СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ОТРАВЛЕНИЙ (три занятия)

Цель занятий. Изучение студентами особенностей судебно- медицинской экспертизы трупа в случаях смерти вследст­вие отравления или при подозрении на него, составление заключения, патологоанатомического диагноза и эксперт­ных выводов.

Занятие первое

Судебно-медицинская экспертиза трупа в случаях смерти вследствие отравления

(проводится в секционном зале)

План работы

1. Ознакомление с обстоятельствами дела.

2. Подготовка к исследованию трупа.

3. Судебно-медицинская экспертиза трупа и ее документация.

4. Изъятие частей органов и тканей трупа для дополнительных ис­следований.

5. Составление и обсуждение патологоанатомического диагноза и экспертных выводов

Пособия к занятию. Стеклянные банки с притертыми пробками ем­костью 0,5—1 л, пергамент или белая чистая бумага, бечевка. Стериль­ные пробирки или пузырьки с пробками емкостью 10—30 мл.

Ознакомление с обстоятельствами дела. Из сопроводи­тельных документов выясняют обстоятельства происшест­вия и обращают внимание на сведения, имеющие значе­ние при ответе на поставленные вопросы: 1. Связано ли наступление смерти с отравлением. 2. Какое ядовитое ве­щество послужило причиной отравления. 3. Подтверждает­ся ли отравление результатами дополнительных исследова­нии и какими именно. 4. Какие изменения были вызваны действием яда и какие — присоединившимися осложнения­ми (если таковые имеются). 5. Каким образом ядовитое вещество попало в организм. 6. Какими заболеваниями страдал умерший; не способствовали ли они наступлению отравления.

Так, например, из протокола осмотра трупа на месте его обнаружения обязательно должны быть выписаны све­дения о лекарственных веществах, склянках с подозритель­ными жидкостями, следах рвотных масс, найденных на ме­сте происшествия.

Подготовка к исследованию трупа. Необходимо принять меры, исключающие случайное попадание яда в труп из­вне, а также случайное его удаление из трупа. Стол, на ко­тором производится вскрытие, инструменты, перчатки, по­суда должны быть чистыми. Во время вскрытия нельзя пользоваться водой во избежание смывания или растворе­ния яда; запрещается использовать дезинфицирующие рас­творы из-за возможности занесения яда в труп.

Особенности судебно-медицинского исследования трупа. При осмотре и описании одежды обращают внимание на следы воздействия едких веществ (в виде дефектов или пятен, чаще расположенных на передних поверхностях одежды и в области рукавов). Если обнаружены пристав­шие порошкообразные вещества (размятые пилюли, таб­летки, порошки), их следует описать, осторожно собрать в пакеты, пробирки (одежду нельзя вытряхивать). Все пред­меты, на которых обнаружены следы, подозрительные на яд, а также найденные лекарственные вещества подлежат изъятию и направлению на судебно-химическое исследо­вание.

При осмотре трупа необходимо обратить внима­ние на следующее: 1. Особенности трупных явлений, в част­ности необычную интенсивность трупного окоченения (в слу­чаях отравления стрихнином, цикутотоксином, кислотами, пилокарпином, атропином) или слабую его выраженность (при отравлении гемолитическими ядами, адреналином, ин­сулином, наркотиками, фосфором), своеобразную окраску трупных пятен (красный или розово-красный цвет при от­равлении окпсыо углерода, цианистыми соединениями, се­рый или аспидно-серын цвет при отравлениях метгемогло- бшюбразующнми ядами — бертолетовой солью, нитритами, анилином, амилнитритом и пр.). 2. Цвет кожных покровов— желтушный при отравлении уксусной кислотой, фосфором, мышьяком. 3. Состояние зрачков, их расширение при от­равлениях атропином и его производными, сужение при от­равлении морфином, пилокарпином.

Внутреннее исследование трупа при подо­зрении на отравление проводят с некоторыми отклонениями от общего порядка вскрытия. Из внутренних органов пер­вым осматривают сердце и вскрытие его всегда производят до извлечения нз трупа. Затем извлекают и вскрывают же­лудок и кишечник. Далее вскрытие производят в обычном порядке. Если наружным исследованием было установлено, что яд введен не через рот, а, например, через половые ор­ганы, то после сердца вскрывают эти органы.

Вскрытие сердца до его извлечения из трупа производят следующим образом. Левой рукой сердце смещают вправо и повертывают левым краем кверху; затем разрезом от по­перечной борозды к верхушке вскрывают левый желудо­чек, а разрезом между легочными венами до борозды — ле­вое предсердие. Для вскрытия правой половины сердца не­обходимо приподнять его и повернуть вокруг оси влево, за­тем разрезом от поперечной борозды к верхушке вскрыть правый желудочек, а разрезом or промежутка между по­лыми венами к поперечной борозде—правое предсердие Во время вскрытия сердца в чистую банку следует собрать кровь (для судебно-химического и спектроскопического ис­следования).

Перевязанный у входа п выхода желудок после подроб­ного наружного осмотра (нет ли перфорации) извлекают отдельно от комплекса органов и вскрывают с особой осто­рожностью в чистой тарелке или лотке. Осматривают со­держимое, поместив его в градуированный сосуд, отмечают запах, консистенцию, характер непереваренной пищи (если она имеется). При осмотре слизистой оболочки желудка просматривают углубления между складками, где могут быть остатки яда, отмечают обнаруженные изменения сли­зистой оболочки. Тонкие и толстые кишки извлекают от­дельно друг от друга после предварительного наложения лигатур. Кишечник вскрывают над отдельными чистыми со­судами, куда собирают содержимое кишок. На всем протя­жении просматривают слизистую оболочку кишок, отмеча­ют ее состояние и все изменения. Техника вскрытия других органов не отличается от обычной.

Во время исследования трупа целесообразно провести предварительные химические пробы (см. занятия 2 и 3 но данной теме).

При подозрении на отравление должны быть взяты на судебно-химическое, спектральное, биохимическое и гисто­логическое исследование соответствующие органы, ткани трупа и выделения.

Изъятие частей органов и тканей для дополнительных исследований. Изъятие частей органов и тка­ней для с у де б н о - х и м и ч е с к о г о исследова­ния^[3]. Общий вес органов, посылаемых в судебно-химиче­скую лабораторию, должен быть не менее 2 кг. Они не дол­жны обмываться водой, подвергаться загрязнению химиче­скими веществами и механическими примесями.

При подозрении на отравление неизвестны м я д о м должны быть взяты в отдельные банки: 1) желудок с содер­жимым, по I м тонкой и толстой кишок с содержимым из наиболее измененных отделов; 2) не менее трети наиболее полнокровных участков печени и желчный пузырь с содер­жимым; 3) одна почка н вся моча; 4) треть головного мозга;

5) сердце с содержащейся в нем кровыо, селезенка и ие ме­нее четверти наиболее полнокровных участков легких.

Дополнительно надлежит взять в отдельные банки: при подозрении на введение яда через прямую кишку — прямую кишку с содержимым; при подозрении на введение яда че­рез влагалище или матку — матку с влагалищем; при по­дозрении на подкожное или внутримышечное введение — участки кожи її мышц из мест предполагаемого введения яда.

При подозрении на отравление алкоголем бе­рут 2 мл мочи из мочевого пузыря и 2 мл крови из бедрен­ной или плечевой вены для фотометрического исследования. Если в судебно-химических лабораториях пользуются дру­гими методами для количественного определения алкоголя или если имеется значительный гнилостный гемолиз крови, необходимо взять 250 мл крови из крупных вен конечностей или синусов твердой мозговой оболочки (не из полостей после извлечения органов), а также половину вещества го­ловного мозга, часть легкого и всю мочу. При невозмож­ности получить нужное количество крови и при отсутствии паренхиматозных органов (размятне тела и т. д.) для ис­следования на алкоголь может быть направлена мышечная ткань (500 г), изъятая из области ягодиц или бедер.

При подозрении на отравление солями тяжелых м ет а л л о в на судебно-химическое исследование направ­ляют желудок с содержимым, части тонкой и толстой ки­шок с содержимым, треть печени с жетчным пузырем почку, мочу, селезенку. Дополнительно направляют: при по дозренин на хроническое отравление мышьяком н его сое­динениями— волосы, ногти, кости; соединениями ртути — часть толстого кишечника; тетраэтилсвинцом — мозг и лег­кие; фосфором, в том числе фосфорорганическими соедине­ниями,— желудок с содержимым, тонкую и толстую кишки с содержимым, печень с желчным пузырем, легкие, мозг; окисью углерода и другими газами — кровь; кислотами и едкими щелочами — желудок с содержимым, тон­кую и толстую кишки с содержимым, глотку, трахею и пи­щевод.

Изъятые части органов помещают в отдельные чистые 'широкогорлые стеклянные банки, немедленно закрывают их притертыми пробками, обертывают чистой бумагой и об­вязывают шпагатом ^!.

( : *

Рис. 37. Правильная і паковка органов для пересылки на су­дебно-химическое исследование.

Рис. 38. Пробирка с кровью, приготовленная для пересылки в лабораторию.

мажную этикетку с указанием номера банки, фамилии, имени, отчества умершего, органов, находящихся в банке, даты и номера заключения (акта) судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа, места работы п фамилии эксперта (рис. 37).

Кроме того, в судебно-химическую лабораторию направ- і я ют сопроводительный документ (на специальном бланке), где нужно указать, от какого трупа взяты части, в скольких банках, что именно находится в каждой банке, отравление каким ядом предполагается п какие яды можно исключить.

Изъятие крови для спектрального и биохимического исследования. Кровь для спект­рального исследования берут из сердца в пробирки или пу­зырьки емкостью 10—30 мл. которые заполняют до пробки. Таким же образом берут кровь из трупа, если не подозре­вается отравление кровяными ядами (контроль).

При подозрении на отравление фосфорорганическими соединениями для определения активности холинэстерлзы следует направить 10 мл крови, изъятой из трупа таким же образом, как для спектрального исследования.

Пробирки с исследуемой и контрольной кровыо тщатель­но закрывают пробками, снабжают указанными выше бу­мажными этикетками и вместе с сопроводительным отноше­нием направляют в лабораторию (рис. 38).

Изъятие частей органов для гистоло­гического исследования. Изъятие производят по окончании вскрытия или в процессе его с соблюдением пра­вил. описанных в главе 9.

Составление патологоанатомического диагноза. Закон­чив вскрытие трупа, студенты составляют патологоанатомн- ческий диагноз. Экспертные выводы составляют после по­лучения результатов дополнительных исследований (судеб­но-химического, спектрального, биохимического, гистологи­ческого и др.).

Занятие второе

Судебно-медицинское установление отравлений. Состав­ление патологоанатомического диагноза и экспертных выводов по материалам заключений экспертизы трупов при различных отравлениях

(проводится в учебной комнате)

План работы

I Установление отраплення окисью углерода:

а) проведение предварительных проб на карбокенгемоглобин;

б) спектральное исследование крови на карбоксигемоглобнн;

и) количественное определение карбоксигсмоглобнна в крови (де­монстрация).

2. Проведение предварительных проб на отдельные ялы (окись уг­лерода, тнофос, ртуть, мышьяк, аммиак).

3. Изучение н описание макропрспаратов при различных отрав­лениях.

4. Изучение мнкропрспаратов органов и тканей при отравлении раз­личными ядами.

5. Составление и обсуждение патологоанатомичеекпх диагнозов и экспертных выводов по заключениям экспертиз в некоторых случаях отравлений.

Пособия к занятию. 1. Набор макропрспаратов (для заданий)

2. Набор микропрепарагов. 3. Таблицы: а) размещение исследуемой крови и реактивов при проведении предварительных проб; б) спектры крови (окенгемоглобниа. карбоксигсмоглобнна и др.). 4. Набор заклю­чений экспертизы трупоп в случаях смерти от различных отравлений (15— 1G экз.).

Приборы, реактивы н другие пособия перечислены в каждом раї- делс.

Установление отравления окисью углерода

Предварительные пробы на карбоксигемоглобнн.

v

Объекты исследования кровь при отравлении окнсыо уг­лерода, кровь, не содержащая карбоксигсмоглобнна (контроль). 10% раствор крови в дистиллированной воде.

Пособия: предметные стекла, стеклянные палочки, пастеровские пипетки, химические пробирки.

Реактивы: 33% раствор едкого кали (натра), концентрирован­ный раствор медного купороса, раствор формальдегида, 0,01% раствор бихромата калия. 20% раствор желтой кровяной соли.

Проба Гоппе—Зенлера. На предметное стекло стеклянной палочкой наносят на некотором расстоянии друг от друга 2 капли крови — содержащую окись углеро­да и контрольную. При помощи пипетки к ним добавляют по 1 капле 33% щелочи (NaOH или КОН) и перемешивают стеклянной палочкой (разными концами). Капля крови, со­держащая карбоксигемоглобнн, не меняет цвета, контроль­ная капля кровн приобретает бурую окраску за счет обра­зования щелочного гематина (рис. 39, I).

пз

Проба JI и б м а и а. На предметное стекло стеклян­ной палочкой в таком же порядке, как и для пробы Гоппе— Зейлера, наносят 2 капли крови—содержащую карбоксн- гемоглобни н контрольную. К ним добавляют по 1 капле раствора формальдегида и перемешивают стеклянной па­лочкой. Капля кровн, содержащая карбоксигемоглобнн, не меняет цвета, контрольная капля кровн приобретает ко-

8 Практикум по судебной медицине ричневато-черную окраску за счет образования формали­нового пигмента (рис. 39, II).

Пр оба Залесского. К 2 каплям крови, содержа­щей окись углерода и контрольной, помещенным раздельно на предметном стекле, добавляют по I капле концентри­рованного раствора сернокислой меди, причем капля не­отравленной крови становится зеленого цвета (образование сернокислого гематнна), а капля отравленной крови не ме­няет окраски (рис. 39, III).

Проба Сидорова. К 2 мл 10% раствора крови на дистиллированной воде добавляют 3—5 капель 20% раство­ра желтой кровяной соли, а затем 3—5 капель 0,01% рас­твора бихромата калия и смешивают путем встряхивания. Раствор, содержащий карбокенгемоглобнн, приобретает карминно-красную окраску, кровь без карбоксигемоглобн- на — коричневато-зеленую.

Спектральное исследование крови на карбоксигемо- глобин.

Объекты исследования: кровь при отравлении окисью

углерода, кровь, ие содержащая окенгемоглобииа (контроль).

Приборы и пособия: спектроскопы прямого видения, хими­ческие пробирки, стеклянные палочки.

Реактивы: вода, гидросульфит натрия, раствор многоссрннсто- го аммония.

В две химические пробирки наливают по 6—8 мл чистой холодной воды. В одну из пробирок вносят с помощью стеклянной палочки несколько капель исследуемой крови при отравлении окисью углерода, в другую — чистой палоч­кой такое же количество заведомо нормальной крови. Рас­творы после перемешивания (должны иметь светло-розо­вую окраску) рассматривают с помощью спектроскопа прямого видения. При наличии в крови карбокенгемогло- бнна в желто-зеленой части спектра появляются две поло­сы поглощения, почти идентичные пологам поглощения окенгемоглобииа нормальной (контрольной) крови. Для их отличия в каждую пробирку добавляют на кончике пало­чки гидросульфит натрия или несколько капель многосер- ннстого аммония, являющихся сильными восстановителями. При содержании в крови карбокенгемоглобина спектр пог­лощения не изменится В контрольной пробирке образуется восстановленный гемоглобин, дающий одну широкую поло­су поглощения в желто-зеленой части спектра.

Количественное определение карбокенгемоглобина в крови по методу Вольфа (демонстрация).

Объекты исследования: кровь при отравлении окисью

углерода

Приборы и пособия: ФЭК-Н-57, центрифуга, водяная баня.

Реактивы: 0,24% раствор лимоннокислого натрия, 5% раствор уксусной кислоты, 3% раствор уксуснокислого натрия.

/0 15 го 25 30J5 чо 45 50

Рис. 40. Калибровочная кри­вая для количественного оп­ределения карбокенгемогло- бнна в кровн.

Метод основан на том, что при определенных pH (4,95) и темпе­ратуре (55—60°) можно отделить оксигемоглобіні от карбокенгемо- глобпна, так как первый выпадает в осадок, а второй остается в рас­творе, где и определяется фото­метрически. До осаждения гемо­глобина с помощью ФЭК-Н-57 производят фотометрирование ис­следуемой крови и отмечают по­казание прибора. После этого кровь разводят в 5—10 раз 0,24% раствором лимоннокислого нат­рия и 1 мл полученной жидкости переносят в пробирку со следую­щей смесью: 1 мл 5% раствора уксусной кислоты и 3 мл 3% раствора уксуснокислого нат­рия. После перемешивания раствор помещают на 5 минут в водяную баню при температуре 55°. Далее раствор охлаж­дают в холодной воде, центрифугируют и осадок отфиль­тровывают. Оставшийся фильтрат, содержащий карбоксиге­моглобнн, подвергают калориметрнрованшо при помощи ФЭК-Н-57.

Перед калориметрированием кровн с неизвестным со­держанием карбоксигемоглобнна строят калибровочную кривую (рис. 40). Для этого берут любой образец крови и определяют в нем количество гемоглобина в грамм-процен­тах. Затем готовят ряд известных разведений и калоримет- рпруют их. Данные концентрации гемоглобина откладыва­ют на оси ординат, а показания прибора на оси абсцисс. Для того чтобы определить концентрацию карбоксигемо- глобина, необходимо показания прибора нанести на ось ординат и по калибровочной кривой определить соответст­вующие им концентрации в грамм-процеитах.

Пример. Светопоглощеине до осаждения гемоглобина равно 40, что по калибровочной кривой соответствует концентрации гемоглобина, рав­ной 0,11 г%. После осаждения гемоглобина светопоглощеине равно 1.3, что по калибровочной кривой соответствует концентрации карбокенге- моглобина 0,06 г%. Для расчета карбоксигсмоглобнна в процентах ие- обходимо последнее число грамм -процентов карбокенгемоглобилл (0,06 г%) разделить на число грамм-проценто» гемоглобина (0,11 г%)

0,06

и полученное частное умножить на 100 100—54,5'Jw карСокснгемо-

глобнна).

Предварительные пробы па отдельные яды^[4]

Проба на тиофос.

Объекты исследования: водная выгяжка из желудка и его содержимого при отравлении тнофосом.

Приборы и пособия: спиртовка, химические пробирки.

Реактивы: 5% раствор едкого кали (натра).

В химическую пробирку помещают 5—6 .мл водной вы­тяжки из желудка и его содержимого. Затем в пробирку добавляют 1 мл 5% раствора едкого кали (натра) и на­гревают до кипения. При наличии тиофоса появляется жел­тое окрашивание жидкости вследствие образования паро- интрофеиола.

Проба на нитриты.

Объекты исследования: водная вытяжка из желудка п его содержимого при отравлении нитритами.

Пособия: предметные стекла.

Реактивы раствор дифениламина в концентрированной серной кислоте.

К нескольким каплям раствора дифениламина в кон­центрированной серной кислоте, нанесенной на предметное стекло, добавляют несколько капель водной вытяжки из желудка и его содержимого. В присутствии нитритов быст­ро появляется интенсивное синее окрашивание.

Проба на ртуть.

Объекты исследования фильтрат содержимого желудка или кишечника при отравлении ртутью.

Приборы и пособия: микроскопы, спиртовки, пинцеты, мед­ные пластинки, уленгутовскнс пробирки, фильтровальная бумага.

Медные пластинки, находящиеся в течение суток (или 1 >/₂—2 часов при подогреве) в фильтрате содержимого желудка или кишечника, извлекают при помощи пинцета, высушивают фильтровальной бумагой, помещают в сухую чистую уленгутовекую пробирку и нагревают на спиртовке. Во избежание перегревания пробирки и улетучивания про­дуктов сухой возгонки пробирки удерживают над пламенем пальцами без применения специальных зажимов, щипцов.

бумажных жгутов и т. д. Нагрев проводят до образования белого налета на холодных стенках пробирки. После того как пробирка остынет, ее помещают на предметный столик микроскопа, рассматривая область белого налета под ма­лым увеличением. При отравлении ртутыо на стенках про­бирки обнаруживаются мелкие капельки металлической ртути, имеющие вид черных шариков.

Проба на мышьяк.

Объекты исследования: фильтрат содержимого желудка или кишечника нрн отравлении мышьяком.

Приборы и пособии: предметные стекла, стеклянные па­лочки.

Реактивы* концентрированная соляная кислота, концентриро­ванный раствор йодистого калия, раствор хинолина.

Каплю исследуемого фильтрата содержимого желудка или кишечника помещают на предметное стекло, прибавля­ют каплю концентрированной соляной кислоты, размеши­вают обе капли острием стеклянной палочки и прибавляют каплю концентрированного раствора йодистого калия. Обра­зующееся при этом помутнение растворяют осторожным встряхиванием. После этого прибавляют каплю хинолина н вновь встряхивают. В присутствии мышьяка образуются желто-оранжевые кристаллы мышьяк-хинолин-йодида, имеющие форму тонких заостренных палочек (обнаружи­ваются под микроскопом). Минимально обнаруживаемое количество мышьяка составляет одну миллионную долю грамма.

Проба на аммиак.

Объекты исследования- вытяжка из желудка при отрав­лении нашатырным спиртом.

Пособия: стеклянные палочки.

Реактивы: концентрированная соляная кислота.

К водной вытяжке из желудка или кишечника подносят стеклянную палочку, смоченную концентрированном соля­ной кислотой. При этом образуются белые пары хлористого аммония.

Изучение и описание макропрепаратов при различных отравлениях

а) Каждый студент знакомится с имеющимся на занятии набором муляжей и макропрспаратов, а затем описывает одни из них.

б) Описание макропрепарата (в рабочей тетради по за­даниям) :

Задание I. Желудок при отравлении уксусной кислотой.

Задание 2. Пищевод и ночка при о травлении уксусной кис­лотой.

Задание 3. Пищевод и желудок при отравлении серной кис­лотой.

Задание 4. Пищевод и желудок при отравлении азотной кис­лотой.

Задание 5. Желудок при отравлении карболовой кислотой.

Задание С. Желудок и пищевод при отравлении едким натром

Задание 7. Пищевод и желудок при отравлении нашатырным спиртом.

Задание 8. Толстый кишечник при отравлении сулемой.

Задание 9. Желудок при отравлении сулемой.

Задание 10. Почка при отравлении сулемой.

Задание 11. Сердце при отравлении мышьяком.

Задание 12. Тонкая кишка при отравлении мышьяком.

Задание 13. Желудок н топкий кишечник при отравлении циани­стым калием.

Задание 14. Печень при отравлении уксусной кислотой.

Задание 15. Почка при отравлении этилеигликолем.

Задание 16. Желудок при отравлении мышьяком.

При описании пищевода, желудка, кишеч­ника отмечают изменения толщины стенки органов, состояние их серозного покрова и слизистой оболочки (по­мутнение, наличие налетов), выраженность складчатости, толщину складок, характер слизистой оболочки на верхуш­ках складок (гиперемия, бледность, слущивание, отпадение пластами, образование дефектов, налетов — указать их цвет, связь со слизистой оболочкой и т. д.)

Пример «Отравление карболовой кислотой — стенка желудка не­сколько утолщена, серозная оболочка тусклая, слизистая серого цве­та, складки ее утолщены и покрыты отрубевидным серого цвета нале­том (поверхностный некроз слизистой оболочки), местами между складками имеется скопление отторгнутых элементов слизистой оболоч­ки (рис. 41)».

При описании печени, почек отмечают размеры органов, их консистенцию (на свежих препаратах), края (острый, закругленный — для печени), цвет на разрезе, вы­раженность рисунка (четкий, стушеван), наличие кровоиз­лияний, их форму (точечные, полосчатые, пятнистые), локализацию (под капсулой, в толще ткани, соответственно мозговому, корковому слою — для почек), количество кро­воизлияний (множественные, единичные), наличие очагоп некроза (указать локализацию, размеры, количество).

При осмотре сердца отмечают наличие или отсут­ствие кровоизлияний под эпикардом и эндокардом, цвет миокарда, его толщину и т. д.

Изучение м н к р о п р е п а р а т о п орган и» н тканей при отравлении р а з л и чи ы м и

ядам и

Объекты исследования — набор микропрепаратов при отравлениях:

уксусной кислотой —микропрепараты пищевода, желуд­ка, печени, легких, почек (три стадии гемоглобинуриниого нефроза);

Рис. 41. Отравление карболовой кислотой. Поверхностный не­кроз слизистой оболочки желудка (макропрспарат)

неорганическими кислотами — пищевод, желудок; карболовой кислотой — желудок; едкими щелочами — пищевод и желудок; сулемой — желудок, тонкая кишка, почка; мышьяком — желудок, тонкая кишка, печень; этилен гликолем — почка; тнофосом — легкие, мозг, ночка; гранозаном — легкие, мозг, почка.

Указанный набор микропрепаратов рассматривают сна­чала при малом, а затем при большом увеличении микро­скопа. Приводим краткие пояснения к микропрепаратам.

1. О Гр явление уксусном к и с л о т о й. Желу­док — некротические изменения слизистой оболочки, пол­ная потеря ее структуры (гомогенное окрашивание в розо­вый цвет, отсутствие ядер), видны участки отторжения сли­зистой оболочки с образованием язвенных поверхностей. Отек подслнзистого слоя с множественными очагами крово-

Рис. 42 Отравление ускуснон кислотой. Некротические изменения сли­зистой оболочки желудка. Об. 20, ок. 8.

излияний и инфильтрацией лейкоцитами (рис. 12). Пище­вод— некроз, менее выраженный по сравнению с желудком (более кратковременный контакт с ядом). Двенадцатипер­стная кишка — некроз слизистой оболочки. Кровеносные со­суды расширены, в просветах их тромбы. Печень — множе­ственные пли единичные очаги некроза, дискомплексация печеночных балок, тромбоз вен (рис. 43). Легкие — отдель­ные очаги геморрагических некрозов с лейкоцитарной инфильтрацией по их периферии. Бронхиальный эпителий в состоянии некроза отторгается пластами, заполняющими просвет мелких бронхов. Местами бронхи полностью лише­ны эпителия вокруг них в ткаин легкого обильное скопление лейкоцитов (начинающаяся бронхопневмония). Резкое рас- широкие сосудов, переполнение их кровью, альвеолы запол­нены розовой отечной жидкостью, местами содержащей эритроциты.

Поджелудочная железа — очаговый некроз ткани (рис. 44).

Рис. 43. Отравление уксусной кислотой. Множественные некрозы в пе­чени Об. 40, ок. 8

2. Отравление неорганическими кислота- м и. Желудок — некроз слизистой оболочки. В подслизистом слое — расширенные сосуды, просвет которых закоыт корич­невыми массами (кислый гематин). На границе с некротиче­ской зоной наблюдаются отек и скопление нейтрофильных лейкоцитов (реактивное воспаление).

3. Отравление карболової! кислого й. Кар­тина, аналогичная описанной при отравлении неорганиче­скими кислотами лишь с меньшей степенью выраженности.

4. Отравление едкими щелочам и. Желудок — некроз слизистой оболочки. Подслизнстый слон резко оте­чен, местами некротизирован. Сосуды резко расширены, ме­стами их стейки некротизпрованы, просветы заполнены ко­ричневой массой (щелочной гематин) (рис. 45).

Рис. 44. Отравление уксусной кислото». Очаговые некрозы в поджелу­дочной железе. Об. 40, ок. 8.

, - - _ ~ ,

1 fV> я . • ' * * V * * » L 3 “ПА

Рис. 45. Отравление едкой щелочью. Некроз слизистой оболочки желудка. Резкий отек подслизнстого слоя. Об. 20, ок. 8.

5. Отравление сулемой. Толстая кишка — некроз слизистой оболочки с отторжением отдельных ее участков и образованием изъязвленных поверхностей; подслизистый слой гиперемирован, отечен, пронизан нитями фибрина (картина фибринозно-язвенного колита). Почка — полно-

Рис. 4G. Отравление сулемой. Картина некротического нефроза почки. Об. 40, ок. 8.

кровие клубочков, местами сосуды их некротизированы, в полости капсулы экссудат, эпителий почечных канальцев в состоянии некроза (некротический нефроз) (рис. 46).

6. Отравление мышьяком. Тонкая кишка — отек и резкое полнокровие сосудов, очаговый или диффузный поверхностный некроз слизистой оболочки с частичным от­торжением некротических масс (явления некротического энтерита) (рис. 47).

7. Отравление эти ленгли коле м. Почка — очаго­вые кровоизлияния в корковом слое, гидропическая дистро­фия и некроз эпителия извитых канальцев, в просветах ка­нальцев— кристаллы щавелевокислого кальция (рис. 48).

8. Отравление т и о ф о с о м. Головноіі мозг, почка, легкое — резкое полнокровие сосудов.

9. О т р а в л е н и е гранозаном. Почки — сосуды рез­ко расширены и заполнены кровью, эпителии извитых ка­нальцев в состоянии некроза. Печень—картина некротиче­ского гепатита.

Рис. -17 Отравление мышьяком. Некротический энтерит. Об. 20, ок. 8.

Составление и обсуждение п а т о л о г о а н а т о ми ч е с к и х диагнозов п экспертных выводов по заключения м экспертиз в отдельных случаях отравлении

После из>чения описательной части заключения каждый студент должен самостоятельно составить патологолнато- мическнй диагноз и экспертные выводы, которые затем за­читываются и обсуждаются с преподавателем при участии всех студентов группы.

Патологоанатомический диагноз составляется по общим правилам, изложенным в главе 2.

Пример натологоана і омического диагноза при отравлении: «Отрав­ление едким ядом: коагуляционный некроз слизистой оболочки полости рта, пищевода, желудка и начального отдела двенадцатиперстной киш­ки. Перфорация стенки желудка. Фибринозно-гнойный перитонит. Ост­рая гиперплазия селезенки. Паренхимагозная дистрофия внутренних органов. Умеренный атеросклероз венечных артерий сердца. Жировая дистрофия печени. Отек мозга и легких. Единичные фиброзные спайки и правой плевральной полости».

Рис. 48. Отравление этилеигликолем. Кристаллы щавелевокислого кальция в просвете почечного канальца. Об. 40, ок. 8.

Экспортные выводы в случаях отравлений составляются, как правило, только после получения результатов дополни­тельных исследований. В них указывается, каким вещест­вом вызвано отравление и какова непосредственная причи­на смерти перечисляются обнаруженные на вскрытии приз­наки, позволяющие говорить об отравлении данным ядом, и приводятся результаты судебно-химических исследований. В выводах нужно дать ответ и иа другие указанные выше вопросы, интересующие органы расследования.

Пример экспертных выводов: «Иа основании протокола осмотра ір\па на месте происшествия, данных копни истории болезни 1314 Городской клинической больницы ЛЬ 67, данных судебно-медицинского исследования трупа, результатов судебно-химического и гистологического исследований, принимая во внимание материалы расследования, прихо­жу к следующим выводам: 1 Смерть гр. Иванова Петра Ивановича, 60 лет, насильственная. 2. Смерть последовала от отравления серной кислотой, повлекшего за собой химический ожог слизистой оболочки полости рта, пищевода, желудка и начального отдела двенадцатипер­стной кишки, осложнившегося прободением стенки желудка с после­дующим развитием острого воспаления брюшины (перитонита). При судебно-химическом исследовании во внутренних органах трупа гр. Ива­нова П И. обнаружена серная кислота (анализ № 4 от 5/V 197... г.). При гистологическом исследовании установлено омертвление (некроз) слизистой оболочки указанных выше отделов пищеварительного тракта.

3. На вскрытии обнаружены явления нерезко выраженного склероза со­судов сердца, жировая дистрофия печени, отек вещества головного мозга и легких. При судебно-медицинском исследовании трупа гр. Ива­нова П. И. найдены кровоподтеки и ссадина в области левого пред­плечья, которые могли быть причинены каким-либо твердым тупым предметом и у живых лиц относились бы к легким телесным повреж­дениям и в причинной связи с наступлением смерти не стоят. 4. При судебно-химическом исследовании в кровн из трупа гр. Иванова П. И. обнаружен этиловый спирт в количестве: в крови 0,5%о, в моче — 0,9%о».

Занятие третье Судебно-медицинская экспертиза отравлений алкоголем (проводится в учебной комнате)

План работы

1. Проведение предварительных проб на алкоголь.

2. Количественное определение алкоголя в крови и моче с помощью фотоэлектрона лори метра ФЭК-Н-57 (демонстрация).

3. Составление и обсуждение патологоанатомнческих диагнозов и экспертных выводов по заключениям экспертиз в случаях смертельных отравлений алкоголем.

4. Определение количества принятого алкоголя (решение задач).

Пособия к занятию. І. Трубочки Мохова—Шинкаренко (по числу

студентов). II. Таблицы: 1) функциональная оценка результатов коли­чественного определения алкоголя в крови живых лиц и трупов (табл. 2); 2) схема окисления алкоголя в организме; 3) количественное соотношение алкоголя в кровн и моче при различных степенях опьяне­ния; 4) количество миллилитров 96° спирта, содержащегося в различных объемах спиртных напитков; 5) соотношение между весовыми и объем­ными единицами 96° спирта и объемными единицами 40^э водки (табл. 3);

6) калибровочная кривая для количественного определения алкоголя фотометрическим методом; 7) схема распределения реактивов для ко­личественного и качественного определения алкоголя в кровн и моче фотометрическим методом. III. Набор заключений экспертизы трупов в случаях смерти от отравления алкоголем (15—16 экз.). IV. Набор задач для вычисления количества принятого алкоголя (15—16 экз.).

1. Проведение предварительных проб на алкоголь. Эти пробы не являются специфичными, поэтому важен отрица-

Таблица 2

Функциональная оценка резуЛьІ^атон количественною определения алкоголя в крови живых лиц и трупов (но П. И. Новикову)

Функциональная оценка

Содержание спирта о крови в мг%

Мейес 0,1 0,1-0 2

0,3-0,4

0,5-0,9

1-1,9

2-2,9

3-5 Более 5

В пределах физиологической нормы Имел место прием алкоголя в количествах, не дающих функциональных изменении Свидетельствуемеяй практически трезв Субклиннческое опьянение, выявляемое лишь специальными тестами — очень небольшое ослабление координации мелких точных движений, глубины внимания и восприя­тия и т. п. Вождение автотранспорта не­допустимо

Слабое опьянение — утомляемость, эмоцио­нальная лабильность, некоторое нарушение координации как при мелких, так и при грубых движениях Опьянение средней степени — значительная эмоциональная неустойчивость, подчас опасная для окружающих, неясная речь, шатающаяся походка, нарушения психики, ориентировки, иногда резкая сонливость Сильное опьянение — ступор, снижение бо­левой чувствительности до полной анесте­зии. Начальные признаки острого отравле­ния алкоголем. Возможен смертельный исход

Острое отравление алкоголем — кома, опас­ное для жизни состояние Обычно наступает смерть

Таблица 3

тельный результат, свидетельствующий об отсутствии алко­голя. Положительный результат может быть получен также при наличии в выдыхаемом воздухе паров ацстальдегида, что может иметь место при выраженном зубном кариесе, озоне, ихорозных ангинах, гастритах и т. д. Положительную реакцию могут дать н такие вещества, как эфир, аистом, альдегиды.

Проба Раппопорта.

Реактивы: концентрированная серная кислота, 0,5% раствор марганцовокислого калия, 40° этиловый спирт, ди­стиллированная вода.

Пособия- химические пробирки, стеклянные палочки, пипетки, трубочки, вата.

В пробирку помещают 2 мл дистиллированной воды, 20 капель концентрированной химически чистой серной кисло­ты и 1 каплю 0,5% раствора марганцовокислого калия. За­тем в пробирку опускают стеклянную трубочку, через сво­бодный конец которой продувают воздух. Рекомендуется производить продувание в течение 2—3 минут и начать его после прополаскивания водой полости рта^[5]. Если выды­хаемый воздух содержит алкоголь, происходит обесцвечи­вание жидкости вследствие образования уксусного альде­гида.

Проба Никл ю.

Объекты и сел едо в а п и я: моча и лнквор, содер­жащие алкоголь.

Реактивы: кристаллический двухромовокнелый калин, концентрированная серная кислота.

Пособия: химические пробирки, стеклянные пипетки.

В пробирку с 2—3 мл исследу емой жидкости (мочи, лик- нора) добавляют несколько кристаллов двухромовокнелого калия и взбалтывают до полного растворения кристаллов. Затем в ту же пробирку вносят 2 мл концентрированной серной кислоты. При наличии алкоголя жидкость в пробирке становится зеленой (образование ссриохромовой соли) и гмеет запах прелых яблок (выделение уксусного альдегида).

Проба Мохова — Шинкаренко.

Производится с индикаторными, запаянными по концам трубочками, в которые помещен сухой наполнитель желтого цвета, состоящий из селикагсля, пропитанного раствором

Соотношение между весовыми и объемными единцамн 96° спирта и объемными единицами 40° водки (по И. В. Скопину)

Чроба

Либмапа

Проба

Залесского

Проба Гоппе - Зсйлсро

Рис. 39. Предварительные пробы на карбоксигемоглобнн.

I П Ш

А—капли крови, содержащие карбоксигемоглобнн (окраска не изменяется); Б капли нормальной кропи (окраска изменяется).

Рис. 49 Трубочка Мохова—Шанкаренко.

В Е b f

Рис 78. Таблица спектров.

I—спектр солнца. 2 — спектр оксигемоглобінів: 3 — спектр рслуцированного

гемоглобина; 4 — спектр гемохромогенв; о — спектр гемятопорфі рнна (в кислом растворе)

Рис. 94. Цветные отпечатки металлов, полученные контактно-диффузион­ным методом

а — моль б—никель а - дпухоа тентное железо.

лромового ангидрида в концентрированной серной кислотё (рис. 49). Для проведения пробы оба конца трубочки спи­ливают или отламывают, затем один из них берут в рот и через трубочку продувают воздух. Если выдыхаемый воз­дух содержит пар алкоголя (на практических занятиях получают путем закрытия конца трубочки ватой, смоченной спиртом), то происходит сине-зеленое окрашивание напол­нителя. При отсутствии паров алкоголя изменения окраски не наступает, за исключением случаев наличия в выдыхае­мом воздухе паров ацетальдегида. Поэтому для окончатель­ного решения вопроса о наличии или отсутствии алкоголя в организме производят его количественное определение.

2. Количественное определение спирта в крови и моче фотоэлектрокалориметрическим методом (демонстрация). Объекты исследования: кровь и моча, содержащие алкоголь.

Приборы и пособия: ФЭК-Н-57, термостат, стек­лянные бюксы, белые керамические тигли, стеклянные пи­петки.

Реактивы: концентрированная серная кислота; рас­твор бихромата калия в серной кислоте; раствор метанитро- бензальдегида в серной кислоте; 0,012% водный раствор перманганата калия; 10% раствор карбоната калия; 0,4%, 2% и 4% эталонные растворы этилового спирта.

Метод основывается на способности бихромата калия, растворенного в серной кислоте, восстанавливаться алко­голем, в результате чего его окраска изменяется от светло- оранжевой до темно-синей. Специфичность бихромата ка­лия на алкоголь проверяется двумя другими индикатора­ми — водным раствором перманганата калия и раствором метаиитробензальдегида в серной кислоте, которые под воз­действием этилового алкоголя также изменяют свою окраску.

Для анализа используется по 1 мл мочи и крови. Кровь берут из периферических сосудов у живых лиц (а также от трупов). Для производства реакции ставятся два ряда стеклянных широких бюксов с пришлифованными крыш­ками, в которых размещаются белые керамические тигли по одному в первом ряду и по три тигля во втором ряду. Распределение индикаторных растворов в бюксах и тиглях обоих рядов производится по следующей схеме (рис. 50).

Первый ряд бюксов предназначается для количествен­ного определения алкоголя, второй ряд — для качественно­го и количественного определения алкоголя. Бюксы обоих

129

9 Практикум по судебное медицине рядов одновременно помещают в термостат при темгера- туре 48—50° на 30 минут. По извлечении бюксов из термо­стата сравнивают окраску бихромата калия в контрольных и эталонных пробах с окраской того же реактива в иссле­дуемых объектах (кровь, моча). Отсутствие изменения окраски бихромата калия свидетельствует об отсутсгвии этилового спирта в исследуемых объектах, изменение ок­раски — о его наличии. Зная концентрацию этилового спир-

/ ряд

Рис. 50. Схема распределения реактивов для количественного оп­ределения алкоголя методом фотометрии.

та в эталонных растворах, при сходных окрасках бихромата калия в исследуемых объектах определяют количественное содержание в них этилового спирта с точностью до ±0,3—0,5% о-

Для более точного количественного определения ал