Методы диагностики воспалительных заболеваний ЖРС.

Минимальными критериями ВОЗ для постановки диагноза ВЗОМТ являются:

• болезненность при пальпации нижней части живота

• болезненность в области придатков матки

• болезненные тракции шейки матки.

Для повышения специфичности диагностики существуют дополнительные критерии:

• температура тела выше 38,3 С

• патологические выделения из шейки матки и влагалища

• повышение СОЭ

• повышение уровня С- реактивного белка

• лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями.

Доказательными критериями ВЗОМТ являются:

• гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия

• ультразвуковые данные с использованием трансвагинального сканирования, демонстрирующие утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с или без свободной жидкости в брюшной полости; наличие тубоовариального образования

• отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ.

Таким образом, наличие патологических выделений из шейки матки и влагалища может служить только лишь одним из дополнительных критериев для постановки диагноза ВЗОМТ. В то же время прямое микроскопическое исследование вагинального секрета является наиболее простым методом выбора для постановки этиологического диагноза при вагинитах, и, в меньшей степени, цервицитах.

Для определения микробиоценоза влагалища готовят препараты на предметных стеклах, обычно двух для двух способов окраски. На каждое из стекол помещают отделяемое заднего свода влагалища, шейки матки и дистального отдела уретры. Щеточкой, ватным тупфером или бактериологической петлей нанесенный материал распределяют тонким слоем. Одно стекло окрашивают по Граму, второе - 1% водным раствором метиленовой сини. Просмотр производят с помощью иммерсионного объектива ґ90 (окуляр ґ10 или ґ7). В нескольких полях зрения регистрируют количество клеток эпителия, лейкоцитов, слизи, наличие бактерий и их морфологические типы [75].

Для выявления T. vaginalis, почкующихся дрожжей и “ключевых” клеток применяют микроскопическое исследование с увеличением х40 [104].

C. albicans могут формировать псевдомицелий, который иногда можно наблюдать во влагалищном секрете. “Ключевые” клетки могут быть обнаружены у большинства женщин с бактериальным вагинозом. Наличие гранул или посторонних включений в цитоплазме эпителиальных клеток (ложные "ключевые" клетки) является менее объективным критерием, чем потеря клеточной стенки. Микроскопическое исследование свежего мазка из шейки матки проводить не рекомендуется [30].

Приготовление мазков, окрашенных по Граму, является методом выбора для диагностики БВ. Мазок готовят путем осторожного прокатывания (а не размазывания) тампона по предметному стеклу. В норме в вагинальном мазке содержатся преимущественно лактобактерии (палочка Дедерляйна) и не более 5 лейкоцитов в поле зрения. В типичных случаях бактериального вагиноза при микроскопии видны "ключевые" клетки (clue cells), покрытые мелкими грамотрицательными палочками, сочетающиеся со смешанной микрофлорой, состоящей из огромного числа мелких грамвариабельных и грамотрицательных палочек и коккобактерий при отсутствии более крупных грамположительных палочек. В поле зрения микроскопа обнаруживается большое количество (более 5) лейкоцитов. Эта картина является чувствительным и специфическим индикатором БВ. Дополнительное измерение pH влагалища и добавление к влагалищным выделениям капли щелочи (10% раствора KOH) позволяют уточнить диагноз в случае повышенного pH (>5,5) и появления аминного запаха после добавления щелочи. Выделение Gardnerella vaginalis нецелесообразно, поскольку не этот микроорганизм, а его ассоциация с анаэробами и генитальными микоплазмами характерны для БВ [268].

Окраска мазка по Граму не очень полезна для диагностики гонококковой инфекции у женщин. Чувствительность метода исследования окрашенного по Граму мазка эндоцервикального отделяемого для выявления интрацеллюлярных грамотрицательных диплококков с целью диагностики гонореи составляет 50-70%, а специфичность - 50-90%, что обусловливает невысокую диагностическую значимость положительных результатов при обследовании популяции с невысокой распространенностью гонореи.

Исследование мазка из шейки матки наиболее информативно в плане выявления слизисто-гнойных цервицитов: наличие более 10 полиморфно-ядерных лейкоцитов в одном поле зрения микроскопа (с иммерсионной системой) является достаточно хорошим индикатором слизисто-гнойного цервицита, чаще всего вызываемого гонококками и/или хламидиями [262, 288].

Культивирование материала на наличие гонококковой инфекции для женщин является очень важным диагностическим инструментом. Чувствительность метода культивирования материала из шейки матки для выявления гонореи составляет 8090% [308]. Чувствительность метода снижается, если материал для исследования взят во время менструации. Культивировать материал на наличие G. vaginalis или анаэробов в целях диагностики БВ не рекомендуется, поскольку эти микроорганизмы обнаруживаются у 20-40% женщин в отсутствие вагинальной инфекции. Наличие G. vaginalis в вагинальном секрете само по себе еще не является показанием к лечению, которое следует назначать тем больным, у которых выявлены другие диагностические признаки БВ [259]. По сравнению с методом микроскопического исследования метод культивирования позволяет увеличить частоту обнаружения C. albicans на 50-100% [30]. Методы культивирования обычно более эффективны в тех случаях, когда материал содержит незначительное число микроорганизмов. Вместе с тем небольшое число C. albicans обнаруживается во влагалище 10-30% женщин, у которых отсутствуют какие-либо расстройства или синдромы вагинита. Лишь наличие большого числа C. albicans следует рассматривать как признак влагалищного кандидоза [287].

Для ориентировочной оценки количественного соотношения в микробных ассоциациях можно использовать следующие критерии при штриховом посеве тампоном на 1/2 чашки Петри с питательной средой [53, 104]:

1 степень: очень скудный рост (на плотных питательных средах роста нет, рост только в жидкой питательной среде);

2 степень: небольшое количество - рост на агаре до 10 колоний;

3 степень: умеренное количество - рост на агаре более 11, но менее 100 колоний;

4 степень: большое количество - роста на агаре более 100 колоний.

Рост степени 1-2 обычно свидетельствует о контаминации материала нормальной микрофлорой, рост степени 3-4 - об этиологической роли выделенного микроорганизма [16, 304].

Посев клинического материала на специальную питательную среду Dobell- Laidlaw (BIO- RAD) для выявление T. vaginalis, выполняемый в дополнение к исследованию свежего мазка, позволяет, главным образом, выявить бессимптомных носителей, когда проводится повторное исследование после инкубации [308].

В последнее время уделяется много внимания роли урогенитальных микоплазм в патогенезе уретральных инфекций. Примерно 15% сексуально активных мужчин и женщин колонизированы Mycoplasma hominis и от 45 до 75% - Ureaplasma urealiticum [4]. Однако микоплазмы вызывают патологический процесс только тогда, когда они начинают размножаться в больших количествах. Следовательно, интерпретация результатов требует не только идентификации, но и количественного определения (титрования) микоплазм в клиническом материале.

В диагностике урогенитального хламидиоза много ложноположительных результатов, что может быть обусловлено неправильным взятием материалов для исследования, неправильным хранением до начала исследования и неадекватной обработкой материалов. Важно применять хорошие люминесцирующие моноклональные антитела для ПИФ. Ложноположительные результаты получают при неправильной оценке характера ПИФ за счет неспецифической абсорбции конъюгата на разрушенные клеточные элементы. Выбор метода исследования и способ проверки результатов имеют важное значение. Иммуноферментные методы, например, нельзя применять при исследовании секционных материалов. При всех методах исследования решающее значение имеет правильность взятия материала, в частности, захват не только жидких выделений, но и клеток эпителия, поскольку хламидии - внутриклеточные паразиты. При использовании ПИФ правильность взятия материалов определяют по наличию в препарате клеток эпителия, а при использовании ПЦР - по присутствию в образце ДНК. Принимается во внимание обеспеченность специальным оборудованием с учетом сложности обработки исследуемого материала и чтения результатов теста.

Высокая чувствительность ПЦР привлекает все больше внимания к использованию ДНК - диагностики, однако следует помнить о необходимости соблюдения предосторожностей, чтобы не контаминировать посторонними ДНК исследуемых материалов [308].

Весьма важным является вопрос о том, как можно и как нельзя использовать различные методы выявления хламидий при контроле лечения. Главным надежным методом установления эффективности проведенного лечения является культуральный метод (через 14 дней после окончания лечения). Следует помнить, что ПИФ и ИФА могут выявить еще не элиминированные антигенные субстанции Chlamydia trachomatis, поэтому применение этих методов ограничено и проводится через 3-4 недели после окончания лечения. Не рекомендуется использование для целей контроля лечения ПЦР [238, 310, 311].

Изложенное свидетельствует о том, что в диагностике урогенитального хламидиоза не всегда можно ограничиться одним методом исследования, и, во всяком случае - однократным исследованием материала. В особенности, если речь идет о заболевании внутренних гениталий, например, о хламидийном поражении маточных труб и связанном с ним бесплодием. Серологические методы диагностики могут дать опору в установлении хламидийной этиологии процесса по наличию и концентрации антихламидийных антител. Обычно титр антител в этих случаях бывает высоким (1/128 - 1/256) за счет IgG [149].

