Этиология, патогенез и клиника воспалительных заболеваний ЖРС.

В последние годы в нашей стране, как и во всем мире, отмечен рост заболеваемости воспалительными заболеваниями ЖРС. Ежегодно 1-2% женщин, живущих половый жизнью, заболевают вагинитами, сальпингоофоритами, эндометритами и параметритами различной этиологии, у 17-20% больных острый процесс переходит в хронический, 10-15% из них впоследствии страдают бесплодием

[14].

В настоящее время 65-80% женщин из числа гинекологических больных, обращающихся в ЖК с различными видами вульвовагинитов, цервицитов, уретритов, имеют смешанную бактериально-грибково-трихомонадную инфекцию. По данным ВОЗ, по частоте среди ИППП, первое место занимает трихомониаз. Ежегодно в мире трихомониазом заболевают 170 млн человек. Растет частота встречаемости хламидиаза. Каждая третья женщина в мире когда-либо имела, по меньшей мере, один эпизод грибковой инфекции, частота кандидоза составляет 18-29% и постоянно увеличивается [14].

Среди причин, объясняющих рост воспалительных заболеваний нижних отделов половых путей, ведущую роль играют следующие: происходящая в очаге воспаления смена возбудителей, наличие микстинфекции; недостаточная техническая оснащенность акушерско-гинекологических и лабораторных ЛПО для их выделения и серологической верификации диагноза ввиду значительной стоимости оборудования; трудности клинической интерпретации самого факта выделения того или иного микроорганизма из половых путей женщины вследствие отсутствия критериев для признания его этиологическим фактором данного воспалительного процесса у данной больной в данное время [105]. Все это обусловливает приблизительность оценки периода, фазы, стадии, тяжести воспалительного процесса нижних отделов гениталий.

Актуальность проблемы инфекции ЖРС в значительной мере определяется неудовлетворительными результатами терапии этой патологии: широкий перечень антимикробных препаратов, применяемых практикующими врачами акушерами- гинекологами в последние годы, серьезно не повлиял на эффективность терапии воспалительных процессов, не позволил решить проблему их профилактики или, по крайней мере, снизить их выявляемость.

На сегодняшний день в мире отсутствует единая классификация ГВ З женских половых органов. В Международной классификации болезней Х пересмотра раздел по ГВЗ женских гениталий представлен недостаточно последовательно.

В настоящее время в отечественной классификации принято деление всех ГВЗ у женщин на 2 группы. Первую из них составляют воспалительные заболевания женских половых органов, не связанные с родами, вторую - послеродовые инфекции. В каждой из указанных групп выделяют подгруппы и отдельные нозологические формы. Однако и у акушерских, и у гинекологических больных вследствие микробной инвазии поражаются одни и те же органы и ткани (влагалище, матка, маточные трубы и др.). Следовательно, развиваются соответствующие заболевания: вагинит, эндометрит, сальпингит, перитонит и т. д. с той только разницей, что в одном случае они возникают восходящим путем после абортов, операций, инструментальных исследований и других причин, а в другом - после родов.

Мы считаем, что классификация ГВЗ должна отражать последние достижения медицинской науки, быть несложной и достаточно доступной в понимании особенностей патологического процесса. В связи с этим в практической деятельности врачей акушеров-гинекологов Гродненской области мы предлагаем использовать анатомо-этиологический принцип ее построения, предложенный Ю.В.Цвелевым и др. (2001) [223] (табл. 4.3., 4.4.).

В возникновении воспалительного процесса матки и придатков основная роль принадлежит болезнетворным организмам, степень вирулентности которых служит одним из решающих факторов, оказывающих влияние на распространение процесса. Современные данные по изучению этиологии воспалительных заболеваний половых органов женщины свидетельствуют о возрастающей роли патогенных стафилококков, резистентных к действию широко применяемых антибиотиков. Наряду со стафилококковой инфекцией возросло значение УПМ [4].

Наиболее часто возбудителями воспалительных процессов внутренних половых органов являются Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Candida albicans.

Chlamydia trachomatis относится к безусловно патогенным для человека микроорганизмам. Поражения мочеполовой системы у человека вызывают так называемые урогенитальные серотипы хламидий (D - К). Существуют еще три L- серотипа (I, II, III), являющиеся возбудителями венерической лимфогранулемы [25, 262].

Таблица 4.3. Анатомо-топографическая классификация бактериальных инфекций женских половых органов

• Исключаются другие инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелит, пиелонефрит).

** Все абсцессы малого таза (дугласова пространства, околоматочные, межэпительные и др.), исключая абсцессы придатков матки.

Таблица 4.4.

Этиологическая классификация бактериальных инфекций женских половых органов

Хламидии обладают тропизмом к эпителиальным клеткам. Они не способны размножаться в неизмененном многослойном плоском эпителии влагалища и проявляют высокую чувствительность к кислой среде его содержимого. Изменение реакции содержимого влагалища и его эпителиальной ткани, возникающие, например, при гормональном дисбалансе, способствуют колонизации хламидий в слизистую оболочку влагалища. Интересно отметить, что оральные контрацептивы и внутриматочные спирали, вызывающие вышеуказанные изменения, могут способствовать адгезии хламидий.

Учитывая тропизм Сhlamydia trachomatis к цилиндрическому эпителию, первичным очагом поражения у женщин, как правило, является слизистая оболочка шейки матки, в которой возбудители могут сохраняться в течение нескольких месяцев и даже лет, вызывая различные патологические изменения. Частота поражения шейки матки, по данным различных авторов, составляет от 49 до 93% [14].

Сhlamydia trachomatis склонна ограниченно поражать клетки цилиндрического эпителия, хотя неизвестно, чем это обусловлено.

Хламидии наиболее часто ассоциируются с цервикальной интраэпителиальной дисплазией (CIN), на втором месте по частоте находятся ВПГ II серотипа и ВПЧ. Урогенитальный хламидиоз часто существует в различных ассоциациях с бактериальными и/или вирусными агентами, в том числе передаваемыми половым путем, чаще - при сочетании трех и более микроорганизмов [86, 261].

Некоторые исследователи предлагают рассматривать инфицирование хламидиями как кофактор развития дисплазий и даже рака шейки матки. Особенно четко это просматривается при сочетании Chlamydia trachomatis и ВПЧ, Chlamydia trachomatis и U. urealyticum, Chlamydia trachomatis и M. hominis [36].

Другой распространенной и часто диагностируемой ИППП является гонорея, которая может приводить к таким осложнениям, как ВЗОМТ (до 11-19% случаев), вторичное бесплодие (2-4%), внематочная беременность (в 7-10 раз выше исходного уровня), диссеминированная гонорейная инфекция (0,1-0,3%) [57].

В определенных условиях, приводящих к нарушению гомеостазам, подавление нормальной микрофлоры влагалища в свою очередь способствует колонизации слизистой оболочки влагалища грибами и рассматривается как фактор риска развития вагинального кандидоза [103].

В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы: прикрепление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение (инвазию) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенную диссеминацию с поражением различных органов и систем [4].

При вагинальном кандидозе инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду того, что устанавливается динамическое равновесие между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, который сдерживает такую возможность, но не способен полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия, приводит либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению или ремиссии.

До настоящего времени вопрос о путях передачи вагинального кандидоза остается предметом широкой дискуссии. Известно, что в 30 - 40% случаев вагинального кандидоза передача инфекции происходит половым путем. Однако только у 5 - 25% половых партнеров женщин с вагинальным кандидозом выявляют носительство грибов. При этом титр колонизации кожи головки полового члена чаще всего низкий и недостаточен для инфицирования влагалища. Известно также, что кандидоз мочеполовой системы у женщин встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин. Следует отметить и то, что многие женщины, страдающие рецидивирующим вагинальным кандидозом, не живут половой жизнью. Кроме того, против роли половой передачи вагинального кандидоза свидетельствует низкая эффективность лечения половых партнеров в профилактике рецидивов заболевания. Имеются данные о том, что при рецидивирующем вагинальном кандидозе резервуаром грибов и источником реинфекции влагалища служит желудочно-кишечный тракт. При нахождении грибов во влагалище они очень часто обнаруживаются и в фекалиях, при этом у большинства больных вагинальные и кишечные штаммы идентичны. Согласно другой точке зрения, ведущее значение в развитии вагинального кандидоза имеет активация эндогенной грибковой инфекции вследствие нарушения защитной роли нормальной микрофлоры влагалища. Следует подчеркнуть, что данное заболевание часто проявляется при местном или системном применении антибиотиков [135, 136]. Так, по данным разных авторов, антибиотикотерапия заболеваний, передающихся половым путем, сопровождается возникновением вагинального кандидоза или кандидоносительства у 18 - 40% пациенток. По-видимому, снижение титра лактобацилл или нарушение видового их соотношения с потерей перекисьпродуцирующих свойств способствует либо первичному проникновению грибов во влагалище, либо их интенсивному размножению, если они уже имелись в небольшом количестве. Не вызывает сомнения значение нарушения местного иммунного статуса в патогенезе ВК, но конкретные проявления этого процесса еще плохо изучены. Нет ясного представления о роли секреторных антител. Что касается клеточных механизмов иммунного ответа, то в настоящее время можно полагать, что развитие острого ВК является следствием временного дефекта локального Т- лимфоцитарного ответа. Это позволяет грибам активно размножаться и способствует их инвазии в эпителий влагалища [137, 160].

В настоящее время обследование на наличие генитальной герпетической инфекции в акушерстве и гинекологии должно быть столь же необходимым, как и другие микро- и вирусологические исследования: выявление простейших, мико плазм, хламидий и др.

Среди гинекологических больных целенаправленному обследованию должны быть подвергнуты все женщины с длительно протекающими и не поддающимися традиционным методам лечения воспалительными процессами всех отделов репродуктивной системы, а среди беременных и женщин, планирующих наступление беременности, обследованию подлежат лица после неблагоприятного исхода предыдущих беременностей, при осложненном течении беременности в виде угрозы невынашивания, признаков внутриутробного страдания плода, длительно протекающих вульво-вагинитов, кольпитов, особенно неясного генеза.

По нашему мнению, обследованию на наличие герпетической инфекции должны быть подвергнуты женщины при наличии следующих показаний:

1. высыпания и изъязвления различного характера в области половых органов;

2. зуд, жжение во влагалище и области промежности;

3. хронический вульвовагинит, кольпит;

4. цервицит, вяло заживающие и рецидивирующие эрозии шейки матки;

5. хронические часто рецидивирующие ХЭ и ЖРС;

6. хронические уретриты, циститы;

7. любые случаи подозрения на генитальную герпетическую инфекцию.

Инфекционный характер впервые наступивших воспалительных изменений

гениталий не вызывает сомнений. В последующем у большинства больных с хроническими процессами микробный фактор уже не играет существенной роли в возникновении обострений. На стерильность содержимого маточной трубы при ХРС и полости матки при ХЭ указывают многие исследователи [203, 208, 283, 294, 299]. Под влиянием неспецифических факторов развивается картина, воспроизводящая в большей или меньшей степени первоначальный патологический процесс.

Восходящий путь инфекции является преобладающим в генезе возникновения ВЗОМТ [60]. Особенно это свойственно неспецифическим микробам - стафилококкам, стрептококкам. Воспалительный процесс может развиваться и в результате активизации нормальной эндогенной флоры влагалища, например, при ослаблении защитных сил организма или местного иммунитета, изменений эндокринной системы вследствие внешнего воздействия (роды, аборт, внутриматочные контрацептивы). Не исключена также возможность распространения инфекции лимфогенным и гематогенным путями. Воспалительный процесс в придатках матки может возникнуть вследствие первичного инфицирования брюшины при холецистите, панкреатите, пиелонефрите [132].

Одним из основных механизмов патогенеза развития хронического ВЗОМТ является состояние эндогенной интоксикации [7]. Первичной причиной возникновения синдрома эндогенной интоксикации у больных с ХВЗПМ являются патогенные микроорганизмы. Их эндо- и экзотоксины, а также другие продукты жизнедеятельности угнетают функцию ретикулоэндотелиальной системы, снижают активность фагоцитов, титр комплемента и других факторов неспецифической резистентности организма, нарушают микроциркуляцию в органах и тканях. Нерациональная, часто необоснованная антибактериальная терапия и возвратная инфекция поддерживают этот процесс. Важную роль в патогенезе хронического ВЗОМТ играет иммунная система. Некоторыми исследователями [132, 135] было показано, что вялотекущие рецидивирующие ВЗОМТ

сопровождаются развитием у таких больных состояния вторичного иммунодефицита, снижающего сопротивление организма к инфекциям. Уровень снижения функциональной активности иммунной системы зависит от длительности патологического процесса. Еще одним важным патогенетическим звеном ХРС и ХЭ у женщин репродуктивного возраста являются нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции. Выявлено, что у больных с ХРС отмечаюся повышение коагуляционного потенциала и снижение фибринолитической активности крови с развитием хронической формы ДВС-синдрома, нарушением микроциркуляции. Все это приводит к гипоксии тканей, замедлению процессов регенерации и хронизации процесса. Хронические ВЗОМТ у женщин репродуктивного возраста следует рассматривать как общее полисистемное заболевание. Оно сопровождается вовлечением в патологический процесс систем, с которыми связано течение адаптационных процессов в организме женщины: иммунной, эндокринной, симпатоадреналовой. Образующиеся в очаге воспаления гистаминоподобные вещества, лейкотоксины, адренергические и холинергические соединения, воздействуя на рецепторы, вызывают изменения в центральной и периферической нервной системе. Воздействие на функцию этих систем происходит также гуморальным путем при поступлении этих веществ в сосудистое русло [296].

У пациенток с ХРС наблюдается снижение функциональных возможностей симпатико- адреналовой системы. Изменения в рецепторном аппарате матки и придатков и дисрегуляция центральной нервной системы приводят к сбою эндокринной регуляции половой системы и нарушению репродуктивной функции. У больных ХРС могут быть снижены функции гипофиза, яичников, развиться дисфункция щитовидной железы, функциональные нарушения регулирующих центров гипоталамуса. При исследовании содержания гормонов в крови изменения могут быть обнаружены практически у трети женщин. В основном, это - нарушения базальной и циклической секреции ЛГ и ФСГ, снижение уровня эстрадиола. Установлены также изменения нормального соотношения эстрогенов и андрогенов, эстрогенов и кортизола. Яичник вовлекается в спаечный процесс, нарушается синтез гормонов и овуляция. Именно поэтому в клинике используется термин "сальпингоофорит", являющийся синонимом ХРС и периофорита [60, 128].

ВЗОМТ характеризуются полимикробной этиологией. Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе [7, 57]. Однако ведущая роль принадлежит наиболее вирулентным микроорганизмам: представителям семейства Enterobacteriaceae (прежде всего кишечной палочке) и стафилококкам. Роль анаэробов как ко-патогенов также является общепризнанной, однако ее не следует переоценивать, так как ведущими возбудителями эти микроорганизмы не являются. Чаще всего выделяются бактероиды, клостридии, пептострептококки, Mobiluncus spp. [16, 86, 95].

По данным В.И. Кулакова и Т.В. Овсянниковой (1997), в этиологии заболеваний ЖРС существенная роль принадлежит комбинированной инфекционной природе с участием 26 возбудителей, нередко при ведущей роли неспорообразующих облигатноанаэробных бактерий. Длительная бессимптомная персистенция микроорганизмов выявляется в 67,2% наблюдений [99].

Микст-инфекция является серьезной проблемой, ибо в этом случае увеличивается патогенность каждого из возбудителей. В таких случаях воспаление вызывает выраженную реакцию тканей (слизистой оболочки влагалища, эктоцервикса, выводных протоков больших вестибулярных желез, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, прямой кишки, матки, маточных труб, яичников), сопровождающуюся повреждением эпителия, деструкцией и дисплазией. При выраженном процессе в условиях снижения иммунитета при микст-инфекции развиваются кровоизлияния, повреждаются гладкомышечные слои, прилегающие к пораженной слизистой оболочке, образуется грануляционная ткань. Это приводит к развитию не только кольпита, эндоцервицита, цистита и проктита, но может играть существенную роль в формировании эктопий шейки матки, по своей сути являющихся фоновыми предраковыми заболеваниями, тубоовариальных гнойных образований, миомы матки, грозящих женщинам радикальными операциями с возможной потерей некоторых специфических функций женского организма [84].

Под воздействием токсических факторов ассоциированных инфекционных агентов происходят не только деструктивные изменения, но и подавляется фагоцитарная активность лейкоцитов, что приводит к развитию торпидных форм и фагоцитозу преимущественно полиморфноядерными лейкоцитами по типу незавершенной реакции. Хронизация деструктивного процесса наблюдается при функциональной неполноценности мононуклеарных фагоцитов, которые проникают в очаг повреждения вслед за полиморфноядерными лейкоцитами. Важнейшим фактором в этом процессе является включение иммунокомплексных механизмов, то есть фиксация иммуноглобулинов G и M и комплемента в стенках мелких сосудов и гладкомышечных клетках, при снижении Т-хелперов и повышении активности Т- супрессоров, с развитием вторичного иммунодефицита. Помимо этого, у ряда микроорганизмов есть антигены, родственные тканям гениталий, что в определенных условиях может создать условия для развития аутоиммунных процессов [38].

Поражение верхних отделов полового тракта при ВЗОМТ характеризуется вначале инфицированием клеток эндосальпингса, которые выстилают маточные трубы. Инфекция может ограничиваться трубами (сальпингит) или затрагивать также и яичники (сальпингооофорит). Следствием инфекционного поражения является разрушение нормальной структуры и репродуктивных органов на макро и микроуровне. Даже незначительный процесс может приводить к функциональным нарушениям. Значительное воспаление, затрагивающее интраперитонеальные структуры, ведет к образованию тубоовариального абсцесса, что вызывает полное разрушение нормальной структуры и функции тазовых репродуктивных органов [57, 203] .

Объектом интенсивных дискуссий в возникновении ВЗОМТ является этиологическая роль микоплазм. Эти микроорганизмы являются так называемыми мембранотропными агентами, они паразитируют на мембранах эпителиальных клеток, незначительная часть популяции может присутствовать внутриклеточно. Микоплазмы присутствуют во влагалищной микрофлоре практически у всех женщин, однако подавляющее число видов являются сапрофитами и их выделение еще не свидетельствует об участии в воспалительном процессе. Только два вида (M.hominis и U.urealiticum) рассматриваются как возможные этиологические агенты, но даже для них этиологическая роль признается при исключении всех других причин воспаления

[4].

При наличии хронического воспалительного процесса в различных отделах половой системы женщин у 70% отмечены хламидийная и уреаплазменная инфекции, а в случае бесплодного брака в половых путях супругов практически всегда можно обнаружить хламидии и уреаплазмы. Хламидии нередко встречаются в ассоциации с другими возбудителями половых инфекций, которые в значительной мере ухудшают течение заболевания, существенно облегчают передачу ВИЧ-инфекции и становятся кофактором прогрессирования ВИЧ/СПИДа. Сочетание хламидий с гонококком отмечается у 33,7%, с уреамикоплазмозом - у 19,1%, с трихомонадами - у 31,3%, с гарднереллами - у 9,9%, с кандидозом - у 9% больных. Три различные инфекции одновременно диагностируются у 10,6%, 4-5 инфекций - у 5,6% женщин с ВЗОМТ [262, 284].

По-прежнему актуальна проблема хронического урогенитального трихомониаза, так как часто он представляет собой смешанный протозойно- бактериальный процесс. Трихомонады способны поглощать, но не обязательно переваривать практически все известные возбудители ИППП, вызывая тем самым их интратрихомонадную персистенцию и транспорт вверх и вглубь, что создает трудности при лечении. До 72% случаев заражения трихомониазом происходит от больного человека, чаще при внебрачных половых связях. Женщины, имеющие случайные половые связи, страдают трихомониазом в 3,5 раза чаще, чем имеющие одного полового партнера [4, 74].

Наряду с микробным решающее место в распространении любого инфекционного процесса гениталий занимают так называемые провоцирующие факторы. Данное понятие включает в себя физиологическое (менструация, роды) или искусственное (аборт, внутриматочная контрацепция, гистероскопия, гистеросальпингография, операция, ЭКО) ослабление или повреждение барьерных механизмов шейки матки. Важное значение имеет общее состояние организма (анемия, ожирение, сахарный диабет и т.д.) [5, 12, 162].

При поражении слизистой цервикального канала снижается эффективность ее барьерной функции, что способствует восходящему инфицированию верхних отделов половых органов влагалищной микрофлорой при транспортной функции сперматозоидов или трихомонад [10].

В последнее время в распространении ВЗОМТ все более негативную роль играют социальные и поведенческие факторы, снижающие иммунную защиту от инфекции и предрасполагающие к ее распространению. К социальным факторам относятся хронические стрессовые ситуации, низкий уровень жизни (недостаточное и нерациональное питание), хронический алкоголизм, наркомания [6, 25].

Поведенческие факторы включают в себя раннее начало половой жизни, высокую частоту половых контактов, большое число половых партнеров, нетрадиционные формы половых контактов (орогенитальный, анальный), половые отношения во время менструации и т.д. [21, 46]

Понимая важность всех перечисленных факторов, способствующих росту ВЗОМТ, необходимо особенно подчеркнуть значение перенесенных послеродовых и послеабортных гнойно-септических осложнений и в первую очередь неэффективное в прошлом лечение гонококковой, трихомонадной и хламидийной инфекций [4, 202]. Однако, несмотря на признание роли этих инфекций, диагностируются они при развившемся ВЗОМТ достаточно редко. Основная проблема микробиологической диагностики ВЗОМТ связана с трудностями получения патологического материала из очага инфекции. Взаимосвязь микрофлоры, выделяемой из влагалища и цервикального канала, и истинных возбудителей ВЗОМТ часто носит статистический характер [12]. Для индивидуальной диагностики у конкретных больных значение таких исследований бывает минимальным. Несколько более информативным является исследование материала, полученного из полости матки с помощью специальных приспособлений, предотвращающих его контаминацию влагалищной микрофлорой [4, 60]. Следует также обратить внимание на то, что диагностика гонорейной этиологии ВЗОМТ на основании микроскопии мазка малочувствительна (в отличие от диагностики острой гонореи), необходимо использовать культуральные методы. Даже материал, получаемый при лапароскопии, при рутинном микробиологическом исследовании может отличаться низкой чувствительностью [47]. В 63% случаев микрофлора не обнаруживается, поскольку локализуется в толще пораженных воспалением тканей и выявляется (подтверждается) только при исследовании удаленных по показаниям придатков и матки [43].

4.4.