<<
>>

Принципы лечения воспалительных заболеваний ЖРС.

Учитывая полиэтиологичность факторов, вызывающих ВЗОМТ, невозможно использование какой-либо монотерапии, поскольку ни один антибиотик или их комбинация не могут рассматриваться как идеальные, кроме редких случаев, подтвержденных адекватным микробиологическим исследованием или при наличии специфической инфекции.

Выбор АБТ должен осуществляться с учетом эффективности, потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей, возможных осложнений, переносимости, стоимости и др. [8, 11, 12]. Возможные схемы АБТ воспалительных заболеваний представлены в таблице 4.16.

Таблица 4.16. Возможные схемы АБТ воспалительных заболеваний [240, 241]

Заболевания Схемы терапии Примечания
Т рихомонадный вагинит Клион-Д 100

(метронидазол+миконазол) интравагинально № 10 1 раз в день

Не применяется в I триместре беременности
Кандидозный

вагинит

Микосист (флуконазол) внутрь 150 мг однократно

Клион-Д 100

(метронидазол+миконазол) интравагинально № 10 1 раз в день

Возможно применение во время беременности Не применяется в I триместре беременности
Бактериальный

вагиноз

Клион-Д 100

(метронидазол+миконазол) интравагинально № 10 1 раз в день Клиндамицин внутрь или местно

Клион-Д 100 (метронидазол+миконазол) интравагинально № 10 1 раз в день

Не применяется в I триместре беременности

Клиндамицин: внутрь 0,3 г 2 раза в день в течение 7 дней, местно вагинальный крем 5 г в сутки в течение 7 дней

Уретрит негонококковый, хламидийная инфекция Доксициклин внутрь 100 мг 2 раза в день или макролид внутрь Макролиды: эритромицин 500 мг 4 раза в день, кларитромицин 250 мг 2 раза в день, рокситромицин 150 мг 2 раза в день, спирамицин 3 млн МЕ 2 раза в день, мидекамицин 400 мг 2 раза в день, азитромицин 250 мг 2 раза в день.
Длительность лечения доксициклином - 14 дней, макролидами - 7 дней, азитромицином - 3 дня; показана эффективность азитромицина в дозе 1 г однократно.

При беременности противопоказан доксициклин.

Г енитальный герпес (вирус простого герпеса 2го типа (80%) или 1-го типа (20%) Ацикловир внутрь 400 мг 3 раза в день в течение 10 дней или валацикловир внутрь 1г 2 раза в день в течение 10 дней или фамцикловир внутрь 250 мг 3 раза в день в течение 5-10 дней При рецидиве: ацикловир внутрь 400 мг 3 раза в день в течение 5 дней или фамцикловир внутрь 125 мг 2 раза в день в течение 5 дней или валацикловир внутрь 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней.

При перинатальном герпесе: ацикловир внутривенно 10 мг/кг 3 раза в день в течение 1021 дней.

Эндометрит, сальпингит, тубо-овариальный абсцесс (при нетяжелом течении) Антибиотики внутрь: амоксициллин/клавуланат + доксициклин;

доксициклин (или эритромицин) + метронидазол;

фторхинолон + линкозамид (или Клион)

Фторхинолоны и доксициклин не применяются при беременности; вместо доксициклина следует назначать эритромицин или другие макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин). Метронидазол противопоказан в I триместре беременности Эффективность режима терапии с гентамицином может быть недостаточной в стационарах с высоким уровнем резистентности

энтеробактерий к гентамицину. Длительность антибактериальной терапии обычно составляет 7-10 дней
Эндометрит, сальпингит, тубо-овариальный абсцесс (при тяжелом течении) Антибиотики парентерально: цефалоспорин III-IV поколения + доксициклин;

тикарциллин/клавуланат (или пиперациллин/тазо-бактам) + доксициклин (или макролид); фторхинолон + Клион (или линкозамид);

имипенем (или меропенем) + доксициклин (или макролид); гентамицин + линкозамид

После операций на органах малого таза Амоксициллин/клавуланат (или ампициллин/сульбактам) ± аминогликозид тикарциллин/клавуланат (или пиперациллин/тазобактам) гентамицин + линкозамид цефалоспорин III-IV поколения +

Клион

фторхинолон + Клион имипенем или меропенем

Длительность лечения 7-14 дней (до нормализации температуры и грануляции раны).
При выделении оксациллинрезистентных стафилококков следует добавить ванкомицин или тейкопланин
Послеродовый

сепсис

Цефалоспорин III-IV поколения + метронидазол (или линкозамид) фторхинолон + Клион тикарциллин/клавуланат имипенем или имипенем При стафилококковом сепсисе - оксациллин внутривенно 12 г в сут (или цефазолин внутривенно 6 г в сут) + метронидазол
Для интраоперационной профилактики раневой инфекции при гистерэктомии (вагинальная или абдоминальная) Цефазолин внутривенно 2 г или цефуроксим внутривенно 1,5 г или амоксициллин/клавуланат внутривенно 1,2 г или ампициллин/сульбактам внутривенно 3 г за 30-60 мин до операции (одна доза) При влагалищной гистерэктомии цефазолин или цефуроксим сочетают с метронидазолом внутривенно 0,5 г. При лапароскопической операции или диагностической лапароскопии антибиотикопрофилактика не обязательна
Для интраоперационной профилактики раневой инфекции при прерывании беременности, гистероскопия, диагностическое выскабливание Одна доза цефазолина внутривенно 2 г или цефуроксима внутривенно 1,5 г или амоксици ллин/клавуланата внутривенно 1,2 г или ампициллин/сульбактама внутривенно 3 г за 30-60 мин до вмешательства При прерывании беременности в I триместре антибиотикопрофилактика целесообразна в случае высокого риска инфекционных осложнений (наличие воспалительных заболеваний малого таза, гонореи, иммуносупрессии); рекомендуемые режимы: бензилпенициллин внутривенно или внутримышечно 2 млн ЕД или доксициклин внутрь 300 мг однократно
Для интраоперационной профилактики раневой инфекции при кесаревом сечении Одна доза цефазолина (2 г внутривенно) или цефуроксима (1,5 г внутривенно) или амоксициллин/клавуланата (1,2 г внутривенно). Препарат вводится сразу после пережатия пуповины
Токсоплазмоз у беременных Спирамицин внутрь 3 млн МЕ 3 раза в день 3-недельными курсами с 2недельными интервалами до наступления родов На фоне применения спирамицина риск инфицирования плода снижается в 2 раза

Лечение воспалительных заболеваний ЖРС, особенно во время беременности, представляет серьезную проблему и направлено, как на собственно санацию половых

путей женщины и предотвращение ВУИ плода, так и на ликвидацию проявлений дисбиоза влагалища.

С целью санации и нормализации микрофлоры влагалища нами разработан комплекс лечебных мероприятий, включающий использование, как медикаментозных средств, так и эубиотиков [73, 105].

По нашему мнению, лечебные мероприятия по ликвидации дисбиоза влагалища следует начинать с элементарных мероприятий: тёплых сидячих ванн, подмывания 3-4 раза в день, влагалищных ванночек (10 мин), спринцевания влагалища. Иногда простые мероприятия гигиенического плана способствуют самосанации и восстановлению нормальных взаимоотношений в микробном биотопе влагалища. Используемое лекарственное средство определяется микрофлорой- возбудителем (табл. 4.17).

Грамположительная флора Грамотрицательная флора
Хлоргексидин Налидоксовая кислота (2-3 триместр)
Цитеал Нипемидиевая кислота (2 триместр)
Повидон-йод, свечи, раствор, мыло Нипемидиевая кислота (2 триместр)
Ятрогенный дисбиоз:

Ацилакт - вагинальные свечи 1 раз в день на ночь 10-30 дней; бифидумбактерин - свечи - закладывать во влагалище 1 раз в день на ночь 10 дней; ежедневные спринцевания кисломолочными продуктами (возможны рыхлые тампоны): Мечниковская простокваша, «Бифитат», ацидофиллин, бифидо- кефир; лактобактерин (линекс), бифидумбактерин (бификол), бактисубтил, лакцид.

Фурагин, Фуразолидон (только до 38 недель)

_________ Таблица 4.17. Средства, используемые для ликвидации дисбиоза влагалища

Снижению уровня заболеваемости ИППП и предотвращению возможных ближайших (ВЗОМТ) и отдаленных (бесплодие и др.) последствий ИППП способствует их раннее выявление и рациональное лечение.

Вопросы терапии бактериальных урогенитальных ИППП (гонореи, хламидиоза, трихомониаза) в последние несколько лет претерпели значительную трансформацию вследствие различных обстоятельств, связанных с доступом к информации, расширением фармацевтического рынка, демократическим отношением к больному ИППП и др.

На смену громоздким, длительным схемам лечения, десятилетиями применявшимися без учета мониторинга чувствительности штаммов возбудителей ИППП к антибиотикам, пришли однократные методики терапии (при неосложненных формах), о которых совсем недавно нельзя было даже упоминать. Четкое разграничение получили понятия "этиологического" и "клинического излечения" [16].

В настоящее время ВОЗ предъявляет к препаратам для лечения ИППП следующие требования [4]:

• эффективность не ниже 95%;

• доступная цена;

• низкая токсичность и хорошая переносимость;

• медленное наступление устойчивости возбудителя болезни;

• возможность однократного приема;

• пероральный прием;

• возможность использования во время беременности и лактации;

• возможность применения у детей.

В настоящее время в ведении больных с инфекционными процессами огромное значение приобретает выбор метода терапии, особенно это относится к смешанной инфекции и наиболее часто выявляемой сочетанной банально-грибково- трихомонадной инфекцией. Выбор лекарственного средства определяется

клиническим течением заболевания (острое, хроническое, рецидивирующее и т.д.), результатами микробиологического и/или культурального исследования,

иммунологических методов исследования (ПЦР, ИФА и др.), особенностями действия лекарственного средства, показаниями и противопоказаниями к его применению. И конечно же, возможностью (в первую очередь финансовой) приобретения препарата, что нельзя не учитывать в современных условиях денежного дефицита.

Применение любых средств начинается пробно с учетом индивидуальной переносимости препарата, чувствительности слизистых к химическим ингредиентам лекарственных средств, а также исходя из принципов комплаентности. Любой дискомфорт от применения лекарственного средства у беременной женщины должен рассматриваться врачом как осложняющий фактор, требующий внимания и, возможно, смены препарата. Одновременно следует помнить, что такие симптомы, как усиление зуда, чувство жжения, увеличение количества белей может быть естественной реакцией слизистых на химический агент.

Явления эти преходящи (не более 24 часов), не вызывают воспалительной реакции и достаточно легко переносятся беременными [49].

Противопоказаниями к применению препаратов, рекомендуемых для лечения бактериальных ИППП, следует признать:

1. Указание в анамнезе на непереносимость препаратов.

2. Онкологические заболевания влагалища, шейки матки и вульвы.

3. Кровотечения из половых путей неясного генеза.

4. Указанные в справочниках и аннотациях противопоказания к применению лекарственных средств.

Мировое сообщество единодушно в перечне АБТ, рекомендуемой для лечения бактериальных ИППП, которая ограничена 2-3 фармацевтическими группами. При этом в терапии гонореи приоритет принадлежит цефалоспориновым антибиотикам («золотым стандартом» является цефтриаксон), при лечении хламидиоза - препаратам класса макролидов (азитромицин) и тетрациклинов (доксициклин), трихомониаза - препарат клион-Д 100 [49, 53, 119. 240, 241].

Существуют два основных пути введения препаратов: 1) системный, когда препараты вводятся per os, внутримышечно, внутривенно; 2) локальный (внутривлагалищный, ректальный, накожный и т.д.).

