<<
>>

Этиология и патогенез гангрены нижних конечностей, основные подходы к лечению

В настоящее время наблюдается всплеск сердечно-сосудистых заболеваний, среди которых основополагающую роль занимают атеросклероз и сахарный диабет. Окклюзия магистрального кровотока и невозможность ее адекватной коррекции определяют тяжесть течения хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК).

Это способствует развитию критической ишемии, в следствии чего приходится ампутировать 70-90% нижних конечностей. Частота ампутаций при КИНК неуклонно возрастает, несмотря на достигнутые успехи в ангиологии и ангиохирургии. При несвоевременном лечении или обширном инфекционном заражении, 34% больных погибают, а 62% остаются инвалидами [32].

При КИНК в сочетании с гангреной в 92% случаев выполняется ампутация нижней конечности на уровне бедра. Данное оперативное вмешательство очень травматично и сопровождается значительной послеоперационной летальностью и невысоким уровнем социальной реабилитации [39, 117]. По всей видимости, ампутация на уровне голени менее травматична, при ней сохраняется коленный сустав, это повышает опороспособность и функциональность культи. В настоящее время не до конца разработаны показания, протоколы предоперационной подготовки, техника операций и ведение послеоперационного периода при транстибиальной ампутации при ишемической гангрене нижних конечностей [122, 201, 206]. Поиск альтернативных путей снижения негативных последствий трансфеморальной ампутации является актуальным.

Гангрена - это заболевание, обусловленное некрозом тканей. Для нее характерно изменение структуры и цвета кожного покрова от сине-бурого до черного. Гангрена чаще всего развивается на участках тела, наиболее удаленных от сердца, в которых наблюдается недостаточное снабжение кислородом органов

и тканей, поэтому она поражает, в первую очередь, нижние конечности, пальцы стоп или места тромбоза микрососудов (синдром Марторелла) [122]. Гангрена сопровождается внезапной болью, снижением температуры ног, невозможностью безболезненной ходьбы.

В случаях, когда у пациентов функционируют коллатеральные сосуды, развитие ишемии может остановиться. В противном случае ХИНК прогнозирует последующее развитие критической ишемии. Цвет ноги может быть бледным, либо приобрести синеватый оттенок (цианоз). Наиболее часто данная стадия характерна для тромбоза измененных артерий, когда ранее их просвет был сужен, что способствовало развитию коллатерального кровообращения. После проведения необходимого дообследования и подготовки возможно проведение операции. После хирургического вмешательства, чаще всего происходит восстановление функции ноги полностью [122, 162].

Появлению гангрены могут способствовать как внешние, так и внутренние причины. Внешние факторы можно разделить на механические (пролежни, удары, травмы, сопровождающиеся повреждением тканей и органов), термические (перепад температур, долгое воздействие холодом, ожоги), химическая (воздействие кислот, щелочей, мышьяка и др.) [155, 156, 160].

Известную классификацию стадий острой ишемии предложил В.С. Савельев. Он выделил следующие типы гангрены [122, 190, 191]:

Сухая гангрена протекает медленно, характеризуется нарушением кровообращения без проникновения инфекции, развивается при нарушении кровообращения конечности. С развитием болезни возникают сильные боли, орган приобретает бледность, кожный покров становится похожим на «мрамор», холодным на ощупь, пульс не определяется, омертвение с периферических отделов распространяется вверх. При медленном течении некроза ткани высыхают, сморщиваются, мумифицируются, делаются плотными и приобретают темную окраску. Явления общей интоксикации организма выражены мало.

Сухая гангрена традиционно не прогрессирует, ее развитие ограничивается частью конечности. Начало клинических проявлений сказывается в сильных

ишемических болях ниже места закупорки сосуда. Восприимчивость конечности теряется, возникает ощущение онемения ноги. Ощущение боли сохраняется длительное время, это можно объяснить тем, что среди омертвевших тканей сохраняются нервные клетки и реактивный отек тканей, находящихся выше очага некроза [185, 186, 187, 188, 189].

Спазм коллатеральных артериальных веточек отмечается традиционно на ряду, с нарушением проходимости основного магистрального сосуда, что ускоряет и расширяет некротический процесс. Гангрена начинается с периферических отделов конечностей, затем распространяется вверх до уровня закупорки сосуда или немного ниже. Постепенное развитие демаркационного (защитного) вала свидетельствует о благоприятном течении заболевания на границе омертвевших и здоровых тканей. Процесс полного отторжения тканей и выздоровления занимает длительное время. В сухих тканях микроорганизмы развиваются плохо, однако на начальных фазах гнилостная микрофлора, попавшая в них, способна вызывать переход гангрены из сухой во влажную. Учитывая вышесказанное, до высыхания тканей крайне важно соблюдение асептики. Распад омертвевших тканей при сухой гангрене практически не происходит, а всасывание токсических продуктов настолько некардинально, что интоксикации не наблюдается. Общее состояние заболевшего изменяется мало.

Влажную гангрену, гнилостную, вызывают те же причины, что и сухую, но чаще развивается она при быстром нарушении кровообращения (эмболия, нарушение целостности сосуда и др.) у полных, пастозных (отечных) пациентов. В перечисленных случаях омертвевшие ткани не успевают высыхать, подвергаясь гнилостному распаду, что способствует обильному всасыванию продуктов распада и тяжелой интоксикации в организм заболевшего. Омертвевшие ткани являются хорошей питательной средой для вирусов, которые развиваются бурно, что приводит к быстрому распространению гангрены.

Общие признаки наступления влажной гангрены начинаются с изменения цвета кожи (побледнения) на пораженной конечности и появления на ней видимых синеватых вен, багровых пятен, пузырей отслоенного эпидермиса,

которые наполнены сукровичным содержимым. Ткани, распадаясь, превращаются в мокрую зловонную массу серо-грязно-зеленого цвета. Общими симптомами являются: вялость, боль в пораженной конечности, сухой язык, частый малый пульс, тяжелое общее состояние, низкое артериальное давление, заторможенность, высокая температура, и др.

[163, 164, 165, 167, 168, 169].

Высокая интоксикация организма в результате продуктов распада тканей и бактериальных токсинов, которая исходит из очага гангрены, приводит к тому, что демаркация не успевает развиться, процесс омертвения распространяется быстро, что порождает угрозу для жизни пациента, который может погибнуть от сепсиса. Влажная гангрена крайне тяжело протекает у больных сахарным диабетом, так как у них снижена сопротивляемость организма и повышен уровень содержания глюкозы в крови [179, 180, 181, 182].

Газовая гангрена - субфасциальная анаэробная инфекция, которая сопровождается некрозом мышечной ткани и интоксикацией организма, вызывается облигатными анаэробами (Cl. perfringens, Cl. novyi, CI. septicum, Cl. histolyticum), которые обитают в почве и уличной пыли. Раны, в которые попала земля, участки некроза, мало кровоснабжаемые ткани, которые не подверглись первичной хирургической обработке, предрасположены к газовой гангрене. Возбудитель быстро приобретает вирулентность, выделяет газообразующие и растворяющие ткани экзо- и эндотоксины, способствующие мгновенному распространению инфекции.

Симптомы, течение газовой гангрены. Уже через 6 ч после приобретения микробом вирулентности наблюдается нарушение общего состояния больного с тахикардией и лихорадкой. Кожные покровы приобретают серо-синий цвет. Для раны характерны болезненность, бледные края, отечность. Видимые в ране мышцы по окраске напоминают вареное мясо. Неприятный сладковато­гнилостным запах появляется при надавливании на края раны, также из тканей выделяются пузырьки газа. Общее состояние пациента быстро ухудшается, приводя к шоку. На рентгеновском снимке видна «пористость» мышечных тканей.

Диабетическая гангрена

Для сахарного диабета характерен повышенный уровень глюкозы в крови [103]. Она не может усваиваться тканями организма, повреждая кровеносные сосуды, что провоцирует развитие атеросклеротических изменений в сосудах, и одновременно повреждаются нервные волокна.

Признаки заболевания

Если гангрена возникает при сахарном диабете, то симптомы заболевания могут возникнуть независимо от уровня глюкозы в крови и давности нарушений углеводного обмена.

Выделяют следующие признаки гангрены:

-похолодание периферической части ноги - стопы и голени;

-появление покалывания в нижних конечностях, особенно в периферических их отделах;

-изменение строения стопы - формируется «диабетическая» стопа;

-возникновение отеков при отсутствии патологии сердца и почек;

-изменение окраски кожи на отдельных участках ног - возникает локальное покраснение или побледнение кожи.

При диабете возможно развитие симптомов как сухой, так и влажной гангрены. Сухая гангрена чаще развивается при первом типе заболевания у пациентов, которые имеют нарушения водно-электролитного обмена и истощение. Развитие некроза в подобном случаи медленное, поэтому ткани мумифицируются, сморщиваются и чернеют.

Лечение заболевания

Гангрена характеризуется полным омертвением тканей, которые не подлежат восстановлению. Лечение данного недуга обычно направлено на предотвращение распространения некроза на здоровые участки кожного покрова, восстановление кровоснабжения на поврежденном участке, борьбу с интоксикацией организма. При обнаружении инфекции проводят меры для ее скорейшего устранения. В современной медицине предлагаются инновационные методы для лечения гангрены, но наиболее действенным методом избавления от болезни остается ампутация поврежденной конечности. Явление

самопроизвольной ампутации, полного высыхания и дальнейшего отпадения поврежденной конечности наблюдается в особо запущенных случаях при сухой гангрене. Влажная форма гангрены наиболее опасный вид заболевания, поэтому специалисты предпринимают попытки перевода ее в сухую форму болезни. Достигается это с помощью наложения специальных асептических повязок на нездоровую часть ноги, затем отсекают конечность в месте перехода некроза в здоровую ткань.

Благодаря современным методикам, операция по иссечению некроза проводится с максимальным сохранением ткани и последующим восстановлением нормального кровоснабжения на пораженном участке. Лечением гангрены занимается врач - сосудистый хирург.

Главной задачей в момент оперирования становится восстановление проходимости сосудов в местах, пораженных заболеванием. Для восстановления нормального кровотока все чаще проводятся шунтирующие и стентирующие операции. Существуют следующие противопоказания для проведения подобного хирургического вмешательства: престарелый возраст, заболевания сердечно-сосудистого характера.

К одним из современных методов лечения ГНК можно отнести резонансную инфракрасную терапию, которая приводит к улучшению микроциркуляции крови на поврежденном участке, уменьшает отечность, восстанавливает нормальный цвет ткани. Данный способ лечения эффективен и приносит результат только на начальной стадии течения заболевания. В случаи, когда участок ткани уже подвергся некрозу, полное восстановление его функциональности становится невозможным.

Одной из перспективных составляющих оказания адекватной помощи больным с критической ишемией нижних конечностей, включая гангрену является своевременный и точный прогноз появления и развития гангрены с использованием современных математических методов и интеллектуальных технологий, что позволяет оказать своевременную и эффективную врачебную помощь, которая может не только предотвратить ампутацию конечности, но и

привести, если не к полному выздоровлению, то к стабилизации и даже к улучшению состояния здоровья пациентов [193, 194, 195, 196, 198].

1.2

<< | >>
Источник: Хрипина Ирина Игоревна. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ГАНГРЕНЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ОСНОВЕ ГИБРИДНЫХ НЕЧЕТКИХ МОДЕЛЕЙ. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата технических наук. Курск - 2018. 2018

Еще по теме Этиология и патогенез гангрены нижних конечностей, основные подходы к лечению:

  1. Менингококковая инфекция
  2. Инфекционнотоксический шок
  3. Оглавление
  4. Этиология и патогенез гангрены нижних конечностей, основные подходы к лечению
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -