Современные подходы к оценке эффективности технологий в АГС.
По мнению экспертов ВОЗ (1994), оценка технологий в здравоохранении приобретает все большее значение в современном мире, т.к. достижения медицинской науки приводят к появлению более современных и, зачастую, более дорогостоящих оборудования и медикаментов [145].
Ограниченность государственных ресурсов обязывает медицинский персонал и руководителей здравоохранения обеспечить КМП в рамках имеющихся бюджетных средств. Для обеспечения возможности принятия правильных управленческих решений необходима наиболее достоверная информацию об эффективности и результативности применения технологий в здравоохранении [149].
Оценка технологии здравоохранения - это систематический междисциплинарный научный анализ методов, используемых в практическом здравоохранении с целью изучения клинической и экономической эффективности, безопасности, этических и социальных аспектов применения технологии [2, 151, 193, 215, 216, 306].
Оценка технологии здравоохранения основана на изучении конечных результатов, полученных при применении исследуемых методик в медицинской практике. Она включает в себя различные аспекты изучения конечного результата, полученного от применения исследуемой технологии в медицинской практике [82].
Таким образом, современные медицинские технологии включают в себя различные аспекты изучения конечного результата деятельности медицинского персонала лечебно-профилактических организаций.
Поскольку в акушерско-гинекологической практике конечным критерием эффективности применяемых технологий является уровень репродуктивных потерь, то организационно-методические и медицинские технологии должны включать в себя оценку клинической эффективности и влиять на повышение качества жизни и ЖРЗ[10].
Для обеспечения возможности принятия правильных управленческих решений необходима наиболее достоверная информацию об эффективности и результативности применения технологий в родовспоможении [45].
Часнойть Р.А. и др. (2003) подчеркивают, что важнейшим направлением по улучшению РЗ является реализация Президентской программы "Дети Беларуси", Республиканской программы "Здоровье народа" с ориентацией АГС и всех общемедицинских служб на перинатальную охрану плода [231].Комплекс мероприятий по развитию и совершенствованию АГС должен включать такие обязательные разделы деятельности как улучшение качества здоровья подростков и молодых людей и ПлС [52, 219].
В улучшении РЗ девочек-подростков важное значение имеют нравственно-половое воспитание подростков, содействие безопасному и ответственному сексуальному поведению с обеспечением подходящей возрасту и состоянию контрацепцией. Главная роль в проведении этой работы должна отводиться организации в каждой поликлинике или ЖК специализированного приема акушера-гинеколога для подростков [48, 52, 201].
В современных условиях приоритетное значение приобретает ПлС и прегравидарная подготовка.
Для физиологичности протекания беременности существенное значение имеют общее состояние женщины, ее психологический настрой, «желанность» данной беременности. Важным фактором является состояние окружающей среды - наличие или отсутствие вредных для здоровья факторов [5, 130].
Крайне важное значение имеет полноценная диспансеризация лиц ГРР. Это связано с тем, что на каждом этапе жизни женщина по-разному оценивает значимость сексуальных отношений, различны также методы предохранения от нежеланной беременности в зависимости от состояния здоровья, социального благополучия семьи [19, 99, 219].
Как известно, ПлС и диспансеризация ГРР направлены на решение двух основных задач: избежать нежеланной беременности и иметь только желанных и здоровых детей.
Первая задача должна решаться, во-первых, путем сексуального воспитания и просвещения, во-вторых, внедрением современных форм и методов контрацепции. Наибольшего эффекта будет достигать работа, проводимая в кабинетах ПлС. Важным является вовлечение мужчин в решение этой проблемы [53, 199].
Как свидетельствуют работы Харкевич О.Н. и др. (2001), Sweet R.L. (1988, 1994), Trevoux R. (1985), при подготовке к материнству
повышенного внимания требуют женщины с воспалительными заболеваниями. Наличие очагов инфекции приводит к ВУИ плода и его гибели [216, 304, 307]. Поэтому целесообразно планирование
беременности, догестационная подготовка (витаминизация - прием фолиевой кислоты, профилактика йодной недостаточности и железодефицита), деконтаминация после соответствующей санации [7, 10, 53, 73].
Своевременное лечение ЭГП у женщин на этапе первичного звена и диагностика врожденной патологии плода у женщин высокого «риска» позволит избежать перинатальных потерь не только от ВУИ, но также и от ВПР [78, 122].
Все большую значимость приобретает донозологическая диагностика путем "диспансеризации" населения. Диспансеризация практически здоровых женщин (1-2 раза в год) имеет своей целью обеспечить сохранение здоровья, формирование здорового образа жизни в каждой возрастной группе, устранение факторов «риска», укрепление защитных сил организма с целью предупреждения акушерскогинекологической патологии [201, 207].
В ряде исследований обосновывается необходимость интеграции службы охраны здоровья матери и ребенка на амбулаторнополиклиническом уровне с общей лечебной сетью [13, 33, 212].
Такая позиция является перспективной.
Профилактическая направленность деятельности всех служб здравоохранения представляет особую актуальность в современной системе родовспоможения. Дальнейшее совершенствование системы управления родовспоможением следует осуществлять именно, исходя из профилактической направленности деятельности АГС. Акцент при этом должен быть сделан на достижении конечного результата - улучшении РЗ и снижении репродуктивных потерь [12, 26, 32, 245].
По мнению Кравцовой Н.Г. и Дегтярева А.Н. (1995), Кулакова В.И. и Овсянниковой Т.В. (1997), в условиях значительного ухудшения РЗ особое значение приобретает диспансеризация беременных женщин, требующая энергичных усилий не только врача акушера-гинеколога, терапевта, но и врачей других специальностей [94, 99].
Как указывают в своих исследованиях Харкевич О.Н. и др. (2002), при диспансерном наблюдении беременных с патологией сердечно-сосудистой системы должна быть создана неразрывная цепочка, включающая акушера- гинеколога, педиатра, терапевта, кардиолога, окулиста, невропатолога, ЛОР-врача, психотерапевта, а при необходимости кардиохирурга и других специалистов [216].Диспансерному наблюдению беременных при наличии ЭГП будет способствовать развитие стационарозамещающих (дневных стационаров при ЖК, поликлиниках; коек дневного пребывания на базе отделений патологии беременности) и скрининговых технологий. Выделение в качестве отдельного этапа специализированных учреждений по оказанию помощи родильницам с заболеваниями печени, недовынашиванием, септическими осложнениями способствует снижению ПС и тяжелых осложнений беременности и родов у данной группы женщин [10, 51, 84].
Исследованиями Харкевич О.Н. и др. (2001), Schwartz R.M. et al. (1994) установлено, что уровень перинатальной заболеваемости и ПС коррелирует с уровнем заболеваемости беременных, степенью тяжести имеющихся у них заболеваний, наличием тяжелейшего осложнения беременности - гестоза. Профилактика этого осложнения должна начинаться до наступления беременности. Выявление генитальной и ЭГП у девочек, девушек, женщин репродуктивного возраста, особенно у планирующих беременность, у беременных в ранние сроки гестации и их оздоровление составляют основу первичной профилактики гестоза [54, 298]. Виктор В.Х.Ю., Вуд Э.К. (1991), Нисвандер К., Эванс А. (1999), Кулаков В.И. (2000), также подчеркивают сформулированную выше позицию о необходимости принятия активного участия в профилактике этой патологии не только акушеров-гинекологов, но и других специалистов - терапевтов, педиатров, урологов, нефрологов, эндокринологов [8, 12, 147].
По мнению Соболева В.Г. (1991), Старостиной Т.А. и Фроловой
О.Г. (1990), Токовой З.З. (1990), Wilcox A.J. (1993) мероприятия по профилактике гестоза должны начинаться в условиях ЖК еще на прегравидарном этапе и продолжаться во время беременности.
Они должны включать: выявление женщин, имеющих факторы «риска» ОПГ- гестоза, проведение у них комплексного обследования, консультаций смежных специалистов для решения вопросов оздоровления. Реабилитационные мероприятия, начатые в условиях ЖК, должны быть продолжены на стационарном этапе [198, 201, 207, 314].Исследования Харкевич О.Н. (2001) свидетельствуют, что использование современных технологий в акушерских стационарах позволяет снизить МС не только от гестозов, но и от кровотечений и септических осложнений [212]. В акушерской практике кровотечения продолжают оставаться наиболее серьезной проблемой, составляя среди причин МС 20-25 %. В настоящее время разработаны представления о группах высокого риска развития кровотечений среди беременных, усовершенствованы методы ведения родов с широким применением для профилактики кровотечений окситотических средств в третьем периоде родов [8, 11, 44, 61, 254].
Вместе с тем, несмотря на применение современных утеротонических средств, программированных родов, повышение квалификации медицинского персонала родильных домов, актуальность проблемы кровотечений не снижается, что диктует необходимость разработки комплексной программы их профилактики [12, 15, 71, 263].
Как свидетельствуют исследования Дуды И.В., Дуды В.И. (1997), Соболева В.Б. (1991), важное место в практическом акушерстве продолжает занимать проблема родового травматизма как один из путей уменьшения перинатальной заболеваемости и ПС [58, 198]. С целью снижения родового травматизма предлагается проводить амниотомии строго по показаниям с учетом готовности организма к родам, а первый период родов вести под строгим контролем фаз периода раскрытия шейки матки [223, 233, 301].
Хачкурузов С.Г. (1999) разработал для совершенствования технологий родовспоможения соответствующие картограммы [218]. Fujiwara T. et al. (1990) для снижения травматических осложнений родового акта разработали стандартизованные схемы дифференцированного назначения спазмолитиков и анальгетиков, предложили вести быстрые и стремительные роды с токолизом в- адреномиметиков, а роды в группе высокого «риска» по родовому травматизму проводить под контролем кардиофетомонитора с применением пудендальной анестезии [260].
Hoekstra R.E. et al. (1991) модифицировали методику рассечения промежности при находящейся на тазовом дне головке плода и предложили с целью выбора рационального метода родоразрешения критерии выделения группы «риска» по затрудненному выведению плечиков (дистоции) в конце беременности с помощью УЗИ и определения отношение диаметра груди к бипариетальному размеру головки [270].
Таким образом, современные перинатальные технологии в значительной мере нацелены на проведение мероприятий, заключающихся в снижении травматизма новорожденных и определении групп высокого «риска» по родовому травматизму для матери и плода [9, 41, 84, 249, 266].
В настоящее время в связи с ростом числа и частоты акушерскогинекологической патологии и ЭГП особую актуальность приобретает проблема оказания специализированной родовспомогательной помощи [133]. Стрижаков А.Н. и соавт. (2000), Чернуха Е.А. (1991) считают, что специализированная акушерская помощь должна оказываться у беременных с сердечно-сосудистой и эндокринологической патологией, угрозе невынашивания, при развитии воспалительных осложнений родов и послеродового периода, при возникновении иммунноконфликтных ситуаций, при выявлении врожденной патологии у плода [84, 233].
По мнению Адамяна Л.В., Бобковой М.В. (1995), Вишневской Е.Е. (1994), Можейко Л.Ф. (2002), Vercellini P., Grosignani P.G. (1993), в гинекологической практике основными состояниями, при которых необходима специализированная помощь являются бесплодие, эндокринная патология, детская и подростковая гинекология, патология шейки матки и онкогинекология [3, 36, 139, 309].
Как считают Кулаков В.И. (2000), Старостина Т.А., Фролова О.Г. (1990), наиболее перспективными для предоставления специализированной перинатальной помощи являются ЖК типа "Брак и семья", кабинеты в ЖК (невынашивания, эндокринной патологии беременных и др.); специализированные отделения патологии беременных, стационары или центры по родоразрешению [12, 201].
Предложения, направленные на дальнейшее развитие организационных мероприятий, совершенствований специализированной перинатальной помощи, в частности, этапность и последовательность оказания экстренной помощи в родовспомогательных стационарах, дифференцированное ведение беременных групп "высокого" и "низкого" риска в соответствии с разноуровневой системой перинатального ухода, сформулированы в исследованиях Кагировой Г.В. (1997), Харкевич О.Н. и др. (2002) [71, 217].
Как установлено работами Дуды И.В., Дуды В.И. (1997), Barbieri R.L. (1992), Becker T.M. et al. (198б), Giese K. - P. (1987), Gindorff P.R. et Jewelewicz R. (1986), в связи регионализацией акушерской и неонатальной помощи необходимы оснащение МПЦ III и II уровней современным оборудованием, медикаментами и расходными материалами для оказания неотложной и реанимационной помощи, как роженицам, так и новорожденным [58, 248, 250, 262, 263].
Исследованиями Бакрадзе М.Д. и др. (1998), Герасимовича Г.И. (1999), показано, что независимо от уровня оказания перинатальной помощи для снижения перинатальных потерь важно обеспечение оптимального акушерского и неонатального ухода, включающее в себя демедикализацию родов, ведение родов с использованием партограмм, профилактику гипотермии новорожденных [20, 44].
Кроме того, в дальнейшем снижении уровня перинатальных потерь важная роль исследователями отводится совершенствованию курации практического здравоохранения сотрудниками соответствующих кафедр медицинских университетов, Бел МАПО, НИИ ОМД МЗ РБ [33, 45, 55, 71].
Изучение и анализ литературы позволяет заключить, что 27-30 % перинатальных потерь возможно предотвратить за счет своевременной пренатальной диагностики состояния плода, адекватного лечения при развитии осложнений беременности, как на амбулаторно
поликлиническом, так и стационарном этапах, а также за счет рационального ведения родов, динамического контроля за состоянием новорожденного, оказания реанимационной и интенсивной помощи при наличии показаний [8, 9, 46, 61, 115, 116, 255, 257].
Как свидетельствуют исследования Багненко С.Ф. и др. (2002), анализ возможности внедрения новых медицинских технологий в клиническую практику традиционно базируется на оценке их эффективности по степени влияния на конечные результаты лечебнодиагностического процесса [18]. При этом экономические параметры, характеризующие влияние новых технологий на совокупные затраты лечебного процесса, а также их структуру, изучены значительно меньше. Это связано, как с недооценкой значения финансово-экономических факторов в организации лечебно-диагностического процесса, так и с отсутствием надежных и прямых методик прямого учета затрат и стоимости лечения [22]. В то же время, отсутствие информации об экономической эффективности внедряемых медицинских технологий не позволяет в полной мере судить о возможностях и перспективах их широкого практического использования [45].
Экономический анализ в здравоохранении - это совокупность методов формирования и обработки данных о производственной и финансовой деятельности ЛПО и их подразделений, позволяющих обеспечить достоверную оценку результатов их деятельности, выявить пути рационализации использования ресурсов [82].
По мнению Кобина С.А. (1999), Коста Фонт Х., Ровира Фонс Ж. (2000), при проведении системного экономического анализа деятельности ЛПО выделяют ряд этапов [85, 93].
На первом этапе определяются цели и задачи экономического анализа деятельности ЛПО для определения управленческих решений, которые необходимо предпринять для эффективного использования ресурсов для удовлетворения потребностей населения в медицинских услугах. При этом, по мнению Кадырова Ф.Н. (1999), основными задачами экономического анализа в ЛПО являются следующие:
1. контроль и оценка выполнения плановых показателей.
2. оценка эффективности использования материальных, трудовых и финансовых ресурсов.
3. выявление резервов повышения эффективности деятельности организации и ее подразделений.
4. анализ эффективности управленческих решений [72].
На следующем этапе экономического анализа разрабатывается система синтетических и аналитических экономических показателей, характеризующая деятельность ЛПО и ее подразделений [69].
На третьем этапе создается планово-экономическая модель ЛПО, которая представляет собой совокупность взаимосвязанных между собой синтетических и аналитических показателей (натуральные, стоимостные и трудовые нормативы) и факторов производства. В целом модель отражает спрос населения на медицинские услуги, величину предложения со стороны ЛПО, производственные мощности, цены и затраты на производимые медицинские услуги, эффективность производства и управленческие решения [102].
