3.1. Обеспечение лекарственными средствами граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих

Произошедшие социально-экономические реформы середины и конца XX века, стремительно развивающиеся технологии сделали образ жизни людей менее подвижным, изменили структуру питания, обусловили появление различных стрессогенных факторов.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 года № 715^[324] утверждены два перечня заболеваний: перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Такое выделение обусловлено спецификой течения заболеваний и необходимостью принятия мер, связанных с их предупреждением и распространением. В перечень социально значимых заболеваний вошли туберкулез; инфекции, передающиеся преимущественно половым путем; гепатит В и С; ВИЧ; злокачественные новообразования; сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения; болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением. Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, частично дублирует перечень социально значимых заболеваний и включает в себя ВИЧ; виру сивіє лихорадки, передаваемвіе членистоногими, и вируснвіе геморрагические лихорадки; гелвминтозы; гепатиты В и С; дифтерию; инфекции, передающиеся преимущественно половым путем; лепру; малярию; педикулез, акариаз и другие инфестации; сап и мелиоидоз; сибирскую язву; туберкулез; холеру; чуму.

Анализ указаннвіх перечней позволяет сделатв ввівод, что к социалвно значимым заболеваниям относятся как инфекционнвю заболевания, представляющие опасности для окружающих (ВИЧ/СПИД, инфекции передающиеся половым путем, гепатиты), так и массоввіе неинфекционнвіе заболевания (сахар нвш диабет, болезни, характеризующиеся поввішеннвім кровянвш давлением).

Так, неинфекционнвіе заболевания являются причиной 60 процентов смертей во всем мире, причем лидерами в структуре смертности являются сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, сахар нвш диабет^[325].

Инфекционнвю заболевания представляют болвшую опасности и ежегодно становятся причиной смерти миллионов людей. К примеру, по данным ЮНЭЙДС^[326] толвко с ВИЧ-инфекцией в мире проживает от 32,2 до 38,8 миллионов человек, количество умерших от этого заболевания в 2012 году составило от 1,4 до 1,9 миллиона человек^[327].

Представляется, что объединение заболеваний в указаннвіе группві необходимо для определения специфических особенностей при оказании медицинской помощи, к примеру: формирование специализированных отделений (палат) для приема родов и осуществления ухода в послеродовом периоде за ВИЧ-инфицированными пациентками^[328]; создание специализированнвіх противотуберкулезных диспансеров^[329]; или для установления особенностей статуса пациента, как правило, связаннвіх с наличием определенных запретов или возложением обязателвств: госпитализация и лечение лица, страдающего психическим расстройством, без его согласия либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя, в установленнвіх в законе случаях^[330]; установление запрета для ВИЧ-инфицированнвіх бвітв донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей^[331]; установление диспансерного наблюдения за болвнвши туберкулезом независимо от согласия таких больных или их законных представителей^[332].

Социально значимые заболевания в силу своей широкой распространенности несут не только социальные, но экономические риски, а также представляют угрозу национальной безопасности государств. Именно поэтому задачей государства является предупреждение данных видов заболеваний у населения, а в случае их возникновения - предоставление своевременной и доступной медицинской и лекарственной помощи для недопущения ухудшения состояния здороввя и развития заболевания.

Специфической чертой болвшинства социалвно значимвіх заболеваний является особенности их течения, характеризующаяся длителвноствю заболевания, приобретением хронического характера болезни, чередованием стадий ремиссии и обострения. Как правило, такие пациешы регулярно нуждаются в медицинской помощи, заключающейся, в том числе, в приеме медикаментов. При прохождении лечения в стационаре гражданин бесплатно получает весв спектр необходимой ему помощи, включая лекарственнвіе препаратні. В амбулаторнвіх условиях, по общему правилу, все медикамешы пациент приобретает за счет личнвіх средств, если не относится к лвготной категории граждан, которвш такие медикаменты предоставляются бесплатно.

В Основах законодателвства Российской Федерации об охране здороввя граждан от 22 июля 1993 г. указвівалосв на необходимости установления органами государственной власти субъектов Российской Федерации мер социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями. Гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, могли быть предоставлены меры социальной поддержки только при оказании медико-социальной помощи. Нормы о лекарственном обеспечении указанных категорий граждан в Основах отсутствовали. В настоящее время действующий Закон об основах охраны здоровья граждан к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относит установление мер социальной поддержки по организации оказания медицинской помощи лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и по организации обеспечения указанных лиц лекарственными препаратами.

Проведенный анализ позволяет сделатв вывод, что единой модели лекарственного обеспечения лиц, страдающих социалвно значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасности для окружающих, и не являющихся инвалидами, нет. Закон об основах охранві здороввя граждан относит установление мер социалвной поддержки по организации оказания медицинской помощи лицам, страдающим социалвно значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасности для окружающих, и по организации обеспечения указаннвіх лиц лекарственными препаратами к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации. При этом статвя 43 ввішеуказанного закона предусматривает, что особенности оказания медицинской помощи при отдельных видах заболеваний могут устанавливаться федеральными законами. Программа государственных гарантий на 2015 год также не устанавливает обязанности для субъектов Российской Федерации по осуществлению лекарственного обеспечения лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями.

Из содержания статьи 26.3-1 Федерального закона от б октября 1999 года № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных

(представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации»^[333] следует, что органы государственной власти субъектов за счет средств региона вправе устанавливать дополнительные меры социальной поддержки и социальной помощи для отдельных категорий граждан. Таким образом, субъект Российской Федерации определяет круг заболеваний, при наличии которых пациенты бесплатно обеспечиваются медикаментами.

Анализ действующего федерального и регионального законодательства позволил выявить несколько моделей лекарственного обеспечения лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями.

Первая модель представляет собой специальное регулирование, установленное применительно к конкретному виду заболевания.

В Концепции национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года массовое распространение ВИЧ-инфекции, туберкулеза признано одними из главных угроз национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации. Именно поэтому медицинская помощь, включая лекарственное обеспечение, должны быть качественными, своевременными и доступными для пациента.

Постановлениями Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2004 года № 856^[334] и от 17 ноября 2004 года № 645^[335] определены порядки бесплатного обеспечения лекарственным препаратами в амбулаторных условиях для лечения ВИЧ-инфекции и туберкулеза соответственно. Так, лица, находящиеся под диспансерным наблюдением, больные данными видами заболеваний, нуждающиеся в профилактическом лечении (только для ВИЧ-инфекций), обеспечиваются лекарственными препаратами в соответствии с назначением врача или клинико-экспертной комиссии (только при туберкулезе) в ФСМУ. Предоставление бесплатных медикаментов осуществляется в предназначенном для этого структурном подразделении ФСМУ (процедурный кабинет, аптека, противотуберкулезное отделение и др.). При получении пациентом лекарственных средств в медицинской документации производится регистрация выдачи назначеннвіх медикаментов с указанием фамилии, имени, отчества пациента, его диагноза, наименования медикаментов, их дозировок, количества и датві ввщачи препаратов.

При получении гражданином медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, порядок предоставления лекарственных средств определяется регионом самостоятелвно. Некоторые субъекты Российской Федерации полностью дублируют порядки обеспечения медикаментами в амбулаторных условиях, утвержденные на федеральном уровне (Московская область^[336], Омская область^[337]). Другие, напротив, предусматривают определенные особенности: так, в Архангельской области выписка рецептов производится только по решению врачебной комиссии, а получить медикаменты можно как в структурном подразделении диспансера, так и в медицинской организации по месту жительства лица^[338]. В Пензенской области выписка рецептов производится врачом-фтизиатром или врачебной комиссией^[339], а в Свердловской области порядок предельно четко определяет круг лиц, имеющих право на получение бесплатных лекарственных препаратов в связи с туберкулезом, куда включаются больные активной формой туберкулеза; лица с неактивным туберкулезным процессом после клинического излечения в течение 3 лет; лица, нуждающиеся в определении активности туберкулезного процесса; лица, состоящие в бвітовом, родственном, квартирном и производственном контакте с больными активной формой туберкулеза; дети и подростки с риском рецидива туберкулеза любой локализации; дети и подростки с осложнениями после противотуберкулезных прививок; дети и подростки с повышенным риском заболевания локальным туберкулезом^[340].

Система финансирования лекарственного обеспечения лиц, страдающих туберкулезом и ВИЧ-инфекцией (а также гепатитами В и С), строится на программно-целевом методе планирования бюджета, который призван обеспечить прямую связь между распределением ресурсов и достижением социально- экономических целей. Суть данного метода заключается в отборе приоритетных целей и задач использования бюджетных средств и разработке мероприятий по их достижению в установленные сроки. В настоящее время расходы на обеспечение лекарственными препаратами лиц, получающих медицинскую помощь в ФСМУ, предусмотрены в государственной программе «Развитие здравоохранения»^[341].

За счет средств федерального бюджета для лечения ВИЧ-инфекции и гепатитов В и C закупаются лекарственные препараты для ФСМУ в порядке, утвержденном Постановлением Правительства от 27 декабря 2012 года № 1438 «О финансовом обеспечении закупок диагностических средств и антивирусных препаратов для профилактики, выявления, мониторинга лечения и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и С, а также о реализации мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С»^[342], которым также утвержден перечень медикаментов, закупаемых за счет средств федерального бюджета, включающий в настоящее время 26

антивирусных препаратов.

Для лечения туберкулеза препаратні закупаются в зависимости от особенностей течения болезни и возможности применитв стандартные методві лечения. C этой точки зрения выделяют туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, когда штамм микробактерий остается невосприимчиввш к двум и более препаратам, и туберкулез, чувствительный к антибактериальным препаратам. Больные лекарственно-устойчивы ми формами туберкулеза составляют около 10% всех больных туберкулезом, однако в денежном выражении стоимость лечения этих больных составляет до 90% средств, необходимых для лекарственного обеспечения всех больных туберкулезом. Так, стоимость курса лечения 1 больного туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза более чем в 200 раз превышает стоимость курса лечения 1 больного с чувствительной формой туберкулеза^[343]. Именно поэтому закупка препаратов так называемого второго (резервного) ряда, которые используются при лечении лекарственноустойчивых форм туберкулеза, производится за счет средств федерального бюджета.

На финансовое обеспечение закупок антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (второго ряда) предоставляются межбюджетные трансферты из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации^[344]. Перечень лекарственных средств второго ряда утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 октября 2013 года № 795н, и к настоящему времени в него включены 9 препаратов^[345].

Приобретение медикаментов первого (основного) ряда, которвіе применяются при лечении туберкулеза с чувствительными к антибактериальным препаратам формами туберкулеза (это - более 90% всех больных туберкулезом), осуществляется за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации (с привлечением внебюджетных источников)^[346].

Также необходимо отдельно сказать об обеспечении противотуберкулезными препаратами лиц, отбывающих наказания в местах лишения свободы и заключенных под стражу. Необходимость установления специального регулирования обусловлена, прежде всего, тем, что в пенитенциарных учреждениях заболеваемость превышает средний по стране показатель в 17 раз и составляет 1302 случая на 100 тысяч человек^[347]. В соответствии с Приказом Минздравеоцразвития РФ № 640, Минюста РФ №190 от 17 октября 2005 года «О Порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу»^[348] медикаменты подозреваемым, обвиняемым и осужденным на руки не выдаются, прием лекарственных препаратов проводится в присутствии медицинского работника. Перед выдачей лекарства фельдшер (медсестра) повторно уточняет у больного переносимость каждого назначенного лекарственного препарата, а также проверяет соответствие выдаваемого препарата и его дозировку назначению. Таким образом, на пенитенциарное учреждение возложена обязанность по оказанию медицинской и лекарственной помощи. Практика Европейского суда по правам человека показывает, что зачастую осужденным оказывается неадекватная

медицинская помощь^[349]. Признавая оказанную медицинскую помощь неадекватной, Европейский Суд по правам человека зачастую анализирует качество и своевременность лекарственного обеспечения. Так, заявитель Гладкий 13 декабря 1999 года был задержан и через два дня заключен в следственный изолятор. При обследовании туберкулез не был выявлен. 16 января 2001 г. заявитель вновь прошел флюорографическое обследование, которое выявило туберкулезные изменения в левом легком. На основе этого обследования заявителю был поставлен диагноз: «инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого». Как отмечает суд, власти Российской Федерации представили только медицинские документы, составленные после 28 января 2002 г. Ссылаясь на справку, выданную начальником медицинской части управления исполнения наказаний по Калининградской области, власти Российской Федерации утверждали, что в изоляторе заявитель прошел интенсивный курс

противотуберкулезной химиотерапии, включавшей два неуказанных лекарства. Признавая жалобу обоснованной, Европейский Суд по правам человека указал, что «данные лекарства не были раскрыты властями Российской Федерации, Европейский Суд отмечает, что ни один стандартизированный режим лечения, рекомендованный ВОЗ для вновь выявленных больных туберкулезом, не состоит только из двух лекарств (см. § 50 настоящего Постановления). В

действительности первоначальная двухмесячная фаза лечения туберкулеза, рекомендованная ВОЗ, включает не менее трех лекарств, направленных на быстрое уничтожение туберкулезных бацилл». Кроме того, нет доказательств того, что прием лекарств заявителем контролировался и непосредственно наблюдался медицинским персоналом на протяжении всего режима лечения, как того требует стратегия DOTS (см. § 50 настоящего Постановления). Европейский Суд отмечает, что неспособность властей обеспечить регулярное непрерывное поступление важных противотуберкулезных лекарств пациентам является ключевым фактором неудачного лечения туберкулеза.

Таким образом, недостаточное лекарственное обеспечение может стать основанием для удовлетворения требований граждан. В практике Европейского Суда по правам человека подчеркивается значение медикаментозного лечения в определении качества и своевременности оказания медицинской помощи, особенно в отношении лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями, а именно туберкулезом.

Возвращаясь к характеристики лекарственного обеспечения лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, скажем, что наряду с проанализированной моделью может быть выделена другая, обозначенная как лекарственное обеспечение лиц, страдающих некоторыми социально значимыми заболеваниями, за счет средств федерального бюджета в рамках специальных государственных программ.

Так, бесплатно обеспечиваются медикаментами больные злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей в рамках программы «7 нозологий». Более подробно об этом будет сказано в параграфе 3 данной главы.

Еще одна модель лекарственного обеспечения представляет собой бесплатное предоставление необходимых медикаментов за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации.

Как уже было сказано, обеспечение пациента лекарственным препаратом ставится в зависимость от вида заболевания и экономических возможностей региона, на территории которого он проживает. Нами было проанализировано законодательство 45 субъектов Российской Федерации на предмет выявления видов социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, при наличии которых пациентам предоставляются бесплатные лекарственные средства.

В ряде регионов отсутствуют дополнительные меры социальной поддержки по лекарственному обеспечению для лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями. Однако Еірограммой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год на субъекты Российской

Федерации возложена обязанность по обеспечению лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний.

Таким образом, если у гражданина, относящегося к одной из категорий, установленных Постановлением о государственной поддержке развития медицинской промышленности, возникнет социально значимое заболевание или заболевание, представляющее опасность для окружающих, то ему будут предоставлены все необходимые медикаменты согласно перечню, утвержденному территориальной программой государственных гарантий. Постановлением о государственной поддержке развития медицинской промышленности также определен перечень заболеваний, при наличии которых пациентам предоставляются все необходимые или определенные медикаменты. Всего в указанном перечне 31 группа заболеваний, куда включены и социально значимые заболевания (ВИЧ-инфекция, СПИД, туберкулез, инфаркт миокарда (первые шесть месяцев), диабет, сифилис, шизофрения, психические заболевания (только для инвалидов I и II групп, а также больным, работающим в лечебнопроизводственных государственных предприятиях для проведения трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства на этих предприятиях) и заболевания, представляющие опасность для окружающих (ВИЧ-инфекция, СПИД, туберкулез, сифилис, гельминтозы, лепра). Только при наличии этих заболеваний пациенту обязаны предоставить медикаменты за счет средств регионального бюджета. Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Омской области^[350], Красноярского края^[351], Республики Бурятия^[352], Саратовской области^[353],

Ярославской области^[354] содержат указания на бесплатное обеспечение лекарственными препаратами при получении медицинской помощи в амбулаторнвіх условиях толвко в соответствии с Постановлением о государственной поддержке развития медицинской про мы шлейно сти.

Однако в ряде регионов предусмотрены дополнителвнвіе мерві социалвной поддержки по лекарственному обеспечению лиц, страдающих социалвно значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасноств для окружающих. Рассмотрим вариашы закрепления указаннвіх мер в законодателвстве субъектов Российской Федерации.

В некоторвіх регионах принятві специализированнвіе нормативнвіе правоввіе актві по социалвной поддержке отделвнвіх категорий граждан или об их лекарственном обеспечении, которвіе имеют существенные отличия по порядку и категориям обеспечиваемых. Приведем несколвко примеров. Закон Забайкалвского края от 25 ноября 2010 года № 433-ЗЗК «О мерах социалвной поддержки в оказании медико-социалвной помощи и лекарственном обеспечении отделвнвш категориям граждан»^[355] предусматривает бесплатное обеспечение лекарственнвши препаратами при амбулаторном лечении лиц, страдающих толвко социалвно значимыми заболеваниями, за исключением граждан, страдающих болезнями, характеризующимися поввиненным кровяным давлением. Кроме того, медикамешы предоставляются лицам, перенесшим инфаркт миокарда и (или) инсулвт, в течение перввіх шести месяцев после перенесенного инфаркта миокарда и (или) инсулвта в соответствии с Перечнем важнейших лекарственных препаратов. Право на указаннвіе мерві социалвной поддержки имеют граждане, проживающие на территории Забайкалвского края. Аналогичнвіе положения содержатся в Законе Красноярского края от 24 декабря 2004 года №13-2831 «О реализации государственник гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Красноярском крае»^[356], где предусмотрено, что граждане, страдающие социально значимыми заболеваниями, за исключением болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, и (или) заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, бесплатно обеспечиваются необходимыми для лечения лекарственными препаратами, перечень которых определяется территориальной программой.

В соответствии с Законом Воронежской области от 14 ноября 2008 года № 103-03 «О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области»^[357] лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями, предоставляется бесплатное обеспечение лекарственными средствами в соответствии с Перечнем важнейших лекарственных препаратов для лечения соответствующих заболеваний в амбулаторных условиях. При этом Законом предусмотрено, что предоставление медикаментов не производится, если гражданин на ином законном основании отказался от получения набора социальных услуг полностью или от получения социальной услуги по лекарственному обеспечению. Остается неясным, осуществляется бесплатное обеспечение медикаментами при наличии любого социально значимого заболевания, или данное правило должно быть конкретизировано путем перечисления конкретных видов заболеваний.

В качестве примера можно также привести Закон Иркутской области от 17 декабря 2008 года № 10б-оз «О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медицинской помощи в Иркутской области»^[358], который предусматривает льготное предоставление медикаментов для лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями. Необходимо отметить, что Закон содержит положения об особенностях лекарственного обеспечения при отдельных видах заболеваний. Так, обеспечение медикаментами для лечения ВИЧ-инфекции в амбулаторных условиях в областных государственных учреждениях здравоохранения осуществляется бесплатно. При этом ВИЧ-инфицированнвш гражданам на стадиях ВИЧ-инфекции 2, 3, 4А, 4Б, 4 и 5 с положителвной пробой Манту или из группві риска заболеваний туберкулезом, пневмоцистной пневмонией, кандидозом предоставляется лвготное, но не бесплатное лекарственное обеспечение.

Анализ ввішеназваннвіх нормативнвіх актов позволяет сделатв ввівод, что в болвшинстве случаев лекарственнвіе средства предоставляются бесплатно лицам, страдающим социалвно значимыми заболеваниями, а не заболеваниями, представляющими опасности для окружающих.

Однако некоторвіе регионві берут на себя обязателвство по предоставлению медикаментов в том числе гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасности для окружающих. Закон Рязанской области от 24 апреля 2008 года № 49-03 «О лекарственном обеспечении населения Рязанской области»^[359] предусматривает, что бесплатное обеспечение лекарственными средствами граждан, страдающих социалвно значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасности для окружающих, осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями в рамках целеввіх программ в области здравоохранения. Таким образом, медикамент предоставляются толвко при наличии разработанной и действующей целевой программы,

предусматривающей расходы на лекарственное обеспечение в амбулаторнвіх условиях. Следует оговоритися, что статвя 5 указанного Закона содержит переченв заболеваний, при наличии которвіх у лица возникает право на меру социалвной поддержки по лекарственному обеспечению. Данный переченв полноствю дублирует переченв заболеваний, утвержденный Постановлением о государственной поддержке развития медицинской промвітленности.

В законодателвстве субъектов Российской Федерации также наряду с нормативно-право вві ми актами, посвященными мерам социалвной поддержки различных категорий граждан, принимаются актві о социалвной поддержке или лекарственном обеспечении лиц, страдающих социалвно значимыми заболеваниями. Так, в Нижегородской, Калужской, Свердловской областях и республиках Ингушетия, Карелия принятві соответствующие специалвнвіе актвг Рассмотрим некоторвіе из них.

Закон Нижегородской области от 8 сентября 2005 № 121-3 «О мерах социалвной поддержки граждан, страдающих социалвно значимвши заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасности для окружающих»^[360] устанавливает право лиц, страдающих социалвно значимвши заболеваниями, на бесплатное обеспечения лекарственными средствами. Однако далвнейшая конкретизация данной нормві в последующих статтях позволяет сделатв вві вод, что бесплатнвіе медикамент при получении медицинской помощи в амбулаторнвіх условиях предоставляются толвко при туберкулезе, ВИЧ-инфекции, гепатите В и С, сахарном диабете, психических расстройствах и расстройствах поведения, злокачественнвіх новообразованиях. В Свердловской области Постановлением Правителвства от 12 июля 2012 года № 785-ПП «О мерах социалвной поддержки по лекарственному обеспечению граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области, страдающих социалвно значимвши заболеваниями»^[361] также устанавливается право лиц, страдающих социалвно значимвши заболеваниями, на получение бесплатнвіх лекарственнвіх препаратов. Особенности реализации указанной нормві отраженві в Постановлении Правителвства Свердловской области от 16 ноября 2010 года № 165 8-ПП «О Порядке предоставления мер социалвной поддержки по лекарственному обеспечению отделвнвіх категорий граждан, проживающих в Свердловской области, за счет средств областного бюджета»^[362] (далее - Постановление о мерах социалвной поддержки в Свердловской области), анализ которого позволяет сделатв ввівод, что на практике лекарственнвіе препаратні предоставляются толвко категориям граждан, указанным в Постановлении о государственной поддержке развития медицинской пр о мы тленности.

Необходимо отметитв, что Постановлением о мерах социалвной поддержки в

Свердловской области утверждается также переченв медикаментов, отпускаемвіх по рецептам врача бесплатно.

В некоторвіх регионах принимаются законні или целеввіе программы, регламентирующие порядок предоставления медицинской помощи и обеспечения лекарственными препаратами при некоторых видах социалвно значимых заболеваний. Так, Закон Республики Карелия от 30 ноября 2011 года № 1558-ЗРК «Об обеспечении лекарственными препаратами, средствами введения инсулина и средствами самоконтроля граждан, болвных сахарным диабетом»^[363] регламентирует порядок предоставления медикаментов для лиц, постоянно проживающих в Республике Карелия, болвных сахарным диабетом, не имеющих права на получение государственной социалвной помощи в виде набора социалвных услуг. В Ненецком Автономном округе действует долгосрочная целевая программа «Сахарный диабет на 2012 - 2016 годы»^[364], в Оренбургской области - «Предупреждение распространения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) на 2012 - 2015 гг»^[365].

Кроме того, примечателен законотворческий опыт Тамбовской области в указанной сфере, где право на лекарственное обеспечение граждан, страдающих социалвно значимыми заболеваниями, достаточно четко регламентировано в территориалвной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи^[366]. В Тамбовской области медикаменты при амбулаторном лечении предоставляются болвным туберкулезом, психическими заболеваниями, эпилепсией, сахарным и несахарным диабетом, вирусным гепатитом (В, С), онкологическими, гематологическими заболеваниями, СПИД, ВИЧ-инфицированным, не включенным в Федералвный регистр лиц, имеющих

право на получение государственной социалвной помощи в виде набора социалвнвіх услуг; больным туберкулезом, психическими заболеваниями, эпилепсией, включенным в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи и отказавшимся от получения набора социальных услуг. Аналогичным образом решен вопрос в Республике Карелия, где территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи содержит указания на все виды заболеваний и лекарственных препаратов, которые можно получить бесплатно за счет средств субъекта Российской Федерации^[367]. В соответствии с этим нормативным правовым актом медикаментами обеспечиваются лица, страдающие сахарным диабетом, гепатитом В и С, ВИЧ-инфекцией, злокачественными новообразованиями, туберкулезом, психическими расстройствами и расстройствами поведения. При этом заметим, что для каждого вида заболеваний, установлен собственный перечень лекарственных препаратов. Представляется, что закрепление именно в территориальной программе всего объема мер дополнительной социальной поддержки отвечает логике законодателя, который в статье 81 Закона об основах охраны здоровья граждан предусмотрел, что в территориальной программе должны быть указаны перечень заболеваний (состояний) и перечень видов медицинской помощи, оказываемой гражданам без взимания с них платы за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации. Кроме того, в условиях достаточно сложного правового регулирования в субъектах Российской Федерации включение права на медицинскую и лекарственную помощь лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями, в территориальную программу позволит повысить транспарентность правового регулирования.

Продолжая выделять модели лекарственного обеспечения, следует сказать о заболеваниях, при которых, как правило, предоставление бесплатных медикаментов за счет бюджетных средств не осуществляется, а их приобретение,

соответственно, производится из личных средств граждан. Так, не обеспечиваются бесплатными препаратами пациешы, страдающие болезнями системні кровообращения, за исключением лиц, перенесших инфаркт миокарда и (или) инсулвт, в течение перввіх шести месяцев после перенесенного инфаркта миокарда и (или) инсулвта. Вероятно, такой вариант правового регулирования связан с широкой распространенноствю даннвіх болезней и чрезмерной нагрузкой на бюджетні в случае введения лвготного лекарственного обеспечения для болвнвіх. Ежегодно в Российской Федерации регистрируют 18-19 миллионов человек, страдающих сердечнососудиствши заболеваниями. От этих болезней умирают 1,2-1,5 миллиона человек в год, из них 200 тысяч в трудоспособном возрасте. На долю болезней системні кровообращения приходится около 56 процентов всех смертей и 47 процентов случаев инвалидности³⁶⁸. Не ввізвівает сомнений важности предоставления своевременного и качественного лечения, заключающегося, в том числе в доступности медикаментов для данной категории пациентов, однако возложение данного обязателвства на государство станет для него непомернвш бременем. Анализ законодателвства субъектов Российской Федерации также позволил сделатв ввівод, что, как правило, не предоставляются бесплатные медикаменты при следующих видах заболеваний, представляющих опасности для окружающих: дифтерия, малярия, педикулез, акариаз и другие инфестации, сап и мелиоидоз, сибирская язва, холера, чума, инфекции, передающиеся половиш путем, за исключением сифилиса. Не совсем ясно, как такое правовое регулирование соотносится с возложеннвш на субъект Российской Федерации обязательством по осуществлению мер социальной поддержки в сфере оказания медицинской помощи, в том числе по лекарственному обеспечению лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.

Анализ особенностей оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями и

заболеваниями, представляющими опасности для окружающих, проведенный в соответствующем параграфе, позволяет сделатв ввівод о несовершенстве правового регулирования в указанной сфере. По общему правилу, на федералвном уровне нет единой модели обеспечения медикаментами указаннвіх пациентов. Таким образом, субъект Российской Федерации самостоятелвно решает вопрос о введении до по л ните ль HBi х мер социальной поддержки. Нормативное

регулирование данных отношений в регионах существенно различается и представляется достаточно сложным. В некоторых субъектах Российской Федерации (Тамбовская область, Республика Карелия) права лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями, четко регламентированы в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Представляется, что такой вариант правового регулирования должен быть воспринят другими регионами.

Объем предоставляемой лекарственной помощи также различен. Единого перечня медикаментов для лечения граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, на федеральном уровне нет. Одни субъекты Российской Федерации обеспечивают граждан медикаментами в соответствии с Перечнем важнейших лекарственных средств, другие - согласно перечню препаратов, утверждаемому в

территориальной программе, третьи разрабатывают специальные перечни для каждого вида заболеваний. Таким образом, в данном случае не может быть гарантировано лекарственное обеспечение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи^[368]. Представляется, что в отсутствии специального перечня, лица, страдающие социально значимыми заболеваниями и

заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, должны обеспечиваться медикаментами в соответствии с Перечнем важнейших лекарственных средств, а при индивидуальной непереносимости и по жизненным

показаниям - теми лекарственными препаратами, которые назначены им врачебной комиссией.

Бвіло ввіявлено, что при болезнях, характеризующихся поввішеннвім кровянвш давлением, лекарственнвіе средства не предоставляются, несмотря на то, что болезни системні кровообращения занимают первое место в структуре причин смерти³⁷⁰. Полагаем, что необходимо разработатв модели лвготного лекарственного обеспечения для указаннвіх пациентов, построенную на страховвіх принципах, где обеспечение медикаментами, в том числе, может осуществлятвся в рамках обязателвного медицинского страхования.

Представляется, что законодателвство в сфере лекарственного обеспечения лиц, страдающих социалвно значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасности для окружающих, является чрезмерно разветвленным, основні его правового регулирования содержатся в различнвіх нормативно-правоBBix актах как федералвного, так и регионалвного уровня, что существенно затрудняет определение пациентами объема прав в указанной сфере. Полагаем, что гарантии лвготного лекарственного обеспечения лиц, в отсутствии комплексного нормативно-правового акта, должны бвітв зафиксированві в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год. Дополнителвнвіе мерві социальной поддержки по лекарственному обеспечению, гарантируемые субъектами Российской Федерации в целях обеспечения транспарентности законодательства должны быть закреплены, по нашему мнению, в территориальных программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год.

3.2.