Безусловно, при венерических заболеваниях, лечение которых требует назначения специфической этиотропной терапии, направленной на угнетение или уничтожение возбудителя, вызвавшего данное заболевание, предпочтение отдается препаратам системного действия. Локальная терапия применима в случае наличия ЭГП, при банальной неспецифической инфекции или при сочетании ее, например, БВ. Локальная терапия показана и тем больным, у которых имеются аллергические реакции на те или иные препараты системного действия.

При микотическом поражении нижних отделов половых путей, лечение которого требует назначения специфической этиотропной терапии, направленной на угнетение или уничтожение возбудителя, вызвавшего данное заболевание, на наш взгляд, предпочтение следует отдавать препаратам системного действия, имеющим свойство накапливаться в очаге поражения [118, 121].

Таблица 4.18. Рекомендуемые схемы лечения бактериальных ИППП _ (неосложненная форма)

Препарат Г онорея Хламидиоз Трихомониаз
Цефтриаксон 250 мг в/мышечно
Ципрофлоксацин 500 мг внутрь
Офлоксацин 400 мг внутрь однократно 300 мг внутрь с интервалом 12 часов (7 суток)
Азитромицин 2,0 г внутрь однократно 1,0 г внутрь однократно
Доксициклин 0,1 г внутрь с интервалом 12 часов (7 суток) 0,1 г внутрь с интервалом 12 часов (7 суток)
Клион-Д 100

(метронидазол+миконазол)

интравагинально № 10 1 раз в день
Микосист 150 мг внутрь однократно

В настоящее время существует большое разнообразие комбинированных препаратов подобного типа действия для лечения кандидозной инфекции. Тем не менее, проблема рациональной терапии кандидоза репродуктивной системы все еще далека от удовлетворительного разрешения. Мы провели изучение клинической эффективности применения препарата микосист (флуконазол) у больных вагинальным кандидозом на основе разработанного нами нового вышеописанного метода оценки реактивности женского организма [152].

Для достижения цели исследования был применен комплексный подход, основанный на изучении показателей обследования у 60 больных вагинальным кандидозом в возрасте 18-28 лет, применявших per os препарат микосист в суточной дозе 150 мг в сутки 1 раз в день. Клиническую оценку лечения проводили через 1 неделю и 1 месяц от начала терапии. Оценке также подлежали анамнестические данные, результаты специальных, инструментальных и лабораторных методов обследования. Контроль: 35 здоровых женщин в возрасте 1822 лет. Забор пузырной жидкости производили на срок 6 и 24 часа от начала воздействия неполного вакуума. Для проведения сравнительных цитологических и иммунологических исследований у больных проводили также рутинный забор капиллярной и венозной крови. Подсчет абсолютного количества и определение относительного содержания форм лейкоцитов в единице объема крови и пузырной жидкости проводили рутинным методом. Иммунофенотипирование лимфоцитов крови и пузырной жидкости проводили с использованием диагностикумов на основе моноклональных антител [5]. Определению подлежали Т-лимфоциты (CD 3), Т- хелперы (CD 4), Т-супрессоры (CD 8) и В-лимфоциты (CD 19), а также иммуноглобулины классов А,М^.

В процессе исследований нами установлено, что до начала лечения у всех больных наблюдалась выраженная клиническая картина вагинального кандидоза, проявлявшаяся вульвовагинальной эритемой и зудом, характерными белями и диспареунией.

Разработанным нами новым методом показано, что для больных вагинальным кандидозом характерны изменения реактивности организма. Полученные данные свидетельствуют, что показатели «классической» лейкоцитарной формулы, а также показатели клеточного звена иммунитета в периферической крови у здоровых и больных достоверно не различались между собой. Однако, установлено, что на сроках 6 и 24 часа у больных в сравнении показателями здоровых женщин наблюдается торможение абсолютной нейтрофильной эмиграции в зону асептического воспаления в кожно-вакуумных пузырях (Р

<< | >>
Источник: В.А. Лискович и др.. Стандартизация медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике. 2004

Еще по теме Принципы лечения воспалительных заболеваний ЖРС.:

  1. Оглавление
  2. Этиология, патогенез и клиника воспалительных заболеваний ЖРС.
  3. Принципы лечения воспалительных заболеваний ЖРС.
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -