ЛИКВОРНАЯ СИСТЕМА ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Ликворная система головного мозга состоит из внутреннего ликворного пространства — желудочковая система — и наружнего — субарахноидальные щели и цистерны.

Внутреннее ликворное пространство.

Боковые желудочки (ventriculi lateralis) — симметричные полости, расположенные в толще белого вещества больших полушарий, состоящие из четырех отделов — каждый в определенной доле мозга: средний или центральный (pars centralis seu cella media) в теменной доле; от него отходят три рога — передний (cornu anterior) в лобной доле, задний (cornu posterior) в затылочной, нижний (cornu inferior) в височной доле (рис. 3.67,68).

Передний рог ограничен с медиальной стороны прозрачной перегородкой, отделяющей его от переднего рога противоположной стороны; часть нижней и латеральной стенки образованы головкой хвостатого ядра; нижняя, верхняя и передняя стенки образует мозолистое тело.

Крышу центрального отдела бокового желудочка формирует мозолистое тело, а на дне расположено тело хвостатого ядра, медиально — пограничная полоска (stria terminalis), отделяющая его и его хвост от зрительного бугра, а еще медиальнее сосудистое сплетение бокового желудочка, прикрывающее верхние поверхности зрительного бугра и несросшиеся с мозолстым телом части свода — crura tornicis. Кпереди сплетение проникает через межжелудочковое отверстие (f. Мопгоі) в полость III желудочка, кзади и книзу — в полость нижнего рога.

Нижний рог идет в толще височной доли дугой вниз, вперед и медиально немного не доходя до uncus gyri hippocampi. Латеральная стенка и часть крыши образованы белым веществом полушарий; медиальную часть крыши составляет хвост nucleus caudatus. Медиальную и частично нижнюю стенки занимает нога морского конька (hippocampus), которая тянется на всем протяжении нижнего рога, описывая кривую, выпуклостью обращенную латерально, и заканчивается утолщением, разделенными бороздами на бугорки.

Задний рог — узкая полость в виде кривой, выпуклостью обращенный латерально. Мозолистое тело образует крышу и латеральную стенку его, остальная часть ограничена белым веществом затылочной доли.

Третий желудочек (ventriculus tertius) в системе желудочков мозга занимает централ ьное положение, спереди (влево и вправо) посредством межжелудочковых отверстий (f. Мопгоі) сообщается с боковыми желудочками, сзади при помощи водопровода мозга (aguadectus Silvii) — с IVжелудочком. Полость III желудочка — непарная щель, расположенная в средней плоскости вертикально, ограниченная медиальными поверхностями зрительных бугров в верхних отделах, в нижних — субталамической областью. Зрительные

1

Рис. 3.67. Схема взаимоотношений желудочковой системы с мозговыми структурами в передне-задней (а) и задне- пеоедней проекциях (б) 1 - foramen interventriculare (Мопгоі); 2 - cornu anterior ventriculi lateralis, 3 - cornu posterior ventriculi lateralis; 4 - cornu inferior ventriculi lateralis; 5 - ventriculus tertius; 6 - ventriculus IV; 7 - agueductus cerebri, 8 - canalis centralis; 9 - cerebellum; 10 - atlas; 11 - epistropheus; 12 - fissura longitudinalis cerebri.

Нормальная анатомия го,. об -; с ѵг.--- - ~_-z z*'z~ ѳмы

З

в - Cist.magna: 9 - Cist.cerebeili superior e, ,n«er,or;

10 — Cist.quadrigeminaiis; 11 — Cist.fissurae.

Этой же точки достигает ликвор из cisterna magna по средней линии через червь мозжечка.

формы с. pontocerebellaris:

а) окончание ее располагается в области poms, а наружно ограничена cisterna ambiens,

б) окончание располагается латеральнеє от porus,

в) проходит далее латерально и дальнейший ее проток настолько истончен, что точное его окончание невозможно определить.

Cisterna pontis — тонкое образование, прослеживающееся по переднему краю моста, шириной 8 мм. В

з

лизировать продолговатый мозг, миндалики, червь и гемисферы мозжечка. Наличие контрастного вещества в четвертом желудочке дает возможность оценить и измерить нижние, средние и верхние ножки мозжечка. Оптимальными для изучения большинства структур задней черепной ямки являются срезы в аксиальной плоскости, параллельно орбитомеатальной линии +10 и сагиттальная реконструкция изображения. При использовании аксиальных срезов толщиной до 1—3 мм увеличивается возможность выявить V, V! 1 и VIII нервы, значительно реже обнаруживают каудальную группу черепных нервов. Основная артерия на аксиальных срезах всегда определяется в цистерне моста в виде маленького округлого дефекта наполнения позади спинки турецкого седла.

Контрастирование супраселлярных цистерн (рис. 3.71) позволяет выявить ножки среднего мозга, медиальные края крючка извилин морского конька, задние части прямых извилин лобных долей, серый бугор с воронкой, сосцевидные тела, хиазмальный выворот третьего желудочка. При этом более четко, чем на обычных КТ выявляются зрительные нервы, хиазма и зрительные тракты, нередко — сосуды большого артериального круга головного мозга. Исследование этих цистерн производят в аксиальной плоскости с наклоном гентри 10° от орбитомеоталь- ной линии, во фронтальной плоскости либо при фронтальной и сагиттальной реконструкции. Различные цистерны тенториальной вырезки в литературе нередко объединяют под одним названием, поэтому необходимо подчеркнуть их позиционные различия для правильного определения локализации патологического процесса с помощью КТЦ.

Цистерна вены Галена вклинивается между верхушкой верхнего червя и задней поверхностью валика мозолистого тела. Кзади эта цистерна переходит в верхнюю мозжечковую цистерну пространство между верхушкой верхнего червя и мозжечковым наметом. Книзу от цистерны вены Галена находится цистерна четверохолмия, расположенная между центральной долькой червя, шишковидной железой и пластинкой четверохолмия. Кпереди от цистерны вены Галена имеется маленькое субарахноидальное пространство, расположенное между дном боковых желудочков, крышей третьего желудочка и валиком мозолистого тела — цистерна промежуточного паруса. Охватывающие цистерны окружают ножки мозга, проходя между их боковыми поверхностями и медиальной частью височных долей. Крылья ох-

Рис. 3.71. КТ цистернография с неионным контрастным веществом. Супраселлярные цистерны: (а,б,в,г) аксиальная и сагиттальная (д,е) проекции.

выбора значений времени повторения и времени эха, углов наклона радиочастотного импульса и др.), а также целого ряда физических и физиологических параметров.

В настоящее время в МР-ангиграфии определились два основных подхода в генерации контраста от кровотока, выделившиеся в дальнейшем в две основные методики — время-пролетную (TOF) и фазо-контрастную (PC). Первый, наиболее распространенный, позволяет визуализировать основные интракраниальные артериальные сосуды до 3—4 порядка включительно. Несмотря надостаточное быстродействие современных М Р-томографов с помощью этой методики можно оценить только ограниченные по протяженности области. Используются следующие методики — для интракраниальных сосудов — 3D TOF, 3D TOF + MTS, 3D TOF + TONE и фазо-контрастная методика —3D PC (рис. 3.73—76).

Рис. 3.73. Варианты артериального круга большого мозга, гипоплазия задних соединительных артерий: МР-ангиография обработка в МІР- алгоритме (а, б); volume rendering (в, г).

Рис. 3.74. Вариант формирования артериального круга большого мозга: передние мозговые передняя соединительная артерия, медиальная бифуркация правой средней мозговой артерии. МР-ангиография - обработка в МІР-алгоритмѳ (а, б, в).

