подчеркнуть, что закон разводит понятия «медицинский» и «фармацевтический» работник, несмотря на то, что основной набор прав в соответствии со статье 72 Закона об основах охраны здоровья граждан у них одинаковый, все-таки есть существенные различия в их статусе (к примеру, установление сокращенной продолжительности рабочего времени для медицинских работников; дополнительный оплачиваемый отпуск для отдельных категорий медицинских работников). Из содержания статьи 73 Закона об основах охраны здоровья граждан, регламентирующей обязанности медицинских и фармацевтических работников, прямо следует, что в обязанности фармацевта не входит оказание медицинской помощи, а, следовательно, и назначение лекарственных препаратов. Таким образом, любые рекомендации фармацевта по поводу выбора лекарственного препарата, выступающие в качестве его назначения, нельзя относить к оказанию медицинской помощи, так как они сделаны ненадлежащим субъектом. Фармацевт имеет право предлагать пациенту на основе представленного им рецепта, в котором указано непатентованное или группировочное наименование лекарственного средства, его различные торговые наименования. Таким образом, если гражданин принимает решение о приеме того или иного лекарства самостоятельно или по рекомендации фармацевтического работника, то есть без назначения врача, но с целью лечения, такую лекарственную помощь не следует рассматривать в качестве элемента медицинской помощи, но можно относить к охране здоровья граждан, так как в этом случае пациент также приобретает медикамент с целью поддержания или восстановления состояния своего здоровья.

Если вернуться к терминологии, закрепленной в Законе об основах охраны здоровья граждан, то анализ статьи 2 позволяет сделать вывод, что медицинская помощь представляет собой медицинское вмешательство, а, следовательно, определенные виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций. Применение пациентом лекарственного препарата явно не включается в объем термина «медицинское обследование», и не совсем ясно, является ли медицинской манипуляцией. В связи с тем, что Закон об основах охраны здоровья граждан не конкретизирует значение указанных терминов, обратимся к толковому словарю, где под «манипуляцией» понимается сложный прием, действие над чем-нибудь при работе руками, ручным способом^[50]. Таким образом, введение лекарственного препарата в медицинских условиях (внутримышечное, внутривенное), осуществляемое медицинским работником, можно считать манипуляцией, самостоятельное применение пациентом в амбулаторных условиях лекарственного препарата нельзя считать медицинским обследованием или манипуляцией, а, следовательно, и медицинским вмешательством. Основываясь на терминах статьи 2 Закона об основах охраны здоровья граждан, лекарственная помощь не является обязательным элементом всех видов медицинской помощи. Однако полагаем, что это противоречит сути медицинской и лекарственной помощи. Считаем необходимым внести изменения в статью 2 Закона об основах охраны здоровья граждан и определить медицинское вмешательство как «выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие его физическое или психическое состояние и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность, виды медицинских обследований и (ши) медицинских манипуляций, искусственное прерывание беременности, а также назначение лекарственных препаратов с целью устранения ши облегчения проявлений заболевания ши заболеваний либо состояний пациента, восстановления или улучшения его здоровья, трудоспособности и качества жизни». Проведенный анализ позволяет сделать вывод, что не любое применение медикаментов может считаться медицинской помощью, а только то, которое осуществляется по назначению медицинского работника и имеет своей целью

восстановление или поддержание здороввя пациента.

Нормы, устанавливающие правоввіе основні оказания медицинской помощи, закрепленві в различнвіх нормативно-правоввіх актах, и то, какие из них применятв в конкретнвіх правоотношениях, зависит от того, где и какая медицинская помощи оказвівается пациенту. Медицинская помощи может предо ставлятися населению на возмездной или безвозмездной основе. В первом случае речи может идти об оказании платнвіх медицинских услуг или о доброволвном медицинском страховании, которвіе регулируются нормами гражданского права. Во втором - о предоставлении медицинской помощи в порядке обязателвного медицинского страхования или за счет средств бюджетов различных уровней, то еств в рамках правоотношений по социалвному обеспечению.

По мнению Л.В. Санниковой, цивилистические конструкции применимы толвко к платным медицинским услугам, в договоре на оказание которых предусмотрены условия и сроки получения платных медицинских услуг, расчеты, права, обязанности и ответственноств сторон охватываются предметом гражданского права^[51]. В любом другом случае медицинские услуги оказываются в соответствии с рядом федералвных законов и подзаконных актов, федералвной и территориалвной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Однако отметим, что посколвку здоровве и жизни являются нематериалвным благом, даже в том случае, когда медицинская помощи оказывается бесплатно для гражданина, в правоотношениях, опосредующих процесс и резулвтат ее оказания, всегда наличествует гражданско- правовой компонент, связанный с защитой личных неимущественных прав в порядке, предусмотренном Гражданским кодексом Российской Федерации, например, компенсации моралвного вреда.

