<<
>>

Медицинская помощь беременным.

Представляем разработанный нами алгоритм динамического наблюдения за беременными женщинами и оказания им медицинской помощи в Гродненской области.

Наблюдение беременных является одной из основных задач ЖК, так как от качества амбулаторного наблюдения во многом зависит исход беременности и родов.

Главным принципом динамического наблюдения за беременными является комплексное их обследование, включающее медицинский контроль состояния здоровья женщины, течения беременности, развития плода и оказание профилактической и лечебной помощи как матери, так и “внутриутробному пациенту”.

Врач акушер-гинеколог амбулаторного приема должен стремиться к максимально полному охвату диспансеризацией и прегравидарной подготовкой женщин ГРР, планирующих беременность. Это позволит своевременно

диагностировать и санировать гинекологическую и ЭГП, решить совместно с пациенткой вопрос о целесообразности беременности на данном этапе, установить степень «риска», позволит организовать рациональное трудоустройство при наступлении беременности.

Диспансеризация беременных должна начинаться в максимально ранние сроки после наступления беременности. Врач акушер-гинеколог амбулаторного приема обязан провести в минимальные сроки (в течение 12-14 дней) обследование беременной в полном объеме, иначе эффективность раннего взятия беременной на учет будет полностью нивелирована. В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень «риска», а также вырабатывают план ведения беременности. Объем обследования беременных при первичном взятии на диспансерный учет выполняется в соответствии с Временными протоколами (стандартами) обследования и лечения беременных, рожениц и родильниц в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, утвержденных Приказом МЗ РБ № 24 от 15.02.2002 г., а также в соответствии со Стандартами обследования беременных и гинекологических больных в Гродненской области.

Наблюдение беременных должны осуществлять в следующие сроки: в первую половину беременности - 1 раз в месяц; с 20 до 28 недель - 2 раза в месяц; с 28 до 40 недель - 1 раз в неделю (10-12 раз за время беременности). При выявлении ЭГП или акушерской патологии частота посещений возрастает. При неявке женщины к врачу в течение 3 дней после очередного срока акушерке амбулаторного приема необходимо провести патронаж и доложить о его результатах врачу акушеру-гинекологу. В случае повторной неявки беременной для осмотра в ЖК врач акушер-гинеколог должен провести врачебный патронаж. О беременных, не являющихся для осмотра в течение 1 недели после назначенной даты осмотра, врач акушер-гинеколог обязан доложить заведующему ЖК.

При первом обращении беременной в ЖК на нее заводят "Индивидуальную карту беременной и родильницы" (ф 111/у), куда заносят данные подробно собранного анамнеза, включая семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте общие и гинекологические заболевание, операции, переливания крови, особенности менструальной, половой и генеративной функции.

Паспортные данные:

1. Фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта.

2. Возраст. Для первородящих определяют возрастную группу: юная первородящая - до 18 лет, старая первородящая - свыше 30 лет.

3. Адрес (согласно прописке и тот, где женщина проживает фактически).

Рис. 2.13. Алгоритм обследования и оказания медицинской

помощи беременным женщинам

Организация диспансерного наблюдения за беременной организуется по месту ее фактического места жительства.

При наличии профессиональной вредности с целью исключения неблагоприятного влияния производственных факторов на организм беременной и плод следует немедленно решить вопрос о рациональном трудоустройстве женщины.

Анамнез помогает врачу выяснить условия жизни, влияние перенесенных общесоматических и инфекционных заболеваний (рахит, ревматизм, скарлатина, дифтерия, вирусный гепатит, тифы, туберкулез, пневмония, болезни сердца, почек), заболеваний половых органов (воспалительные процессы, бесплодие, нарушение менструальной функции, операции на матке, трубах, яичниках), бывших беременностей и родов на развитие настоящей беременности.

Семейный анамнез дает представление о состоянии здоровья членов семьи, проживающих вместе с беременной (туберкулез, алкоголизм, венерические заболевания, злоупотребление курением), и наследственности (многоплодные беременности, сахарный диабет, онкологические заболевания, туберкулез,

алкоголизм).

Акушерско-гинекологический анамнез должен включать сведения об особенности менструальной и генеративной функций, в том числе о количестве беременностей, интервалов между ними, многоводии, многоплодии, продолжительности, течении и их исходе, осложнениях в родах, после родов и абортов, массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей, использовании контрацептивных средств. Необходимо уточнить возраст и состояние здоровья мужа, его группу крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек у супругов.

Объективное обследование проводят врач акушер-гинеколог амбулаторного приема, терапевт, стоматолог, отоларинголог, окулист, при необходимости - иные специалисты.

Врач-терапевт ЖК при первичной явке беременной должен составить план терапевтического ведения беременности. Повторные осмотры терапевтом при отсутствии ЭГП проводятся в сроки 30 и 37-38 недель беременности. При наличии у беременной ЭГП врач-терапевт корректирует терапевтический план ведения и осуществляет соответствующую тяжести заболевания диспансеризацию. Он также должен решить вопрос о возможности вынашивания беременности и, в случае необходимости, произвести дополнительные исследования или направить беременную в стационар.

Все беременные должны быть обследованы терапевтом в течении беременности не менее двух раз: после первого осмотра акушера-гинеколога и после 30 недель беременности. При первом посещении терапевт ЖК оценивает состояние жизненноважных органов женщины, запрашивает выписку из амбулаторной карты пациентки (если таковая не запрашивалась при взятии на учет в ГРР) и решает вопрос о совместном наблюдении с акушером-гинекологом и возможности сохранения беременности.

Перечень ЭГП беременных, требующей динамического наблюдения терапевтом:

• ревматические пороки сердца;

• ВПС;

• артериальная гипертензия;

• гломерулонефрит;

• пиелонефрит;

• аномалии развития мочевых путей;

• анемия;

• геморрагические диатезы;

• хронические заболевания печени;

• сахарный диабет;

• тиреотоксикоз, гипотироз;

• заболевания надпочечников;

• хроническая пневмония;

• бронхиальная астма;

• системные заболевания соединительной ткани;

• миастения.

Врач-стоматолог должен не только произвести осмотр, но и санацию полости

рта.

При наличии высокой степени миопии, особенно осложненной, необходимо получить конкретное заключение окулиста о ведении или исключении второго периода родов.

Врач акушер-гинеколог амбулаторного приема контролирует выполнения рекомендаций врачей-специалистов при каждом посещении беременной ЖК.

Лабораторные исследования. При взятии беременной на учет проводят цитологическое исследование, анализ выделений из влагалища на микрофлору, общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы крови и количества тромбоцитов, общий анализ мочи, проводят исследование на наличие сифилиса, TORCH- и ВИЧ-инфекций, определяют группу крови и резус-принадлежность у обоих супругов, уровень сахара крови.

В дальнейшем лабораторные исследования проводят в следующие сроки: общий анализ крови - в 20 и 30 недель беременности; анализ мочи в первой половине беременности - ежемесячно, после 30 недель - еженедельно; RW - в 20 и 30 недель; бактериоскопическое исследование - в 30 и 36-37 недель.

Объективное исследование. В течение беременности при каждой явке беременной следует измерять ее антропометрические показатели, в первую очередь, массу тела женщины.

Рациональное питание беременных. Правильно организованное рациональное питание является одним из основных условий благоприятного течения беременности и родов, развития плода и новорожденного.

Питание в первой половине беременности почти не отличается от рациона здорового человека.

Общая энергетическая ценность пищи должна колебаться в зависимости от роста, массы и характера трудовой деятельности беременной. В первой половине беременности увеличение массы не должно превышать 2 кг, а при дефиците массы - 3-4 кг. При ожирении беременная до 20 недель должна сохранить прежнюю массу или же похудеть на 4-6 кг (при ожирении II-III степени).

Энергетическая ценность диеты для беременных до 16 недель, страдающих ожирением, не должна превышать 5024 кДж в сутки, а после 16 недель - 6113 кДж. Однако следует помнить, что полная женщина может похудеть за неделю не более чем на 1 кг, ибо чрезмерная потеря массы отрицательно скажется на состоянии ее здоровья.

Во второй половине беременности из рациона исключают мясные навары, острые и жареные блюда, пряности, шоколад, пирожные, торты, уменьшают количество поваренной соли. После 20 недель беременности женщине ежедневно следует потреблять 120 г мяса и 100 г рыбы в отварном виде. При необходимости мясо можно заменить сосисками или сардельками. Все виды продуктов нужно вносить в меню в определенной дозе. В суточный рацион беременной должно обязательно входить подсолнечное масло (25-30 г), содержащее незаменимые ненасыщенные жирные кислоты (линолевую, линоленовую и арахидоновую). Рекомендуется ежедневно съедать до 500 г овощей. Они малокалорийны, обеспечивают нормальную работу кишечника, содержат достаточное количество витаминов и минеральных солей.

Самым доступным методом контроля режима питания является регулярное взвешивание беременной. В оптимальных случаях во время беременности масса женщины увеличивается на 8-10 кг (на 2 кг в течение первой половины и на 6-8 кг - во время второй, следовательно, на 350-400 г в неделю). Эти нормативы не являются эталоном для всех. Иногда рожают крупных детей и при увеличении массы в течение беременности до 8 кг. Но, как правило, это бывает, когда женщина излишне прибавляет в массе.

Рекомендуют такие примерные нормы увеличения массы во время беременности с учетом конституции женщины: при первой беременности для женщин с астеническим телосложением - 10-14 кг, с нормальным - 8-10 кг, при склонности к полноте - 2-6 кг; при второй беременности - соответственно 8-10, 6-8 и 0-5 кг (в зависимости от степени ожирения).

Для эффективного контроля необходимо точно знать массу женщины до беременности или в ее ранние сроки (до 12 недель). Если у беременной масса соответствует росту, нет жалоб на повышенный аппетит, и она не рожала в прошлом детей с большой массой, ограничения в пище следует начинать после 20 недель беременности. При усиленном аппетите, чрезмерном увеличении массы, наличии в прошлом родов крупным плодом или родов, которые сопровождались осложнениями при массе ребенка 3700-3800 г, при ожирении, сужении таза нужно пересмотреть меню уже с 12-13 недель беременности и, прежде всего, ограничить углеводы и жиры.

Осмотр беременной включает оценку ее телосложения, степени развития подкожной основы, определение видимых отеков, состояния кожных покровов и слизистых оболочек, молочных желез. Наружное и внутреннее акушерское исследование включает измерение таза, определение состояния половых органов и, начиная с 22 недель беременности, измерение, пальпацию и аускультацию сердцебиения плода. При первом влагалищном исследовании помимо определения величины матки, необходимо установить наличие экзостозов в малом тазу, состояние тканей, наличие аномалий развития половых органов. Кроме того, измеряют высоту лона (4 см), так как при наличии высокого лобкового симфиза и наклонном его положении к плоскости входа емкость таза уменьшается. Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (1315 недель), можно определить тонус матки, величину плода, количество околоплодных вод, предлежащую часть, а затем, по мере прогрессирования беременности, - членорасположение плода, положение его, позицию и вид. Пальпацию проводят, используя 4 классических акушерских приема (по Леопольду). Аускультацию акушерским стетоскопом тонов сердца плода проводят с 22 недель беременности, с 32 недель - производится запись КТГ.

Особое внимание при наблюдении за беременной следует обращать на состояние плода: его положение, предлежание, сердцебиение, характер шевеления, а также предполагаемую массу тела. В комплексной оценке внутриутробного состояния плода большое значение имеет тест движений плода «Считай до 10», который является простым скрининговым методом, проводимым самими беременными.

Кроме теста «Считай до 10», можно использовать подсчет числа движений плода в течение 1 часа 3 раза в день (7.00-8 00,. 12.00-13.00,. 18.00-19.00). Снижение числа шевелений плода до 10 и менее за 12 часов или 3 и менее за 1 час (в каждом измеряемом интервале) рассматривается как сигнал тревоги и требует кардиомониторного контроля.

Рис. 2.14. Алгоритм наблюдения за беременными в женской консультации

Оценка состояния плода и фетоплацентарной системы в целом позволяют не только говорить о его внутриутробном благополучии, но и оценить компенсаторные возможности для перенесения родового стресса.

Комплексная оценка внутриутробного состояния плода в Гродненской области проводится в соответствии с разработанными нами и внедренными в практическую деятельность ЛПО методическими рекомендациями [88].

Выделяют следующие методы оценки функционального состояния плода:

Клинические методы:

1. Оценка шевелений плода беременной. Метод достаточно субъективен. Позволяет выявить случаи, когда требуется более объективная и тщательная оценка состояния плода, если к этому не было показаний ранее. Это необходимо если, например, за 12 часов движений не было или на них ушло времени вдвое больше, чем неделю назад.

2. Аускультация сердцебиения плода.

3. Измерение высоты стояния дна матки.

4. Визуальное исследование околоплодных вод при амниоскопии или излитии околоплодных вод. При неосложненном течении беременности обнаруживается достаточное количество светлых, прозрачных околоплодных вод с наличием белой сыровидной смазки. Недостаточное количество вод, меконий и зеленоватая окраска указывают на гипоксию плода.

Инструментальные методы:

1. КТГ, включая нестрессовый тест.

2. УЗИ плода позволяет установить локализацию плаценты, определить состояние плода, выявить ЗВУР.

3. БПП. Комплекс исследований, включающий двигательную активность, дыхательные движения, сердечный ритм, тонус плода и количество околоплодных вод, который позволяет активизировать оценку.

4. Допплерометрия в сосудах плода и плаценты. Применение метода позволяет выявить угрожающее состояние плода до возникновения клиники его нарушения.

Лабораторные методы:

1. Исследование околоплодных вод, выполняемое после амниоцентеза - биохимически, иммунологически, эндокринологически.

2. Исследование гормонов фетоплацентарного комплекса. Количество эстриола обычно тесно связано с внутриутробной гипоксией, гипотрофией. При этом выделяют угрожающие уровни и критические, т.е. несовместимые с жизнью плода. Имеет высокую информативность плацентарный лактоген, продуцируемый плацентой.

Клинические методы оценки состояния плода отличаются субъективностью, а из инструментальных наиболее информативны определение БПП, мониторинг сердцебиения плода, допплерометрия.

КТГ - метод синхронной записи сердцебиения плода и маточных сокращений с помощью аппарата кардиотокографа.

Современные кардиомониторы основаны на эффекте Допплера, их использование позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения ЧСС и отображаются в виде светового, звукового и графического изображений. Приборы также оснащены датчиками для одновременной регистрации сократительной деятельности матки (токограммы) и движений плода (актограммы). Существует прямой (внутренний) и непрямой (наружный) метод КТГ. Во время беременности и в родах наиболее распространена непрямая КТГ, так как применение наружных датчиков не имеет противопоказаний и абсолютно безвредно.

Методика проведения непрямой КТГ: исследование проводят в положении женщины лежа на спине или на левом боку (для предупреждения возникновения синдрома нижней полой вены). Время регистрации не менее 20 минут. Наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку женщины в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода. Наружный тензометрический датчик фиксируют на передней брюшной стенке в области проекции правого угла матки.

Регистрация стабильного качественного ритма возможна в сроке беременности 28 недель и более.

Методика проведения прямой КТГ: на коже головки плода закрепляют электрод, который регистрирует электрический импульс, возникающий при распространении волн деполяризации и реполяризации по миокарду плода. Через усилитель импульс передается на кардиомонитор. Специальное устройство определяет продолжительность интервала между самыми высокоамплитудными зубцами - зубцами R и рассчитывает эквивалентную ЧСС. Прибор регистрирует мгновенные изменения интервала RR и рассчитывает ЧСС в соответствии с этими изменениями. Если интервал RR менее 250 мс, прибор перестает учитывать зубцы R и зарегистрированная ЧСС может уменьшиться вдвое. Ошибки в расчете ЧСС возможны также при наличии высокоамплитудных зубцов Q, S и Р.Датчик для определения внутриматочного давления представляет собой тензодатчик, который вводят через влагалище в полость матки.

Оценка КТГ во время беременности.

Основные показатели КТГ:

• Базальный ритм,

• Вариабельность базального ритма:

- амплитуда,

- частота,

• Акцелерации,

• Децелерации,

• Шевеления плода.

Базальный ритм - средняя величина между мгновенными значениями сердцебиения плода сохраняющаяся неизменной за период 10 минут и более, при этом не учитывают акцелерации и децелерации.

Вариабельность базального ритма - частота и амплитуда мгновенных изменений ЧСС плода (мгновенные осцилляции). Подсчет частоты и амплитуды мгновенных осцилляций проводят в течение каждых последующих 10 минут. Амплитуду осцилляций определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту по количеству осцилляций за 1 минуту.

