Стандарты оформления медицинской документации.

Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации в ЛПО акушерско-гинекологического профиля Гродненской области основано на типовой инструкции, утвержденной приказом Министерства здравоохранения СССР от 4 октября 1980 г.

Приводим образцы заполнения наиболее типичных форм медицинской документации.

1. Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (форма N 001/у).

Журнал служит для регистрации больных, поступающих в стационар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших больных, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении больницы, один на всю больницу.

В родильных отделениях и роддомах ведется журнал по форме N 001/у только на поступающих туда гинекологических больных и женщин, госпитализируемых для прерывания беременности. Поступающие беременные, роженицы и родильницы регистрируются в журнале по ф. N 002/у. В журнал записывается каждый больной, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации. Графы 4-7 заполняются на основании медицинской карты амбулаторного больного, если больной направлен поликлиническим отделением данной больницы или выписки из медицинской карты (ф. N 027/у), если больной направлен другой ЛПО. Графы 11-12 заполняются на основании медицинской карты стационарного больного при выписке или в случае смерти больного. Графы 13-14 заполняются в приемном отделении на больных, имевших направление на госпитализацию, по тем или иным причинам не госпитализированных. На больных, которым отказано в госпитализации также подробно заполняются графы 4-7, 10. Необходимо точно указать причину отказа в госпитализации и принятые меры (оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар).

2. Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц (форма N 002/у).

Журнал ведется в родильных домах и больницах, имеющих отделения (палаты) для беременных и рожениц. В этот журнал, кроме беременных и рожениц записываются родильницы, доставленные в стационар после домашних (дорожных) родов, а также переведенные из других стационаров. Графы: дата и время поступления, фамилия, имя, отчество, постоянное место жительства, каким учреждением направлена, диагноз при поступлении, а также отделение, в которое направлена женщина, заполняются в момент поступления женщины в стационар на основании записей в обменной карте (ф. N 113/У), полученной из женской консультации. Последующие графы (сведения о родах и о родившихся) заполняются по окончании родов на основании данных истории родов (форма N 096/у.). Остальные графы (заключительный диагноз, исход и отметка о регистрации) заполняются при выписке женщины из стационара. При рождении двух или более детей сведения о родившихся заполняются на каждого ребенка в отдельности. В журнале на каждую поступившую женщину отводится не менее 4-5 строк. Журнал используется для составления отчетных сведений о поступивших женщинах, в том числе родивших вне ЛПО, а также о переведенных в другие стационары.

3. Медицинская карта стационарного больного (форма N 003/у).

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским

документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями. Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения.

Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. N 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание, больного и т.д.

При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).

Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта, выбывшего из стационара (ф. N 066/у), после чего карта сдается в архив ЛПО.

4. Медицинская карта прерывания беременности (форма N 003-1/у).

Заполняется в ЛПО, имеющих отделения (палаты, койки) для производства аборта на всех женщин, поступивших в стационар для искусственного прерывания беременности или по поводу самопроизвольного аборта. Строка "название операции" заполняется после производства операции. Строки "диагноз клинический", "диагноз при выписке", "осложнения" заполняются при выписке больной из стационара. Примечание: при прерывании беременности по медицинским показаниям на женщину заполняется медицинская карта стационарного больного (форма N 003/у).

5. История родов (форма N 096/у).

История родов является основным медицинским документом родильного дома (родильного отделения больницы), который составляется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу. В истории родов должны найти свое отражение характер течения родов, а также все диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача (или акушерки), записанные в их последовательности. История родов должна дать ясное представление о всей картине течения родов без дополнительных пояснений.

Все необходимые в истории родов исправления делаются немедленно, оговариваются за подписью врача, отвечающего за ведение истории родов, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов. Замазывание исправленного текста не разрешается, как равным образом не разрешается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок. За ведение истории родов отвечает непосредственно дежурный врач - в части, касающейся течения родов, и лечащий врач - в части, касающейся течения беременности или послеродового периода. В случае консультации по поводу состояния женщины с главным врачом, заведующим отделением или со специалистами, приглашенными извне, в истории родов записывается заключение консилиума за подписью всех консультантов. Каждая операция вписывается в историю родов с указанием условий и показаний к операции, последовательности ее производства, лиц, производивших операцию, ассистентов, операционной сестры, анестезиологов, а также примененных наркотических средств и их количества.

6. История развития новорожденного (форма N 097/у).

История развития новорожденного заполняется на всех новорожденных, прошедших через стационар, как родившихся в стационаре, так и поступивших в стационар после родов на дому, а также на переведенных из других роддомов. В этом документе содержатся все необходимые сведения о медицинском обслуживании новорожденных, включая сведения о матери, характере родов, состоянии при рождении, наличии пороков развития и родовой травмы, подробное состояние новорожденного во время пребывания в роддоме, текущие наблюдения и состояние при выписке. Сведения "историй развития новорожденного" служат для заполнения данных о новорожденных в журнале отделения (палаты) новорожденных (ф. N 102/у) и в отчете-вкладыше N 3.

7. Температурный лист (форма N 004/у).

Температурный лист является оперативным документом служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного.

Ежедневно лечащий врач записывает в карте стационарного больного (истории родов, истории развития новорожденного) сведения о состоянии больного (роженицы, родильницы, новорожденного), палатная сестра переносит данные о температуре, пульсе, дыхании и т.д. в температурный лист и вычерчивает кривые этих показателей.

8. Лист регистрации переливания трансфузионных сред (форма N 005/у).

Форма применяется для регистрации каждого переливания трансфузионных сред (крови, ее компонентов и препаратов, кровезаменителей), производимого больному, а также реакций и осложнений после трансфузии. Лист вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (форма N 003/у).

9. Журнал регистрации переливания трансфузионных сред (форма N 009/у).

Форма применяется для регистрации всех переливаний трансфузионных сред, проводимых в ЛПО. В крупных ЛПО на отдельные виды трансфузионных сред можно вести отдельные журналы: на кровь, ее компоненты, препараты, кровезаменители. Журнал заполняется врачом, проводящим трансфузии. Каждая трансфузия, кроме журнала, должна быть зафиксирована в листе регистрации переливания трансфузионных сред (форма N 005/у), вклеенном в медицинскую карту стационарного больного. В журнале регистрируются также трансфузионные реакции (графа 18) и осложнения (графа 19), наблюдаемые у больного, перенесшего трансфузию. В конце года по данным граф 3, 5, 9-14, 18-19 подводится итог, на основании которого заполняется таблица N 4 "Переливание крови и кровезамещающих жидкостей" раздела III отчета ЛПО (отчетная форма N 1).

10. Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре (форма N 008/у).

В журнале регистрируются все оперативные вмешательства, произведенные в стационаре. На каждую операцию отводится отдельный лист, в котором подробно описывается ход операции, указывается вид обезболивания, доза наркотического средства, отмечается продолжительность операции, состояние больного во время оперативного вмешательства, а также указываются лечебные мероприятия, проводившиеся во время операции (инъекции сердечных средств, дача кислорода и др.), записываются фамилии оперирующих врачей и наркотизатора, исход операции. Журнал хранится в операционной, заполняется врачом, если в больнице несколько операционных (для чистых, гнойных операций), то в каждой из них ведется свой отдельный журнал.

11. Журнал записи родов в стационаре (форма N 010/у).

Журнал является одним из основных документов родильного дома и содержит сведения о родах, проведенных в стационаре, об обезболивании родов, об осложнениях при родах и мероприятиях, проведенных во время родов, а также о новорожденных (живой, мертвый, пол, масса, рост). Журнал ведется в родовой комнате, акушеркой под контролем врача. При регистрации многоплодных родов сведения о новорожденных (графы 10-14) показываются отдельной строкой о каждом из новорожденных. В указанный журнал заносятся и все сведения о роженицах, доставленных в акушерский стационар в III-ем периоде родов (с отметкой в журнале о том, что женщина поступила после рождения ребенка с невыделившимся последом). Журнал записи родов может использоваться для составления отчета-вкладыша N 3 "О медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам".

12. Журнал отделения (палаты) для новорожденных (форма N 102/у).

Журнал ведется в физиологическом и обсервационном отделениях для новорожденных медицинской сестрой под наблюдением заведующего отделением (врача-неонатолога). Сведения для заполнения журнала берутся из записей в истории развития новорожденного (ф. N 097/у). Первые 11 граф журнала заполняются при поступлении ребенка в отделение на основании записей в истории развития новорожденного, сделанных в родовом блоке, последующие - при выписке (переводе, смерти) ребенка.

Журнал используется для составления таблиц в отчете "О медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам". Особенно внимательно должна заполняться гр. 12, в которой для детей, родившихся больными или заболевших в период пребывания в отделении, указываются диагнозы заболеваний. В гр. 17 отмечается передача телефонограммы в детскую поликлинику о выписке ребенка.

13. Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного

новообразования форма N 022-7/у (клиническая группа IV).

Протокол составляется: всеми ЛПО, где впервые установлен случай поздней диагностики злокачественной опухоли при жизни больного (3 и 4 стадии для визуальных локализаций и 4 стадии для всех остальных локализаций), а также в случаях, когда больной, не получивший специального лечения, умер от злокачественной опухоли в течение 3-х месяцев с момента установления диагноза злокачественного новообразования, и когда диагноз злокачественного новообразования был установлен посмертно. Протокол составляется в 2-х экземплярах - первый остается в медицинской карте стационарного или амбулаторного больного, второй - пересылается в онкологический диспансер по месту жительства больного. Онкологический диспансер (онкологический кабинет) после получения протокола запущенности берет больных на учет (IV клиническая группа). В протоколе отражаются в хронологическом порядке этапы обращения больного за медицинской помощью по поводу данного заболевания, указываются ЛПО, по вине которых произошла задержка в своевременном установлении диагноза и начале лечения, и практические предложения по улучшению диагностики опухолей. Результаты расследования причин запущенности в особо важных случаях обсуждаются на врачебных конференциях в лечебном учреждении, в котором впервые был установлен факт поздней диагностики опухоли, с привлечением врачей, по вине которых заболевание оказалось запущенным. Материалы расследования запущенных случаев, злокачественных новообразований используются органами здравоохранения и онкологическими диспансерами для разработки конкретных мероприятий по улучшению онкологической помощи населению.

14. Статистическая карта выбывшего из стационара составляется на основании

медицинской карты стационарного больного (ф. N 003/у) и является статистическим документом, содержащим сведения о больном, выбывшем из стационара (выписанном, умершем).

Карта составляется одновременно с записью эпикриза в медицинской карте стационарного больного лечащим врачом на всех выбывших из стационара (выписанных или умерших), в том числе и родильниц, выписанных после нормальных родов. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре. В карте отражаются основные сведения: о длительности лечения больного в стационаре, диагнозе основного и сопутствующих заболеваний, сроке, характере и эффективности хирургической помощи, исходе заболевания и др. Карты обеспечивают наиболее рациональную разработку сведений для составления соответствующих разделов отчета.

На основании карты выбывшего из стационара заполняются разделы отчета: состав больных и исходы лечения, хирургическая работа стационара (включая экстренную хирургическую помощь). При переводе больного из одного отделения в другие той же больницы карта выбывшего больного заполняется в отделении, из которого выбыл больной.

В тех случаях, когда в карте указано два и более диагнозов заболеваний, в отчете больной относится к одному из этих заболеваний, послужившему основной причиной госпитализации. Карта выбывшего из стационара должна быть подписана врачом. Карта не заполняется на больных, переведенных в другие стационары. На картах больных, госпитализированных по поводу несчастных случаев, отравлений и травм, должна быть сделана пометка о виде травм: производственная, бытовая, уличная, дорожно-транспортная, школьная, спортивная.

15. Листок учета движения больных и коечного фонда стационара (форма N 007/у).

Листок учета движения больных и коечного фонда стационара (ф. N 007/у) является первичным учетным документом, на основании которого ведется ежедневный учет движения больных и использования коечного фонда в стационаре. Наряду с этим он обеспечивает возможность регулировать прием больных в стационар, поскольку в нем указывается наличие свободных мест. Листок ведется старшей сестрой отделения (больницы) при этом по строке 1 показываются данные в целом по отделению или больнице, а в последующие строки вписываются данные по отдельным профилям коек.

В случаях, когда приказом по больнице было произведено временное перепрофилирование коек, сведения в листке (гр. 3) о фактически развернутых койках показываются по новому профилю коек. В гр. 3 показывается число фактически развернутых в пределах сметы коек, включая свободные, не занятые больными, койки но не включая приставных коек, развернутых временно в связи с перегрузкой. В графе 4 указывается число коек, временно не функционировавших, закрытых на ремонт, карантин и по другим причинам. Порядок заполнения листка указан на бланке формы. Заполненные листки по ф. N 007/у передаются каждый день статистику или другому сотруднику, отвечающему за ведение учета в больнице, которые ежедневно подводят итоги по учреждению в целом и записывают их на бланке той же формы N 007/у. В конце месяца на основании сведений ежедневных листков по каждому профилю коек и по больнице в целом составляются сводки, и полученные данные записываются в сводную ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек ф. N 016/у.

17. Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению, профилю коек (форма N 016/у).

Заполняется в больницах всех профилей. Служит для подведения помесячных и годовых итогов движения больных и использования коек по отделениям, профилям коек и стационару в целом. Служит для заполнения табл. 1, раздела III отчета лечебнопрофилактического учреждения по ф. N 1. Инструкция к заполнению помещена на бланке форм.

18. Медицинская карта амбулаторного больного (форма N 025/у).

Медицинская карта является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данную ЛПО. На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей. Карта заполняется во всех ЛПО, ведущих амбулаторный прием общих и специализированных, городских и сельских, включая ФАПы, врачебные и фельдшерские здравпункты. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется в ЖК на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. N 111/у). На ФАПах и здравпунктах в случае надобности вместо медицинской карты амбулаторного больного разрешается вести журнал регистрации амбулаторных больных (ф. N 074/у). В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара, или его смерти, медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного, одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив ЛПО. На титульном листе медицинской карты амбулаторного больного предусмотрено место для записи заболеваний, по поводу которых больной был взят под диспансерное наблюдение, с указанием дат взятия и снятия с учета и причины снятия. Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов, на титульном листе он записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных, заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист. Если у больного изменяется характер заболевания, то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается. Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом, обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы. В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения. В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения. В случае перехода болезни из одной стадии в другую, записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии. Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какую ЛПО не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на "листе" знаком "+" (плюс). Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз, всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на "листе" знаком "+" (плюс). Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в порядке текущих наблюдений. Здесь же записываются консультации специалистов, ВКК и т.д. Медицинские карты амбулаторного больного хранятся в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в ЦРБ и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.

19. Индивидуальная карта беременной и родильницы (форма N 111/у).

Индивидуальная карта беременной и родильницы заполняется на каждую

обратившуюся в ЖК беременную, желающую сохранить беременность. В карту заносятся паспортные данные, сведения анамнестического характера (особо подробно о течении и исходах предыдущих беременностей), данные о состоянии здоровья женщины ко времени обращения в ЖК, результаты общего и специального акушерского обследования, заключения терапевта и других специалистов о состоянии здоровья беременной. При повторных посещениях жалобы, данные объективного обследования и назначения записываются в специальный раздел карты. Эти данные позволяют проследить динамику ряда объективных показателей состояния беременной и плода (пункт N 6), а также принимать меры в случае отклонения их от нормы.

В карте представлен специальный лист для подклейки анализов и других документов. Последняя страница карты предназначается, для записи сведений о течении и исходе родов (на основании талона N 2 обменной карты ф. N 113/у), а также о течении послеродового периода после выписки родильницы из стационара. После снятия женщины с диспансерного наблюдения карта за подписью лечащего врача и заведующего ЖК поступает в архив ЖК (родильного дома).

20. Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма N 030/у).

Контрольная карта диспансерного наблюдения заполняется всеми

амбулаторно-поликлиническими ЛПО, кроме противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических учреждений для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. Карты заполняются на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний, диагноз заболеваний указывается в правом верхнем углу карты. Там же отмечается дата установления диагноза и способ выявления его: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре. Контрольные карты используются для контроля за посещением больных, для чего в п. 7 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу. Специально отведено место - для записи возникающих осложнений, сопутствующих заболеваний, изменений диагноза и для записи наиболее важных лечебнопрофилактических мероприятий: госпитализация, санаторно-курортное лечение, перевод на инвалидность и т.д. На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух различных заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты. Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение. Карты рекомендуется хранить по месяцам назначенной явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), позволяет вести контроль систематичности посещений и принимать меры к привлечению больных, пропустивших срок явки.

21. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания (форма N 089/у).

Извещения составляются врачами всех ЛПО системы МЗ РБ и других ведомств, независимо от их специальности, места работы (в больницах, поликлиниках, диспансерах, санаториях и т.д.) и условий выявления заболевания (при обращении за лечением, при профилактическом осмотре, обследовании в стационаре и т.д.) на всех больных, у которых впервые в жизни выявлено заболевание. Средний медперсонал составляет извещения только на больных чесоткой, при всех других заболеваниях больной направляется к врачу, который и составляет извещение в случае подтверждения диагноза. Заболевание некоторыми венерическими и грибковыми заболеваниями, чесоткой могут возникнуть неоднократно в течение жизни больного; каждое новое заболевание следует рассматривать, как впервые диагностированное, и составлять на него извещение. Составленные извещения в трехдневный срок пересылаются в областной (районный) диспансер по месту жительства больного для использования в оперативных целях. По окончании месяца кожно-венерологические, противотуберкулезные учреждения пересылают полученные извещения и извещения, составленные в самих специализированных диспансерах (кабинетах) в областной диспансер, где они используются как в оперативных целях, так и для составления отчетности о больных венерическими и грибковыми заболеваниями (ф. 61а-краткая и 61а-полугодовая и годовая) и больных активным туберкулезом (ф. N 616-полугодовая и годовая).

22. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака

или

другого злокачественного новообразования (форма N 090/у).

Извещение составляется всеми врачами общей и специальной сети ЛПО, в которых у больного впервые в жизни установлен диагноз рака или другого злокачественного новообразования. Извещение заполняется на больных, выявленных при их самостоятельном обращении в поликлинику за медицинской помощью, при целевых и периодических профилактических осмотрах, медицинском

освидетельствовании, обследовании в стационаре, во время операции, на вскрытии, при сверке сведений об умерших от злокачественных новообразований с данными

ЗАГСов и статистических управлений, если выясняется, что диагноз установлен после смерти. Порядок заполнения извещений указан на обороте бланка извещения.

23. Предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью (форма N 065-

2/у).

Форма "Предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью" заполняется врачом на каждого больного сифилисом или гонореей с впервые в жизни установленным диагнозом заболевания, сразу же после постановки диагноза. В строке о месте проживания у лиц, занимающихся бродяжничеством, следует написать, что постоянного места жительства не имеет и указать адрес последнего проживания. Кроме того, нужно указать место и год рождения (для возможного розыска). В строке о форме венерической болезни необходимо указать полный диагноз сифилиса или гонореи. Форма N 065-2/у "Предупреждение..." подписывается врачом и больным (в 2х экземплярах), хранится вместе с медицинской картой больного (форма N 065/у).

24. Журнал учета инфекционных заболеваний (форма N 060/у).

Журнал ведется во всех ЛПО.

25. Справка о ВН студентов, учащихся техникумов, профтехучилищ, о болезни, карантине ребенка, посещающего школу, ДДУ (форма N 095/у).

Справка заполняется врачом ЛПО в случае ВН студентов, учащихся техникумов, профессионально-технических училищ или болезни, карантина ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение. Корешок справки заполняется одновременно со справкой и остается в ЛПО. В графе "диагноз" указывается диагноз заболевания, либо в случае, отсутствия ребенка в ДДУ по карантину и др. указывается причина отсутствия. Выдача справки фиксируется в медицинской карте амбулаторного больного (форма N 025/у). Справка удостоверяет факт заболевания студента, учащегося техникума, профессионально-технического училища, школы, является единственным документом, освобождающим его от занятий, для детей посещающих дошкольные учреждения - документом, удостоверяющим заболевание ребенка или карантин.

26. Журнал для записи заключений врачебно-консультационной комиссии (форма N 035/у).

Журнал ведется во всех ЛПО, имеющих врачебно-консультационные комиссии, как амбулаторных, так и стационарных. В журнал записываются все больные, представляемые на ВКК, независимо от повода представления - для продления листка нетрудоспособности, решения вопроса о дальнейшем лечении, трудоустройстве и т.д. Больной записывается в журнал столько раз, сколько он представлялся на ВКК, при этом в графе 13 указывается, который раз он представлен. Журнал может использоваться также для учета любой консультационной работы - как в специальных консультативных поликлиниках, так и отдельными специалистами- консультантами ЛПО.

27. Книга регистрации листков ВН (форма N 036/у).

Книги регистрации листков ВН ведутся во всех ЛПО амбулаторных и стационарных, выдающих листки ВН (в т.ч. и на ФАПах, фельдшеры которых пользуются правом выдачи листков ВН). В книге регистрируются все листки ВН (первичные и продолжения) как выданные данной ЛПО, так и выданные в другой ЛПО, но продлеваемые данной организацией.

28. Журнал учета санитарно-просветительной работы (форма N 038/у). Журнал ведется во всех ЛПО и санитарно-профилактических организациях, проводящих санитарно-просветительную работу среди больных и населения. Записи в журнале подлежат все виды санитарно-просветительной работы, проводимые врачами и средним медперсоналом. Записи о проведенной санитарно-просветительной работе используются для заполнения соответствующих разделов в государственной статистической отчетности.

29. Медицинское свидетельство о рождении (форма N 103/у). Медицинское свидетельство о рождении удостоверяет факт рождения ребенка и выдается на руки родителям для регистрации рождения ребенка в органах ЗАГСа. Свидетельство заполняется врачом; в сельской местности, не имеющей врачей - акушеркой или фельдшером, принявшими роды. Порядок заполнения и выдачи свидетельства утвержден специальным документом.

30. Журнал регистрации амбулаторных больных (форма N 074/у). Журнал регистрации амбулаторных больных ведется на ФАПах (если на пунктах не ведется медицинская карта амбулаторного больного ф. N 025/у), врачебных и фельдшерских здравпунктах, служит для записи всех, обращающихся к персоналу пункта, больных, независимо от повода обращения. Журнал применяется также для регистрации больных, обращавшихся за амбулаторной помощью в приемные отделения стационаров и на станции скорой и неотложной медицинской помощи. Данные журнала используются для получения сведений о числе посещений, для отчетов ФАПов (ф. N 14), здравпунктов (ф. N 7). В отчетах ЛПО по ф. N 1 сведения о числе посещений у врачей приемного отделения включаются в табл. 1, раздел II.

31. Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением ФАПа (форма N 075/у).

В тетрадь вносятся сведения только о женщинах, желающих сохранить беременность. Для каждой беременной отводится страница тетради. Паспортная часть и анамнестические данные заполняются при взятии беременной под наблюдение. Последующие строки по окончании беременности на основании данных, полученных из той ЛПО, в которой произошли роды (аборт). При каждом обращении беременной в ФАП или посещении ее на дому акушерка заносит в тетрадь краткие сведения о состоянии беременной и результатах общего и акушерского ее обследования и назначения. Здесь же записываются сведения о направлении беременной к врачу (акушеру-гинекологу, терапевту), результатах обследования беременной, о проведенных лабораторных исследованиях, о случае госпитализации (при необходимости), о переводе беременной на более легкую работу, о времени предоставленного ей дородового и послеродового отпусков и т.д. После снятия женщины с учета акушерка заверяет заполненную страницу своею подписью. Записи в тетради используются при составлении отчета ФАПа (ф. N 14).

32. Контрольный журнал регистрации группы крови и резус принадлежности

(форма 127/у).

Журнал ведется во всех ЛПО, производящих определение группы крови и резуспринадлежности с последующим внесением необходимых сведений в паспорта граждан (или другие документы, удостоверяющие личность). Место ведения журнала в учреждении определяется главным врачом, в зависимости от местных условий (лаборатория, регистратура и т.д.).

33. Талон на прием к врачу (форма N 025-4/у).

Талон на прием к врачу является оперативным документом, позволяющим правильно формировать очередность приема пациентов. Лицевая сторона талона заполняется в регистратуре при записи больных или самими больными при системе самозаписи. Оборотная сторона талона заполняется медицинской сестрой, работающей вместе с врачом, путем подчеркивания нужных обозначений и используется для заполнения дневника работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (ф. N 039/у).

34. Книга записи вызовов врачей на дом (форма N 031/у).

Книга служит для записи вызовов врачей на дом и контроля их выполнения. Ведется во всех ЛПО, оказывающих медицинскую помощь на дому. Книги могут использоваться и на ФАПах для записи вызовов на дом среднего медперсонала. Книги ведутся регистратором (медицинской сестрой), принимающим вызовы. При вызове заполняются первые 8 граф книги. В книгу записываются как первичные, так и повторные вызовы, а также посещения больных на дому по инициативе врача (без вызова), в последнем случае в гр. 7 книги отмечается активное посещение. На основании вызовов регистратором подбираются медицинские карты амбулаторных больных и передаются врачам, выполняющий вызовы. После выполнения вызова карты возвращаются в регистратуру и на основании сведений, в них внесенных, врачом заполняются графы 9-13 книги записи вызовов врачей на дом. По записи в книге подсчитывается число посещений, сделанных врачом на дому и ежедневно записывается в дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (ф. N 039/у).

35. Журнал записи амбулаторных операций (форма N 069/y).

Журнал хранится в операционной, заполняется врачом. Журнал дает возможность в оперативном порядке следить за числом и характером проведенных операций, применяемыми видами обезболивания, нагрузкой отдельных хирургов. В журнале регистрируются все произведенные в поликлинике хирургические вмешательства, при этом кратко описывается ход операции, указывается вид обезболивания, записывается фамилия оперирующего хирурга и операционной сестры.

36. Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу (форма N

084/у).

Заключение заполняется врачом акушером-гинекологом в случае, когда необходим перевод женщины на время беременности на другую работу, не оказывающую отрицательного влияния на состояние женщины и плода. При переводе указывается срок беременности и основания для перевода.

37. Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) (форма N 116/у).

Тетрадь ведется участковой (патронажной) медицинской сестрой (акушеркой) и отражает ее работу за определенный период времени. В графах 3, 4 и 5 записываются паспортные данные патронируемого больного или беременной. В 6-ой графе отмечаются лекарственные и другие назначения, в соответствии с записью врача

в индивидуальной карте беременной, родильницы (ф. N 111/у) или медицинской карте амбулаторного больного (ф. N 025/у). В число посещений включаются и посещения медицинской сестры на дому для измерения температуры. В графе 7-ой проводится запись проведенного обследования (пульс, АД и пр.). Отметка о выполнении назначения, указанного в графе 6, делается в графе 8-ой. В 9-ой графе средний медицинский работник, выполняющий патронаж, ставит разборчиво свою подпись. Записи в тетради используются для проверки работы участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) по выполнению врачебных назначений, а также проведения патронажной работы. Соответствующие данные могут быть использованы в оперативном порядке для определения объема и характера работы по обслуживанию больных на дому средним медицинским персоналом.

38. Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (форма N 025-2/у).

Талон заполняется на основании записей в листе заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты амбулаторного больного на все заболевания и травмы в нем записанные, кроме острых инфекционных заболеваний, учитываемых по извещениям (ф. N 058/у). Талон заполняется в поликлиниках (амбулаториях) городских и сельских, женских консультациях. В зависимости от системы организации работы в поликлинике талоны заполняются по окончании приема врачами или медицинскими сестрами по указанию врачей или централизованно статистиком учреждения по данным, переданных ему с приема медицинских карт амбулаторного больного. На основании талонов заполняются сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении (ф. N 071/у), и сводная ведомость впервые выявленных несчастных случаев, отравлений и травм (ф. N 071-1/у).

39. Дневник работы среднего медицинского персонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации, здравпункта, ФАПа (форма N 039-1/у).

Дневник работы среднего медицинского персонала ведутся во всех поликлиниках (амбулаториях), диспансерах и др. По дневнику учитывается объем работы по дням в течение месяца, нагрузка по приему женщин, обратившихся с профилактической целью на самостоятельном приеме, количество отпущенных процедур и их характер. В графах 4, 5, 6 и 7 записывается количество посещений на дому с указанием, являлись ли эти посещения самостоятельными, осуществлялись с целью оказания медицинской помощи по назначению врача или носили профилактический характер. Вышеперечисленные данные могут быть использованы для определения объема и характера работы по обслуживанию больных на дому средним медицинским персоналом. Инструкция по заполнению напечатана на обороте формы N 039-1/у. Дневник используется для составления соответствующих разделов в отчетах ЛПО (ф. N 1, раздел II, п. 3), здравпункта (ф. N 7), ФАПа (ф. N 14).

40. Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты (форма N 028/у). Направления на консультацию во вспомогательные кабинеты используются амбулаторно-поликлиническими и стационарными ЛПО при направлении больных к консультантам и во вспомогательные кабинеты (рентгеновские, физиотерапевтическое, ЛФК, т.д.) внутри учреждения и при направлении на консультацию, для производства аппаратных и инструментальных исследований, лечения во вспомогательных кабинетах других ЛПО. Лицевая сторона направления заполняется лечащим врачом, направляющим больного, оборотная - консультантом, врачом вспомогательного кабинета. Заключение подлежит пересылке лечащему врачу и вклеивается в медицинскую карту амбулаторного или стационарного больного.

41. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

(форма 027/у).

Выписка заполняется, амбулаторно-поликлиническими ЛПО при направлении больного на стационарное лечение и стационарами всех профилей при выписке (в случае смерти) больного. Служит для взаимной информации амбулаторнополиклинических и стационарных ЛПО о диагнозе, течении заболевания, состоянии больного при направлении (выписке), проведенных исследованиях и лечении, лечебных (трудовых) рекомендациях больному. Выдается на руки больному или пересылается лечащему врачу.

42. Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, сведения ЖК о беременной (форма N 113/у).

Карта состоит из трех отрывных талонов. Она предназначена для осуществления преемственности в наблюдении за женщиной и ее ребенком ЖК, акушерского стационара и детской поликлиники. Обменная карта выдается ЖК на руки каждой беременной при сроке беременности 22 недели. Врач ЖК при заполнении первого талона "Сведения ЖК о беременной" подробно записывает сведения об особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода и тех особенностей течения настоящей беременности и состояния беременной, знание которых имеет важное значение для врача, ведущего роды у данной женщины. При последующих посещениях ЖК беременная приносит обменную карту для записей в нее данных последующих осмотров и исследований. При поступлении в стационар (на роды или в отделение патологии беременности) женщина обязана предъявить обменную карту. Первый талон хранится в истории родов. Второй талон "Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице" заполняется в акушерском стационаре перед выпиской родильницы и выдается ей для передачи в ЖК. В особых случаях талон направляется в ЖК по почте или с нарочным. Врач акушерского стационара при заполнении второго талона подробно записывает сведения о тех особенностях течения родов, послеродового периода и состояния родильницы, которые вызывают необходимость специального наблюдения за ней или предоставления ей дополнительного послеродового отпуска длительностью 14 календарных дней. Третий талон "Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном" заполняется в детском отделении акушерского стационара перед выпиской новорожденного и выдается матери для передачи его в детскую поликлинику. Однако, это не освобождает акушерский стационар от необходимости сообщения в детскую поликлинику о выписке новорожденного (в день выписки). Врачи акушерского стационара (акушер и педиатр) при заполнении третьего талона наиболее подробно записывают в него сведения о тех особенностях родов и состояний новорожденного, которые вызывают необходимость специального наблюдения за ним после выписки из стационара.

43. Карта, больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете) (форма N 044/у).

Карты ведутся во всех ЛПО амбулаторных и стационарных, имеющих физиотерапевтические отделения (кабинеты). Карта заполняется на каждого больного, принятого на лечение физиотерапевтическим отделением (кабинетом). На каждого больного заполняется только одна карта, независимо от количества и видов назначенных процедур. На лицевой стороне карты отмечаются виды, количество и дозировка назначенных процедур, на обороте - фактически выполненные процедуры. Карты используются для заполнения сведений о работе физиотерапевтических отделений (кабинетов) в отчете ЛПО по ф. N 1.

44. Журнал учета процедур (форма N 029/у)

Журнал учета процедур является оперативным документом, служащим для регистрации отпускаемых процедур. Журналы ведутся медицинскими сестрами во всех кабинетах поликлиники, где проводятся процедуры, и отделениях стационара. Для разовых процедур можно вести журнал упрощенной формы, в котором после гр. 5 оставляется только одна графа для отметки даты проведения процедуры. В процедурных кабинетах крупных ЛПО отдельные журналы можно вести на каждый вид процедуры. Фамилия больного вписывается в журнал в текущем порядке только один раз, в день производства первой процедуры. Если курс процедур не исчерпывается 19 процедурами, на которые рассчитана страница журнала, то больные, продолжающие лечение, вносятся в журнал учета процедур вторично. Измерение температуры процедурой не считается. Процедуры, проведенные лично врачом, в журнале не учитываются, отметки о их проведении делаются в медицинских картах амбулаторного или стационарного больного. По поликлиникам они учитываются как посещения к врачу в "Дневнике работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (форма N 039/у).

45. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку (форма N 058/у).

Экстренное извещение составляется врачами и средним медицинским персоналом ЛПО, ведомств, медицинским персоналом школ, детских домов, ДДУ в случае выявления инфекционного заболевания (подозрения на него), пищевого, острого профессионального отравления, неправильной реакции на прививку, независимо от условий выявления: при обращении за лечением, профилактическом осмотре, обследовании в стационаре на секции и т.д. Служит для информации ЦГиЭ по месту обнаружения заболевания с целью принятия необходимых противоэпидемических мер.

Таким образом, единообразие ведения и оформления медицинской документации является необходимым компонентом стандартизации оказания медицинской помощи в ЛПО акушерско-гинекологического профиля.

5.4.