Являясв в абсолютном болвшинстве случаев неотъемлемым элементом медицинской помощи, лекарственная помощи как объект правового

регулирования, образно говоря, следует ее судвбе и подчиняется тому правовому режиму, который, при определениях условиях, распространяется на медицинскую помощв. Неразрвівная связв медицинской и лекарственной помощи просматривается как в нормах международного права, так и при анализе законодателвства Российской Федерации.

В обоснование выдвинутого тезиса обратимся к нормам международного права. Взаимосвязи медицинской и лекарственной помощи если формалвно не устанавливается, то презюмируется во Всеобщей декларации прав человека 1948 года (ст. 25)^[52], Международном пакте об экономических, социалвнвіх и кулвтурнвіх правах 1966 года (ст. 12)^[53], Европейской социалвной хартии (ст. 11 и 13)^[54], а также во многих международнвіх нормативнвіх правоввіх актах и меж государственник соглашениях^[55]. Болвшое внимание вопросам медицинской помощи, оказвіваемой как всем гражданам, так и их определениям категориям (к примеру, морякам), уделяет в своих актах Международная организация труда (далее также - МОТ). По мнению Е.Е. Мачулвской, самвш ярким примером установления стандартов, на которвіе должнві ориентироватвся страниц является Конвенции МОТ № 102 о минимальных нормах социального обеспечения от 28 июня 1952 года^[56]. Она определяет примерный круг лиц, которым оказывается бесплатная медицинская помощь^[57]: 1) установленные категории работающих по найму, составляющие не менее 50 процентов от общего числа работающих по найму, а также их жены и дети; 2) установленные категории самодеятельного населения, составляющие не менее 20 процентов от общего числа жителей, а также их жены и дети; 3) установленные категории жителей, составляющие не менее 50 процентов от общего числа жителей.

Если экономика и медицинское обслуживание государства еще не достигли достаточной степени развития, то обеспечиваться медицинской помощью должны не менее 50 процентов от общего числа работающих по найму на промышленных предприятиях, на которых занято не менее 20 человек, а также их женві и дети.

Также в Конвенции МОТ № 102 регламентирован минимальный перечень мероприятий, которые должны производиться в случае возникновения у лица болезненного состояния, в который входят: 1) общая врачебная помощь, включая визиты на дому; 2) помощь, оказываемая специалистами стационарным или амбулаторным больным в больницах, и помощь, которая может оказываться специалистами вне больниц; 3) обеспечение наиболее необходимыми медикаментами, предписанными врачом или другим дипломированным специалистом; 4) госпитализация в случае необходимости.

Отметим, что помимо помощи, оказываемой врачом-специалистом в различных условиях, минимальные нормы медицинского обслуживания охватывают обеспечение необходимыми лекарственными средствами^[58]. Представляется, что речь идет о бесплатном предоставлении медикаментов лицам, имеющим право на получение медицинской помощи. При этом если лекарственный препарат предоставляется на безвозмездных началах, то можно говорить, что эта гарантия является составным элементом системы социального обеспечения. Таким образом, можно утверждать, что неотъемлемыми элементами медицинской помощи являются непосредственно помощь, оказываемая специалистом в различных условиях (амбулаторно, стационарно и т.д.), а также лекарственная помощь.

Наряду с Конвенциями МОТ принимаются и рекомендации, которые могут служить ориентиром при разработки и принятии внутреннего правового регулирования. Так, в Рекомендации Международной организации труда 2012 года № 202 «О минимальных уровнях социальной защиты»^[59] предусматривается доступ к национально установленным видам товаров и услуг, составляющим важнейшие медицинские услуги, в том числе по охране материнства, соответствующие критериям наличия, доступности, приемлемости и качества.

Являясв элементом медицинской помощи как вида социалвного обеспечения, лекарственная помощи в определеннвіх случаях может ввіступатв объектом социалвно-обеспечителвнвіх отношений. Так, в соответствии со статней 79 Закона об основах охранві здороввя граждан медицинские организации обязанві информироватв граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориалвнвіх программ государственник гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, то еств бесплатно, а по правилам статви 70 указанного Закона лечащий врач, рекомендуя пациенту лекарственный препарат, обязан информироватв пациента о возможности получения им лекарственнвіх препаратов, без взимания платні в соответствии с законодателвством Российской Федерации. Следователвно, осознавая важности анализируемых отношений, законодатели обязвівает указанных субъектов доводити до пациентов информацию о возможности бесплатного получения как медицинской, так и лекарственной помощи.

Отметим, что отличительной чертой лекарственной помощи является разветвленность и многоуровневость правового регулирования. Единый нормативно-правовой акт, который бы устанавливал основы лекарственного обеспечения пациентов при оказании им медицинской помощи в различных видах и формах и на различных условиях, до настоящего времени не принят.

Безусловно, базовыми нормативно-правовыми актами, устанавливающим основы оказания медицинской и лекарственной помощи, являются Закон об основах охраны здоровья граждан, Закон об обращении лекарственных средств и Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Однако их содержание не охватывает все случаи обеспечения пациентов бесплатными лекарственными средствами, они фиксируют преимущественно основные виды медицинской помощи, иногда регламентируя особенности осуществления лекарственного обеспечения при их получении. Для определения всех случаев бесплатного предоставления пациентам медикаментов необходимо соотнести между собой ряд федералвнвіх законов, подзаконнвіх актов, а также законов и инвіх нормативно-правоввіх актов субъектов Российской Федерации. Таким образом, в правовом регулировании лекарственного обеспечения имеет место весвма разветвленная дифференциация (к примеру, лекарственное обеспечение получателей набора социалвнвіх услуг; лекарственная помощв военнослужащим; предоставление медикаментов лицам, страдающим социалвно значимыми заболеваниями, и т.д.).

Недостаточно четко в действующем законодателвстве определено соотношение медицинской и лекарственной помощи, отсутствует

терминологическая определенноств при исполвзовании категорий «лекарственная помощв» и «лекарственное обеспечение». Также не проводилосв специалвных научных исследований, посвященных проблематике лекарственного обеспечения как элемента медицинской помощи с точки зрения правового регулирования в данной сфере. Между тем это необходимо, поскольку позволяет определить объем, содержания конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь и конституционного права на социальное обеспечение, а, значит, более четко установить социальные обязательства государства по их предоставлению гражданам и защитить их права в случае, если они нарушены.

Е.А. Силкина справедливо отмечает, что «в юриспруденции

терминологическое значение должно придаваться каждому слову, несущему смысловую нагрузку». При этом общеупотребительные слова (здоровье, болезнь, лекарство) в праве социального обеспечения могут выступать специальными терминами^[60]. Н.П. Шайхутдинова, рассматривая терминологические проблемы отрасли трудового права, делает вывод, что одной из проблем является «отсутствие нормативных дефиниций неоднозначных терминов»^[61].

Представляется, что указанная проблема имеет место и в праве социалвного обеспечения применителвно к определению понятия «лекарственная помощи».

Считаем целесообразным законодательно закрепить определение лекарственной помощи как элемента медицинской помощи, заключающегося в назначении и предоставлении пациенту необходимых лекарственных препаратов, направленного непосредственно на достижение целей медицинской помощи, а именно устранение или облегчение проявлений заболеваний либо состояний, восстановление трудоспособности, улучшение здоровья, повышение качества жизни пациента.

В механизме оказания лекарственной помощи можно ввіделитв несколвко этапов: 1) назначение лекарственного препарата; 2) предоставление или приобретение лекарственнвіх препаратов; 3) прием или применение лекарственнвіх препаратов; 4) контролв резулвтата, достигнутого от приема медикаментов. Как правило, перввіе три этапа обязательны, четвертый может быть факультативен, что определяется характером лечения. Особенности оказания лекарственной помощи зависят от степени социального риска: если гражданин страдает серьезным заболеванием, требующим стационарного лечения или лечения в дневном стационаре, то все лекарственные средства, входящие в соответствующий перечень, ему предоставляются бесплатно. При амбулаторном лечении правом на бесплатное получение медикаментов обладают только льготные категории населения. Таким образом, лекарственная помощь предоставляется им бесплатно лишь в части назначения препарата, а сам препарат будет доступен им бесплатно, если они относятся к соответствующей льготной категории.

Лексический анализ терминов «лекарственная помощь» и «лекарственное обеспечение» приводит к выводу, что лекарственное обеспечение является одним из этапов лекарственной помощи, в рамках которого пациент обеспечивается необходимыми ему медикаментами. Полагаем, что термины «лекарственная помощь» и «лекарственное обеспечение» хоть и очень близки по своему значению, но не являются синонимами, а обозначаемые ими явления соотносятся между собой как целое и части.

Следует также подчеркнутв, что лекарственное обеспечение может бвітв прямым и опосредованным. При прямом лекарственном обеспечении предоставляются непосредственном сами медикаменты, к примеру при получении медицинской помощи в стационарнвіх условиях или в аптеке по рецепту врача бесплатно или со скидкой. Опосредованное лекарственное обеспечение осуществляется посредством компенсации расходов, связаннвіх с приобретением медикаментов.

1.2.