С целью дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний придатков матки нами разработан и внедрен в практическую деятельность ЛПО Гродненской области метод оценки ПЖ [47]. Метод может применяться у пациенток всех возрастных групп, независимо от сопутствующих заболеваний, тяжести состояния больного.

Забор ПЖ производят в условиях асептики и антисептики, посредством пункции брюшной полости через задний свод влагалища. Кульдоцентез производят на 1 см кзади от места перехода слизистой влагалища на шейку матки по средней линии. ПЖ собирают в две чистые градуированные пробирки по 3-5 мл в каждую, а если необходимо произвести микробиологические исследования, то в дополнительные стерильные. В клинико-диагностическую лабораторию следует отправить весь объём полученной ПЖ. Для предотвращения желефикации (загустевания) ПЖ смешивают с гепарином в расчёте 100 Ед на 1 мл жидкости. Для микроскопического исследования осадка ПЖ и морфологической характеристики клеточных элементов исследуемая жидкость смешивается с 10% ЭДТА в расчёте 2 мл на 100 мл жидкости.

Исследование ПЖ необходимо производить в следующей последовательности:

I этап: оценка внешнего вида и количества жидкости.

Количество: увеличение количества ПЖ наблюдается при различных заболеваниях брюшной полости и может достигать нескольких литров. Накопление асцитической жидкости происходит при опухолях (синдром Мейгса, мезотелиома и псевдомиксома брюшины, метастазы злокачественных опухолей в брюшину), портальной гипертензии (слипчивый перикардит, правожелудочковая недостаточность, цирроз печени, сдавление и тромбоз воротной вены), гипопротеинемии (нефротический синдром, энтеропатии), микседеме, разрывах кист яичников и эндометриозе, ВЗОМТ, перитоните, нарушенной внематочной беременности.

Цвет и прозрачность: в пробирку из бесцветного стекла, имеющую тот же диаметр и толщину, что и пробирка, в которую собрана ПЖ, наливают дистиллированную воду и сравнивают цвет в обеих пробирках, располагая их на уровне глаз на фоне листа белой бумаги (для определения цвета) или на чёрном фоне (для определения прозрачности). При патологических процессах цвет ПЖ изменяется:

1. розовый или кровянистый обусловлен примесью крови при разрывах кист или апоплексии яичников, опухолях органов брюшной полости, нарушенной внематочной беременности, инфарктом кишечника, разрывом печени, селезенки или поджелудочной железы, а также травмой других органов брюшной полости;

2. «Шоколадная» ПЖ наблюдается при эндометриозе и разрыве эндометриоидных кист;

3. Гнойная ПЖ наблюдается при инфекционных процессах в брюшной полости;

4. Зеленая (желчеподобная) ПЖ наблюдается при перфорации желчного пузыря или язвы двенадцатиперстной кишки;

5. Молочно-белая ПЖ определяется при повреждении или закупорке грудного лимфатического протока (травма, опухолевые процессы);

6. Мутная жидкость с примесью кишечного содержимого наблюдается при повреждении желудка или кишечника.

Таким образом, в некоторых случаях - как правило, при острой гинекологической патологии (внематочная беременность, апоплексия яичника, разрыв эндометриоидной кисты яичника, разрыв тубоовариального абсцесса), уже после первого этапа исследования ПЖ следует приступить к хирургическому лечению. В таких случаях дальнейшее исследование жидкости не обязательно. Если диагноз не ясен, то выполняют второй и третий этапы, а при необходимости и четвёртый.

II этап: микроскопическое исследование осадка ПЖ и морфологическая характеристика клеточных элементов.

Цитологическое исследование ПЖ складывается из подсчета общего количества клеток в камере Фукса-Розенталя (цитоз) и дифференцирования клеточных элементов (цитограмма ПЖ) в препаратах приготовленных после седиментации и окрашивания. Исследование нативных препаратов дает возможность ориентировочно оценить количество клеточных элементов, качественный состав осадка, наличие подозрительных на атипичные клетки конгломератов. В нативном препарате можно обнаружить следующие элементы: эритроциты, лейкоциты, клетки мезотелия, опухолевые клетки, жировые капли, кристаллы холестерина. Эритроциты в том или ином количестве присутствуют в любой жидкости. Увеличение числа старых дегенеративных эритроцитов (микроформы, «тени» эритроцитов, пойкилоциты и др.) указывают на свершившееся кровотечение; появление на их фоне свежих эритроцитов свидетельствует о его возобновлении. Лейкоциты: качественный состав (соотношение отдельных видов) изучаются в окрашенных препаратах. Клетки мезотелия распознают по большим размерам (25-40мкм), округлой или полигональной формы. В транссудате большой давности эти клетки встречаются в виде скоплений, претерпевают дегенеративные изменения - вакуолизация цитоплазмы и оттеснение ядра к периферии по типу «перстневидных» клеток. Опухолевые клетки можно заподозрить по расположению конгломератов, отсутствию четких клеточных границ, полиморфизму величины и формы. Жировые капли в виде преломляющих свет круглых образований, окрашивающихся суданом III в оранжевый цвет, встречаются в гнойных экссудатах с клеточным распадом и в хилёзных экссудатах.

В окрашенных препаратах дифференцируются следующие клеточные элементы: нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы, макрофаги, мезотелиальные клетки и клетки опухолей. Если нейтрофилёз держится длительное время, это является признаком тяжелого течения воспалительного заболевания. В гнойных экссудатах нейтрофилы являются преобладающими клетками. В тяжелых случаях нейтрофилы обнаруживают признаки дегенерации: токсическую зернистость цитоплазмы, резкий пикноз ядра, кариорексис и кариолизис вплоть до полного клеточного распада. При благоприятном течении заболевания количество дегенеративных форм уменьшается, увеличивается число активных форм, и появляются различные тканевые клетки (макрофаги, мезотелиальные клетки и др.). Лимфоциты в разгар воспалительного процесса превалируют в цитологической картине, составляя 80-90% всех лейкоцитов. Морфология лимфоцитов различна, наряду с малыми формами встречаются и более крупные. Эозинофилы наиболее часто встречаются при туберкулезных, опухолевых поражениях. При затяжном характере воспаления серозных оболочек в большом количестве встречаются плазматические клетки. Макрофаги морфологически напоминают моноциты, имеют ядро неправильной причудливой формы с наличием нуклеолы и ячеистую, содержащую вакуоли и азурофильную зернистость цитоплазмы. Также в окрашенных препаратах могут встречаться мезотелиальные клетки и клетки злокачественных опухолей. Если перитониальная жидкость содержит единичные эритроциты, лейкоцитов менее 1х109/л, а среди них более 50% моноцитов и лимфоцитов, то данная жидкость - транссудат. Если же в жидкости эритроцитов более 0,1х1012/л, лейкоцитов более 1х109/л, преобладают нейтрофилы, то это экссудат.

Когда установлено, что ПЖ представляет собой экссудат необходимо провести её детальное исследование с целью выяснения природы патологического процесса.

III этап: биохимический скрининг ПЖ (общий белок, активность лактатдегидрогеназы).

Дифференцировка ПЖ на транссудаты и экссудаты является важным шагом в постановке диагноза и выяснении этиологии заболевания (табл. 4.5).

Белок является одним из двух главных критериев в дифференциации ПЖ на транссудаты и экссудаты. Жидкость, содержащая более 30г/л белка, относится к экссудатам. Но определение концентрации белка только в ПЖ может привести к неверной трактовке результатов. Так, при гипопротеинемии экссудат может быть расценен как транссудат, ибо у этих людей имеется низкий уровень белка и в сыворотке крови. Поэтому используется соотношение уровней общего белка в ПЖ и сыворотке крови. Отношение уровней белка ПЖ и сыворотки крови равное 0,2-0,3 соответствует транссудату, равное 0,6-1,0 говорит, что данная жидкость неопухолевый экссудат. Если данный показатель более 1,0, то существует значительная вероятность, что исследуемый экссудат опухолевого генеза (табл. 4.6).

Увеличение количества белка в жидкости связано с повышением проницаемости сосудистой стенки (инфекционное поражение, травма). Снижение концентрации белка наблюдается при гипопротеинемии.

Вторым критерием, позволяющим разделить ПЖ на транссудаты и экссудаты, является активность лактатдегидрогеназы. Отдельное определение активности лактатдегидрогеназы в ПЖ мало информативно. Следует сопоставлять значение данного показателя в ПЖ и в сыворотке крови. Если активность лактатдегидрогеназы в ПЖ составляет 60% и более степени активности лактатдегирогеназы в сыворотке крови, то данная жидкость является экссудатом, причём, чем выше этот показатель, тем выше вероятность, что данный экссудат опухолевый.

Уровень глюкозы в ПЖ соответствует уровню глюкозы крови и составляет 3.9-5.5ммоль/л. При ВЗОМТ матки наблюдается уменьшение глюкозы в экссудате за счет повышения утилизации ее лейкоцитами и микроорганизмами, находящимися в нём.

_____________ Таблица 4.5. Дифференциальная диагностика экссудатов и транссудатов

Таблица 4.6. Дифференциальная диагностика опухолевых и неопухолевых ______________________ экссудатов