Как свидетельствуют результаты исследований Коста Фонт Х. и др. (2002), в медицинские услуги включаются показатели, которые отражают спрос населения в видах и объемах медицинской помощи. Спрос характеризуется синтетическими показателями уровня госпитализации больных в стационары и посещаемости населения ЛПО амбулаторнополиклинического типа и оказывает влиянии на величину предложения услуг со стороны лечебной организации. Предложение медицинских услуг характеризуется такими следующими показателями, как численность пролеченных больных в стационаре, количество посещений в поликлинике, обеспеченность населения стационарными койками и врачами [193]. В современных условиях существует необходимость приведения в соответствие реального спроса населения на медицинские услуги и предложения со стороны ЛПО за счет изменения организационной структуры лечебных организаций, а также внедрения новых технологий и стандартизации оказываемой медицинской помощи
[151]
Производственные мощности характеризуют плановую эффективность использования производственных ресурсов (материальных, финансовых и трудовых) в расчете на одного пролеченного больного в стационаре и одно посещение в поликлинике [236]. Цены и затраты на производимые медицинские услуги отражают плановую себестоимость медицинских услуг и плановый объем финансирования ЛПО [237]. Наконец, эффективность производства характеризует экономическую эффективность деятельности ЛПО по формуле: затраты/ результат [242].
Таким образом, на основе анализа эффективности деятельности ЛПО принимаются управленческие решения, направленные на повышение эффективности его деятельности [71, 72].
Как свидетельствуют результаты исследований Авксентьева М.В. и др. (2000), резервы деятельности ЛПО определяются на основе экономического анализа деятельности [237]. При этом в настоящее время в системе здравоохранения выделяют два основных вида резервов:
1. Рациональное использование ресурсов при существующей системе производства медицинских услуг [18].
2. Интенсификация и повышение эффективности производства медицинских услуг [55].
На основе литературных данных [40, 45, 55, 68, 71,72, 89, 102], классификацию резервов преимущественно интенсивного развития ЛПО можно представить следующим образом:
1. Совершенствование системы управления производством медицинских услуг:
• совершенствование планирования;
• совершенствование организации;
• совершенствование мотивирования персонала;
• совершенствование координации;
• совершенствование экономического анализа;
• совершенствование контроля.
2. Совершенствование производства медицинских услуг:
• совершенствование использования материальных ресурсов;
• совершенствование использования трудовых ресурсов;
• совершенствование использования финансовых ресурсов;
• совершенствование использования информационных ресурсов.
По мнению Кораблева В.Н. [92], приоритетами в части планирования следует считать:
І.Определение объемов медицинской помощи не от мощности ЛПО, а от реального спроса населения в стационарной и амбулаторнополиклинической помощи.
2. Создание эффективной системы контроля, разработка и мониторинг минимальных социально-экономических нормативов.
3. Использование в планировании системы количественных и качественных натуральных, стоимостных и трудовых нормативов в их абсолютном и относительном выражении, нацеленных на интенсивное развитие ЛПО и достижение экономической эффективности.
4. Интеграция в ЛПО различных источников финансирования.
Как считают Кунц Г., ОДоннел С. (1981), приоритетными в части организации являются:
1. Создание оптимальной модели управленческой и производственной структуры ЛПО.
2. Реструктуризация ЛПО в части адаптации их структуры к
потребностям населения в медицинской помощи. Например, создание дневных стационаров, внедрение
стационарозамещающих технологий.
3. Внедрение стандартизированных ресурсосберегающих технологий в соответствии с уровнями оказания стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи [102].
Ряд авторов [131, 199, 237] приоритетными в части мотивирования считают:
1. Внедрение стимулирующих форм оплаты труда, методов социального стимулирования.
2. Изменение системы оплаты труда персонала, основанной на системе показателей, включающих интенсивность, сложность, качество и эффективность труда.
3. Повышение квалификации специалистов.
По мнению Авксентьева М.В. (2003), Багненко С.Ф. и др. (2002), приоритетными в части контроля являются:
1. Внедрение реальной экономической ответственности руководителей ЛПО за объемы, качество и эффективность медицинской помощи.
2. Регулирование закупок дорогостоящих технологий.
3. Государственное регулирование цен на жизненно необходимые лекарственные средства и оборудование.
4. Совершенствование системы внутри- и вневедомственного контроля объемов и качества оказания медицинской помощи [2, 18].
Как считают Воробьев П.А. и др. (2004), Кадыров Ф.Н. (1999), Кобина С.А. (1999), приоритетным в части анализа является разработка натуральных, стоимостных и трудовых нормативов, характеризующих экономическую эффективность ЛПО [72, 82, 85].
Анализ литературы по сравнению медицинской результативности и экономической эффективности [41, 45, 55, 68, 93, 106, 113, 123] позволяет классифицировать медицинские технологии следующим образом:
1. Медицинская результативность - совокупная оценка, характеризующая основные качественные показатели лечебно-диагностического процесса:
• высокая - характеризуется статистически достоверным снижением летальности в данной нозологической группе;
• умеренная - характеризуется снижением числа и тяжести осложнений в данной нозологической группе;
• незначительная - характеризуется отсутствием побочных и иных отрицательных последствий внедрения медицинских технологий или отсутствием однозначной статистической достоверности снижения летальности, числа и тяжести осложнений.
2. Экономическая эффективность - совокупная оценка, характеризующая основные экономические параметры:
• положительная - характеризуется повышением положительной (уменьшением уровня отрицательной) рентабельности;
• неизменная - характеризуется отсутствием изменений уровня рентабельности и объема затрат на лечение больных данной нозологической группы;
• отрицательная - характеризуется повышением затрат на лечение и снижением положительной (увеличением уровня отрицательной) рентабельности.
Одновременный анализ медицинской результативности и экономической эффективности позволяет обоснованно формировать управленческие решения, касающиеся внедрения новых медицинских технологий в широкую клиническую практику [150, 151].
Так, по мнению Авксентьева М.В. и др. (2002), наиболее приоритетными следует считать те технологии, которые сопровождаются высокой или умеренной медицинской результативностью в сочетании с положительной или неизменной экономической эффективностью. Учитывая, что внедрение данных медицинских технологий, обладая положительным влиянием на исходы лечения, не сопровождается увеличением затрат на его осуществление, можно сделать вывод, что их применение оправданно во всех случаях и должно рассматриваться как стандарт лечебно-диагностического процесса медицинских учреждений, в том числе и в АГС [237].
В то же время, как отмечают Харкевич О.Н. и др. (2000), деятельность АГС определяется в первую очередь так называемой социально-экономической эффективностью, то есть уровнем материнских, младенческих и перинатальных потерь [13]. Так, в целом ряде случаев использование дешевых лекарственных средств и изделий медицинского назначения, например, кетгутового шовного материала, вызывает, с одной стороны, реальный рост затрат на лечение больных в послеоперационном периоде (высокая частота послеоперационных осложнений приводит к удлинению продолжительности курсов лечения), с другой - вытесняет с рынка более эффективные высокотехнологичные, но и существенно более дорогие медицинские изделия [2]. Поэтому оценка эффективности оказываемой АГП требует дополнительного сравнительного изучения имеющихся ресурсов, технологий и результатов (триада Донабедиана) [82]. Именно комплексный социально-экономический анализ позволяет определить степень приоритетности государственных инвестиций в ту или иную медицинскую технологию [18].
Таким образом, анализ литературы свидетельствует о том, что, несмотря на постоянное совершенствование перинатальных технологий, повышение КМП женскому населению, возрастание значимости существующего медицинского контроля за подготовкой к материнству, за здоровьем беременной и состоянием плода, в существующих условиях реформирования здравоохранения проблема рациональной оценки эффективности деятельности АГС по-прежнему остается актуальной и требует разработки новых комплексных социально-экономических подходов, основанных, по-нашему мнению, на стандартизации медицинской помощи женскому населению.