Медицинская и лекарственная помощь как вид социального обеспечения: основания и принципы предоставления
Как было сказано в предыдущем параграфе, лекарственное обеспечение может иметь место только в системе социально-обеспечительных отношений, так как предусматривает механизм бесплатного или льготного предоставления пациентам лекарственных средств.
Проблема определения термина «социальное обеспечение» в науке рассматривалась и обсуждалась в течении достаточно длительного периода времени. К настоящему времени исследователи так и не пришли к единому мнению о том, что следует относить к социальному обеспечению. Рассмотрим ряд научных концепций в отечественной науке права социального обеспечения относительно понимания указанного термина.По мнению В.С. Андреева, под социальным обеспечением понимается проводимая или поддерживаемая государством совокупность определенных социально-экономических мероприятий, связанных с обеспечением граждан в старости и при нетрудоспособности, с заботой о матери и детях, с медицинским обслуживанием и лечением как важнейшими средствами оздоровления, профилактики и восстановления трудоспособности[62].
Р.И. Иванова приходит к выводу, что социалвное обеспечение - это форма распределения, гарантирующая гражданам на условиях, установленнвіх в законе, нормальный уровень жизненного и культурного стандарта сверх вознаграждения за труд в старости, при потере трудоспособности и кормильца, в целях охраны здоровья, материнства и детства, при потребности в иных видах социальной защищенности, путем справедливого распределения государством с участием общественных организаций и трудовых коллективов фондов социального обеспечения, создаваемых без всяких вычетов из заработка трудящихся в основном за счет необходимого продукта общества[63]. Как отмечает М.Ю. Федорова, указанная концепция основывается на субъектном (затрагивает только нуждающихся), функциональном или целевом критериях (меры определены и предоставляются с конкретной целью)[64].
В.Ш. Шайхатдинов определяет социальное обеспечение как систему общественных отношений, складывающихся между гражданами с одной стороны, и органами государства, местного самоуправления, предприятиями, организациями и учреждениями - с другой, по поводу предоставления гражданам за счет специальных фондов медицинской помощи, пенсий, пособий и других видов обеспечения вследствие наступления жизненных обстоятельств, влекущих за собой утрату или снижение заработка, повышенные расходы, малообеспеченность[65]. В более поздних работах указанное определение было трансформировано автором путем указания на то, что социальное обеспечение осуществляется при наступлении страховых и нестраховых случаев, а также определена цель его оказания - предотвратить, смягчить или устранить неблагоприятные последствия наступления страховых и нестраховых случаев[66].
Выявив основнвіе признаки социалвного обеспечения, Е.Е. Мачулвская предлагает пониматв под ним сложную систему экономических отношений по перераспределению государственник и негосударственнвіх средств, направленную на частичное возмещение доходов от трудовой деятелвности, внутрисемейного содержания, дополнителвнвіх расходов на детей и других нетрудоспособнвіх членов семви, оказание бесплатнвіх медицинских и социалвнвіх услуг лицам, пострадавшим в резулвтате наступления социалвного риска или других социалвно значимых обстоятелвств[67].
М.Л. Захаров и Э.Г. Тучкова определяют социалвное обеспечение как один из способов распределения части валового внутреннего продукта путем предоставления гражданам материалвнвіх благ в целях ввіравнивания их личных доходов в случаях наступления социалвнвіх рисков за счет средств целеввіх финансоввіх источников в объеме и на условиях, строго нормируемых обществом, государством, для поддержания их полноценного социалвного статуса[68].
Eto мнению И.В. Григорвева, социалвное обеспечение необходимо рассматриватв, как «урегулированнвіе нормами права общественнвіе отношения, возникающие между гражданами с одной стороны, и органами государства, органами местного самоуправления, организациями - с другой, по поводу предоставления гражданам из специализированнвк, особвш образом созданнвіх денежнвіх фондов различных видов материалвного обеспечения при наступлении не зависящих от воли субъектов обеспечения обстоятелвств, влекущих за собой утрату или снижение их доходов, поввиненные расходві, малообеспеченноств, с целью предупреждения, смягчения или устранения неблагоприятных последствий наступления этих рисков и поддержания определенного минимального жизненного уровня»[69].
М.О. Буянова, С.И. Кобзева и З.А. Кондратьева под социальным обеспечением понимают форму выражения социальной политики государства, направленной на материальное обеспечение определенных категорий граждан из средств государственного бюджета специальных внебюджетных государственных фондов в случае наступления событий, признаваемых государством на данном этапе своего развития социально значимыми, с целью выравнивания социального положения этих граждан по сравнению с остальными членами общества[70]. Позволим себе не согласиться с данным определением в части выделения в качестве цели «выравнивание социального положения граждан», так как это цель некоторых, но не всех видов социального обеспечения граждан.
Г.В. Сулейманова считает, что социальное обеспечение можно определить как систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, иных категорий физических лиц, вследствие наступления обстоятельств, признаваемых государством социально значимыми (страховые риски)[71].
Полагаем, что наиболее точно суть социального обеспечения отражена в определении В.Ш. Шайхатдинова, так как оно содержит указание на субъектный состав (гражданин, органы государства, местного самоуправления, организации), источник финансирования (специальные финансовые источники), виды социального обеспечения (медицинская помощь, пенсии, пособия и другие виды обеспечения), социальный риск (утрата или снижение дохода, повышенные расходы, малообеспеченность) и цель предоставления (предотвратить, смягчить или устранить неблагоприятные последствия наступления страховых и нестраховых случаев)[72].
Таким образом, из анализа представленного определения можно сделать вывод, что социальный риск компенсируется посредством предоставления соответствующих видов социалвного обеспечения.
Несмотря на свою практическую значимости, категория «вид социалвного обеспечения» до настоящего времени остается недостаточно изученной. Изначалвно В.С. Андреев констатировал, что виды социалвного обеспечения ввіступают в качестве объектов правоотношений[73]. C ним соглашается М.В. Филиппова, которая отмечает, что «еств прямая связв между объектом материалвного правоотношения и видом обеспечения». По сути дела, это одно и то же, но в первом случае мві говорим об элементе правоотношения, а во втором - о реалвном жизненном благе, ввіступающем таким объектом»[74]. Следователвно, для ввіявления видов социалвного обеспечения, которвіе призванні компенсироватв социалвнвій риск, необходимо определить круг объектов указаннвіх правоотношений.В.С. Андреев пришел к выводу, что социальное обеспечение выражается в виде определенных денежных сумм (пенсии, пособия) или материальных и культурно-бытовых благ и услуг[75]. Услуги в рамках социального обеспечения могут носить разнообразный характер: получение питания, санаторно-курортное обслуживание, а также оказание медицинской помощи и предоставление лекарственных средств. Т.М. Кузьмина разделяет виды социального обеспечения на материальные (пенсии, пособия, стипендии), натуральные (питание, одежда), услуги (лечебно-профилактическое обслуживание и т.д.), льготы (оплата квартир, предоставление лекарств и т.д.)[76].
Р.И. Иванова все социально-обеспечительные отношения предлагает разделять на материальные и процедурные. В рамках материальных правоотношений осуществляется финансовая поддержка граждан (пособия, пенсии) и предоставляются различные услуги (медицинская помощь, содержание и воспитание детей в детских дошкольных и других специализированных учреждениях и т.д.)[77].
В современных исследованиях социалвно-обеспечителвнвіе отношения подразделяются на материальные, процедурные и процессуальные[78]. Объекты материальных правоотношений и являются видами обеспечения.
Однако нет единства мнений относительно перечня объектов материальных правоотношений.Так, одни исследователи проводят разграничение объектов по форме на материальные и натуральные предоставления. В рамках последних выделяют предметы потребления, обеспечение которыми осуществляется в системе государственной социальной помощи (одежда, обувь, медикаменты, топливо и т.д.), социальные услуги (медицинское и санаторно-курортное обслуживание, образовательные услуги и т.д.), льготы[79]. По мнению В.Ш. Шайхатдинова, к видам обеспечения можно отнести пособия, натуральное обеспечение (протезно- ортопедические изделия, специальные средства передвижения и т.д.), услуги (медицинская помощь, лекарственная помощь и т.д.), социальную поддержку (по проезду на транспорте, по оплате коммунальных услуг и т.д.)[80].
Е.Е. Мачульская к материальным правоотношениям относит пенсионные отношения, по поводу пособий и иных социальных выплат, по оказанию бесплатной медицинской помощи, бесплатному лекарственному и льготному обеспечению, по бесплатному и льготному социальному обслуживанию[81].
Характеризуя материальные правоотношения, Д.И. Рогачев и В.Н. Толкунова дифференцируют их по форме предоставления благ на две группы: отношения по денежному предоставлению и отношения по «натуральному» предоставлению социального обеспечения[82]. Раскрывая содержание названных групп, авторы среди отношений по предоставлению благ в «натуральной» форме выделяют отношения по предоставлению медицинской помощи и лекарственного обеспечения.
Анализ перечисленных точек зрения позволяет сделать вывод, что в основном авторы выделяют идентичные виды социального обеспечения. Из всех представленных позиций следует, что медицинская помощь является видом социального обеспечения. Считаем необходимым развить и конкретизировать данный тезис.
Поскольку медицинская помощь является видом социального обеспечения, то она призвана компенсировать социальный риск, связанный с необходимостью получения такой помощи.
Не ставя перед собой задачу специального исследования термина «социальный риск», отметим, что в юридической науке достаточно много внимания было уделено разработке данного понятия.
Так, по мнению М.Ю. Федоровой, социальные риски в широком смысле слова представляют собой возможность возникновения социально неблагоприятных ситуаций, связанных с необходимостью поддержки со стороны государства и общества[83]. В статье 7 Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»[84] определены виды социально страховых рисков, куда включены необходимость получения медицинской помощи; утрата застрахованным лицом заработка (выплат, вознаграждений в пользу застрахованного лица) или другого дохода в связи с наступлением страхового случая; дополнительные расходы застрахованного лица или членов его семьи в связи с наступлением страхового случая. Как справедливо отмечает М.Ю. Федорова, необходимость получения медицинской помощи укладывается исключительно в широкую трактовку социального риска, тогда как многие ученые рассматривают социальный риск с точки зрения возможности утраты заработка или иного дохода[85]. Это объясняется тем, что необходимость получения медицинской помощи не всегда связана с утратой заработка или иного дохода (профилактическая медицинская помощь, медицинская помощь, оказываемая в диагностических целях и т.д.).
Социальный риск, связанный с необходимостью получения медицинской и лекарственной помощи, может компенсироваться в различных организационноправовых формах или подсистемах социального обеспечения (социальном страховании, государственном социальном обеспечении, государственной социальной помощи, социальной поддержке). В установленных законодательством случаях он компенсируется в системе обязательного медицинского страхования (к примеру, медицинская помощь в стационарных условиях и условиях дневного стационара и т.д.) либо за счет средств соответствующих бюджетов (федеральный бюджет и бюджет субъекта Российской Федерации). Как было показано выше, лекарственная помощь - неотъемлемый элемент медицинской помощи, который и с точки зрения финансового обеспечения «следует ее судьбе». Так, при оказании медицинской помощи в стационаре (дневном стационаре) все пациенты получают нужные лекарственные средства за счет средств тех же бюджетов, из которых финансируется такое лечение. Если лечение осуществляется в амбулаторных условиях, по общему правилу, медикаменты приобретаются за счет личных средств граждан.
Однако отдельные категории граждан имеют право на бесплатное обеспечение лекарственными средствами. Медикаменты предоставляются за счет бюджетных средств льготным группам граждан, для которых презюмируется возможность возникновения потребности в лекарственных средствах (инвалиды, ветераны и т.д.) или такая необходимость реальна в связи с наличием у них определенного заболевания. В таком случае лекарственная помощь оказывается в рамках государственной социальной помощи или социальной поддержки. Формируя указанные категории, законодатель исходит из того, что эти пациенты не могут самостоятельно преодолеть социальный риск, связанный с необходимостью получения медицинской помощи, в том числе лечения медикаментами, в силу преклонного возраста, инвалидности, наличия заболевания, требующего дорогостоящего лечения, либо им предоставлено указанное преимущество за особвіе заслуги перед государством и обществом (Герои Советского Союза, Герои Российской Федерации, полнвіе кавалерві ордена Славы, Герои Социалистического Труда, Герои Труда Российской Федерации, полнвіе кавалерві ордена Трудовой Славві).
Отделвнвіе категории граждан имеют право на бесплатное получение медицинской и лекарственной помощи в качестве гарантии, призванной компенсироватв ввгаолнение публично значимвіх функций (судви, военнослужащие и т.д.). Данное предоставление осуществляется в рамках государственного социалвного обеспечения за счет средств федералвного бюджета[86].
Законодателиством предусмотрено, что лица, которвіе не относятся к ль гот HBi м категориям граждан, приобретают препараты за счет личных средств. Следовательно, подразумевается, что они самостоятельно могут компенсировать социальный риск, связанный с необходимостью получения медикаментов для лечения в амбулаторных условиях. В этих целях, как отмечалось выше, осуществляется специальное государственное регулирование цен на отдельные лекарственные средства, входящие в Перечень важнейших лекарственных препаратов.
О медицинской и лекарственной помощи как виде социального обеспечения можно говорить только тогда, когда они оказываются в рамках социальнообеспечительных отношений, то есть обладают всеми признаками этих отношений. По мнению В.С. Андреева, эти отношения характеризуются особым субъектным составом (один субъект - гражданин, а другой - государство), алиментарностью социальных предоставлений и особыми источниками их финансирования, отличаются спецификой и не могут быть отнесены к предмету иных отраслей права (трудового, колхозного и т.д.)[87]. Сторонниками этого подхода являются такие известные ученые, как Р.И. Иванова, В.А. Тарасова, Т.В. Иванкина и др.[88] Медицинская помощв и лекарственное обеспечение отвечали всем признакам, ввіделяемвім автором, для включения отношений в предмет права социалвного обеспечения и рассматривалисв как алиментарнвіе, то еств бесплатнвіе для гражданина. Представляется, что такой подход к определению сущности и правовой природві медицинской помощи бвіл единственно вернвш в период существования СССР.
В болвшинстве современник исследований медицинская помощв рассматривается как вид или элемент социалвного обеспечения[89]. Несмотря на это, до настоящего времени в теории права социалвного обеспечения и гражданского права данный вопрос остается дискуссионнвш.
C точки зрения финансового обеспечения можно говорити о двух формах предоставления медицинской помощи гражданам, а именно: бесплатной для них и оказываемой на возмездных началах, то еств платной медицинской помощи[90]. Бесплатное предоставление медицинской помощи осуществляется за счет двух финансовых источников: средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации (в рамках государственного социалвного обеспечения,
государственной социалвной помощи и поддержки) и средств обязателвного медицинского страхования. Платная медицинская помощв возможна посредством заключения договора возмездного оказания услуг или доброволвного медицинского страхования, причем в первом случае услуги оплачиваются в полном объеме самим гражданином, а во втором он уплачивает страховой компании страховую премию, а за сами услуги непосредственно не платит.
Указанные правовые конструкции распространяются и на лекарственную помощь, которая может оказвіватвся бесплатно или на лвготнвіх условиях, а также за счет личных средств граждан. В связи с этим необходимо четко разграничиватв отношения по оказанию медицинской и лекарственной помощи, которвіе являются предметом отрасли права социалвного обеспечения и гражданского права.
Полагаем, что медицинская и лекарственная помощи, предо ста вляемвіе гражданам бесплатно, опосредуются социалвно-обеспечителвнвши отношениями. Во-перввіх, одним из субъектов является гражданин, а другим - государство в лице уполномоченнвіх органов и учреждений (в таких правоотношениях могут при определенных условиях участвоватв и негосударственнвіе организации). Bo- вторвіх, обеспечение осуществляется с финансированием из специалвных фондов, создаваемых за счет всего общества[91]. На социалвно-обеспечителвную отраслевую природу медицинской и лекарственной помощи указвівает и Т.К Миронова, говоря о социальной (в узком смысле) составляющей права на охрану здоровья и подчеркивая важность конституционного закрепления бесплатности оказания медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения[92].
Однако есть авторы, высказывающие иную точку зрения и рассматривающие медицинскую помощь как объект гражданских правоотношений даже в том случае, если она предоставляется бесплатно для гражданина. В качестве доводов приводится следующее: договор обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), который заключается между страхователем и страховщиком, можно считать договором в пользу третьего лица, то есть застрахованного (статья 430 Гражданского кодекса РФ). Медицинская помощь выражена в предоставляемых медицинских услугах, которые складываются из действий медицинского характера (медицинской помощи), кроме того она является содержанием медицинской услуги. Медицинская помощь представляет интерес не как отдельная самостоятельная правовая категория, а лишь как категория, наполняющая медицинскую услугу содержанием. К тому же Гражданский кодекс РФ не предусматривает обязательной личной оплаты услуг33.
Таким образом, следует резюмировать, что гражданско-правовые конструкции распространяются только на медицинскую помощь, предоставляемую на платной основе (по договору возмездного оказания услуг или добровольного медицинского страхования), и на лекарственную помощь, в рамках которой медикаменты приобретаются за счет личных средств граждан.
Как уже было сказано, лекарственная помощь, как правило, является неотъемлемым элементом медицинской помощи. Ее предоставление обусловлено особенностями оказываемой медицинской помощи. Целью лекарственной помощи является предоставление не любых медикаментов, а только тех, которые предписаны врачом в рамках оказываемой медицинской помощи для поддержания и (или) восстановление здоровья. Таким образом, не умаляя ее важности, скажем, что она имеет самостоятельное законченное значение только во взаимосвязи с медицинской помощью. Признавая их неразрывную связь, приходим к выводу, что лекарственное обеспечение как механизм, направленный на бесплатное или льготное предоставление медикаментов, является и элементом медицинской помощи как вида социального обеспечения. Самостоятельным видом социального обеспечения оно не является, так как не применяется в отрыве от медицинской помощи, а его цель всегда производна от целей оказываемой медицинской помощи. В связи с этим заслуживает поддержки и дальнейшего развития точка зрения А. Л. Благодир, которая предлагает рассматривать медицинскую помощь и лечение как комплексный институт права социального обеспечения в современной структуре отрасли и выделяет в его рамках так называемые простые регулятивные предметные институты, относя к ним, в частности, институты медицинской паллиативной помощи и медицинской [93] помощи гражданам, страдающим орфанными заболеваниями[94]. При этом можно утверждать, что нормы, регулирующие лекарственную помощь, входят в содержание комплексного института медицинской помощи и лечения, а нормы, устанавливающие лекарственное обеспечение при лечении отдельных видов заболеваний, являются элементами соответствующих предметных регулятивных институтов.
На медицинскую помощь и лекарственное обеспечение как ее неотъемлемый элемент распространяются все существующие принципы отрасли права социального обеспечения. В теории права социального обеспечения нет единства мнений относительно выделения принципов отрасли[95]. Так, большинство ученых относит к ним следующие: принцип всеобщности права на социальное обеспечение; принцип всесторонности социального обеспечения; принцип достаточности размеров обеспечения или принцип ориентации социального обеспечения на достойный уровень жизни; принцип дифференциации в зависимости от условий труда, природно-климатической зоны, продолжительности трудового (страхового) стажа, причин нуждаемости и других факторов[96]. Некоторые ученые выделяют такие принципы, как принцип обеспечения не только самих граждан, но и их семей[97] или принцип гарантированности социального обеспечения при наступлении социальных рисков и иных социально значимых обстоятельств, установленных законом[98].
Однако обладая определенной спецификой, охватывая широкий круг отношений, медицинская и лекарственная помощь нуждаются в формировании
собственных принципов, отражающих сущности, основнвіе свойства и общую направленности правовик норм. Действующее законодателвство не формализует принципві медицинской и лекарственной помощи, но так как они являются элементами охранві здороввя граждан, следователи но, можно предпринятв попвітку ввівести их из содержания принципов охранві здороввя. Статвя 4 Закона об основах охранві здороввя граждан перечисляет основнвіе принципві охранві здороввя, к которым относит: приоритет интересов пациента; приоритет охранві здороввя детей; социалвную защищенности граждан в случае утратні здороввя; доступности и качество медицинской помощи; ответственности государственник органов и должноCTHBix лиц; недопустимости отказа в оказании медицинской помощи; приоритет профилактики в сфере охранві здороввя; соблюдение врачебной тайнвг
Исходя из анализа перечисленных принципов, полагаем, что лекарственная помощи должна осуществлятвся на основе принципов доступности, качества, адресности и приоритета обеспечения наиболее нуждающихся граждан.
Принцип доступности является производным от принципов всеобщности и обязателвности социалвного обеспечения и может рассматриватвся как основной при реализации права граждан на лекарственную помощи. В подтверждение можно привести мнение В.С. Андреева, которвш подчеркивал, что «право на общедоступную квалифицированную помощи в известной мере охватвівает также лекарственную помощи, ибо граждане СССР приобретают лекарства, как правило, по ценам ниже их стоимости, а иногда и бесплатно. Постепеннвш переход к бесплатной лекарственной помощи всем гражданам будет означати далвнейшее развитие права на бесплатную общедоступную и квалифицированную медицинскую помощи»[99]. Проанализируем реализацию принципа доступности лекарственной помощи в современный период.
Принцип доступности имеет, по нашему мнению, два взаимосвязанных аспекта: организационный и экономический. Первый заключается в наличии разработанного, производящегося и зарегистрированного в Российской
Федерации медикамента. В рамках второго основой доступности служит механизм ценообразования на важнейшие лекарственнвіе препараты, определяющий возможноств пациентов за счет собственник средств приобрести медикамент, а в случае презюмирования государством отсутствия такой возможности - формирование лвготнвіх перечней лекарственнвіх средств для отделвнвіх категорий пациентов.
В Российской Федерации основні разработки и регистрации лекарственнвіх препаратов предусмотрены в Законе об обращении лекарственнвіх средств. Однако данный нормативно-правовой акт не создает основні для установления отечественнвш производителям преференций, которвіе бы способствовали развитию националвного фармацевтического рвшка. На решение в том числе и этой задачи нацелена Стратегия развития фармацевтической про мы шлейно сти Российской Федерации, предполагающая, в частности, стимулирование разработки и производства инновационнвіх лекарственнвіх средств,
совершенствование системні подтверждения соответствия качества
лекарственнвіх средств, включая мерві по устранению избвіточнвіх административнвіх бартеров по регистрации отечественнвіх лекарств и обеспечение надлежащего контроля за их качеством и т.д. Далее в тексте работві будут приведенні конкретнвіе примерит
Политика ценообразования также является фактором, определяющим доступноств медикаментов для граждан. Как уже бвіло сказано, являясв обязателвнвш элементом медицинской помощи, лекарственная помощв сопутствует ей, в каких бы условиях она ни оказвіваласв (вне медицинской организации, амбулаторно, стационарно, в дневном стационаре). При амбулаторном оказании медицинской помощи лекарственное обеспечение осуществляется толвко в отношении определеннвіх категорий граждан, а осталвнвіе приобретают медикамент за счет личнвіх средств. Следователвно, говорити о доступности лекарственнвіх препаратов на амбулаторном этапе можно толвко в том случае, когда гражданин имеет реалвную возможноств получитв бесплатно или на лвготнвіх условиях либо приобрести самостоятелвно и
использовать необходимый лекарственный препарат. Как уже было отмечено, государственное регулирование цен на лекарственные препараты для медицинского применения осуществляется посредством утверждения
Правительством Российской Федерации Перечня важнейших лекарственных препаратов.
В течение длительного периода времени механизм включения препаратов в указанный перечень не был урегулирован. Постановление Правительства РФ от 28 августа 2014 года № 871 «Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи»[100] наконец урегулировало процедуру, в соответствии с которой формируется ряд перечней: перечень важнейших лекарственных препаратов; перечень медикаментов для лечения заболеваний по программе «7 нозологий»; перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций. Утверждение таких перечней необходимо и с той точки зрения, что они позволят более четко определить объем и содержание права граждан на лекарственное обеспечение, поскольку, по справедливому утверждению Т.К. Мироновой, именно установление конкретных критериев и нормативов является необходимым условием реализации социальных прав, которые она предлагает именовать нормируемыми[101] и к числу которых, по нашему мнению, может быть отнесено и право на медицинскую и лекарственную помощь.
Возвращаясь к вопросу ценовой доступности лекарственных средств, следует подчеркнуть, что более 81% опрошенных приобретают лекарственные препараты в фармацевтических организациях. При этом более трети россиян (38%) часто или постоянно обращаются в аптеки[102]. Однако граждане, имеющие низкий и средний доходы, зачастую не могут за счет собственных средств приобретатв необходимые и назначенные им врачом лекарственные средства в силу высокой стоимости[103]. В резулвтате ВЦИОМ представляет данные о том, что каждый пятый россиянин (19%) сталкивается с ситуацией, когда он не может купитв необходимое лекарство[104].
Программа обязателвного медицинского страхования в таких случаях не позволяет компенсироватв с о циалвно-рисковую ситуацию, связанную с необходимоствю лечения[105]. В качестве одного из факторов, обусловливающих невозможноств предоставления медицинской помощи надлежащего объема и качества, можно назватв отсутствие гарантированности лекарств всем гражданам государства.
В связи с этим может снижатвся эффективноств наиболее затратной для государства медицинской помощи, оказвіваемой в стационарных условиях[106]. Так, после стационарного лечения для полного восстановления здороввя пациента, как правило, лечащий врач назначает ему ряд лекарственнвіх препаратов. Если гражданин отказвівается от приобретения медикаментов по какой-то причине, в том числе в силу ИХ ВВІCОКОЙ стоимости, это может привести к ухудшению состояния его здороввя, скорому рецидиву и, как следствие, повторной госпитализации в медицинское учреждение. Таким образом, принцип доступности лекарственнвіх средств важен не только с точки зрения достижения стабильных результатов лечения, но и как средство обеспечения эффективности расходования средств бюджетов различных уровней и видов.
Однако анализ правоприменительной практики (включая судебную), статистических данных, результатов социологических опросов[107] позволяет утверждать, что он не реализуется в полной мере ни в отношении всего населения, ни даже в отношении льготных категорий граждан. В связи с этим часто высказываются мнения о необходимости введения в Российской Федерации обязательного лекарственного страхования в рамках обязательного медицинского страхования, призванного гарантировать право на получение медикаментов всем гражданам, а не определенным категориям населения. Реформа должна устранить различия в возможности доступа к современной качественной медицинской помощи, инновационным лекарственным препаратам[108]. В Кировской области был проведен собственный пилотный проект, который показал эффективное снижение смертности на 60% от болезней системы кровообращения. В настоящее время в Российской Федерации идет подготовка пилотных проектов по лекарственному страхованию[109].
Различные модели лекарственного страхования уже давно успешно функционируют в странах Европы, США. Приведем несколько примеров.
В рамках лекарственного страхования пациент приобретает право на получение медикамента только по рецепту врача. Этот принцип препятствует развитию самолечения и способствует своевременному обращению к специалисту. Однако помощь врача должна быть доступной для населения с организационной и экономической точек зрения. Необходимо создать такие условия, чтобы работающий гражданин при необходимости в кратчайшие сроки мог получить бесплатный талон к специалисту, который бы и назначил ему лечение. Выписывание лекарственного препарата врачом должно производиться по медицинским показаниям и при этом рационально, то есть исходя из экономических соображений. Для этого во многих странах вводится система референтных цен на определенные группы медикаментов. Если пациент желает получить лекарство, которое стоит дороже референтной[110] цены и отличается не эффективностью, а потребительскими свойствами, за это он должен доплатить сам (к примеру, не таблетированная форма лекарства, а капсула). Подобная система существует в Германии. Пациент никогда не доплачивает более 10 евро за упаковку медикамента, а сумма его общих расходов на медикаменты в год не должна превышать 2 % его годового дохода до уплаты налогов. Лекарственному страхованию подлежат в Германии лица, имеющие доход менее 10 600 евро в год - для одиноких, 14 400 евро в год - для пар[111].
Для обеспечения рационального назначения лекарственных препаратов государствами создаются «позитивные» списки, куда включаются более дешевые воспроизведенные препараты (дженерики) вместо дорогих оригинальных лекарств (Италия) или «черные» формуляры, то есть медикаменты, которые никогда не оплачиваются в рамках лекарственного страхования (Германия, Великобритания, Швеция)[112].
Институтом экономики здравоохранения НИУ «Высшая школа экономики» по заказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) были разработаны организационные схемы лекарственного страхования для нашей страны. Они отражены в Концепции лекарственного страхования, представленной 24 марта 2008 года ФФОМС. Предлагается включить систему лекарственного возмещения при амбулаторном лечении в территориальные программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). В данном случае возможны четыре организационные схемы в зависимости от того, кто будет производить расчеты с аптечной организацией: 1) территориальный фонд ОМС; 2) страховая компания; 3) лечебное учреждение; 4) сам застрахованный.
В целом на практике предлагается реализовывать лекарственное страхование следующим образом: пациент обращается к врачу, который выписывает ему рецепт, с ним застрахованный гражданин идет в аптечную организацию[113]. Аптека производит отпуск назначенного врачом медикамента из собственного товарного запаса, причем оплата его осуществляется на принципе паритетного финансирования, при котором предлагается ввести правило о том, что 50 % стоимости медикамента оплачивает пациент, а 50% территориальным фондом ОМС. Однако это соотношение может меняться. В течение 3 дней аптечное учреждение формирует отчет о фактически отпущенном лекарственном средстве и выставляет территориальному фонду OMC счет на 50%-ую доплату стоимости медикаментов[114].
Безусловно, имея существенные преимущества, система лекарственного страхования не лишена недостатков. Прежде всего, это высокий уровень административно-хозяйственных расходов, то есть значительные средства отводятся на документооборот и информатизацию. Введение лекарственного страхования в рамках обязательного медицинского страхования будет обусловливать повышение тарифа страхового взноса, что в условия нестабильной экономической обстановки в стране может негативно отразиться на страхователях. Следующий недостаток - возможность получения лекарства только по рецепту, выданному в медицинском учреждении. Длительный период ожидания талона к врачу, очереди, неудобный график работы поликлиник - все это будет препятствовать развитию лекарственного страхования, а соответственно, и реализации в этой части принципа доступности лекарственной помощи. Однако широкая медикализация[115] делает необходимым и обоснованным
введение механизмов лекарственного страхования. Как отмечают Г.Ю Бударин, Е.В. Приз, следствием медикализации зачастую становится нерационалвное исполвзование лекарственнвіх средств, в том числе полипрагмазия[116]. Введение всеобщего лекарственного страхования, реализуемого в рамках обязателвного медицинского страхования в Российской Федерации, может обеспечитв равный доступ граждан к современным медикаментам, будет способствоватв отказу от самолечения и своевременному обращению пациентов к врачу, рационалвному назначению лекарственнвіх средств, а следователи но, предупреждению
полипрагмазии. Также оно могло бы способствоватв более бвістрому ввіздоровлению болвного, предупреждать распространение инфекций, снизить нагрузку на стационарное звено здравоохранения. Важным также является то, что посредствам механизмов лекарственного страхования возможно будет осуществлять контроль за врачами с точки зрения оптимизации назначения лекарственных препаратов.
Еще раз подчеркнем, что доступность медицинской помощи обеспечивается в ряде случаев доступностью необходимых для лечения медикаментов. Следовательно, оказать качественную медицинскую помощь без применения правильно подобранных и подходящих конкретному пациенту лекарственных средств невозможно. Принцип качества медицинской помощи и лекарственного обеспечения происходит из принципа достаточности размеров обеспечения. В основе понятия «качество медицинской помощи» лежит совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Таким образом, качественная медицинская помощь должна быть как надежной и безопасной, так эффективной и своевременной для пациента. Все эти критерии можно распространить и на лекарственное обеспечение как на один из неотъемлемых элементов медицинской помощи.
Надежность медикаментов означает, что назначенный врачом препарат способен оказать положительное воздействие на организм человека, а также что такое лекарственное средство и схема его приема подобраны верно именно для лечения заболевания, которым страдает пациент. Надежность медикаментов напрямую зависит от профессионализма субъектов, уполномоченных назначать лечение, выписывать рецепты, продавать лекарственные средства в аптеке.
Безопасность лекарственного препарата - это его способность не оказать негативное воздействие на организм человека или когда ожидаемая польза от приема медикамента превышает потенциальный риск возникновения побочных или нежелательных симптомов. Согласно статье 4 Закона об обращении лекарственных средств, качество лекарственного средства - соответствие лекарственного средства требованиям фармакопейной статьи либо, в случае ее отсутствия, нормативной документации или нормативного документа.
Таким образом, качество препарата обеспечивается также посредством проведения государственного надзора в сфере обращения лекарственных средств, который включает в себя организацию и проведение проверок соблюдения субъектами обращения лекарственных средств установленных Законом об обращении лекарственных средств правил; организацию и проведение проверок соответствия лекарственных средств, находящихся в обращении, установленным обязательным требованиям к их качеству; выдачу разрешений на ввоз лекарственных средств на территорию Российской Федерации; организацию и проведение мониторинга безопасности лекарственных препаратов и т.д.
Своевременность означает, что лекарственная терапия была начата вовремя. Эффективность заключается в том, что пациент должен получать лечение только на принципах доказательной медицины[117].
Однако даже не во всех экономически развитых странах удается обеспечить предоставление качественной лекарственной помощи. Так, зачастую эффект от получения медицинской помощи не достигается в силу наступления побочных действий медикаментов. Закон об обращении лекарственных средств определяет побочное действие как реакцию организма, возникшую в связи с применением лекарственного препарата в дозах, рекомендуемых в инструкции по его применению, для профилактики, диагностики, лечения заболевания или для реабилитации. Только в США ежегодно госпитализируется от 3,5 до 8,8 миллионов больных и погибает 100-200 тысяч пациентов вследствие развития неблагоприятных побочных реакций, связанных с применением лекарств[118]. В Англии от побочных действий лекарственных средств ежегодно умирает более 10 тысяч человек. Статистика показывает, что один из шестнадцати случаев госпитализации вызван побочными эффектами[119].
В России ситуация с обеспечением безопасности лекарственных препаратов также далека от идеальной. C целью выявления врачебных ошибок в возникающих у пациентов неблагоприятных реакциях учеными в 1997 - 2000 годах было проведено исследование спонтанных сообщений, поступивших в Федеральный центр по изучению побочных действий лекарств России. Из проанализированных 565 случаев обращений 27, 4% приходилось на осложнения вследствие лекарственной терапии. Из них 78,7% составили сообщения о серьезных лекарственных осложнениях, из которых 4,2% закончились летально.
Были выявлены следующие виды врачебнвіх ошибок: 1) непереносимоств лекарственного препарата в прошлом или из-за аллергической реакции; 2) неправилвное назначение медикамента вследствие наличия у пациента индивидуалвнвіх противопоказаний; 3) неправильный подбор схемві приема препарата, ошибка в подборе дозировки; 4) одновременное назначение двух и более препаратов одной группы; 5) одновременное применение двух и более препаратов разнвіх групп без учета их взаимодействия[120]. В 2013 году в Автоматизированную информационную систему Росздравнадзора поступило 17 271 сообщение о непредвиденнвіх нежелателвнвіх реакциях на прием лекарственнвіх препаратов: из них 21% связан с возникновением аллергических реакций, 12,6% с недостаточной терапевтической эффективноствю[121] [122]. Обеспечитв качество лекарственной помощи призван также такой принцип, как адресноств, который отражает индивидуалвный подход в назначении лекарственных средств, предполагающий назначение конкретного лекарства толвко тому пациенту, который в нем действителвно нуждается на данный момент времени. Принцип адресности соотносится с принципом доброволвности медицинской помощи, так как медикамент пациенту может бытв предоставлен толвко после его обращения к врачу, за исключением случаев, прямо предусмотренных законодателвством (например, лечение лиц, страдающих психическими расстройствами ). Как следует из правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, высказанной в Определении Конституционного Суда РФ от 4 февраля 2014 г. №373-0, при осуществлении правового регулирования отношений, связанных с реализацией конституционного права граждан на охрану здороввя, и финансировании соответствующих программ необходимо исходитв из того, что здоровье человека - высшее неотчуждаемое благо, без которого утрачивают свое значение многие другие блага и ценности, и что конституционные принципы справедливости и соразмерности предполагают соблюдение надлежащего баланса между, с одной стороны, свободой действий оказывающего медицинскую помощь врача, проявляющейся, в частности, в его полномочии указывать в рецепте лекарственные средства, необходимые для лечения пациента с учетом его индивидуальных особенностей и исходя из тяжести, характера заболевания и стандартов его диагностики и лечения, и, с другой стороны, реальными возможностями органов публичной власти по бесплатному оказанию w 17^ медицинской помощи . При оказании медицинской помощи медикамент выписывается пациенту в рецепте, который представляет письменное назначение лекарственного препарата по установленной форме, выданное медицинским работником, имеющим на это право, в целях отпуска лекарственного препарата или его изготовления и отпуска. В рецепте указывается наименование лекарственного средства (международное непатентованное наименование, а при его отсутствии - группировочное наименование, а при их отсутствии - торговое наименование), способ применения лекарственного препарата, который обозначается с указанием дозы, частоты, времени приема относительно сна (утром, на ночь), длительности приема, а для лекарственных препаратов, взаимодействующих с пищей, - времени их употребления относительно приема пищи (до еды, во время еды, после еды). Медицинский работник выписывает рецепт на лекарственный препарат только при наличии показаний у пациента. Отметим, что не может быть выписан рецепт на лекарственные препараты, не зарегистрированные на территории Российской Федерации; на лекарственные препараты, которые в соответствии с инструкцией по медицинскому применению используются только в медицинских организациях; на определенные группы [123] наркотических средств и психотропных веществ[124]. Следователи но, даже если гражданин имеет право по законодателвству на лвготное или бесплатное обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с определенными перечнями, реализоватв указанную гарантию он сможет толвко после обращения к врачу, который и определяет, нуждается пациент в медикаментозном лечении или нет. Наличие лвготы не означает предоставление пациенту любвіх препаратов по его желанию. Врач ввіписвівает рецепт толвко на тот медикамент, которвш включен в переченв для соответствующей лвготной категории граждан. Определяющим является наличие у него рецепта на препарат, которвш и подтверждается необходимости в приеме лекарственного средства. Таким образом, принцип адресности препятствует развитию самолечения граждан и способствует их обращению к врачу за назначением им качественнвіх, то еств эффективных и безопаснвіх лекарственнвіх средств. Кроме того, принцип адресности отражает реалвную возможности государства по бесплатному оказанию медицинской помощи. Еще одним принципом оказания лекарственной помощи, производным от одноименного принципа социалвного обеспечения, является принцип приоритета обеспечения некоторвіх категорий граждан. В федералвном законодателвстве и законодателвстве субъектов Российской Федерации формируются перечни лиц, которвіе имеют право на лвготное или бесплатное лекарственное обеспечение как нуждающиеся в поввнненной социалвной защите со сторонні государства. Даннвіе перечни сформированві на основе различных критериев: 1) наличие у пациента определенных видов заболеваний (диабет, ВИЧ-инфекция, гемофилия и т.д.); 2) наличие «презумпции нуждаемости» - то еств предполагается, что именно этим категориям граждан в силу преклонного возраста или состояния здороввя может понадобитвся лекарственная помощи и они не смогут самостоятельно приобрести препараты за собственный счет или такое приобретение станет для них чрезвычайно затратным (инвалиды, ветераны BOB и т.д); 3) наличие определенного социального статуса, в целях поддержания и гарантирования которого осуществляется лекарственное обеспечение (судьи, военнослужащие); 4) наличие определенных заслуг перед обществом и государством (Герои Социалистического Труда, Герои Труда Российской Федерации, полные кавалеры ордена Трудовой Славы, Герои Советского Союза, Герои Российской Федерации, полные кавалеры ордена Славы). Проведенный анализ позволяет констатировать, что медицинская помощь является видом социального обеспечения. Будучи ее неотъемлемым элементом, лекарственное обеспечение одновременно выступает в качестве элемента указанного вида социального обеспечения. Полагаем, что лекарственное обеспечение не может быть признано самостоятельным видом социального обеспечения, так как оно производно от медицинской помощи, не существует изолированно от нее, направлено на реализацию целей оказания медицинской помощи, а именно поддержание и (или) восстановление здоровья граждан. Являясь наряду с медицинской помощью элементом охраны здоровья граждан, лекарственное обеспечение реализуется с учетом некоторых принципов охраны здоровья и ряда отраслевых принципов социального обеспечения. Таким образом, полагаем, что лекарственное обеспечение должно основываться на принципах доступности, качества, адресности, приоритета обеспечения наиболее нуждающихся граждан. Реализация принципов предоставления лекарственной помощи как элемента медицинской помощи в системе социального обеспечения осуществляется в рамках механизма правового регулирования, для которого также свойственны соответствующие принципы, например, принцип единства и дифференциации правового регулирования в сфере обеспечения лекарственными препаратами, который будет рассмотрен в следующем параграфе. 1.3.
Еще по теме Медицинская и лекарственная помощь как вид социального обеспечения: основания и принципы предоставления:
- 1.1. Превентивные поведенческие интервенции при инфекциях, передаваемых поло- вым путем
- Понятие и природа паллиативной медицинской помощи
- Предотвратимость потерь здоровья детского населения, страдающего психическими расстройствами[67]
- Клинические исследования лекарственных препаратов для медицинского применения как этап лекарственного обеспечения: понятие, участники процесса, особенности и законодательное регулирования
- Превентивные публично-правовые механизмы социальной защиты пациентов
- Компенсационные правовые механизмы социальной защиты пациентов
- Превентивные публично-правовые механизмы социальной защиты врача-исследователя
- Оглавление
- Лекарственная помощь как элемент медицинской помощи: понятие, правовое регулирование
- Медицинская и лекарственная помощь как вид социального обеспечения: основания и принципы предоставления
- Единство и дифференциация правового регулирования в сфере обеспечения лекарственными средствами