Рис. 3.76. Вариант формирования артериального круга больше го мозга — разобщение артериального круга большого мозга: отхождение задних мозговых артерий от внутренних сонных артерий с двух сторон. Каротидный и ввртебро- базилярный бассейны разобщены. Верхние мозжечковые артерг.ч являются конечными ветвями основной артерии. МР-ангиограммы в МІР-алгоритме (а) и volume rendering 6-е

Протокол МР ангиографии 3D TOF Время повторения 33 ms Время эхо 6.9 ms Угол отклонения 20 градусов Время сбора данных 5.58 мин Количество слабо в 1 Толщина слаба 64 мм Поле обзора 22X16 Ориентация слаба аксиальная Матрица изображения 256x224 Количество повторений 1 Толщина среза 1.6 мм Срез/ Сатурация венозной крови МТ — перенос намагничение і и импульс

Протокол \ІP-ангиографии 3D TOF+MTS (enhanced)

Время повторения 50 ms

Время эхо 6.9 ms

Угол отклонения 20 градусов

Время сбора данных 8.28 мин

Количество слабов 1

Толщина слаба 70 мм

Поле обзора 22х 16

Ориентация слаба аксиальная

Матрица изображения 512X192

Количество повторений 1

Толщина среза 1 мм

Срез/ Сатурация венозной крови

МТ — перенос намагничсиости импульс

Протокол МР-ангиографии 3D PC Время повторения 26 ms Время эхо 13 ms Угол отклонения 20 градусов Время сбора данных 10.39 мин Количество слабов1 Толщина слаба 60 Поле обзора 22

Ориентация слаба аксиальная Матрица изображения 256 х 128 Количество повторений 1 Толщина среза 1 мм Срез/ Сатурация не предусмотрена

Кроме того, очень важным моментом в проведении МР-артериографии является использование так называемых пресатурационных слабов, в частности, для насыщения венозного кровотока.

Во всех случаях для улучшения изображения, как показал наш опыт, необходимо дополнительно обработать полученные данные на специальном компьютере — графической станции. Такая обработка позволяет проводить реформацию с изменением толщины срезов, ЗО-реконструкцию наружних контуров артерий и получать внутренние контуры артерий — виртуальная эндоскопия (рис. 3.77—79).

В визуализации экстракраниального сегмента магистральных артерий, питающих головной мозг от места их начала (дуга аорты) до области вхождения в полость черепа, в большинстве случаев предпочтительно использовать 2D TOF метод. Основное преимущество этой методики по сравнению с 3D- TOF состоит в том, что на ее основе за относительно короткое время (порядка 7—10 минут) можно исследовать весь указанный выше экстракраниальный сосудистый сегмент. Кроме того, используя преса- турационный импульс или срез, возможно добиться изображения только артерий или только венозных структур (рис. 3.80—82).

Параметры импульсной последовательности, используемой для визуализации артерий шеи 2D TOF:

Время повторения 30 ms Бремя эхо 6.9 ms Угол отклонения 60 градусов Время сбора данных 7.37 мин Количество срезов 120—140 Толщина среза 2 мм Поле обзора 20X20 Ориентация срезов аксиальная Матрица изображения 256X128 Количество повторений 1 Срез/ Сатурация вен

Выраженная пульсация дуги аорты может приводить к появлению нечеткости в наружных контурах устий основных сосудистых образований этой области. Использование дополнительной компенсации кровотока улучшает качество изображения дуги аорты, но увеличивает общее время исследования, что может привести к появлению большего количества глотательных артефактов.

Для визуализации крупных венозных сосудов головного мозга — таких, как верхний и нижний сагиттальные синусы, внутренние вены мозга и прямой синус, вена Галена, сигмовидный и поперечные синусы в большинстве случаев используется 2D TOF методика, с подавлением МР-сигнала от артериальной крови (рис. 3.83—85).

Параметры импульсной последовательности 2D TOF Время повторения 45 ms Время эхо 6.9 ms Угол отклонения 60 градусов Время сбора данных 9.10 мин Количество срезов 80—100 Толщина среза 1.5 мм Поле обзора 24

Ориентация срезов аксиальная Матрица изображения 25бх 192 Количество повторений 1 Количество составляющих 82 Толщина ел. составляющей 1.5 Срез/ Сатурация артериальной крови

Для визуализации мелких венозных структур, в частности кавернозных синусов, верхнего и нижнего

Рис. 3.77. МР-ангиография — обработка на сасг-е : г -.. ^ ї =-і"::.-~ѵе отдельных артериальных бассейнов (a-и) улучшает пространственное предстаалешеоместеотщщдоіипипробеге магистральных артерий мозга (включая глазничную и переднюю хороидальную артерии -

Рис. 3.78. МР-ангиография — обработка на рабочей станции в МІР-алгоритме зоны отхождения глазничной и передней хороидальной артерии (а — вид сверху, б — вгд : • /. в — з.-д сбоку).

Рис. 3.79. МР-ангиография - обработка на рабочѳй станции артерий вертебробазилярного бассейна: в МІР-алгоритме (а—г), в volume rendering (д,е).

Рис. 3.80. МР-ангиография (3D TOF методика): обработка в МІР-алгоритме экстра- и интракраниального отделов сонных, вертебральных и основной артерий (а—в).

Рис. 3.81. МР-ангиография (2D TOF методика с - .л --ь ". ген) магистральных артерий области шеи:

обработка в МІР-алгоритме (a-в), в volume renderir с г — ••-.джли д — ь.-л сзади), в режиме виртульной эндоскопии

показана область бифуркации общей сонной -а = -а а —: .• -аг, - - , о сонную артерии.

каменистых синусов, вен основания черепа, а также мелких конвекситальных и глубоких вен мозга используется модифицированная на основе переноса намагниченности времяпролетная (3D TOF+MTS) последовательность с широким пресатураннонным слабом на артерии шеи и одновременным использованием внутривенного контрастного усиления стандартной дозировке (рис. 86—91).

Параметры применяемой импульсной последовать . - - Г

TOF+MTS+ контраст:

Время повторения 43 ms Время эхо 6.9 ms Угол отклонения 20 градусов Время сбора данных 8.51 мин Количество слабой 1 Толщина слаба 64 Поле обзора 200 Ориентация слаба аксиальная Матрица изображения 256х 192 Количество повторений I Количество составляющих 64 Толщина ед. составляющей 1 мм Срез/ Авто

Срез/ Сатурация артериальной крови Контрастное вещество — Gd+

- ітельно новым методом визуализации арте" - - . . сосудов шеи стал метод ультракороткой 3D

■ л лики на основе импульсной последователь- н и • градиентного эха и одновременным болюсным :т ■ г енным введением МР-контрастного вещества р - ■ -3 Время сканирования при этом составляет

г .. кз 3 .. • нл. что позволяет проводить исследован е . задержкой дыхания пациента. Эта методика ли- —г- а артеф актов от глотания и некоторых артефактов, ср ісуід - ID TOF методике (артефакты насыщения и дг . позволяя получать качественное изображение

■ г тральных экстракраниальных артерий, а пос- - У ющля обработка на рабочей станции дополняет

лол> ченную информацию.

Пр в ко.і импульсной последовательности для визуализации

артер........ . использованием контрастного усиления (Vase TOF

SPGRi:

Время повторения 5 ms Время эхо 12 ms > • отклонения 40 градусов

Время сбора данных 0,5 мин КсшЕчество слабое 1 Толщина слаба 48 Паве обзора 28

Рис. 3.82. МР-ангиография (2D TOF методика с подавлением сигнала от вен) магистральных артерий области шеи: обработка в МІР-алгоритме отдельных отрезков сонных, вертебральных и подключичных артерий (а-ж).

Рис. 3.83. МР-ангиография ( 2D TOF методика с подавлением сигнала от артерий- венография) магистральных ве нозных структур полости черепа: обработка в МІР-алгоритме.

Нормальная анатомия головного моз з ссс^сз

Рис 3 89 МР-ангиография (3D TOF методика с подавлением сигнала от артерий- венография) на фоне внугривен- ного контрастного усиления области глубоких вен мозга : обработка в МІР-алгоритме (а - вид сверху, б - вид сбоку), обработка по методике Volume Rendering.

Рис. 3.90. МР-ангиография (3D T0F методика без подагде-деѵ :,'--адз :тартерий) на фоне внутривенного контрастного усиления области вен субтенториальной обгагд' : :е сс-свания черепа: обработка в МІР-алгоритме (а

—■ вид сбоку, б — вид сверху, в — вид сзади, г — вид сзео . : .де девой половины сосудистых структур субтен

ториальной области, д,е — ІѴІІР-реформация в аксиагьн:~с ; -• :с “ас-.: каменистых и сигмовидных синусов.

протезов и мультифазного сканирования паренхиматозных органов с целью оценки реакции очага под.;- жения на введение контрастного болюса. В отличие от МР-ангиографии, КТ-ангиография позволяет визуализировать металлические стенты, не дает артефактов, связанных с особенностями движения крові: в сосуде, например, при нарушениях гемодинамики и возникновении участков с турбулентным кровотоком, где на МР-ангиограммах сигнал значительно снижен или отсутствует.

Протокол исследования интракраниальных сосудов головного мозга методом КТ-ангиографии предусматривает внутривенное введение 80—100 мл рентгенконтрастного препарата со скоростью 3—3,5 мл/с. Это неионные препараты Ultravist-ЗОО или Omnipague-360. Рекомендуемый диаметр иглы — 18G.

Рис. 3.91. МР-ангиография {3D TOF методика с подавлением сигнала от артерий) на фоне внутривенного контрастного усиления магистральных венозных образований супратенториальной облает: МІР-реформация (а — вид сверху, б и в — вид сбоку с различной толщиной реконструируемого среза. Методика визуализации поверхностных вен головного мозга на основе использования импульсной последовательности SPGR на фоне внутривенного контрастирования(г).

Рис 3 92 МР-ангиография сосудов шеи на основе импульсной последовательности градиентного эха с : успения (Vase TOF SPGR): Мір. обработка ( a - общий вид спереди, б - вид

спереди области дуги аорты), обработка по методике Volume Rendering (в - вид спереди области дуги аорты. Хорошо визуализируется стеноз начального сегмента левой общей сонной артерии.

Для визуализации артериальной фазы исттользуе гея временная задержка 18-20 с. Однако рядом фирм- производителей предлагается специальный дополнительный пакет программного обеспечения (например, у фирмы «GE» этот пакет называется «Srnait Ргер»), на основе которого сканирование начинается в момент максимального контрастирования исследуемых сосудов. За минимально короткое время сосудистое русло охватывается на большом протяжении при максимальном его контрастировании, причем использо

вание тонких срезов і— 3 мм и величины «ріеіі» равной 1,0—1,5 обеспечивает высокое пространственное разрешение и выявляет даже мелкие мешотчатые ана- вризмы. Пожалуй самым трудоемким этапом исследования является последующая обработка на основе выбранного алгоритма трехмерной реконструкции, особенно в областях, где контрастированные сосуды трудно отличимы от костных структур, например, в случае базально расположенных артериальных аневризм. С помощью дополнительных программных

Рис. 3.96. КТ-ангиография у больного с подозрением на реконструкция (обработка с использованием алгоритма

мешотчатую аневризму сосудов головного мозга.3-х мерная Volume Rendering): а — вид сверху, б — вид сбоку, в — вид

Рис. 3.97. КТ-ангиография (обработка с использованием алгоритма Volume Rendering) с последующим прицельным выделением зоны оасположения глубоких вен мозга: а — вид сбоку, б — вид сверху.

Рис. 3.98. КТ-ангиография (МІР-обработка) с последующим прицельным выделением сосудистых образовании субтенториальной области: реформация в сагиттальной (а,б) и аксиальной (в) проекциях.

Рис. 3.100. МРТ головного мозга в аксиальной проекции (а—с>; Т2-взвешенные изображения.

Рис. 3.102. МРТ медиальной (а), латеральной (б) поверхности большого полушария, (в) основание мозга, МРТ 3D-реконструкция.

Рис. 3.103. (Продолжение).

Рис. 3.104. (Окончание)