Факторы риска и автоматизированные системы прогнозирования инсультов

К острым нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК) принято относить ишемический инсульт (ИИ), геморрагический инсульт (ГИ) и транзиторные ишемические атаки (ТИА). Инсульт (И) - это гетерогенный клинический синдром повреждения головного мозга, связанный с острым нарушением центральной или церебральной гемодинамики.

больного и его реабилитацию. В последние годы в большинстве экономически развитых стран летальность в остром периоде инсульта заметно снизилась, но в течение года после ОНМК всё равно умирает почти 40% больных. Смертность (отношение числа умерших к населению) от инсульта тесно связана с заболеваемостью и эффективностью мер профилактики.

Итак, число пострадавших от И растёт вместе с заболеваемостью, а уменьшение летальности не снижает, а увеличивает нагрузку от И. Абсолютное число больных, требующих мер вторичной профилактики и дорогостоящей реабилитации становится больше. Единственный путь снижения остроты проблемы И - уменьшение заболеваемости путём повышения эффективности профилактики. Но увеличение затрат на профилактическое программы (сегодня в большинстве стран мира они составляют около 3% средств, направляемых на здравоохранение) возможно в ограниченных пределах [16]. Расширения и углубления объема обследования до уровня, позволяющего определить явные и скрытые механизмы заболеваний системы кровообращения, не выдержит даже самая развитая экономика. В основе современной популяционной стратегии профилактики И лежит концепция факторов риска (ФР).

Важнейшими факторами сердечно-сосудистого риска являются: ожирение, малоподвижный образ жизни, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение табака, злоупотребление алкоголем, нарушения жирового обмена - дислипидемия [113]. Управление этими факторами определяет успех профилактических программ. В [106] проанализирована динамика наиболее значимых кардиоваскулярных ФР (таблица 1.1). Как видно из таблицы, более или менее эффективно удаётся контролировать только артериальную гипертензию: средний уровень АД снизился на 10 мм рт. ст в США и 8 мм рт. ст в Японии.

Таблица 1.1 - Двадцатипятилетняя динамика важнейших

кардиоваскулярных факторов риска (медиана), полученные в популяции США, Японии и Китая [106]

Количество больных с избыточной массой тела и метаболическим синдромом в большинстве стран неуклонно увеличивается.

В условиях усложнения и удорожания диагностического процесса, недостаточной эффективности методов профилактики сосудистых катастроф, выбор стратегии высокого риска представляется наилучшим решением проблемы. Сущность идеи заключается в уменьшении количества пациентов, требующих

сложных методов диагностики и лечения. На этот ограниченный круг больных должен быть направлен весь потенциал современных медицинских технологий. Больных с действительно высоким риском инсульта не так много, как можно было бы предположить. Предвидеть катастрофическое развитие событий, выделить из огромной массы больных относительно небольшую группу тех, кому действительно угрожает опасность, можно основываясь на методах оценки индивидуального риска. Распространённость в популяции заболеваний сердечно­сосудистой системы, приводящих к инсульту (атеросклероз, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца) очень велика, а тяжелые осложнения возникают относительно редко - только у 1% больных [96, 97]. Этот факт неизбежно приводит к выводу, что И у больного, страдающего «обычными возрастными» болезнями - это маловероятное событие, к которому приводят особые обстоятельства и фатальные изменения характера болезни, её поведения.

Для того, чтобы выделить группы высокого риска, нужно опираться на точные знания, которые получают с помощью анализа результатов популяционных исследований, таких как Framingham Heart Study. Это многолетнее популяционное исследование показало связь важнейших ФР с заболеваемостью И [28]. Хорошо известно, например, что ежегодный риск И увеличивается с возрастом. Если в возрастной группе 45-54 лет он составляет 1 случай на 1000 человек, то в возрасте 75 - 84 лет - 1 случай на 50 человек. Подобные данные существуют и в отношении других ФР. Курение табака увеличивает риск И в 2 раза.

и исключительно ненадёжно. Эти данные важны лишь для того, чтобы получить «нулевую», ориентировочную точку популяционного риска. Индивидуальный риск никогда не будет соответствовать этой точке и может весьма существенно отклоняться в связи с множеством особенностей и обстоятельств, присущих индивидууму.

Шкала EURO SCORE - общепринятая система оценки сердечно­сосудистого риска на основе результатов популяционных исследований [98]. По этой шкале степень 10-летнего риска фатальных сосудистых событий может достигать 20% в зависимости от влияния важнейших ФР, таких как АГ, курение, возраст и гиперхолестринемия (высокий риск). Наглядность и расстановка акцентов на коррегируемые ФР - несомненное достоинство этой шкалы, стимулирующее больных к изменению образа жизни. Совпадение индивидуального прогноза с реальными событиями - событие весьма редкое. Последние рекомендации по лечению АГ определяют умеренный риск серьёзных сосудистых событий как равный или превышающий 7,5% в течение 10 лет [73]. Таким образом, градации десятилетнего риска И, инфаркта миокарда или сосудистой смерти распределяются примерно так: низкий риск менее 7,5 %, средний: 7 - 15%, высокий - более 15%.

Стратификация общего сердечно-сосудистого риска на категории низкого, среднего, высокого и очень высокого используется и в Рекомендациях ESH/ESC 2013 [73]. В основе этой прогностической системы лежит АГ - важнейший гемодинамический синдром, патогенетически связанный с большинством сосудистых событий.

До 1994 значения АД были единственным критерием для оценки степени риска. В последующем было введено понятие суммарного риска, который учитывает негативное влияние и других факторов, которые в совокупности определяют более тяжелый прогноз. Однако оценка суммарного риска оказалась сложной задачей, поскольку зависимость сосудистых событий от ФР не является линейной. Многочисленные попытки уточнить прогноз с помощью

математических формул не увенчались успехом - методики получались громоздкими и не увеличивали точность предсказаний [18]. Приходилось вводить всё новые и новые дополнения, которые в последних версиях рекомендаций и руководств охватывают более 30 ФР. В итоге эксперты констатируют, что «любой порог для определения высокого сердечно-сосудистого риска произволен» [73]. Прогностическая точность системы стратификации риска ESH/ESC невелика, но она позволяет на основании объективных критериев определить группу высокого риска. Недостаток этой шкалы - слишком широкий круг больных, который попадает в категорию высокого риска.

Чувствительность метода прогнозирования зависит от выбора ведущего синдрома, способного привести к И. Чем теснее патогенетические взаимоотношения анализируемых синдромов с сосудистыми событиями - тем точнее прогноз. Для больных с нарушениями ритма сердца более надёжной является шкала CHA2DS2VASc [27], ФР которой и их вес представлены в таблице 1.2.

Шкала предназначена для определения показаний к назначению антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий и её прогностическая ценность представляется значительной. Вместе с суммой баллов растет годовой риск И: 1-2 балла - 4.5%; 8-9 баллов - 18 - 24%. Вместе с тем, шкала учитывает и другие важные ФР (возраст, диабет), что, несомненно, уточняет прогноз. Введение баллов в структуру шкалы - методический приём, который позволяет ранжировать риски, придавая им разный вес [71]. Примером подобной прогностической системы может служить шкала оценки риска повторных сердечно-сосудистых осложнений ESRS [124].

Таблица 1.2 - Шкала CHA₂DS₂VAS_c

Шкала удобна для практических врачей и более точна в сравнении с системами, ориентированными на возрастные и нозологические критерии. Низкий риск определяется как 5% и менее (1 синдром), умеренный риск - 5 - 10% (2 синдрома), высокий риск 10 - 15% (три синдрома), очень высокий риск - 3 - 4 синдрома. Граница низкого и умеренного риска служит основанием для принятия решения о превентивном лечении (назначение антитромботических средств, статинов и других лекарств).

Современные системы оценки риска демонстрируют неплохую чувствительность, если они применяются для оценки вероятности повторных сосудистых событий, так как более 30% больных, пострадавших от ОНМК, в течение 5 лет переносят ОНМК или ИМ, а транзиторные ишемические атаки (ТИА) у 20% больных в течение месяца приводят к инсульту [88, 118].

Шкала ABCD (Age, Blood pressure, Clinical features, Duration of symptoms, Diabetes mellitus), которая используется для оценки вероятности развития инсульта у больных с ТИА, кроме основных ФР учитывает важные динамические характеристики болезни: продолжительность клинических проявлений. Специальное мультицентровое проспективное исследование показало, что граница низкого риска по этой шкале находится на уровне 3 баллов. Вероятность

развития И у больных, перенесших ТИА и получивших больше 3 баллов по шкале ABCD в 7 раз выше [122].

Таким образом, у больных с явными признаками декомпенсации мозгового кровообращения шкала ABCD довольно точно выводит на прогноз И.

Вызывает трудности прогноз первого инсульта или ТИА. Клинические наблюдения показывают, что нередко больные, которых можно уверенно относить к категории высокого и очень высокого риска, благополучно доживают до глубокой старости, минуя разрушительные сосудистые эпизоды. Но инсульт может настигнуть относительно молодого человека, не страдающего тяжелым атеросклерозом, гипертензией и аритмией.

Методика оценки риска, как первого, так и повторного инсульта должна учитывать не только факт существования болезни и многочисленные ФР. Она должна быть ориентирована на выявление предикторов сосудистых событий. Клиническими предикторами инсульта могут быть гемодинамические кризы. Гемодинамические кризы как внезапное изменение течения болезни часто предшествуют сосудистым катастрофам [97]. Около 60% всех ОНМК связано с гипертоническим кризом [97, 111]. Почти 40% кардиоэмболических инсультов ассоциировано с пароксизмальными нарушениями ритма сердца [97, 103]. Практически все случаи внезапной смерти обусловлены фатальными нарушениями ритма сердца [88, 118]. Клинические проявления кризов возникают остро, однако им, как правило, предшествуют значительные отклонения от нормы гемодинамических показателей. Эти переменные функции отражают состояние системы кровообращения и могут быть динамическими предикторами неблагоприятного развития событий. Таким образом, существуют клинические и физические аспекты проблемы увеличения точности прогностических оценок.

Кровообращение с точки зрения современной физики - это сложная открытая неравновесная колебательная система, поведение которой подчиняется определенным закономерностям [97, 55, 78]. Любой измеряемый гемодинамический показатель (функция) (ЧСС, АД, МОК, ФВ и т. д.) колеблется

вокруг точки условного равновесия, возвращаясь в исходное положение - завершая цикл. Колебания функций определяются такими характеристиками, как амплитуда и периодичность. Кроме того, кровообращение обеспечивается сопряженной, согласованной работой множества функций, которые выполняют сосуды, сердце, нервные центры и т. д. Необходимая согласованность функций (когерентность) - непременное условие эффективности кровообращения. Когерентность обеспечивается иерархией водителей ритмов (центральная нервная система, проводящая система сердца). Важную роль в функционировании неравновесной колебательной системы играют структура и конфигурация цикла. Хорошо знакомая врачам конфигурация цикла - это графическое изображение повторяющихся циклов работы сердца, имеющее строго определенную форму (ЭКГ). Суточный профиль АД - это тоже цикл определенной архитектуры с более редкой периодичностью колебаний. В виде циклов можно изобразить любые функции элементов системы кровообращения, например, изменения сосудистого тонуса.

С помощью современных методов функциональной диагностики можно обнаружить важные отклонения в поведении динамической системы или ее элементов. Например, в последние годы специалисты анализируют такой динамический критерий, как турбулентность ритма сердца (ТРС). ТРС - метод оценки риска внезапной сердечной смерти по анализу изменчивости интервалов RR после желудочковой экстрасистолы. Другой пример динамического анализа - оценка Decelerration/Acceleration Capacity (DC/AC) (торможение/ускорение ритма сердца). DC/AC - метод оценки риска внезапной сердечной смерти на основе анализа разницы соседних интервалов RR [78]. В свете развивающейся теории динамического анализа получили дальнейшее развитие функциональные пробы, ориентированные на реакцию системы кровообращение на изменение внешних условий. Например, пассивная длительная ортостатическая проба (ПДОП) проводится на специализированном поворотном столе, позволяющем изменять положение больного - переводить из горизонтального в вертикальное.

Непрерывная регистрация гемодинамических показателей (ЧСС, АД, МОК) обнаруживает нарушения когерентности системы, увеличение или уменьшение амплитуды колебаний. Динамический анализ сердечного цикла выявляет предикторы фатальных аритмий - ускользание из-под влияния водителей ритма, удвоение и утроение цикла.

В практическом отношении важно определить прогностическую ценность динамических предикторов обострения, которые можно оценить по возрастающей шкале (таблица 1.4).

Таблица 1.4 - Прогностическая шкала динамических предикторов

обострения

Примечание: 1-5 баллов - низкий риск, 5-10 баллов - средний риск, 10-15 баллов - высокий риск

При анализе динамических предикторов речь идет об абсолютном годовом риске сосудистых событий (ТИА, инсульт, ИМ, внезапная смерть). Мы сравнили прогностическую ценность шкалы ABCD и ДПО для уточнения величин абсолютного риска развития инсульта в течение 3 мес. после ТИА. Шкала ABCD была верифицирована с помощью специальных исследований [122]. Поэтому для обеих шкал использованы следующие градации риска: низкий (3,1%), умеренный (9,85), высокий (17,8%). Для прогностической оценки по шкале ДПО использовали результаты следующих исследований: ЭКГ, холтеровское

мониторирование ЭКГ, суточный профиль АД. Исходя из прогностических оценок определяли абсолютное число больных с вероятным развитием инсульта. Полученные результаты через 3 мес. сравнивали с реальными событиями. Критерии включения: ТИА у больных ИБС, АГ и церебральным атеросклерозом.

Оценка риска инсульта, основанная на анализе динамических признаков болезни, оказалась более точной. Хотя шкала ДПО нуждается в дальнейшей валидизации, можно предполагать, что методы прогнозирования инсульта, построенные на изучении индивидуальных, присущих конкретному больному критериев, будут ближе к реальным событиям.

Ранняя диагностика нарушений мозгового кровообращения, повреждений головного мозга и своевременное хирургическое или эндоваскулярное лечение, при наличии показаний, позволяет предотвращать И. Задача врача умело пользоваться прогностическими критериями для пользы больного и предупреждения мозговой катастрофы.

1.2