Акцелерации - повышение базального ритма на 15 уд/мин и более продолжительностью не менее 10 с. Периодические акцелерации возникают в родах и связаны с маточными сокращениями или сдавлением пуповины. Спорадические акцелерации связаны с двигательной активностью плода.

Децелерации - урежение ЧСС плода на 15 уд/мин и более продолжительностью 10 си более. Выделяют децелерации спонтанные (не зависят от маточных сокращений) и периодические (связаны с маточной активностью).

Типы децелераций:

• dip 0 - пикообразные децелерации, продолжительностью не более 30 с, амплитуда 20-30 уд/мин;

• dip 1 - ранние децелерации, синхронны со схватками, продолжительностью 20-50 с, амплитуда 30-60 уд/мин;

• dip 2 - поздние децелерации, ритм замедляется через 30-60 с от начала схватки, продолжительностью более 60 с, амплитуда 10-60 уд/мин. При амплитуде более 70 уд/мин прогноз считается неблагоприятным, по форме выделяют и-,Ѵ-^-образные поздние децелерации;

• dip 3 - вариабельные децелерации. Комбинация dip 1 и dip 2, амплитуда 30-90 уд/мин, продолжительность 30-80 с и более.

Основные характеристики физиологического сердечного ритма плода:

• Базальный ритм 120-160 уд/мин,

• Амплитуда вариабельности базального ритма 5-25 уд/мин,

• Частота 6 и более в 1 мин,

• Идентифицируются 2 и более акцелерации на протяжении 10 минут записи,

• Децелерации отсутствуют.

Физиологическому сердечному ритму плода соответствует ундулирующий (волнообразный) тип кардиотокограмм.

Вариантами нормы можно считать:

• Базальный ритм 110-120 уд/мин и 160-180 уд/мин,

• Единичные (1-2) пикообразные децелерации,

• Единичные кратковременные децелерации, граничащие по своим размерам с медленными осцилляциями после акцелераций сопровождающих шевеление плода

Остальные показатели при этом должны оставаться в пределах нормальных значений.

При выявлении вышеперечисленных признаков повторную КТГ рекомендуется проводить через 3-5 дней.

Патологические ритмы сердцебиения плода:

1. Немой тип.

Базальный ритм - в пределах нормальных значений.

Амплитуда 0-3 уд/мин.

Частота 0-3 мин-1.

Акцелераций нет.

При легком повышении тонуса матки - выраженные пролонгированные децелерации.

Шевеления плода отсутствуют или если отмечаются женщиной, то не сопровождаются акцелерациями.

На КТГ регистрируется линия близкая к прямой.

2. Синусоидальный тип.

Амплитуда 6-10 уд/мин,

Частота 1-2 мин-1.

Амплитуда мгновенных колебаний близка к нулю.

Регистрируется волнистая линия, изгибы которой напоминают синусоиду.

Условно патологические ритмы сердцебиения:

1. Узкоундулирующий тип.

Амплитуда 5-10 уд/мин.

Двигательная активность снижена.

Узкоундулирующий тип представлен зигзагообразной ломаной линией, зубцы которой образуют неравномерной ширины частокол.

Причины:

- ФПН,

- сон плода,

- прием седативных препаратов.

2. Сальтаторный тип.

Графически напоминает узкоундулирующий тип, но амплитуда колебаний более 25 уд/мин.

Причины:

- обвитие или узел пуповины,

- перемежающиеся нарушения кровотока в пуповине вследствие прижатия ее туловищем плода к стенкам матки.

3. Дыхательные аритмии: могут возникать во время дыхательных движений плода и представляют собой полосы записи шириной около 5-10 уд/мин, заполненные отметками о сердечных ударах, в которых отсутствуют медленные осцилляции. В данной ситуации показатели вариабельности для оценки сердечной деятельности плода непригодны, запись считается неинформативной. Оценку КТГ проводят при повторном исследовании.

4. Двойной тип (две параллельные тахограммы сердечной деятельности одного плода): регистрируется тогда, когда сердце плода бьется в ритме галопа, но аритмичность не выходит за пределы регистрационной возможности прибора.

Причины:

- ВПС плода,

- сердечная недостаточность у плода (увеличение печени, асцит).

5. Децелерации после акцелераций.

Децелерации с минимальными количественными показателями не несут в себе достаточной информации и при повторном исследовании не встречаются.

Причины:

- шевеления плода,

- обвитие пуповины.

Акушерская тактика при выявлении условно патологических ритмов:

1. Повторное КТГ через 12-24 часа, с применением функциональных проб (см. ниже).

2. При приеме лекарственных препаратов, дыхательной аритмии повторное КТГ через 2-3 часа.

3. Провести оценку биофизического профиля плода. Дальнейшая акушерская тактика осуществляется в зависимости от количества баллов.

4. Допплерометрия. Степень нарушения маточно-фетоплацентарного кровотока определяет дальнейшую тактику ведения беременной.

Динамика изменений КТГ, свидетельствующая об ухудшении состояния плода:

• Снижение вариабельности базального ритма плода от ундулирующего к узкоундулирующему и немому.

• Появление и/или увеличение времени присутствия участков патологических и/или условно патологических ритмов или ритмов с плавающей базальной частотой.

• Снижение двигательной активности плода (менее 2 движений плода за 30 мин исследования).

• Уменьшение акцелераций в ответ на шевеления (акцелерации возникают менее чем в 80% регистрируемых движений плода и/или повышение ЧСС менее 10 уд./мин.

• Появление двух и более пикообразных децелераций в течение 10 минут.

Особенности интранатальной КТГ:

Тип КТГ - узкоундулирующий перемежающийся с ундулирующим.

Базальный ритм стабильный.

Вариабельность базального ритма более низкая, чем во время беременности. Реакция сердцебиения плода на схватки отсутствует.

Пикообразные децелерации могут быть как единичные явления.

Шевеления плода частые, в ответ на шевеления может быть ускорение сердечного ритма до 200 уд/мин.

Признаки внутриматочной гипоксии плода, при которой асфиксия

новорожденного неизбежна:

• Немой ритм (даже без наличия децелераций),

• Периодические децелерации (2 и более за 30 мин),

• Постоянные дыхательные аритмии и/или их преобладание (более 50% записи) над другими типами вариабельности,

• Плавающий базальный ритм на фоне узкоундулирующего типа и отсутствия спорадических акцелераций,

• Прогрессирующее снижение вариабельности сердечного ритма на протяжении 3-6 часов наблюдения,

• Прогрессирующее усугубление периодических децелераций, в том числе пикообразных.

Основные КТГ признаки при обвитии пуповиной частей плода:

• Базальная тахикардия (160 и более уд/мин),

• Снижение вариабельности базального ритма (5 и менее уд/мин),

• Снижение количества акцелераций (менее 2 за 30 мин записи),

• Высокоамплитудные, многовершинчатые акцелерации, с неполным восстановлением ритма (амплитуда более 25 уд/мин, продолжительность более 15 с, но менее 60 с, последующий базальный ритм на 10 и более уд/мин выше чем до акцелерации, восстановление его до исходного уровня происходит медленно или вообще не происходит),

• Появление комплексов акцелерация-децелерация-акцелерация (комплекс акцелерация-децелерация-акцелерация считается в том случае, если после обычной или высокоамплитудной акцелерации происходит урежение частоты сердечных сокращений плода на 15 уд/мин и более ниже базального ритма, любой продолжительности,затем вновь следует учащение сердечных сокращений плода на 15 и более уд/мин выше базального ритма,

• Вариабельные децелерации.

Диагностические функциональные пробы используют для определения жизнеспособности плода и степени компенсаторных возможностей фетоплацентарной системы:

• проба с задержкой дыхания на вдохе: беременной предлагают задержать дыхание на вдохе на непродолжительное время, что приводит к снижению ЧСС плода на 6-8 уд/мин.

• проба с задержкой дыхания на выдохе: беременной предлагают задержать дыхание на выдохе на непродолжительное время, что приводит к повышению ЧСС плода на 6-8 уд/мин.

• холодовая проба: заключается в определении сердечной деятельности плода после воздействия холода (пузырь со льдом) на кожу беременной. В норме наблюдается уменьшение ЧСС плода на 8-10 уд/мин.

• проба с физической нагрузкой: заключается в оценке изменений ЧСС плода при подъеме и спуске беременной с площадки высотой в 3 ступеньки. В норме - учащение сердечных сокращений плода на 10-15уд/мин.

При нарушении состояния плода реакции на выполнение функциональных проб отличаются от нормальных, извращены или отсутствуют.

Приводим диагностический алгоритм обвития пуповины (рис.2.15).

Стрессовый тест: заключается в стимуляции сокращений матки и, таким образом, моделируется воздействие на плод, которому он подвергнется в родах, что позволяет судить о его компенсаторных и резервных возможностях. Классический стрессовый тест основан на внутривенном введении 0,01 ЕД окситоцина. В последние годы для практических целей предложен более физиологический маммарный тест.

Методика выполнения:

Беременной предлагают в течение 2 минут проводить самомассаж молочных желез. Через 9-12 минут появляется тонус матки. При отсутствии реакции со стороны матки стимуляцию повторяют через 5 минут до появления маточного сокращения.

Тест считается отрицательным, если после индуцированного маточного сокращения базальный ритм остается регулярным, вариабельность базального ритма сохраняется в пределах физиологических колебаний, поздние децелерации отсутствуют, наблюдаются акцелерации во время движения плода. Это свидетельствует о высоких компенсаторных и адаптивных возможностях плода и отсутствии нарушений маточно-плодово-плацентарного кровотока.

Тест считается положительным: 1) если изменения базального ритма носят характер поздних децелераций с амплитудой снижения на 30% и более, сопровождающих каждую схватку или большинство из них, 2) если изменения базального ритма носят характер поздних децелераций с амплитудой снижения на 1020% и длительным периодом восстановления исходной ЧСС.

Положительный тест свидетельствует о предпатологических нарушениях в плацентарном звене и указывает на ограничение компенсаторных возможностей плода.

Рис. 2.15. Диагностический алгоритм обвития пуповины

В основе БПП лежит идея о поэтапном начале функционирования центров регуляции миокардиального рефлекса, дыхательных движений плода, его двигательной активности, тонуса и участии плода в выработке околоплодных вод.

БПП включает 6 параметров, исследование которых проводятся путем кардиотокографии (НСТ) и ультрасонографии - определение дыхательных движений плода, его двигательной активности, мышечного тонуса, объема околоплодных вод, состояния плаценты.

Высокая чувствительность и специфичность БПП объясняются сочетанием параметров острого (НСТ, дыхательные движения, двигательная активность и тонус плода) и хронического (объем околоплодных вод, состояние плаценты) нарушений состояния плода.

Показаниями к определению БПП является риск развития ФПН, ЗВУР при осложнении беременности ОПГ-гестозом, длительной угрозой прерывания беременности, гемолитической болезнью плода.

Определение БПП является объективным с 32 недель беременности и включает:

1) результаты нестрессового теста (НСТ),

2) дыхательные движения плода (ДДП),

3) двигательная активность плода,

4) мышечный тонус плода,

5) объем околоплодных вод,

6) состояние плаценты.

Методика выполнения:

1. Нестрессовый тест (НСТ). Сущность: изучение реакции сердечно-сосудистой системы плода в

ответ на его движения. Проводят запись КТГ в течение 20 минут.

При нормальном течении беременности в ответ на шевеление плода ЧСС в среднем увеличивается на 10 уд/мин и более (тест считается положительным).

Отрицательным тест считается в следующих случаях:

- акцелерации в ответ на шевеление плода возникают менее чем в 80% наблюдений,

- изменения ЧСС в ответ на шевеление плода отсутствуют,

- брадикардия и монотонность сердечного ритма плода.

Реактивный (положительный) тест даже без дополнительных данных свидетельствует о благоприятном прогнозе. При нереактивном (отрицательном) НСТ ведущее значение принимает оценка остальных параметров БПП.

2. Регистрация дыхательных движений плода (ДДП). Регистрация ДДП способствует определению зрелости дыхательных мышц и регулирующей их нервной системы. ДДП визуализируются при поперечном и/или продольном сканировании туловища плода и представляют собой одновременные перемещения грудной и брюшной стенок. С 32-33 недель ДДП становятся регулярными и происходят с частотой 30-70 движений/мин. При осложненной беременности их число увеличивается до 100-150/мин, либо уменьшается до10-15/мин, при этом могут отмечаться отдельные судорожные движения, что является признаком хронической внутриутробной гипоксии плода.

3. Оценка двигательная активность плода (ДАП). ДАП визуализируется при любом положении УЗ- датчика в любой плоскости сканирования. Критерием оценки является количество эпизодов движений плода туловищем и конечностями. Совместные движения туловища и конечностей учитываются как одно движение, движения разнесенные по времени как разные.

4. Оценка мышечного тонуса плода (ТП). Критерии оценки - преимущественное положение конечностей: предплечья к плечу, голени к бедру, кисти в кулачках, головка прижата к груди. После движения конечности возвращаются в исходное положение.

5. Оценка объема околоплодных вод (ООВ). Критерии оценки - субъективно оцениваемый объем околоплодных вод. ООВ определяют по величине свободных от частей плода и пуповины карманов околоплодной жидкости. Критическим объемом считается такой, при котором каждый из взаимно перпендикулярных размеров наибольших карманов амниотической жидкости менее 1 см.

6. Состояние плаценты. В настоящее время толщина и степень зрелости плаценты при оценке БПП существенного значения не имеют. Однако следует учитывать месторасположение плаценты, состояние миометрия в зоне плацентации (миоматозный узел, предполагаемый рубец на матке, истончение стенки миометрия в зоне плацентации).

Оценка БПП производится в баллах.

Следует отметить, что БПП является важным диагностическим критерием оценки состояния плода. Однако, во избежание ошибок в тактике ведения беременности и родов кроме подсчета баллов в каждом конкретном случае следует учитывать клинические данные.

Допплерометрический метод исследования основан на определении максимальной систолической скорости кровотока (С) и конечной скорости диастолического кровотока (Д). Систолическая скорость кровотока определяется насосной функцией сердца плода и емкостью его артериальных сосудов. Конечная диастолическая скорость кровотока отражает сопротивление периферической части сосудистого русла.

Основные показатели:

СДО - систолодиастолическое отношение:

СДО = С : Д

ПИ - пульсационный индекс:

ПИ = (С - Д) : М

ИР - индекс резистентности:

ИР = (С - Д) : С,

где С - максимальная скорость систолического кровотока;

Д - конечная скорость диастолического кровотока;

М - средняя скорость кровотока.

Методика исследования. Измерение вышеперечисленных показателей проводят в маточных артериях, артериях пуповины, аорте плода, внутренней сонной артерии плода, спиральных артериях, вене пуповины.

В-режиме работы УЗ-аппарата отыскивают интересующий сосуд. Выбирают прямой участок сосуда, УЗ-луч направляют к выбранному сосуду под максимально острым углом. Метка на луче (пробный объем) должна полностью перекрывать диаметр сосуда. Переводят аппарат в режим допплеровского исследования, записывают допплерограмму. Обработка полученных результатов осуществляется вручную, или автоматически, в зависимости от возможности УЗ-аппарата. Оценка полученных результатов осуществляется при помощи специальных таблиц.

Исследование кровотока в аорте плода производится в ее грудном отделе до отхождения крупных артериальных стволов. Для этого аорту визуализируют выше купола диафрагмы. Датчик прибора располагают так, чтобы продольная ось аорты лежала в плоскости сканирования. Кровоток в артерии пуповины исследуют в ее предполагаемой средней части на достаточном отдалении от места вхождения в плаценту и в брюшную полость плода.

Оценку кривых скоростей кровотока во внутренней сонной артерии плода проводят в плоскости поперечного сечения головки плода, проходящей на уровне ножек мозга.

Исследование кривых скоростей кровотока в маточной артерии осуществляют при продольном сканировании области боковых стенок матки. Вначале визуализируют бифуркацию общей подвздошной артерии. Затем датчик смещают медиально к боковой стенке матки до визуализации маточной артерии с одновременной регистрацией типичной для сосудистой сети с низкой резистентностью двухфазной кривой с низкой пульсацией и высокими диастолическими скоростями кровотока.

Общие правила проведения допплерометрического исследования:

• Выбрать прямой участок сосуда;

• Пробный объем через весь участок сосуда;

• Использовать частотного фильтра 100-150 Гц для устранения низкочастотных шумов,

• Измерение проводят в период апное и при отсутствии двигательной активности плода;

• Проводят расчет показателей 3-5 сердечных циклов,

• Рассчитывают среднее значение показателей.

Состояние кровотока в системе мать-плацента-плод при неосложненном течении беременности:

Особенности допплерографического исследования в маточных артериях:

• Визуализация кривых скоростей кровотока в 85% случаев;

• Кривые скоростей кровотока характеризуются непрерывным поступательным кровотоком на протяжении всего сердечного цикла;

• Отличительной чертой видеосигнала является высокая систола и высокая диастола. Аудиосигнал напоминает шум прибоя;

• Топографическими ориентирами является нахождение аркуатных, внутренних и наружных подвздошных артерий. Допплерограммма тока крови в наружной подвздошной артерии имеет высокую, пикообразную систолу, реверсивный компонент, низкую амплитуду диастолической составляющей. Ее аудиосигнал пульсирующий со свистом. Допплерограмма внутренней подвздошной артерии имеет высокую амплитуду систолы, низкую амплитуду диастолы, отсутствие реверсивного и нулевого диастолического кровотока. Аудиосигнал «мягче», чем у наружной, и без свистящего компонента;

• На протяжении 3 триместра беременности характерно постепенное снижение показателей периферического сосудистого сопротивления, выражающееся уменьшением индексов кровотока;

• Допплерометрия в маточных артериях должна проводиться с двух сторон в связи с возможными аномалиями развития сосудов; особенностями кровоснабжения матки, обусловленными положением плаценты, особенностями гемодинамики при позднем гестозе;

• Повышение резистентности в маточных сосудах часто свидетельствует о нарушении маточного кровообращения. Приток крови к матке превышает минимум, необходимый для развития плода, поэтому его уменьшение может и не иметь последствий для плода в момент исследования. Однако с течением времени можно ожидать развития недостаточности плацентарного кровообращения.

Особенности допплерографического исследования в аркуатных артериях:

• Ориентиром является нахождение маточных и подвздошных сосудов;

• Область поиска - передняя маточная стенка;

• Спектр кровотока характеризуется более низкой систолической скоростью кровотока по сравнению с маточными артериями;

Особенности допплерографического исследования в артериях пуповины:

• Визуализация кривых скоростей кровотока с 16 недель в 100% случаев;

• Состояние кровотока в артерии пуповины является наиболее информативным показателем сосудистого сопротивления плацентарного микроваскулярного русла.

• Допплерограммы кровотока в артериях пуповины при доношенной беременности характеризуются относительно слабым разграничением систолического и диастолического компонентов;

• При нормальном течении беременности допплерометрические показатели в обоих сосудах одинаковые. Различия могут наблюдаться при сужении одной из артерий, вызванных аномалиями развития, тромбозами, истинными узлами пуповины и т.п.;

• До 22 недель беременности в норме возможна регистрация нулевого диастолического кровотока;

• В динамике нормально протекающей беременности происходит постепенное снижение показателей СДО, ПИ, ИР в этом сосуде;

• Нарушение кровотока в артериальных сосудах пуповины указывает на патологию кровообращения в плаценте. При этом может нарушаться развитие плода, развиваться его внутриутробная гипоксия и асфиксия. В отличие от нарушения кровотока в маточных артериях, патология кровообращения в артериях пуповины свидетельствует о начальных стадиях декомпенсации жизнеобеспечения плода.

Особенности допплерографического исследования в аорте плода:

• Регистрация кривых скоростей кровотока в аорте плода проводится с 2022 недель беременности;

• Допплерограмма имеет высокий амплитудный систолический и низкий диастолический спектры. Последний от первого отделен выемкой. Глубина дикротической выемки зависит от упругости сосудистой стенки, расстояния от клапанов аорты;

• В начале 2 триместра беременности кривые скоростей кровотока имеют пологий вид. После 22-23 недель беременности начинает появляться характерное разделение фазы децелерации на быстрый и медленный компоненты. В динамике беременности происходит углубление дикротитческой выемки;

• Нулевые и отрицательные значения диастолического компонента кровотока в норме отсутствуют.

Особенности допплерографического исследования во внутренней сонной артерии плода:

• Топографическими ориентирами являются мозговые структуры задней черепной ямки;

• Исследование выполняется с 26 недель гестации, при использовании трансвагинальной допплеровской системы - с 10 недель;

• Допплерограммы не имеют нулевых и отрицательных значений;

• Спектр скоростей кровотока напоминает треугольник с вогнутой стороной, соответствующей фазе диастолы. В динамике беременности отмечается постепенное уменьшение выемки между систолой и диастолой.

Снижение диастолического компонента кровотока и, соответственно, повышение СДО в артерии пуповины и маточных артериях - является наиболее ранним признаком нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод.

Варианты развития хронической ФПН:

1 вариант - первичное нарушение кровотока происходит в маточных артериях, на начальном этапе гемодинамика плода не страдает. По мере прогрессирования патологического процесса обнаруживаются нарушения в артерии пуповины, затем в аорте плода.

Причины:

- поздний гестоз,

- ЭГП, сопровождающаяся стойкой гипертензией.

Ранняя диагностика:

- снижение диастолического компонента кровотока (соответственно повышение СДО более 2,6), появление дикротической выемки в фазу диастолы в маточных артериях в сроке гестации 21 -26 недель является ранним признаком развития ФПН.

2 вариант - нарушения выявляются только в системе плодово-плацентарного кровообращения. Кривые скоростей кровотока в маточных артериях остаются без изменения.

Причины:

- первичная плацентарная недостаточность.

Ранняя диагностика:

- Расчет плацентарного коэффициента по З.М. Мусаеву:

ПК = 1:(СДОап-СДОма),

где ПК - плацентарный коэффициент,

СДОап - систолодиастолическое отношение в артерии пуповины,

СДОма - систолодиастолическое отношение в маточных артериях.

- В артериях пуповины на протяжении 3 триместра беременности отмечаются высокие численные значения СДО, ПИ, ИР (СДО 3,0 и более, ПИ 1,1 и более), хотя как и при физиологической беременности отмечается снижение их показателей с ростом срока беременности (СДО с3,8 до 3,0).

- Во внутренней сонной артерии плода наблюдается снижение СДО, ПИ в результате компенсаторно-приспособительных реакций в ответ на централизацию кровообращения («brain-sparing-effect»). Церебро-плацентарное отношение больше 1.

Классификация нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод:

1 степень - гемодинамические нарушения отмечаются только в маточных артериях (1А), или артерии пуповины (1Б).

2 степень - гемодинамические нарушения маточного и плодового кровотока не достигающие критических значений.

3 степень - нулевой или отрицательный диастолический кровоток в артерии пуповины.

Удовлетворительное состояние плода:

• Физиологический сердечный ритм плода;

• гемодинамика, по данным допплерометрии, не нарушена;

• условнопатологический сердечный ритм КТГ при нормальных показателях допплерометрии. Акушерская тактика.

Контроль КТГ через 5-7 дней; контроль показателей ДПМ в артерии пуповиеы через 10-14 дней. При условнопатологическом ритме КТГ и неизмененных депплерометрических показателях контроль КТГ через 24 часа.

Нарушение маточно-плацентарно-плодового кровообращения легкой степени (компенсированная форма хронической ФПН):

• Условнопатологический и физиологический ритм КТГ при нарушении ФПК легкой степени, по данным ДПМ;

• условнопатологический ритм в течение 3 и более наблюдений и патологический ритм КТГ при ненарушенных показателях ДПМ.

Акушерская тактика:

- определение БПП;

- КТГ-контроль - ежедневно, контроль ДПМ через 3 суток;

- комплексная медикаментозная терапия хронической ФПН и внутриутробной гипоксии плода;

- при отсутствии эффекта от консервативной терапии - досрочное родоразрешение, в сроках гестации до 35 недель - профилактика РДС-синдрома.

Нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока средней степени тяжести (субкомпенсированная форма ХФПН):

• патологический ритм КТГ сочетается с нарушением ФПК легкой и средней степени, по данным ДПМ;

• физиологический или условнопатологический ритм КТГ при нарушении ФПК средней степени тяжести, по данным ДПМ;

• оценка БПП составляет 4-6 баллов;

• периодическое выпадение диастолического кровотока, по данным ДПМ, данные КТГ могут быть не изменены.

Акушерская тактика:

- комплексная медикаментозная терапия ФПН и внутриутробной гипоксии плода;

- в случае отсутствия эффекта от медикаментозной терапии - досрочное родоразрешение по жизненным показаниям со стороны плода в течении 48 часов; до 35 недель беременности - профилактика РДС-синдрома.

Критическое состояние плода (декомпенсированная форма хронической ФПН):

• 3 степень нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод, по данным ДПМ;

• нулевой диастолический кровоток в аорте плода, по данным ДПМ;

• снижение СДО во внутренней сонной артерии плода до 2,3 и менее;

• снижение СДО в аорте плода при предыдущих высоких его значениях («мнимая нормализация») на фоне патологических значений КТГ;

• «немой» тип КТГ, появление спонтанных децелераций на фоне резкого снижения вариабельности базального ритма КТГ;

Акушерская тактика:

- досрочное родоразрешение по жизненным показаниям со стороны плода.

- до 28 недель абдоминальное родоразрешение в интересах плода не оправдано, так как в большинстве случаев выхаживание глубоко недоношенного с выраженными нарушениями гемодинамики проблематично.

- в сроках гестации 28-32 недели вопрос о досрочном родоразрешении путем операции кесарева сечения в интересах плода решается в зависимости от возможности выхаживания новорожденного.

- в срок 32 недели и более предпочтительным методом родоразрешения (при исключенной врожденной патологии) является операция кесарева сечения.

Диагностические тесты при беременности с риском невынашивания - изменение ХГ в динамике I триместра беременности и наблюдения за состоянием шейки матки для своевременного выявления истмико-цервикальной недостаточности. Обследованию подлежат беременные:

1. с наличием факторов медицинского «риска».

2. имеющие в анамнезе самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды независимо от их числа.

3. с гипертонусом матки.

4. с многоводием, выявленным при ультразвуковом скрининге.

5. имеющие клинические признаки угрозы прерывания беременности.

6. с инфекцией мочевых путей.

7. с опухолями матки.

8. с травматической деформацией шейки матки.

9. с нарушением менструального цикла.

10. с бесплодием в анамнезе.

Контроль состояния шейки матки в динамике беременности осуществляется в сроке 12-24 недель. Обследование позволяет диагностировать возможные этиологические факторы невынашивания беременности:

1. Бактериально-вирусная инфекция половых путей

2. Истмико-цервикальная недостаточность.

3. Врожденные аномалии и синехии матки

4. Гиперандрогения

5. Аутоиммунные нарушения (волчаночный антикоагулянт и антитела к ХГ).

Дальнейшее наблюдение, обследование и лечение проводится в зависимости от

предполагаемого генеза невынашивания беременности.

Важнейшим фактором профилактики невынашивания в современных условиях является скрининг беременных на наличие ИППП.

Кроме того, обследование на наличие ИППП является обязательным в следующих группах беременных:

• с кольпитами, цервицитами, уретритами, циститами, генитальными язвами;

• с упорными кольпитами, не поддающимися общепринятой терапии;

• страдающие кондиломатозом вульвы и влагалища;

• с угрозой прерывания беременности;

• с многоводием и маловодием, ФПН;

• с частыми острыми респираторными заболеваниями во время данной беременности;

• с отягощенным акушерским анамнезом (преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, мертворожденные, смерть ребенка в неонатальном периоде, ВПР).

В алгоритм пренатального мониторинга необходимо включать трехкратный ультразвуковой скрининг беременных в сроке 9-11, 16-20 и 24-26 недель, а по показаниям и чаще.

УЗИ в I триместре беременности позволяет точно установить срок гестации, многоплодие, состояние хориона, неразвивающуюся беременность, сопутствующие гинекологические заболевания, угрозу прерывания беременности и некоторые пороки развития плода.

УЗИ во II триместре беременности в основном направлено на диагностику ВПР. Кроме того, возможно выявление патологии плаценты, оболочек, истмико- цервикальной недостаточности, мало- и многоводия.

УЗИ в III триместре позволяет дополнительно обнаружить не выявляемые ранее ВПР, ЗВУР, патологию пуповины.

Разработанная нами форма заключения врача по результатам проведенного УЗ- скрининга представлена на рис. 2.16.

Результат УЗИ беременной (II-III тр.) №_

Рис.2.16. Форма заключения врача по результатам проведенного УЗ-скрининга Обязательному медико-генетическому консультированию подлежат беременные при наличии следующих показаний:

1. Возраст беременной 35 лет и более.

2. Наличие у одного из супругов хромосомной перестройки или порока развития.

3. Наличие в анамнезе детей с:

• наследственными болезнями обмена и сцепленными с полом;

• врожденной гиперплазией коры надпочечников;

• ВПР - изолированными и множественными;

• хромосомными заболеваниями;

• умственной отсталостью.

4. Наличие вышеперечисленной патологии среди родственников.

5. Кровнородственный брак.

6. Привычное невынашивание беременности неясного генеза.

7. Неблагоприятные воздействия в ранние сроки беременности (заболевания, диагностические или лечебные процедуры, прием медикаментозных средств).

8. Осложненное течение беременности (угроза прерывания с ранних сроков, не- поддающаяся терапии, многоводие).

9. Патология плода, выявленная при ультразвуковом исследовании.

10. Изменение показателей скринирующих факторов: альфа-фетопротеина, хорионического гонадотроприна, эстриола, 17-оксипрогестерона.

11. Наличие у супругов вредностей, связанных с профессией.

12. Первичная аменорея, нарушения менструального цикла неясного генеза.

Врач акушер-гинеколог направляет беременную на медико-генетическую консультацию в ранние сроки (6-8 недель) с подробными выписками о течение предыдущих беременностей, родов, о состоянии новорожденного, результатами его обследования, с указанием данных предыдущих патологоанатомических исследований. По результатам УЗИ и медико-генетического консультирования заполняется разработанная нами форма фетального паспорта (рис. 2.17).

Фетальный паспорт заполняется в 2-х экземплярах: в 30 недель беременности при получении декретного отпуска: 1-й - остается в индивидуальной карте, 2-й отдается на руки беременной вместе с обменной картой и после родов из акушерского стационара передается в детскую поликлинику по месту жительства для внесения в «Историю развития ребенка» (ф 112).

Данные ультразвукового исследования

Тип аппарата: 1-е

исследование 14-16 недель

2-е исследование 18-21 недель 3-е

исследование

4-е

исследование

дата

проведения / срок

беременности

дата проведения / срок

беременности

дата

проведения / срок

беременности

дата

проведения / срок

беременности

1. Число плодов
2. Локализация плаценты
3. Толщина, структура
4. Пуповина, число сосудов
5. Обвитие пуповины
6. Пакет околоплодных вод
7. Бипариетальный диаметр
8. Окружность головы
9. Желудочки мозга
10. Мозжечок
11. Наружная орбита
12. Внутренняя орбита
13. Размеры живота
14. Окружность живота
15. Длина бедра
Анатомия плода
16. Мозг
17. Лицо
18. Грудная клетка
19. Шейная складка
20. Позвоночник
21. 4-х камерная проекция сердца
22. ЧСС, ритм
23. Диафрагма
24. Передняя брюшная стенка
25. Печень
26. Желудок
27. Кишечник
28. Почки
29. Мочевой пузырь
Конечности:
30. Плечо
31. Предплечье
32. Кисть
33. Голень
34. Стопа
35. Двигательная активность плода
Допплероматрия:
36. В артерии пуповины
37. В аорте плода
38. В маточной артерии
ЗАКЛЮ ЧЕНИЕ:

Исследование выполнил:

(Ф.И.О. врача разборчиво, подпись)

Дата заполнения_______ Зав. ж/к Ф.И.О.

Врожденные пороки развития, выявленные после родов:

Рис.2.17. Форма фетального паспорта

В обязательном гормональном мониторинге нуждаются пациентки с гипертензией во время беременности, гестозом, отягощенным акушерскогинекологическим анамнезом, обусловленным преждевременными родами, самопроизвольными выкидышами, дисфункцией гонад, бесплодием, перенесшие выраженный ранний токсикоз, хроническую угрозу прерывания беременности, с отслойкой и аномалией расположения плаценты, опухолями матки, пороками её развития или другими факторами риска. При интерпретации данных гормональных исследований и назначении их коррекции необходимо учитывать суточные биоритмы продукции гормонов.

На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются факторы «риска» неблагоприятного исхода беременности, к которым относятся:

I. Социально-биологические:

• возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет);

• возраст отца старше 40 лет;

• профессиональные вредности у родителей;

• табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;

• массо-ростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25% выше или ниже нормы).

II. Акушерско-гинекологический анамнез:

• число родов 4 и более;

• неоднократные или осложненные аборты;

• оперативные вмешательства на матке и придатках;

• пороки развития матки;

• бесплодие;

• невынашивание беременности;

• неразвивающаяся беременность;

• преждевременные роды;

• мертворождение;

• смерть в неонатальном периоде;

• рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;

• рождение детей с низкой или крупной массой тела;

• осложненное течение предыдущей беременности;

• бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.);

III. ЭГП:

• сердечно-сосудистые: пороки сердца, гипер- и гипотензивные расстройства;

• заболевания мочевыделительных путей;

• эндокринопатия;

• болезни крови;

• болезни печени;

• болезни легких;

• заболевания соединительной ткани;

• острые и хронические инфекции;

• нарушение гемостаза;

• алкоголизм, наркомания

IV. Осложнения беременности:

• рвота беременных;

• угроза прерывания беременности;

• кровотечение в I и II половине беременности;

• поздний гестоз;

• многоводие;

• маловодие;

• плацентарная недостаточность;

• многоплодие;

• анемия;

• Rh и АВО изосенсибилизация;

• обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.)

• анатомически узкий таз;

• неправильное положение плода;

• переношенная беременность;

• индуцированная беременность.

Все беременные группы высокого «риска» осматриваются заведующим ЖК, а по показаниям направляются на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

При положительном решении вопроса о сохранении беременности у женщин с высокой степенью «риска» каждая беременная нуждается в дифференцированном плане ведения, включающем не только наблюдение за её здоровьем, но специальные методы, позволяющие оценить состояние её плода. Для каждой беременной намечают индивидуальный план наблюдения, который заносится в «Индивидуальную карту беременной и родильницы».

Рис.2.20. Форма анализа мертворождаемости от В П Р

Для определения степени «риска» в сроке беременности 32 и 38 недель проводят балльный скрининг и уточняют план ведения беременности.

В 36 недель беременности женщины из группы среднего и высокого «риска» должны повторно осматриваться заведующим ЖК. Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из групп «риска» и планирования дородовой госпитализации.

Для определения срока беременности при оформлении отпуска по беременности и родам врач руководствуется Постановлением МЗ РБ и Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь № 52/97 от 9 июля 2002 г. «Об утверждении Инструкции о порядке выдачи листков нетрудоспособности и справок о ВН и Инструкции по заполнению листков нетрудоспособности и справок о ВН, а также «Инструкцией по критериям определения беременности сроком 30 недель».

При сомнении в установлении срока беременности вопрос об отпуске решается консультативно с заведующим ЖК.

Порядок оказания медицинской помощи беременным с наличием акушерскогинекологической патологией и ЭГП должен основываться на Протоколах (стандартах) обследования и лечения гинекологических больных в амбулаторнополиклинических и стационарных условиях, утвержденных Приказом МЗ РБ № 126 от 29.05.2001 г. и Временных протоколах (стандартах) обследования и лечения беременных, рожениц и родильниц в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, утвержденных Приказом МЗ РБ № 24 от 15.02.2002 г., а также на разработанных нами стандартах обследования и лечения беременных и гинекологических больных в Гродненской области.

Форма ежеквартального отчета о проведенном пренатальном скрининге представлена на рис. 2.18.

Заведующий ЖК должен ежеквартально проводить анализ случаев МлС и мертворождаемости от ВПР (рис. 2.19., 2.20.).

Порядок госпитализации. По показаниям беременная с акушерской патологией госпитализируется в отделение патологии беременных физиологического или специализированного стационара. При ЭГП она может быть госпитализирована до 20 недель беременности в терапевтическое отделение по профилю заболевания или в отделение патологии беременных акушерского стационара. Беременных с тяжелой акушерской патологией и ЭГП следует направлять на госпитализацию в специализированный акушерский стационар или в МПЦ, если таковой существует на данной административной территории для расширенного обследования, лечения или решения вопроса о пролонгировании беременности.

План родоразрешения составляется во время беременности с учетом прогнозирования всех факторов риска. В родовспомогательных ЛПО I уровня возможно ведение только нормальных срочных родов у женщин без наличия перинатальных и других факторов риска.

При наличии патологии беременных и ЭГП у матери осуществляется дородовая госпитализация в МПЦ II-III уровня в плановом или экстренном порядке. Госпитализация для досрочного родоразрешения в сроке беременности более 32 недель должна осуществляться в МПЦ II-III уровня, а при необходимости более раннего родоразрешения только в МПЦ III уровня.

Структура МПЦ и показания для направления на госпитализацию акушерские стационары I-III уровней определены приказом УЗО № 211 от 09.04.2004 г. «О совершенствовании деятельности перинатальных центров в Гродненской области».

Структура акушерско-гинекологических МПЦ

1. Центры III уровня:

1.1. ГОКРД.

1.2.БСМП (по оказанию уронефрологической помощи беременным, роженицам и родильницам).

2. Центры II уровня:

2.1. Родильное отделение БСМП г. Гродно.

2.2. Лидская ЦРБ.

2.3. Волковысская ЦРБ.

2.4. Ошмянская ЦРБ.

3. Центры I уровня:

3.1. ТМО № 1 г. Г родно

3.2. ТМО № 2 г. Гродно

3.3. Гродненское райТМО

3.4. Щучинское ТМО

3.5. Мостовское ТМО

3.6. Берестовицкое ТМО

3.7. Свислочское ТМО

3.8. Зельвенское ТМО

3.9. Слонимское ТМО

3.10. Вороновское ТМО

3.11. Дятловское ТМО

3.12. Новогрудское ТМО

3.13. Кореличское ТМО

3.14. Ивьевское ТМО

3.15. Сморгонское ТМО

3.16. Островецкое ТМО.

Организация разноуровневой системы медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам

Зона обслуживания ГОКРД как МПЦ 3 уровня по соответствующим показаниям согласно приложениям № 3-4 настоящего приказа охватывает все акушерско-гинекологические МПЦ 1 и 2 уровня Гродненской области.

Зона обслуживания БСМП как МПЦ 3 уровня по оказанию специализированной уронефрологической помощи беременным, роженицам и родильницам охватывает все МПЦ 1-3 уровней Гродненской области.

Зона обслуживания ГОКРД как перинатального центра 2 уровня по соответствующим показаниям согласно приложениям № 3-4 настоящего приказа охватывает следующие акушерскогинекологические МПЦ 1 и 2 уровня Гродненской области:

1. ЖК № 5 ТМО № 1 г. Гродно.

2. Г родненское райТМО.

3. Щучинское ТМО.

4. Мостовское ТМО.

5. Берестовицкое ТМО.

Зона обслуживания родильного отделения БСМП г. Гродно как МПЦ 2 уровня по соответствующим показаниям согласно приложениям № 3-4 настоящего приказа охватывает следующие МПЦ 1 уровня:

1. ТМО № 1 г. Гродно (ЖК №№ 1,4).

2. ТМО № 2 г. Гродно (жК №№ 2,3).

Зона обслуживания Лидской ЦРБ как МПЦ 2 уровня по соответствующим показаниям согласно приложению № 3 настоящего приказа охватывает следующие акушерско-гинекологические МПЦ 1 уровня Гродненской области:

1. Вороновское ТМО.

2. Дятловское ТМО.

3. Новогрудское ТМО.

4. Кореличское ТМО.

5. Ивьевское ТМО.

Зона обслуживания Волковысской ЦРБ как МПЦ 2 уровня по соответствующим показаниям согласно приложению № 3 настоящего приказа охватывает следующие акушерско-гинекологические МПЦ 1 уровня Гродненской области:

1. Свислочское ТМО.

2. Зельвенское ТМО.

3. Слонимское ТМО.

Зона обслуживания Ошмянской ЦРБ как МПЦ 2 уровня по соответствующим показаниям согласно приложению № 3 настоящего приказа охватывает следующие акушерско-гинекологические МПЦ 1 уровня Гродненской области:

1. Сморгонское ТМО.

2. Островецкое ТМО.

Показания для направления на госпитализацию в акушерско-гинекологические

МПЦ

Показания для направления на госпитализацию в ГОКРД как МПЦ III уровня:

1. преждевременные роды из г. Гродно и ЛПО Гродненской области (при развитии регулярной родовой деятельности или при излитии околоплодных вод) в сроке беременности до 36 недель;

2. сахарный диабет;

3. синдром ВЗУР III степени;

4. заболевания щитовидной железы с нарушением функции;

5. иммуноконфликтная беременность (изосенсибилизация по Rh-фактору, ABO-системе, HLA-системе и др.);

6. сердечно-сосудистые заболевания с признаками нарушения кровообращения или при угрозе развития декомпенсации в родах;

7. признаки легочно-сердечной недостаточности;

8. гестоз III степени тяжести;

9. заболевания крови, печени и других органов с выраженным нарушением их функции;

10. редкие формы токсикозов беременных;

11. маточное кровотечение во время предыдущих родов при объеме кровопотери более 1000 мл;

12. признаки внутриутробной гипоксии плода, подтвержденные при КТГ и доплерометрии.

Показания для направления на госпитализацию в ГКО «СМП» как МПЦ III уровня:

1. уронефрологическая патология у беременных, рожениц и родильниц.

Показания для направления на госпитализацию в МПЦ II уровня:

2. преждевременные роды в сроке беременности с 36 недель беременности;

3. угрожающие преждевременные роды;

4. планируемые роды через естественные родовые пути после перенесенной операции кесарева сечения;

5. для решения вопроса о проведении повторной операции кесарева сечения;

6. гестоз II степени тяжести;

7. паритет родов более 4;

8. подозрение на наличие внутриутробной гипоксии плода;

9. синдром внутриутробной задержки развития плода II степени;

10. маточное кровотечение во время предыдущих родов при объеме кровопотери до 1000 мл;

11. многоплодие;

12. неправильное положение плода;

13. крупный плод;

14. анатомически узкий таз при планировании родов через естественные родовые пути;

15. предлежание плаценты без признаков кровотечения;

16. анте-, интра-, или неонатальная гибель плода в анамнезе;

17. перенашивание беременности;

18. юные и возрастные первородящие;

19. многоводие;

20. маловодие;

21.отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;

22.антенатальная гибель плода (госпитализация на 3-й уровень по согласованию с заместителем главного врача ГОКРД).

Показания для родоразрешения в МПЦ I уровня:

1. нормальные роды.

Примечания:

1. сроки и порядок госпитализации беременных и родильниц для стационарного лечения или родоразрешения определены приказом Министерства здравоохранения СССР № 430 от 22.04.1981 года.

2. объем лечебно-диагностических мероприятий регламентирован Временными протоколами (стандартами) обследования и лечения беременных, рожениц и родильниц в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, утвержденных Приказом МЗ РБ № 24 от 15.02.2002 г

Порядок госпитализации беременных, рожениц и гинекологических больных в стационары г. Гродно

Наименование

стационара

Показания к госпитализации Закреплённые ЛПУ Вид госпитализации, часы суток
Г родненский Госпитализация беременных Ж/к№5, Круглосуточно
областной и рожениц после 22 недель ЛПУ экстренная
клинический Госпитализация беременных Гродненского Плановая 900-1500
родильный дом и рожениц района
(перинатальный центр III уровня) Госпитализация беременных и рожениц на III уровень оказания перинатальной помощи.

Госпитализация беременных и рожениц на II уровень оказания перинатальной помощи

Ж/к № 1-5, ЛПУ области

ЛПУ Щучинского, Мостовского, Берестовицкого районов,

Плановая 900-1500
Прерывание беременности по медико-генетическим показаниям Ж/к № 1-5, ЛПУ области
Прерывание беременности по медицинским и немедицинским показаниям Ж/к № 5, ЛПУ Гродненского района Плановая 900-1500
Оперативное и консервативное лечение гинекологической патологии неинфекционной этиологии Ж/к № 5, ЛПУ Гродненской области Плановая 900-1500
Г ородская Лапароскопические Ж/к 1-5, п-ка «Азот», Плановая 900-1500
клиническая больница № 4 операции восстановления репродуктив-ной функции ЛПУ области Плановая 900-1500,
Иные виды оперативного и консервативного лечения гинекологической патологии неинфекционной этиологии Ж/к № 1-4, п-ка «Азот» экстренная согласно графика дежурств
Больница скорой Госпитализация беременных Ж/к № 1-4 Круглосуточно
медицинской и рожениц экстренная
помощи

(перинатальный

Госпитализация беременных до 22 недель Ж/к № 1-5
центр II уровня) Госпитализация беременных с уронефрологической патологией Ж/к № 1-5, ЛПУ области Плановая

900-1500

Прерывание беременности по медицинским и немедицинским показаниям Ж/к № 1-4 Плановая

900-1500

Оперативное лечение гинекологической патологии Оперативное и Ж/к № 1-4, пол-ка «Азот» Экстренная согласно графика дежурств
консервативное лечение гинекологической патологии инфекционной этиологии Ж/к № 1-5, пол-ка «Азот», ЛПУ области Плановая 900-1500
Оперативное и консервативное лечение в детском возрасте Ж/к № 1-5, ЛПУ области Плановая 900-1500, экстренная согласно графика дежурств
Оперативное лечение больных урогинекологичес- Ж/к № 1-5, ЛПУ области Плановая 900-1500, экстренная

кого профиля согласно графика дежурств
Гродненская

областная

клиническая

больница

(онкология № 3)

Оперативное лечение предраковых заболеваний шейки матки (дисплазия III степени)

Оперативное лечение злокачественных новообразований

Ж/к № 1-5, ЛПУ области Ж/к № 1-5, ЛПУ области Плановая 900-1500 Плановая 900-1500
Дневные

стационары:

Угроза прерывания беременности в сроке до 22 недель Ж/к № 2, 5 Плановая

900-1500

Женская консультация № 2 Лечебно-диагностические мероприятия больным, не нуждающимся в круглосуточном наблюдении Ж/к № 2, 3 Плановая

900-1500

Женская консультация № 5 Лечебно-диагностические мероприятия больным, не нуждающимся в круглосуточном наблюдении Ж/к № 1, 4, 5 Плановая

900-1500

В целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины и особенностях течения беременности врач ЖК выдает на руки беременной при оформлении отпуска по беременности и родам «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы».

При отъезде беременной в другой город (село) врач разъясняет необходимость её дальнейшего наблюдения у врача акушера-гинеколога. Врач консультации или другого учреждения временно наблюдающий за такой беременной, должен записывать основные результаты осмотров и исследований в выданную ей ранее по месту жительства «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы» и завести на неё «Индивидуальную карту беременной и родильницы».

«Индивидуальные карты беременных и родильниц» хранят в кабинете акушера-гинеколога в картотеке по датам назначения последующего посещения.

В картотеке должны быть ещё 3 отдельные ячейки для карт родивших, подлежащих патронажу женщин, госпитализированных беременных.

Дородовый патронаж осуществляет акушерка амбулаторного приема по мере необходимости (для вызова беременной к врачу, контроля назначенного режима и т.п.).

Послеродовой патронаж осуществляется в следующем порядке. В течение 2 недель после выписки из родильного дома при патологических родах женщину посещает акушерка амбулаторного приема. При физиологических родах посещение акушеркой родильницы может быть осуществлено в течение месяца после выписки из родильного отделения. В случае неявки родильницы для послеродового осмотра в течение недели после ее посещения акушеркой врач акушер-гинеколог должен осуществить ее патронаж на дому.

Заведующий ЖК ежеквартально проводит анализ деятельности каждого врача консультации и ЛПО в целом по оказанию перинатальной помощи беременным.

2.2.6.

<< | >>
Источник: В.А. Лискович и др.. Стандартизация медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике. 2004

Еще по теме Медицинская помощь беременным.:

  1. ТЕМА № 1 ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ
  2. ФОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ АКУШЕРСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ
  3. Доврачебная медицинская помощь
  4. Глава 26. ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРОТИВОВЕНЕРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
  5. 4.5.2. МЕДИЦИНСКАЯ ЗАЩИТА НАСЕЛЕНИЯ И ЛИЧНОГО СОСТАВА СИЛ РСЧС
  6. 10.2.2. Краткая медицинская характеристика последствий облучения. Понятие об острой и хронической лучевой болезни
  7. 12.3.5. Особенности организации оказания первой медицинской и первой врачебной помощи в очаге химического поражения
  8. 1.6. РАЗДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИЙ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ В РАБОТЕ МЕЖДУ НИМИ
  9. Качество медицинской помощи в ЛПУ службы охраны здоровья матери и ребенка Хабаровского края
  10. Положение об аппарате управления районного медицинского объединения
  11. Медицинская помощь беременным.
  12. Стандарты оформления медицинской документации.
  13. Стандартизированные формы должностных инструкций медицинского персонала ЖК.
  14. Методики оценки эффективности оказания медицинской помощи беременным, родильницам и новорожденным
  15. Международные документы и документы международных организаций о паллиативной медицинской помощи
  16. ЭКСПЕРТИЗА В СЛУЧАЯХ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
  17. Какой должна быть медицинская помощь детскому населению?[41]
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -